Introdução ao Tratamento dos Transtornos Mentais (Avaliação e Tratamento) 

(continuação da página anterior)

   
AVALIAÇÃO PSIQUIÁTRICA   

O diagnóstico psiquiátrico repousa sobre os princípios estabelecidos de histórico e exames completos. Todas as forças que contribuem para a condição de vida do indivíduo devem ser identificadas, e isso só pode ser feito se o exame incluir história pessoal, estado mental, situação médica (inclusive drogas) e pertinentes fatores sociais, culturais e ambientais que se chocam contra o indivíduo.              
   

Entrevista  

Todo histórico psiquiátrico deve cobrir os seguintes pontos: (1) a queixa, do ponto de vista do paciente; (2) doença atual, ou a evolução dos sintomas; (3) sinais neurovegetativos, como libido, apetite e sono; (4) distúrbios anteriores, com a natureza e extensão de seu tratamento; (5) histórico da família — importante para os aspectos genéticos e influências familiares; (6) história pessoal — desenvolvimento na infância, ajustamento na adolescência, nível de educação e padrões do trato ao adulto; (7) funcionamento na vida atual, com atenção às áreas vocacional, social, educacional e de lazer; e (8) uso de álcool e outras drogas no passado. 

Geralmente é essencial obter informações adicionais com a família. Observar as interações do paciente com outras pessoas significativas, no contexto de uma entrevista familiar, pode proporcionar importantes dados para o diagnóstico e até mesmo sublinhar a natureza do problema e sugerir uma abordagem terapêutica.

O exame formal do estado mental deve ser especialmente detalhado quando existem evidências ou alto risco de disfunção cognitiva. O exame do estado mental inclui o seguinte: (1) Aparência: Observe singularidade: no traje, maquilagem etc. (2) Atividade e comportamento: Postura, gestos, coordenação motora etc. (3) Afeto: Manifestação externa de emoções como depressão, raiva, euforia, medo, ressentimento ou falta de resposta emocional. (4) Humor: O relato que o paciente faz de seus sentimentos e suas manifestações emocionais observáveis. (5) Fala: Coerência, espontaneidade, articulação, hesitação ao responder e duração da resposta. (6) Conteúdo do pensamento: Associações, preocupações, obsessões, despersonalização, delusão, alucinações, ideação paranóide, raiva, medo ou experiências incomuns; ideação suicida e homicida. (7) Cognição: (a) orientação para pessoa, lugar, tempo e circunstâncias; (b) memória e evocação recentes e remotas; (c) cálculos, retenção de números (o normal é de seis em diante), séries de setas ou três (d) estoque de conhecimentos gerais (presidentes, estados, distâncias, fatos); (e) capacidade de abstração, em geral testada com provérbios comuns ou com analogias e diferenças (p. ex.: “Qual a semelhança e qual a diferença entre uma mentira e um erro?”); (f) capacidade para identificar, nomeando, lendo e escrevendo, nomes e objetos de teste especificados; (g) função ideomotora que combina compreensão e capacidade de realizar uma tarefa (p.ex.: “Mostre-me como se lança uma bola”); (h) capacidade de reproduzir construções geométricas (p.ex.: um paralelogramo, quadrados se interceptando); e (i) diferenciação entre direita e esquerda. (8) Julgamento em relação a problemas ligados ao bom senso, como o que fazer quando acaba um remédio. (9) Percepção da natureza e extensão da dificuldade atual e suas ramificações na sua vida cotidiana.

Testes cognitivos, como o Exame do Estado Minimental, produzem uma pontuação numérica, com até 30 pontos dados para as respostas certas às perguntas (probabilidade orgânica <27 pontos). Deve-se realizar uma avaliação cognitiva específica, pois muitos pacientes são capazes de mascarar uma deficiência na conversação rotineira.

O exame de um paciente psiquiátrico deve incluir histórico médico e exame físico completos (com ênfase no exame neurológico), bem como todos os exames de laboratório e outros estudos especiais. A doença física pode freqüentemente se apresentar como doença psiquiátrica, e vice-versa.

Auxílio Especial para o Diagnóstico

Estão disponíveis muitos testes e procedimentos de avaliação, que podem ser usados para apoiar e esclarecer as impressões iniciais do diagnóstico.

A. Teste psicológico: O teste feito por um psicólogo pode medir a inteligência e funcionamento cognitivo; fornecer dados sobre personalidade, sentimentos, psicodinâmicos e psicopatologia; e diferenciar os problemas psíquicos dos orgânicos. A posição desses testes é semelhante à de outros testes da medicina — útil nos problemas de diagnóstico, mas às vezes despesa desnecessária.

1. Testes objetivos: Proporcionam uma avaliação quantitativa comparada com normas-padrão.

a) Testes de inteligência: O teste usado com mais freqüência é a WAIS-R (Escala da Inteligência Adulta —Revisada), de Wechsler. Em geral, os testes de inteligência revelam mais do que apenas o QI. Os resultados, interpretados por um perito, podem quantificar a deterioração intelectual que tenha ocorrido.

b) Inventário Multifásico de Personalidade de Minnesota (MMIP): Com base empírica, o MMIP é um teste de avaliação da personalidade. A pontuação obtida pelo paciente é interpretada em comparação com dados de outros pacientes com o mesmo padrão de resposta, para avaliar mudanças psicopatológicas.

c) Instrumentos de categorização: Esses testes incluem o Inventário de Depressão de Beck, que quantifica os graus de disforia; e o Prime-MD, que é uma medida ampla das preocupações do paciente, e útil no diagnóstico diferencial.

d) Avaliação neuropsicológica: Essa avaliação é feita quando está presente uma deficiência orgânica, porém se exigem dados sobre a localização anatômica e extensão da disfunção.

2. Testes projetivos: Estes testes não são estruturados, de modo que o paciente é forçado a responder refletindo fantasias e modos individuais de adaptação. São particularmente úteis para identificar distúrbios psicóticos e motivações inconscientes.

a) Psicodiagnóstico de Rorschah: Esse teste utiliza dez borrões de tinta para dar informações importantes sobre temas psicodinâmicos e aberrações.

b)Teste de Apercepção Temática (TAT): Esse teste usa 20 fotografias de pessoas em diferentes situações, para avaliar áreas de conflitos interpessoais.

B. Avaliação neurológica: Em geral uma consulta é necessária e pode incluir testes especializados. O espectro do cérebro é útil para detectar anormalidades estruturais no paciente que apresenta histórico e exames não definitivos (p.ex.: episódios dissociativos, episódios psicóticos incomuns não explicados por abuso de drogas). A imagem por ressonância magnética (IRM) é particularmente útil para delinear lesões e identificar doenças desmielinizantes e degenerativas (p.ex.: a doença de Huntington). A eletrencefalografia tem utilidade especial no diagnóstico de convulsões e para diferenciar o delírio da depressão ou da demência. Tipicamente, o delírio está associado a uma desaceleração eletrencefalográfica generalizada, enquanto a depressão e a demência não têm essa mudança. A tomografia computadorizada por emissão de fótons simples (SPECT) é uma tecnologia de imagens gama como a tomografia por emissão de pósitrons (PET), e ambas fornecem espectros tomográficos da atividade cerebral. Embora mais barata, a SPECT tem as desvantagens de uma inferior resolução de imagem e menor quantificação da atividade regional do cérebro.

Formulação do Diagnóstico

Um diagnóstico psiquiátrico deve basear-se em prova positiva acumulada através das técnicas acima. Ele não deve ser baseado simplesmente na exclusão de constatações orgânicas.

Uma avaliação psiquiátrica minuciosa tem valor terapêutico bem como de diagnóstico, e deve ser expressa em termos que sejam bem compreendidos pelo paciente, sua família e outros médicos.  

Crum RM et al: Population-based norms for Mini-Mental State Examination by age and educational level. Jama 1993;269: 2386 INLM Cit ID: 932406781 (Older or less well educated subjects may score somewhat lower but still may be normal.)

McNiel De, Binder RL: Correlates of accuracy in the assessment of psychiatric inpatients’ risk of viol3nce. Am J Psychiatry 1995;152:901. [NLM Cit ID: 95274756] (Clinicians can accurately classify the potential for violence in the majority of patients at admission.)

Reifer DR et al: Impact of screening for mental health concerns on heath service utilization and functional status in primary care patients. Arch Intern Med 1996; 156:2593. [NLM Cit ID: 97109023]

Schukit MA et al: Difficult differential diagnoses in psychiatry The clinical use of SPECT. J Clin Psychiatry 1995 ;56:539 [NLM Cit ID: 96083337]  

ABORDAGENS AO TRATAMENTO

As abordagens ao tratamento de pacientes psiquiátricos são, em sentido amplo, semelhantes às dos outros ramos da medicina. Por exemplo, ao tratar um paciente com doença cardíaca, o médico especialista em medicina interna não apenas adota medidas médicas como digitalis e marcapassos, mas também técnicas psicológicas para mudar atitudes e comportamentos, ação social e ambiental para mitigar influências deletérias e técnicas comportamentais para mudar padrões de comportamento.

Independentemente dos métodos utilizados, o tratamento deve ser dirigido para um objetivo, isto é, deve ser orientado. Isso geralmente envolve (1) obter a cooperação ativa do paciente; (2) estabelecer objetivos razoáveis, modificando a meta se ocorrer um fracasso; (3) enfatizar o comportamento positivo (objetivos) em vez do comportamento sintomático (problemas); (4) delinear o método; e (5) estabelecer um calendário (que possa ser modificado mais tarde).

O médico deve resistir às pressões por resultados instantâneos. Em quase todos os casos, o tratamento psiquiátrico envolve a participação ativa das pessoas significativas na vida do paciente. Deve-se dedicar tempo ao paciente, mas a freqüência e duração das entrevistas são muito variáveis e devem ser ajustadas para atender tanto às necessidades psicológicas do paciente quanto às suas restrições financeiras. A aquiescência (colaboração) é produto final de muitos fatores, dos quais os mais importantes são comunicação clara, atenção ao custo e regimes de dosagem simples quando se prescrevem drogas. O médico pode inadvertidamente promover uma doença crônica receitando medicação de maneira inadequada. O paciente acreditaria que os problemas só respondem à medicação, e quanto mais droga for receitada, mais forte torna-se essa concepção equivocada.

Consulta Psiquiátrica

Todos os médicos estão em excelente posição para atender às necessidades emocionais de seus pacientes de modo organizado e competente, submetendo a psiquiatras, para referendo ou continuidade do tratamento, os pacientes cujos problemas forem considerados além da área de competência do médico assistente. Os problemas mais prementes envolvem a avaliação de potencial suicida ou agressivo e o diagnóstico diferencial nos distúrbios do humor e nas psicoses. Problemas psiquiátricos associados à terapia psicofarmacológica incomum e a medicamentos usados em outros ramos da medicina podem exigir consulta farmacológica. Quando é feito um referendo psiquiátrico, ele deve ser conduzido como qualquer outra consulta: de maneira aberta, com explicação completa do problema ao paciente.