A hospitalização a em geral indicada para indivíduos considerados séria ameaça de dano a si mesmos ou a outros ou que, por estarem gravemente desorganizados ou sob a influência de delírios ou alucinações, são incapazes de cuidar de si mesmos e necessitam de constante supervisão ou apoio. Outras possíveis indicações para hospitalização incluem problemas médicos ou psiquiátricos gerais que tornem o tratamento ambulatorial inseguro ou ineficaz (p. ex., se a condição psiquiátrica de um paciente continua a deteriorar-se a despeito de tratamento ideal na comunidade). Pacientes que não podem ser adequadamente tratados em ambientes não-hospitalares devem ser hospitalizados voluntariamente, se possível. Se os pacientes se recusarem, eles podem ser hospitalizados involuntariamente, caso suas condições satisfizerem os critérios para internação involuntária da jurisdição local.

    Tratamentos alternativos devem ser considerados quando há dúvidas quanto à necessidade de internação ou quando o paciente não necessita de hospitalização formal, mas requer serviços intensivos que podem ser fornecidos por um ambiente ambulatorial típico (560). Os locais alternativos podem incluir tratamento alternativo na comunidade, hospital-dia ou parcial, tratamento domiciliar, terapia de crise familiar, tratamento residencial da crise, ou tratamento assertivo na comunidade (ver Parte B, Seção VC.1.a). Uma metanálise recente demonstrou que tais alternativas à hospitalização para pacientes muito doentes podem ser menos ou mais efetivas do que a hospitalização em termos de redução de perda para acompanhamento, redução da carga familiar e aumento da satisfação do paciente e da família, sem grandes diferenças de custo (561). Esses programas de intervenção na crise geralmente fornecem medicação e uma equipe multidisciplinar que esta disponível fora dos horários tradicionais de consultório.Outros estudos demonstraram que a intervenção na crise pode estar associada a redução de sintomas, preservação do funcionamento do papel e redução das taxas de reinternação hospitalar (181, 562 a 570).

    Os pacientes podem ser mudados de um nível de cuidado para outro com base nos fatores resumidos na Tabela 6, com uma avaliação continua de sua disposição e capacidade de beneficiarem-se de um nível diferente de cuidado. A escolha da residência deve ser orientada pela disponibilidade de moradia e de programas de apoio psiquiátrico associado, bem como pelas preferências e recursos do paciente e da família.

    Tendo em vista que o objetivo principal da hospitalização a facilitar a resolução rápida de sintomas agudos através do fornecimento de um ambiente terapêutico seguro, não estressante, o ambiente hospitalar deve ser organizado para que seja possível alcançar esse objetivo. Em consideração aos sintomas graves e ao prejuízo cognitivo na esquizofrenia aguda, o ambiente hospitalar deve ser altamente estruturado; os membros da equipe devem ser claramente identificáveis e usar crachás com ou sem uniformes; calendários e relógios devem estar em evidência; e os programas da enfermaria devem ser afixados para fornecer uma estrutura externa bem definida para os pacientes que, com freqüência, tem testes de realidade desorganizados e prejudicados (571).

    2. Hospitalização de longo prazo

   Antes da introdução da clozapina, 10 a 20% das pessoas com esquizofrenia permaneciam gravemente psicóticas e prejudicadas funcionalmente a despeito do tratamento farmacológico e convencional ideal (585). O grau de diminuição dessa-porcentagem pela disponibilidade da clozapina e outros agentes a incerto, mas ainda resta um grupo de pacientes que requerem hospitalização supervisionada, de longo prazo, para sua própria segurança e proteção, bem como para a proteção da família e da comunidade (586 a 588).

    A organização da enfermaria de longa permanência, o treinamento e os deveres de seu pessoal, e a qualidade do cuidado fornecido variam enormemente e determinam o valor terapêutico da experiência hospitalar (589, 590). Alguns estudos tem sugerido que pacientes com esquizofrenia resistente a tratamento que precisam hospitalização de longo prazo beneficiam-se mais de programas de tratamento que enfatizam técnicas comportamentais altamente estruturadas, incluindo economia de fichas, sistemas de pontos e treinamento de habilidades que podem melhorar o seu funcionamento (591, 592). Paradoxalmente, a despeito de sua eficácia demonstrada, a economia de fichas não a usada com freqüência em ambientes clínicos (593, 594). Os obstáculos a sua implementação incluem resistência do pessoal do hospital, que se apega fortemente aos métodos tradicionais de custódia, custos aumentados (pelos reforçadores suportando as fichas), falta de apoio dos administradores e treinamento inadequado do corpo clínico.


     3. Programas residenciais de crise

    O tratamento de pacientes fora de grandes instituições é um objetivo fundamental da psiquiatria comunitária, o qual cria a necessidade de cuidado agudo adequado baseado na comunidade como parte da série abrangente de serviços necessários para apoiar pessoas com doença mental séria na comunidade. Em muitos sistemas de saúde mental, episódios de tratamento agudo envolvendo hospitalização são o único maior elemento de custo na série de serviços necessários para fornecer tratamento na comunidade. Serviços residenciais da crise são casas em bairros, equipadas com pessoal especializado e organizadas para aceitar e tratar pacientes com doença mental séria, em vez de internação psiquiátrica voluntária. Os programas residenciais de crise 1) fornecem monitoração de curto prazo e intervenção na crise em um ambiente residencial, não-hospitalar, como uma alternativa a tratamento hospitalar; 2) funcionam 24 horas por dia/sete dias por semana; e 3) apóiam os pacientes mantendo a continuidade de suas guardas e rede social fora do hospital durante o episódio de tratamento agudo. Os modelos residenciais da crise foram estudados como alternativas à hospitalização para pacientes com doença mental seria que 1) estão dispostos a aceitar tratamento voluntário, 2) não requerem avaliação médica emergencial para uma condição médica instável e 3) não requerem desintoxicação de substância. Os achados de três experiências controladas aleatórias indicam que o programa residencial da crise pode ter resultados clínicos comparáveis aqueles do tratamento hospitalar, com um custo significativamente menor. Além disso, modelos residenciais da crise foram integrados com sucesso a sistemas de saúde mental em projetos de demonstração em uma ampla série de comunidades nos EUA e no exterior. Modelos-residenciais da crise de -cuidado agudo são compatíveis com a prática de saúde mental da comunidade, que valoriza o fornecimento do cuidado necessário no ambiente menos restritivo e mais integrado (596 a 600).


     4. Hospital-dia ou hospitalização parcial

    O hospital-dia pode ser usado como alternativa imediata ao, tratamento hospitalar para pacientes agudamente psicóticos ou para continuar a estabilização após breve estada no hospital. O hospital-dia deve ser estruturado de maneira semelhante aos serviços hospitalares regulares, com coordenação rigorosa e envolvimento de membros da família e/ou pessoal domiciliar supervisionado. Pernoites breves em unidades hospitalares devem estar disponíveis para pacientes que demonstram exacerbação grave dos sintomas. Como acontece com todas as alternativas ao tratamento hospitalar para pacientes agudamente doentes, estes não devem ser considerados de risco para si mesmos ou para outros, devem ter a capacidade de cooperar, pelo menos minimamente, no tratamento, ter uma pessoa significativa disposta a cuidar deles (uma residência de crise pode realizar a mesma função) e devem ter acesso a recursos de tratamento da comunidade adequados. Tratamentos alternativos, como o hospital-dia, tem as vantagens potenciais de menos ruptura na vida do paciente, tratamento em ambiente menos restritivo e mais integrado, e evitação do estigma ligado a hospitalização psiquiátrica.

    Estudos controlados demonstraram que o hospital-dia é tão ou mais eficaz que o tratamento hospitalar agudo, dependendo do caso, em medidas como diminuição dos sintomas e da taxa de reinternação e melhor preservação do funcionamento do papel (562, 563, 573, 601 a 609). Metanálises demonstraram que a hospitalização-dia estava associada com reduções nos dias totais de cuidado hospitalar, resolução mais rápida de sintomas e custos totais diminuídos, sem aumento na carga para os membros da família. O funcionamento social não diferiu entre os locais de tratamento (562, 563, 597, 598, 604, 606, 608, 610 a 614). A revisão de Cochrane (609) combinou dados de nove estudos envolvendo pacientes agudamente doentes, a maioria dos quais tinha um diagnostico de esquizofrenia. A revisão revelou que, na estimativa mais pessimista, o tratamento de hospital-dia foi possível para 23% (N = 2,268, 95% CI = 21 a 25%) daqueles atualmente internados para tratamento hospitalar.


     5. Tratamento-dia

    Em geral, programas de tratamento-dia são usados para fornecer tratamento de apoio contínuo para pacientes esquizofrênicos marginalmente ajustados na parte final da fase de estabilização e na fase estável da doença. Esses programas, geralmente de tempo limitado, fornecem estrutura, apoio e programas de tratamento para ajudar a prevenir recaídas, além de manter e, aos poucos, melhorar o funcionamento social. A freqüência a tratamento-dia de longo prazo pareceu melhorar o envolvimento (615), o resultado clinico (615) e reduzir as taxas de reinternação (616, 617). Entretanto, uma revisão de Cochrane revelou que não havia evidência de que os centros de tratamento-dia fossem melhores ou piores do que o tratamento ambulatorial em seus efeitos sobre qualquer variável de resultado clínico ou social (609). Houve alguma evidência de que o tratamento-dia poderia ser mais caro do que o ambulatorial (156, 618, 619).

    Entretanto, o desenvolvimento de modelos efetivos de reabilitação vocacional e treinamento de habilidades sociais conforme discutido na Parte B, Seções VC.1.c e VC.1.e, respectivamente, torna algumas das pesquisas anteriores sobre tratamento-dia como um "ambiente" de tratamento menos relevante do que a pesquisa sobre os tipos de programas que deveriam ser fornecidos a pacientes com esquizofrenia que estão na fase estável da doença e necessitando de serviços de recuperação orientada. Nesse ponto do desenvolvimento de serviços psicossociais, a eficácia dos programas-dia provavelmente é em função da qualidade da programação que os pacientes recebem enquanto comparecem. Portanto, ao planejar o tratamento na fase estável da doença, o medico deve avaliar cuidadosamente a programação disponível e ajudar o paciente a implementar um plano baseado em suas preferências e necessidades e na disponibilidade de serviços focalizados na recuperação e consistente com as práticas baseadas nas evidencias.


     6. Residência

    O advento do tratamento baseado na comunidade produziu um desafio em relação ao alojamento de pessoas com doença mental grave e a sua ligação com tratamento psiquiátrico. Outras escolhas além de morar com a família incluem albergues, casas de grupo, comunidades terapêuticas e locações independentes apoiadas. Cada vez mais, pessoas com doença mental grave estão preferindo viver da forma mais independente possível em moradias próprias, porque compartilhar acomodações com outros residentes que também tem doença mental pode parecer como viver em uma instituição (620). Dois paradigmas fundamentais foram lançados. No paradigma da residência de transição, os pacientes vivem em moradias diretamente conectadas a tratamento psiquiátrico. A aceitação do tratamento é freqüentemente uma contingência de usar tais residências. O pressuposto subjacente é que os pacientes "transitem" pela residência com níveis decrescentes de supervisão à medida que suas condições mentais melhorem. Um segundo paradigma é o da residência de apoio. Neste paradigma, a residência não está diretamente ligada a tratamento. O alojamento a tipicamente em unidades independentes, e serviços de saúde mental são fornecidos, conforme necessário, a fim de apoiar o paciente a manter sua residência. Portanto, em um modelo de residência de transição, alguém que está experimentando recaída ou piora de sintomas a removido para uma residência com um nível mais alto de supervisão. Em um modelo de residência de apoio, esse paciente simplesmente receberia serviços psiquiátricos aumentados em sua casa, para facilitar a estabilidade da residência.

    O tipo de residência de apoio disponível para pessoas com transtornos mentais parece depender da disponibilidade de recursos local (621).

    De acordo com Budson (622), os tipos mais comuns de serviços residenciais usados atualmente são os seguintes:

    * Casas de passagem. Uma casa de passagem é definida como um serviço residencial que fornece quarto e comida e promove a socialização até que uma residência esteja disponível (623). Ela é usada como um recurso de transição entre o hospital e a comunidade para pacientes em recuperação.

    * Residências de grupo de longo prazo. Esses serviços tem uma equipe no local e são usados para indivíduos com incapacidade funcional crônica. A duração da estada é indefinida, em comparação com a duração da estada em uma casa de passagem, que é geralmente de 6 a 8 meses.

    * Apartamentos cooperativos. Não ha profissionais presentes nos apartamentos cooperativos, mas visitas regulares da equipe médica para supervisionar e orientar os residentes.

    * Residências da comunidade de cuidado intensivo ou de crise. Esses serviços podem ser usados para ajudar a prevenir hospitalização ou encurtar sua duração. Geralmente há pessoal de enfermagem e de aconselhamento no local.

    * Cuidado adotivo ou familiar Alguns pacientes são colocados em casas particulares para cuidado adotivo ou familiar. Há uma preocupação de que, em algumas situações, apenas uma função de custódia possa ser fornecida (624). Uma supervisão rigorosa das famílias adotivas é necessária para assegurar que os pacientes estejam vivendo em um ambiente terapêutico.

    * Casas de alimentação e cuidado. Esses serviços são geralmente casas de cômodos particulares. Como no cuidado familiar, monitoração e supervisão rigorosas são necessárias, uma vez que algumas dessas famílias fornecem ambientes abaixo do padrão necessário.

    * Clinicas de repouso. As clinicas de repouso são adequadas para alguns pacientes crônicos geriátricos ou clinicamente incapacitados, mas tem sido usadas inadequadamente por outros pacientes crônicos para facilitar a alta, principalmente de hospitais estaduais. Vários pesquisadores sugeriram que programas de atividade mais desenvolvidos e supervisão psiquiátrica são necessários para prevenir declínios no funcionamento social e em cuidados próprios.

    A pesquisa sobre os méritos de diferentes programas e arranjos residenciais é inconclusiva. Por exemplo, Friedrich e colaboradores (625) examinaram as preferências de moradia de pessoas com doença mental grave vivendo em três tipos de residências da comunidade, entrevistando tanto o paciente como membros da família. Embora uma maior proporção de membros da.família do que de pacientes preferisse moradia com algum apoio, para ambos os grupos, a residência atual e preferida mostraram-se consistentes. Para pacientes vivendo independentemente, o isolamento social era percebido como um problema por pacientes e membros da família. Os autores concluíram que, embora a residência de apoio funcione bem para algumas pessoas, existe necessidade continua de uma serie de opções de moradia com níveis variáveis de estrutura. Em comparação, um estudo escandinavo em 10 locais (626) revelou que a moradia independente estava relacionada a uma melhor qualidade de vida no que diz respeito a situação de vida e a uma melhor rede social no que diz respeito a disponibilidade e à adequação de relações emocionais.

    Programas dedicados, nos quais pessoas com doença mental grave estão situadas em um local ou prédio com assistência de profissionais, tem o potencial para maior benefício, na medida em que fornecem abrigo seguro para pessoas que necessitam de estabilidade e apoio. Esse beneficio potencial, entretanto, pode ser fornecido com o risco de aumentar a dependência nos profissionais e prolongar a exclusão da comunidade. Se os benefícios superam ou não os riscos pode ser apenas uma questão de opinião na ausência de uma evidência segura. Portanto, há necessidade urgente de investigar os efeitos da residência de apoio sobre pessoas com doença mental grave em uma experiência aleatória (627).

    Newman (628) revisou criticamente estudos da relação entre atributos da residência e doença mental séria. Três estudos não encontraram efeito de melhor adequação de moradia sobre a satisfação além daquela fornecida por manejo de caso. Três estudos revelaram que menos ocupantes na residência levou a melhores resultados. O achado mais forte da literatura sobre residência como variável e como resultado foi que viver em moradia independente estava associado com maior satisfação com a moradia e com a vizinhança. Entretanto, dada a fraqueza metodológica desses estudos, Newman salientou a necessidade crítica de uma agenda coerente construída em torno de hipóteses-chave e de um conjunto uniforme de medidas de moradia como variável e como resultado.


     7. Ambientes carcerários

    O número de portadores de esquizofrenia encarcerados em prisões e cadeias nos EUA cresceu dramaticamente nas duas últimas décadas, paralelamente ao aumento das prisões na população em geral (629). Em geral, as taxas de esquizofrenia em ambientes carcerários são muito mais altas do que na população geral (630), com 1,8 a 4,4% das pessoas encarceradas satisfazendo os critérios diagnósticos para esquizofrenia (631). Conseqüentemente, a triagem de detentos e internos recém-chegados por oficiais carcerários ou membros da equipe de tratamento de saúde é importante para identificar pessoas com esquizofrenia ou outros transtornos psicóticos que necessitarão de avaliação psiquiátrica mais profunda e tratamento (632).

    Uma vez que o suicídio a comum em cadeias e penitenciárias (633) e visto que pessoas recém-encarceradas tem risco aumentado para suicídio (56), a triagem de pessoas encarceradas com esquizofrenia deve incluir perguntas sobre pensamentos suicidas e tentativas de suicídio. A avaliação periódica a recomendada, pois pessoas com esquizofrenia podem desenvolver idéias suicidas ou tornar-se mais sintomáticas, quando na cadeia ou prisão. Essa piora de sintomas pode resultar de inúmeros fatores, incluindo estresse relacionado ao encarceramento, remoção de sistemas de apoio e serviços de saúde mental inadequados dentro do ambiente correcional (632).

   Para detentos e internos identificados como tendo esquizofrenia ou outras doenças mentais sérias, uma variedade de níveis de cuidado de saúde mental pode existir no sistema correcional, incluindo cuidado "ambulatorial", residência especializada e cuidado "hospitalar". De fato, é constitucionalmente exigido que as instituições correcionais forneçam tratamento adequado a pessoas encarceradas com doença mental séria como esquizofrenia. Padrões mínimos para um programa de tratamento aceitável foram estabelecidos em Ruiz v. Estelle (634) e incluem triagem e avaliação; tratamento além de simples segregação e supervisão; número adequado de profissionais da saúde mental competentes; tratamento individualizado; manutenção de registros médicos precisos, completos e confidenciais; supervisão adequada de uso de medicamentos psiquiátricos; e identificação, tratamento e supervisão de internos em risco para suicídio. Esses padrões mínimos foram endossados e ampliados por outras organizacoes, incluindo a APA (632).

   Visto que as cadeias são instalações usadas para o confinamento de pessoas aguardando julgamento ou daquelas acusadas de crimes menores, o tratamento da saúde mental desses internos e freqüentemente limitado pela curta duração da estada e pelo tamanho reduzido das instalações. O tratamento geralmente enfatiza a prescrição de medicamentos psicotrópicos ou serviços de intervenção da crise, que podem incluir transferência para unidades de alojamento especial, observação especial e psicoterapia breve. Algumas psicoterapias de prazo mais longo podem estar disponíveis para internos cujo confinamento antes do julgamento ou das sentenças são de mais longa duração. Os serviços de saúde mental essenciais para uma população carcerária incluem acesso a leitos psiquiátricos hospitalares; cobertura de tratamento de saúde mental disponível sete dias por semana; disponibilidade de uma gama de medicamentos psicotrópicos prescritos e monitorados por um psiquiatra; cobertura de enfermagem adequada em qualquer área da saúde, incluindo saúde mental; e procedimentos desenvolvidos e monitorados por psiquiatras e enfermeiros para assegurar que os psicotrópicos sejam distribuídos por pessoal qualificado, sempre que possível (635).

   As prisões estão geralmente sob controle estadual ou federal e são usadas para confinar pessoas com sentenças mais longas. Conseqüentemente, os sistemas de saúde mental das prisões geralmente fornecem um sistema mais abrangente de tratamento de saúde mental para pessoas com esquizofrenia do que estaria disponível em um ambiente carcerário. Particularmente, a importância de um programa de tratamento crônico para internos com doença mental séria tem sido cada vez mais reconhecida como um componente fundamental dos sistemas de saúde mental de prisões. Esses programas são conhecidos como unidades de tratamento residencial, unidades de cuidado intermediário, unidades de apoio de vida, unidades de necessidades especiais, unidades de serviços psiquiátricos, ou ambientes protetores para pacientes com doenças mentais serias. Os internos dessas unidades geralmente tiveram significativa dificuldade de funcionamento em um ambiente da população em geral devido aos sintomas relacionados com seus transtornos mentais. Essas unidades são planejadas para alojar de 30 a 50 internos por unidade, permitindo que o preenchimento das vagas seja feito de uma maneira que aproxime custo-eficácia (635). Uma abordagem de reabilitação psicossocial é um modelo de tratamento freqüentemente usado. Para detentos e internos de curto prazo, esses tratamentos devem focalizar-se no manejo de sintomas, no ajustamento ao ambiente carcerário, no planejamento para futura libertação e na reintegração a comunidade. Para internos de longo prazo, os focos primários devem ser manejo dos sintomas, prevenção de recaídas e ajuste ao encarceramento.

    Se pessoas encarceradas com esquizofrenia recusam o tratamento, processos administrativos podem permitir tratamento compulsório para garantir a segurança delas e de outros. Por exemplo, em todas as jurisdições, o tratamento de emergência pode ser instituído se a psicose resultar em paranóia e ameaças a outros internos, aos funcionários e/ou a própria pessoa. Algumas jurisdições incluem protocolos administrativos para tratamento não-emergencial de internos que se recusam a aceitar medicamentos (p. ex., protocolos estabelecidos por Washington v. Harper (636]). Portanto, os médicos que trabalham em ambientes correcionais devem estar familiarizados com as leis local e estadual e com a política institucional sobre tratamento involuntário.

   Embora encarcerados, os internos com esquizofrenia podem apresentar sintomas de retraimento, desorganização e/ou comportamento disruptivo, que podem estar associados com infrações disciplinares. Essas infrações, par sua vez, podem fazer com que o interno com esquizofrenia seja colocado em um local isolado dentro das unidades, que são freqüentemente chamadas de "segregação administrativa" ou "segregação disciplinar" (637). Tais unidades foram conceitualizadas como tendo três características principais: isolamento social, privação sensorial e confinamento (638). Cada um desses elementos pode variar significativamente, mas os internos geralmente passam uma media de 23 horas por dia em uma cela, tem interação humana limitada e acesso mínimo ou nenhum a programas, alem de serem mantidos em um ambiente planejado para exercer o máximo controle sobre a pessoa. As respostas dos internos a experiência de segregação diferem, e a literatura cientifica relevante é escassa (639). Contudo, médicos da saúde mental trabalhando nesses serviços relatam que internos sem transtornos mentais sérios pré-existentes desenvolvem irritabilidade, ansiedade e outros sintomas disfóricos quando alojados nessas unidades por longos períodos de tempo (640). As dificuldades em fornecer acesso adequado a tratamento de saúde mental são especialmente problemáticas em qualquer ambiente de segregação e estão relacionadas a questões logísticas que freqüentemente incluem espaço de consultório inadequado e acesso limitado aos internos devido a questões de segurança (641). Além disso, por causa de sua estrutura inerentemente punitiva, essas unidades fornecem pouco apoio, acesso a modalidades de tratamento relevante ou ambiente terapêutico. Em conseqüência, pessoas com esquizofrenia geralmente não devem ser colocadas em isolamento por 23 horas/dia por comportamentos que resultam diretamente da esquizofrenia, porque tal intervenção provavelmente exacerbará mais do que reduzirá os sintomas da doença, e aumentará mais do que reduzirá comportamentos disruptivos (632,642).

    Antes de serem liberados de uma instituição correcional, internos com esquizofrenia devem ser ajudados a encontrar no comunidade um local que possa lhes oferecer o tratamento de que necessitam. Além disso, deve-se atender às necessidades de alojamento e dinheiro dos internos prestes a serem libertados. Ao deixarem a instituição correcional, eles devem receber medicação suficiente que lhes dê tempo para consultar um médico e obter um novo suprimento.