Transtorno Depressivo Maior

Características diagnósticas

        A característica essencial do Transtorno Depressivo Maior é um clínico caracterizado por um ou mais Episódios Depressivos Maiores, sem história de Episódios Maníacos, Mistos ou Hipomaníacos (Critério A e C). Os episódios de Transtorno do Humor Induzido por Substância (devido aos efeitos fisiológicos diretos de uma droga de abuso, um medicamento ou exposição a uma toxina) ou de Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral não contam para um diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior. Além disso, os episódios não devem ser mais bem explicados por um Transtorno Esquizoafetivo, nem devem estar sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação (Critério B).

        O quarto dígito no código diagnóstico para um Transtorno Depressivo Maior indica se este é um Episódio Único (usado apenas para primeiros episódios) ou Recorrente. Ás vezes é difícil diferenciar entre um episódio único com sintomas que vêm e vão e dois episódios separados. No que concerne a este manual, um episódio é considerado findo quando não mais são satisfeitos todos os critérios para Transtorno Depressivo Maior por pelo menos 2 meses consecutivos. Durante esse período de 2 meses, existe a resolução completa dos sintomas ou a presença de sintomas depressivos que não mais satisfazem os critérios completos para um Episódio Depressivo Maior (Em Remissão Parcial).

        O quinto dígito no código diagnóstico para Transtorno Depressivo Maior indica o estado atual do distúrbio. Satisfeitos os critérios para um Transtorno Depressivo Maior, a gravidade do episódio é anotada como Leve, Moderado, Grave sem Características Psicóticas, ou Grave com Características Psicóticas. Se os critérios para Episódio Depressivo Maior não são satisfeitos atualmente, o quinto dígito é usado para indicar se o transtorno está Em Remissão Parcial ou Em Remissão Completa.

        Se um Episódio Maníaco, Misto ou Hipomaníaco se desenvolve no curso de um Transtorno Depressivo Maior, o diagnóstico é mudado para Transtorno Bipolar. Entretanto, se os sintomas maníacos ou hipomaníacos ocorrem como efeito direto de um tratamento antidepressivo, uso de outros medicamentos, uso de uma substância ou exposição a uma toxina, o diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior permanece, devendo-se anotar um diagnóstico adicional de Transtorno do Humor Induzido por Substância, Com Características Maníacas (ou Com Características Mistas). Da mesma forma, se ocorrerem sintomas maníacos ou hipomaníacos como efeito direto de uma condição médica geral, o diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior permanece, devendo-se anotar um diagnóstico adicional de Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral, Com Características Maníacas (ou Com Características Mistas).

Especificadores

        Se os critérios são atualmente satisfeitos para um Episódio Depressivo Maior, os seguintes especificadores podem ser usados para descrever a condição clínica e as características atuais do episódio:
     Leve, Moderado, Grave Sem Características Psicóticas, Grave com Características Psicóticas.
     Crônico.
     Com Características Catatônicas.
     Com Características Melancólicas.
     Com Características Atípicas.
     Com Início no Pós-Parto.

       Se os critérios não são completamente satisfeitos para um Episódio Depressivo Maior, os seguintes especificadores podem ser usados para descrever a condição clínica do Transtorno Depressivo Maior e as características do episódio mais recente:
     Em Remissão Parcial, Em Remissão Completa.
Crônico.
     Com Características Catatônicas.
     Com Características Melancólicas.
     Com Características Atípicas.
     Com Início no Pós-Parto.

        Os especificadores a seguir podem ser usados para indicar o padrão de episódios e a presença de sintomatologia entre os episódios, para Transtorno Depressivo Maior, Recorrente:
     Especificadores de Curso Longitudinal (Com e Sem Recuperação Completa Entre os Episódios).
     Com Padrão Sazonal.

Procedimentos de Registro

        Os códigos diagnósticos para Transtorno Depressivo Maior são selecionados da seguinte forma:

1. Os primeiros três dígitos são 296.

2. O quarto dígito é 2 (se existir apenas um único Episódio Depressivo Maior) ou 3 (se existirem Episódios Depressivos Maiores recorrentes).

3. Se os critérios são atualmente satisfeitos para um Episódio Depressivo Maior, o quinto dígito indica sua gravidade da seguinte forma: 1 para Leve, 2 para Moderado, 3 para Grave sem Características Psicóticas, 4 para Grave com Características Psicóticas. Se os critérios não são atualmente satisfeitos para um Episódio Depressivo Maior, o quinto dígito indica a condição clínica do Transtorno Depressivo Maior da seguinte forma: 5 para Em Remissão Parcial, 6 para Em Remissão Completa. Se a gravidade ou a condição clínica atual são inespecificadas, o quinto dígito é 0. Outros especificadores para Transtorno Depressivo Maior não podem ser codificados.

        Ao registrar o nome de um diagnóstico, os termos devem ser relacionados na seguinte ordem: Transtorno Depressivo Maior, especificadores codificados no quarto dígito (p. ex., Recorrente), especificadores codificados no quinto dígito (p. ex., Leve, Grave Com Características Psicóticas, Em Remissão Parcial), tantos especificadores (sem códigos) quantos se aplicarem ao episódio mais recente (p.ex., Com Características Melancólicas, Com Início no Pós-Parto), e tantos especificadores (sem códigos) quantos se aplicarem ao curso dos episódios (p. ex., Com Recuperação Completa Entre os Episódios); por exemplo, 296.32 Transtorno Depressivo Maior, Recorrente, Moderado, Com Características Atípicas, Com Padrão Sazonal, Com Recuperação Completa Entre os Episódios.

Características e transtornos associados

       Características descritivas e transtornos mentais associados. O Transtorno Depressivo Maior está associado com uma alta mortalidade. Os indivíduos com Transtorno Depressivo Maior grave que morrem por suicídio chegam a 15%. Evidências epidemiológicas também sugerem que o índice de mortalidade em indivíduos com mais de 55 anos com Transtorno Depressivo Maior pode ser quatro vezes maior. Os indivíduos com Transtorno Depressivo Maior admitidos em asilos com cuidados de enfermagem podem ter uma probabilidade acentuadamente aumentada de morte no primeiro ano. Entre os indivíduos vistos em contextos médicos gerais, aqueles com Transtorno Depressivo Maior têm mais dor e doença física e uma redução do funcionamento físico, social e de papéis.

        O Transtorno Depressivo Maior pode ser precedido por um Transtorno Distímico (10% em amostras epidemiológicas e 15 a 25% em amostras clínicas). Estima-se também que, a cada ano, cerca de 10% dos indivíduos com Transtorno Distímico isolado terão um primeiro Episódio Depressivo Maior. Outros transtornos mentais em geral ocorrem concomitantemente com um Transtorno Depressivo Maior (p. ex., Transtornos Relacionados a Substâncias, Transtorno de Pânico, Transtorno Obsessivo-Compulsivo, Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa, Transtorno da Personalidade Borderline).

        Achados laboratoriais associados. As anormalidades laboratoriais associadas com o Transtorno Depressivo Maior são as mesmas do Episódio Depressivo Maior. Nenhum desses achados é diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior, mas viu-se que eram anormais em grupos de indivíduos com o transtorno, comparados com sujeitos-controle. Perturbações neurobiológicas, como níveis elevados de glicocorticóides e alterações do EEG do sono, são mais predominantes entre indivíduos com Características Psicóticas, episódios mais graves ou Características Melancólicas. A maior parte das anormalidades laboratoriais são estado-dependentes (i. é, presentes apenas quando os sintomas depressivos estão presentes). Entretanto, as evidências sugerem que algumas anormalidades do EEG do sono persistem na remissão clínica ou podem preceder o início de um Episódio Depressivo Maior.

        Achados do exame físico e condições médicas gerais associadas. O Transtorno Depressivo Maior pode estar associado com condições médicas gerais crônicas. Até 20-25% dos indivíduos com certas condições médicas gerais (p. ex., diabete, infarto do miocárdio, carcinomas, acidente vascular cerebral) desenvolvem Transtorno Depressivo Maior durante o curso de sua condição médica geral. O tratamento da condição médica geral é mais complexo e prognóstico menos favorável quando um Transtorno Depressivo Maior está presente. Além disso, o prognóstico de Transtorno Depressivo Maior é afetado de forma adversa (p. ex., episódios mais longos ou resposta mais fraca ao tratamento) por condições médicas gerais crônicas concomitantes.

Características específicas de cultura, idade e gênero

        As características específicas relacionadas à cultura são discutidas no texto referente ao Episódio Depressivo Maior. O Transtorno Depressivo Maior (episódio único ou Recorrente) é duas vezes mais comum em mulheres adolescentes e adultas do que em adolescentes e adultos do sexo masculino. Em crianças pré-púberes, meninos e meninas são igualmente acometidos. Estudos epidemiológicos sugerem efeitos significativos de coorte no risco para depressão. Por exemplo, indivíduos nascidos entre 1940 e 1950 parecem ter uma idade mais precoce de início e um maior risco de depressão durante a vida do que os nascidos antes de 1940. Existem algumas evidências de que Características Atípicas são mais comuns em pessoas mais jovens, e que Características Melancólicas são mais comuns em pessoas mais velhas com depressão. Entre aqueles com depressão de início mais tardio, existem evidências de hiperintensidades subcorticais da substância branca associadas à doença cerebrovascular. Estas depressões “vasculares” estão associadas a maiores prejuízos neuropsicológicos e respostas mais fracas às terapias convencionais.

Prevalência

        Os estudos sobre o Transtorno Depressivo Maior relatam valores muito variáveis para a proporção da população adulta com o transtorno. O risco para Transtorno Depressivo Maior durante a vida em amostras comunitárias tem variado de 10 a 25% para as mulheres e de 5 a 12% para os homens. A prevalência-ponto do Transtorno Depressivo Maior em adultos, nas amostras comunitárias, tem variado de 5 a 9% para as mulheres e de 2 a 3% para os homens. Os índices de prevalência para Transtorno Depressivo Maior parecem não ter relação com a etnia, educação, rendimentos ou estado civil.

Curso

        O Transtorno Depressivo Maior pode começar em qualquer idade, situando-se a média em torno dos 25 anos. Dados epidemiológicos sugerem que a idade de início está baixando para aqueles nascidos mais recentemente. O curso do Transtorno Depressivo Maior, Recorrente, é variável. Alguns indivíduos têm episódios isolados separados por muitos anos sem quaisquer sintomas depressivos, enquanto outros têm agrupamentos de episódios e outros, ainda, têm episódios progressivamente freqüentes à medida que envelhecem. Algumas evidências sugerem que os períodos de remissão em geral duram mais tempo no curso inicial do transtorno. O número de episódios anteriores prediz a probabilidade de desenvolver um Episódio Depressivo Maior subseqüente. Pelo menos 60% dos indivíduos com Transtorno Depressivo Maior, Episódios Único, têm um segundo episódio. Os indivíduos com dois episódios têm uma probabilidade de 70% de terem um terceiro, e os indivíduos que tiveram três episódios têm uma probabilidade de 90% de terem um quarto episódio. Cerca de 5 a 10% dos indivíduos com Transtorno Depressivo Maior, Episódio Único, desenvolvem, subseqüentemente, um Episódio Maníaco (i. é, desenvolvem Transtorno Bipolar I).

        Os Episódios Depressivos Maiores podem terminar completamente (em cerca de dois terços dos casos), apenas parcialmente ou não terminar em absoluto (cerca de um terço dos casos). Os indivíduos apenas com remissão parcial têm uma probabilidade maior de desenvolverem episódios adicionais e de continuarem com um padrão de recuperação parcial entre os episódios. Os especificadores do curso longitudinal Com Recuperação Completa Entre os Episódios e Sem Recuperação Completa Entre os Episódios podem, portanto, ter valor prognóstico. Diversos indivíduos têm Transtorno Distímico anterior ao início de um Transtorno Depressivo Maior, Episódio Único. Algumas evidências sugerem que esses indivíduos têm maior propensão a Episódios Depressivos adicionais, têm recuperação mais fraca entre os episódios e podem necessitar de tratamento adicional para a fase aguda e um maior período de tratamento continuado, para adquirirem e manterem um estado eutímico mais duradouro.

        Estudos naturalistas de seguimento sugeriram que, 1 ano após o diagnóstico de Episódio Depressivo Maior, 40% dos indivíduos ainda têm sintomas suficientemente graves a ponto de satisfazerem os critérios para um Episódio Depressivo Maior completo, aproximadamente 20% continuam com alguns sintomas que não mais satisfazem todos os critérios para Episódio Depressivo Maior (i. é, Transtorno Depressivo Maior, Em Remissão Parcial) e 40% não têm Transtorno de Humor. A gravidade do Episódio Depressivo Maior inicial parece predizer a persistência. Condições médicas gerais crônicas também são um fator de risco para episódios mais persistentes.


       Os episódios de Transtorno Depressivo Maior freqüentemente se seguem a um estressor psicossocial grave, como a morte de um ente querido ou divórcio. Os estudos sugerem que eventos psicossociais (estressores) podem exercer um papel mais significativo na precipitação do primeiro ou segundo episódio de Transtorno Depressivo Maior e ter um papel menor no início de episódios subseqüentes. Condições médicas gerais crônicas e Dependência de Substância (particularmente Dependência de Álcool ou Cocaína) podem contribuir para o início ou a exacerbação do Transtorno Depressivo Maior.

        É difícil de prever se o primeiro episódio de um Transtorno Depressivo Maior em uma pessoa jovem evoluirá para um Transtorno Bipolar. Alguns dados sugerem que o início agudo de depressão grave, especialmente com características psicóticas e retardo psicomotor, em uma pessoa jovem sem psicopatologia pré-puberal está mais propenso a predizer um curso bipolar. Um histórico familiar de Transtorno Bipolar também pode sugerir o desenvolvimento subseqüente de um Transtorno Bipolar.

Padrão familial

        O Transtorno Depressivo Maior é 1,5 a 3 vezes mais comum entre os parentes biológicos em primeiro grau de pessoas com este transtorno do que na população em geral. Existem evidências de um risco aumentado de Dependência de Álcool em parentes biológicos em primeiro grau adultos, e pode haver uma incidência maior de um Transtorno de Ansiedade (p. ex., Transtorno do Pânico, Fobia Social) ou Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade nos filhos de adultos com este transtorno.

Diagnóstico diferencial

        Um histórico de Episódio Maníaco, Misto ou Hipomaníaco exclui o diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior. A presença de Episódios Hipomaníacos (sem qualquer história de episódios Maníacos) indica um diagnóstico de Transtorno Bipolar II. A presença de Episódios Maníacos ou Mistos (com ou sem Episódios Hipomaníacos) indica um diagnóstico de Transtorno Bipolar I.

        Os Episódios Depressivos Maiores no Transtorno Depressivo Maior devem ser diferenciados de um Transtorno do Humor devido a uma Condição Médica Geral. O diagnóstico é de Transtorno de Humor Devido a uma Condição Médica Geral se a perturbação do humor presumivelmente é a conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral específica (p. ex., esclerose múltipla, acidente vascular cerebral, hipotireoidismo). Esta determinação fundamenta-se no histórico, achados laboratoriais ou no exame físico. Se o clínico julgar que os sintomas não são uma conseqüência fisiológica direta da condição médica geral, então o Transtorno do Humor primário é registrado no Eixo I ( p. ex., Transtorno Depressivo Maior)e a condição médica geral, no Eixo III (p. ex., infarto do Miocárdio). Este seria o caso, por exemplo, se o Episódio Depressivo Maior é considerado uma conseqüência psicológica de uma condição médica geral ou se não existe uma relação etiológica entre o Transtorno Depressivo Maior e a condição médica geral.


        Um Transtorno do Humor Induzido por Substância é diferenciado de Episódios Depressivos Maiores no Transtorno Depressivo Maior pelo fato de que uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento ou exposição a uma toxina) está etiologicamente relacionada à perturbação do humor. Por exemplo, um humor deprimido que ocorre apenas no contexto da abstinência de cocaína é diagnosticado como Transtorno do Humor Induzido por Cocaína, Com Características Depressivas, Com Início Durante a Abstinência.

        O Transtorno Distímico e o Transtorno Depressivo Maior são diferenciados com base na gravidade, cronicidade e persistência. No Transtorno Depressivo Maior, o humor deprimido deve estar presente na maior parte do dia, quase todos os dias, por um período mínimo de 2 semanas, ao passo que o Transtorno Distímico deve estar presente na maior parte dos dias por um período mínimo de 2 anos. O diagnóstico diferencial entre Transtorno Distímico e Transtorno Depressivo Maior torna-se particularmente difícil pelo fato de que os dois transtornos compartilham sintomas similares e porque as diferenças entre os dois, em termos de início, duração, persistência e história, não são fáceis de avaliar retrospectivamente. Em geral, o Transtorno Depressivo Maior consiste em um ou mais Episódios Depressivos Maiores distintos que podem ser diferenciados do funcionamento habitual da pessoa, ao passo que o Transtorno Distímico caracteriza-se por sintomas depressivos crônicos e menos graves, presentes por muitos anos. Se o apareciemento inicial dos sintomas depressivos crônicos tem gravidade e número suficiente para satisfazer os critérios para um Episódio Depressivo Maior, o Diagnóstico é de Transtorno Depressivo Maior, Crônico (se os critérios continuam sendo satisfeitos) ou Transtorno Depressivo Maior, Em Remissão Parcial (se os critérios não mais são satisfeitos). O diagnóstico de Transtorno Distímico é feito após um diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior apenas se o Transtorno Distímico foi estabelecido antes do primeiro Episódio Depressivo Maior (i. é, ausência de Episódios Depressivos Maiores durante os primeiros 2 anos de sintomas distímicos) ou se houve uma remissão completa do Episódio Depressivo Maior (i. é, durando pelo menos 2 meses) antes do início do Transtorno Distímico.

          O Transtorno Esquizoafetivo difere do Transtorno Depressivo Maior, Com Características Psicóticas, pela exigência de que no Transtorno Esquizoafetivo haja pelo menos 2 semanas de delírios ou alucinações ocorrendo na ausência de sintomas proeminentes de humor. Os sintomas depressivos podem estar presentes durante Esquizofrenia, Transtorno Delirante e Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação. Com maior freqüência, esses sintomas depressivos podem ser considerados características associadas desses transtornos, não merecendo um diagnóstico separado. Entretanto, quando os sintomas depressivos satisfazem todos os critérios para um Episódio Depressivo Maior (ou têm importância clínica particular), um diagnóstico de Transtorno Depressivo Sem Outra Especificação pode ser feito em acréscimo ao diagnóstico de Esquizofrenia, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação, Esquizofrenia, Tipo Catatônico, pode ser difícil de diferenciar do Transtorno Depressivo Maior, Com Características Catatônicas. Um histórico prévio ou histórico familiar podem ser úteis para esta distinção.

       Em indivíduos idosos, freqüentemente é difícil determinar se os sintomas cognitivos (p. ex., desorientação, apatia, dificuldade de concentração, perda de memória) são mais bem explicados por uma demência ou por um Episódio Depressivo Maior. Este diagnóstico diferencial pode ser consubstanciado por uma avaliação clínica completa e uma consideração quanto ao início do distúrbio, seqüência temporal dos sintomas depressivos e cognitivos, curso da doença e resposta ao tratamento. O estado pré-mórbido do indivíduo pode ajudar a diferenciar entre um Transtorno Depressivo Maior e uma demência. Nesta, existe habitualmente uma história pré-mórbida de declínio do funcionamento cognitivo, ao passo que o indivíduo com Transtorno Depressivo Maior está muito mais propenso a ter um estado pré-mórbido relativamente normal e um declínio cognitivo abrupto, associado com a depressão.

Critérios Diagnósticos para 296.2x Transtorno Depressivo Maior, Episódio Único

A. Presença de um único Episódio Depressivo Maior.

B. O Episódio Depressivo Maior não é mais bem explicado por um Transtorno Esquizoafetivo nem está sobreposto a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.

C. Jamais houve um Episódio Maníaco, um Episódio Misto ou um Episódio Hipomaníaco.
Nota: esta exclusão não se aplica se todos os episódios de tipo maníaco, tipo misto ou tipo hipomaníaco são induzidos por substância ou tratamento ou se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral.

        Se os critérios são atualmente satisfeitos para um Episódio Depressivo Maior, especificar sua condição clínica e/ou características:
     Leve, Moderado, Grave Sem Características Psicóticas.
     Grave Com Características Psicóticas.
     Crônico.
     Com Características Catatônicas.
     Com Características Melancólicas.
     Com Início no Pós-Parto.

        Se os critérios não são atualmente satisfeitos para um Episódio Depressivo Maior, especificar a condição clínica atual do Transtorno Depressivo Maior ou as características do episódio mais recente:
     Em Remissão Parcial, Em Remissão Completa.
     Crônico.
     Com Características Catatônicas.
     Com Características Melancólicas.
     Com Características Atípicas.
     Com Início no Pós-Parto.


Critérios Diagnósticos para 296.3x Transtorno Depressivo Maior, Recorrente

A. Presença de dois ou mais Episódios Depressivos Maiores.
Nota: Para serem considerados episódios distintos, deve haver um intervalo de pelo menos 2 meses consecutivos durante os quais não são satisfeitos os critérios para Episódio Depressivo Maior.

B. Os Episódios Depressivos Maiores não são mais bem explicados por Transtorno Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.

C. Jamais houve um Episódio Maníaco, um Episódio Misto ou um Episódio Hipomaníaco.
Nota:
esta exclusão não se aplica se todos os episódios de tipo maníaco, tipo misto ou tipo hipomaníaco são induzidos por substância ou tratamento ou se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral.

        Se os critérios são atualmente satisfeitos para um Episódio Depressivo Maior, especificar a condição clínica e/ou características:
     Leve, Moderado, Grave Sem Características Psicóticas.
     Grave com Características Psicóticas.
     Crônico.
     Com Características Catatônicas.
     Com Características Melancólicas.
     Com Características Atípicas.
     Com Início no Pós-Parto.

        Se os critérios não são atualmente satisfeitos para um Episódio Depressivo Maior, especificar a condição clínica atual do Transtorno Depressivo Maior ou as características do episódio mais recente:
    Em Remissão Parcial, Em Remissão Completa.
     Crônico.
     Com Características Catatônicas.
     Com Características Melancólicas.
     Com Características Atípicas.
     Com Início no Pós-Parto.


Especificar

    Especificadores de Curso Longitudinal (Com e Sem Recuperação Entre os Episódios).
     Com Padrão Sazonal.