Sakabe, Gustavo.  O transtorno do pânico: as conseqüências do diagnóstico tardio.  Presidente Prudente: UNOESTE, 2002.

(Monografia de Graduação)

Orientador(es): Dr. Giovanni Lopes de Farias

                         MSc Afife Salim Sarquis Fazzano

RESUMO

               Este trabalho foi realizado sobre o transtorno do pânico (TP) e suas conseqüências, com o objetivo de enfatizar as perdas pessoais e sociais do paciente e do sistema de saúde. O transtorno do pânico (TP) é uma doença caracterizada por ataques súbitos de ansiedade intensa, acompanhada de sintomas físicos e psicofisiológicos recorrentes. Atinge aproximadamente 3% da população geral ao longo da vida. Acomete duas vezes mais mulheres do que homens. Quando não tratada adequadamente evolui com grande sofrimento, incapacitação e custos elevados ao sistema de saúde e ao doente. Isso ocorre devidos esses pacientes serem atendidos primeiramente em emergências, por médicos generalistas e clínicos gerais não preparados para diagnosticar um ataque do pânico. Desta forma, solicitam exames subsidiários, encarecendo o sistema de saúde. Com a evolução da patologia, o paciente pode apresentar doenças comórbidas como: agorafobia, hipocondria, depressão e uso de substâncias, podendo levar ao suicídio. Em face da boa resposta aos fármacos, antidepressivos e benzodiazepínicos, a doença deveria ser melhor diagnosticada. No entanto, a maioria dos casos novos não é reconhecida, ou é tratada inapropriadamente. Além do sofrimento individual este transtorno representa um alto custo social.

Sakabe, Gustavo.  The panic disorder: the consequences of a late diagnosis.   Presidente Prudente: UNOESTE, 2002.

(Graduation Monography)

Adviser: Dr. Giovanni Lopes de Farias

              MSc Afife Salim Sarquis Fazzano

ABSTRACT

               This work was carried out about the panic disorder (PD) and its consequences, with the objective to emphasize the personal and social losses of the patient and the health system. The panic disorder (PD) is disease characterized for sudden attacks of intense anxiety with recurrent physical and psychophysiological symptoms. It approximately affect 3% of the general population to the long of the life. Attacks two times more women than men. When not adequately treated it evolves with great suffering, disabilities and high costs to the sick person and the system of health. This occurs due to these patients to be taken care of first of all in emergencies, by generalists doctors and general clinic not prepared for the diagnosis of panic attack. Thus, they request subsidiaries examinations making too much expensive the health system. With the evolution of the pathology the patient can present comorbidity diseases as: agoraphobia, hypochondria, depression and use of substances, being able to lead to suicide. In face of the good reply to the drugs, antidepressants and benzodiazepines, the disease would be better diagnosed. However, the majority of the new cases is not recognized, or is treated inappropriately. Beyond the individual suffering this disorder represents high social cost.

ÍNDICE

1 INTRODUÇÃO

A descrição dos transtornos da ansiedade na literatura médica é antiga. São as doenças mais freqüentes na Psiquiatria e acometem uma população mais jovem, levando a um maior tempo de morbidade e cronificação.

Dos distúrbios da ansiedade, o transtorno do pânico, que foi incluído no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM III), a partir de 1980, tem sido um dos mais estudados. Isso ocorreu devido aos grandes avanços no seu tratamento farmacológico e às conseqüências do seu diagnóstico tardio. É uma doença crônica e comum que afeta parte da população em geral. É caracterizada por ataques súbitos e recorrentes de intensa ansiedade, acompanhados de sintomas psicofisiológicos. Tem como conseqüência, quando não tratado, a cronificação da patologia com o surgimento de comorbidades (agorafobia, depressão, uso de substâncias de abuso), levando ao uso excessivo do sistema de saúde e à incapacitação do indivíduo para atividades sociais (trabalho, lazer, compras). 

Um dos motivos que dificulta seu diagnóstico e tratamento adequado é que a maioria desses pacientes é avaliada em serviços de Pronto-Socorro, por médicos-generalistas, não preparados para a hipótese de ataque do pânico. Apresentam sintomas somáticos semelhantes às doenças cardíacas comuns (IAM), levando à solicitação de exames subsidiários, na maioria das vezes, desnecessários (ECG, Tomografia, Ecocardiograma), podendo ser repetido inúmeras vezes até que se chegue ao diagnóstico de Transtorno do Pânico. 

Para realização deste trabalho foram pesquisados livros da área de psiquiatria, trabalhos publicados e revistas médicas.

Concluiu-se que o atraso no diagnóstico de ataque do pânico repercute em toda a vida do 

paciente, comprometendo intensamente a sua qualidade de vida.

2 TRANSTORNO DE ANSIEDADE

A ansiedade é uma emoção normal em situações de ameaça; é considerada parte da reação “Luta e fuga” da sobrevivência na evolução. (Stahl, 2002, p. 290).

São inúmeras as situações onde ela está presente. Quando se faz uma prova, ou se está prestes a ser atacado por um animal feroz, ela existe em maior ou menor intensidade, duração ou freqüência; no entanto, há momentos em que sua presença é uma reação mal adaptada e constitui um transtorno psiquiátrico.

De acordo com seus subtipos existem tratamentos e prognósticos distintos (Stahl, 2002, p.290). O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM IV) (1995, p.375) classifica os transtornos de ansiedade das seguintes formas:

1) Ataque de pânico;

2) Transtorno do Pânico;

3) Agorafobia;

4) Transtorno do Pânico com agorafobia;

5) Fobia específica;

6) Fobia social;

7) Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC);

8) Transtorno de estresse pós-traumático;

9) Transtorno de estresse agudo;

10) Transtorno de ansiedade generalizada;

11) Transtornos de ansiedade devido a uma condição médica geral;

12) Transtornos de ansiedade induzido por substâncias, e,

13) Transtornos de ansiedade sem outra especificação

A ansiedade patológica é determinada por quem avalia o contexto, bem como os possíveis fatores desencadeantes e as características individuais do sujeito. Existe em diversas condições e costuma estar presente em situações estressantes como doenças médicas, na abstinência de depressores do Sistema Nervoso Central (SNC) e também em outros transtornos psiquiátricos além dos distúrbios de ansiedade. (Gentil, 1997, p.31)

A ansiedade pode ser sentida de diversas formas:

- sensação de desgraça iminente (preocupação com saúde, casamento, negócios, filhos etc.

- medo irracional de determinadas situações (certas atividades em grupo, certos animais ou lugares, etc), (KAPLAN e SADOCK, 1999, p.1300).

No Transtorno do Pânico ocorrem crises de ansiedade recorrentes com ataques súbitos de pavor, sensação de morte acompanhado de sintomas físicos como taquicardia, sudorese, tremores, dispnéia, dor torácica, que alcançam seu pico em aproximadamente 10 minutos, e cessam logo em seguida. Não são sempre previsíveis,  ocorrendo ataques inesperados. (KAPLAN e SADOCK, 1999, p.1300).

Esta síndrome vem sendo descrita na literatura há mais de um século. Durante a guerra civil (1860) americana foi constatado um transtorno funcional do coração entre os soldados em um hospital militar. Foi chamado de “coração irritável”; o paciente apresentava dor torácica intensa, palpitações violentas e outros sinais cardíacos (dispnéia, taquicardia) sem identificação de qualquer alteração na estrutura do coração. Este diagnóstico foi freqüentemente utilizado durante as guerras franco-prussianas e dos boêres, na segunda metade do século passado. (KAPLAN e SADOCK, 1999, p.1301)

Em 1895, Freud (apud, KAPLAN e SADOCK, 1999, p.1301), criou o termo “neurose de ansiedade” e descreveu um quadro de irritabilidade, expectativa ansiosa, parestesia, espasmos cardíacos, sudorese e dispnéia, podendo ser crônica ou manifestar-se com ataques distintos.

Na primeira guerra mundial, a síndrome foi diagnosticada como “distúrbio da atividade cardíaca” pelo exército britânico. Em 1918, foi proposto o termo “Síndrome do esforço” para refletir a resposta forçada do indivíduo a esforços moderados, por Sir Thomas Lewis.

Na segunda guerra mundial os soldados que apresentavam estes sinais e sintomas eram encaminhados à psiquiatria quando o diagnóstico de reação de ansiedade era considerado (KAPLAN e SADOCK, 1999, p.1302). Até 1980, o quadro foi agrupado sob título de “neurose de ansiedade” e atualmente este mesmo grupo foi subdividido em Doença do Pânico e Transtorno de Ansiedade Aguda ou Generalizada.

O transtorno do pânico teve sua caracterização como entidade nosológica autônoma somente a partir do DSM III, adquirindo papel central entre os transtornos ansiosos e sendo objeto de muitas pesquisas específicas.

3 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

3.1 Definição 

Para Gentil, Lotufo-Neto e Bernik (1997, p.30,103), o Transtorno do Pânico é caracterizado pela recorrência de ataques de pânico: crises espontâneas, súbitos de mal-estar, sensação de perigo ou morte iminente, com múltiplos sintomas e sinais de alerta e hiperatividade autonômica (taquicardia, taquipnéia, aumento do peristaltismo, sudorese, etc), e sintomas psíquicos (tensão, mal-estar, insegurança, dificuldade de concentração, sensação de desrealização e despersonalização, etc), atingindo seu pico máximo em cerca de 10 minutos. Pode ocorrer em qualquer contexto, local ou hora, inclusive durante o sono. Leva a um comportamento desadaptativo com busca desesperada de escape (fuga) ou ajuda (pronto-socorro), que é denominada “Pânico”.

Kesser (1994, apud CORDIOLI, 2000, p.279), descreve esta síndrome como doença crônica que afeta 3,5% da população ao longo da vida, duas vezes mais em mulheres do que em homens, mais comum entre a segunda e a terceira década de vida.

3.2 Aspectos Epidemiológicos

O Transtorno do Pânico ainda é pouco diagnosticado. Estudos internacionais observados (STOPPE e CORDAS, 2001, p.476), demonstram taxa de prevalência anual de Transtorno do Pânico de 0,5% a 2% ao longo da vida, ocorrendo 0,5% a 3,9% em mulheres e, 0,2% a 1,9%, em homens. É duas vezes mais freqüente em mulheres, podendo surgir em qualquer idade desde a infância até a terceira idade.

Em geral, o início dos sintomas ocorre entre 15 e 19 anos e raramente após os 30 anos (Von Korlf e cols, 1985 apud Bernik, Lotufo-Neto   e Andrade, 1997, p.56).

3.3 Aspectos Etiológicos

Stoppe Júnior e Cordas (2001, p.476-477), em seus estudos, relatam que 35% dos parentes de primeiro grau de pacientes com esta síndrome sofrem do mesmo problema, sendo de quatro a dez vezes mais freqüente  em membros de uma mesma família do que na população geral. Entretanto, estudos sugerem que não existe um gene específico para Transtorno do Pânico, mas sim, a transmissão de uma maior susceptibilidade para desenvolver transtornos ansiosos.

Os ataques do pânico são respostas biológicas de  luta e fuga sem uma ameaça externa. Apesar de extensos estudos a neurofisiologia dos ataques ainda não está bem estabelecida. Drogas ou situações que desencadeiam as crises sugerem que exista um padrão no qual sistemas serotoninérgicos, noradrenérgicos, gabaérgicos e respiratórios estão envolvidos. As vias serotoninérgicas têm ganho destaque devido à eficácia no tratamento dos transtornos de ansiedade com drogas específicas.

Para a Psicanálise, os ataques raramente são espontâneos, ocorrendo “gatilhos” psicológicos que disparam a crise. Freud (apud KAPLAN e SADOCK, 1999, p.1304), após muitas observações sugeriu duas situações de ansiedade: -ansiedade traumática, em resposta a uma situação traumática, esmagadora, e, -perigo real presente e ansiedade-sinal, que ocorrem em resposta a processos cognitivos, como a percepção inconsciente de indicadores de possível perigo e a recordação de experiências prévias de traumas psíquicos.

Do ponto de vista psicodinâmico (STOPPE JÚNIOR e CORDAS, 2001, p.477) a dificuldade de tolerar raiva, separações físicas ou emocionais de pessoas importantes, tanto na infância quanto na idade adulta, o aumento na responsabilidade do trabalho, pais autoritários, críticos ou controladores e abuso sexual estariam relacionados ao ataque e à manutenção da patologia.

O modelo comportamental entende a ansiedade como resposta natural a situações de perigo. Após os primeiros ataques, devido às alterações neuroquímicas, os mesmos são associados a situações em que ocorreram, levando ao comportamento de esquiva e agorafobia, tornando-se cada vez mais extensa e incapacitante.

3.4 Evolução

De acordo com Verciani e Nardi (1995, p.99), o primeiro ataque impressiona tanto o paciente que ele se lembra dos mínimos detalhes mesmo depois de anos do ocorrido. Relata:

 “No dia 11 de novembro de 1983, uma segunda-feira, eu estava saindo do túnel, indo para o trabalho quando o coração disparou, fui acometido por uma sensação terrível de medo, certeza de que ia morrer, tremia, suava, parei o carro, desesperado, fui socorrido...”

Após algumas crises os pacientes iniciam uma procura para solução do problema. Devido os sintomas cardíacos estarem presentes ocorre a procura de especialistas da área e solicitação de exames para diagnósticos. Quando nada é diagnosticado, o paciente é encaminhado a outros especialistas: neurologistas, otorrinolaringologistas, clínicos gerais, etc. São submetidos a inúmeros exames complementares e o resultado é: “o senhor não tem nada, está estressado, tire umas férias” ou “o senhor está com problemas emocionais, deve se submeter a uma psicoterapia”.

Segundo Nunes, Bueno e Nardi (2001, p.134), os pacientes podem ter após o primeiro ataque, períodos de crises freqüentes, alternando com períodos assintomáticos, levando à dificuldade de adesão ao tratamento.

Cerca de 50% dos pacientes recupera-se espontaneamente após 20 ou 30 anos, mas, a qualidade de vida, nestes casos, estará comprometida. As complicações são: agorafobia (75%), hipocondria (60%), e também desavenças conjugais, dificuldades financeiras, abuso de álcool e outras drogas e o suicídio.

Stahl (2002, p.349), traduz agorafobia como “medo de espaço aberto”, ou seja, ansiedade de estar em qualquer situação onde escapar possa ser difícil ou onde possa não haver disponibilidade de ajuda no caso de ocorrer ataque de pânico. Este quadro leva à esquiva fóbica e com freqüência, aprisionando o paciente em sua casa.

Os pacientes com Transtorno do Pânico com agorafobia parecem ter evolução mais grave e complicada do que pacientes que apresentam apenas Transtorno do Pânico puro.

Segundo Del Porto (2000, p.121), a depressão pode estar associada ao transtorno em 40 a 80% dos casos, algumas vezes precedendo à crise de pânico. Sentimentos de autodesvalorização, desamparo, insegurança geralmente decorrem das limitações que as crises de pânico impõem ao paciente. Esses sintomas podem desencadear um transtorno depressivo.

Torres e Crepaldi (2002, p.146) destacam a alta freqüência de sintomas hipocondríacos na patologia e explicam três mecanismos para seu aparecimento: 1º) distorção cognitiva na avaliação da sua saúde; 2º) maior estado de alerta nos próprios processos fisiológicos e, 3º) ativação do sistema nervoso autônomo (SNA) (taquicardia, taquipnéia, sudorese, etc).

As preocupações hipocondríacas podem acometer de 50 a 70% dos pacientes, entretanto, com tratamento eficaz, as crenças hipocondríacas cedem com a recuperação.  O diagnóstico de transtorno hipocondríaco só deve ser adicionado se os sintomas não forem secundários ao Transtorno do Pânico (TP).

Nunes, Bueno e Nardi (2001, p.135), relatam a “síndrome da desmoralização”, onde o adulto em fase produtiva pode desenvolver agorafobia e hipocondria, e deixa de ter uma vida normal, perde emprego e família, apresentando dificuldades financeiras e de relacionamento social, bem como de sintomas depressivos que podem levar ao suicídio e ao uso e abuso de drogas.

3.5 Comorbidades

Somente 20 a 30% dos pacientes distinto do pânico têm a doença pura ou não complicada. É freqüente a comorbidade com outras doenças psiquiátricas, como por exemplo: agorafobia, depressão, etc... Ainda segundo Haggströn, Lima e Fenterseifer (1993, p.55), 15% dos pacientes abusa de álcool e drogas (dependência química) e 20% apresenta outros transtornos de ansiedade (fobia social, fobia específica).

Del Porto (2000, p.121), relata que 40 a 80 % dos pacientes apresenta transtornos depressivos associados.  Já de acordo com Torres e Crepaldi (2002, p.147), 50 a 70% dos pacientes com Transtorno do Pânico (TP) tem sintomas hipocondríacos.

A agorafobia é a doença de maior ocorrência associada ao Transtorno do Pânico, podendo acometer até 75% dos pacientes (Nunes, Bueno e Nardi, 2001, p.134).

4 CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICOS

4.1 Critérios de Diagnósticos para Ataque de Pânico

Para diagnóstico do ataque de pânico é necessário que quatro (4) dos treze (13) sintomas citados abaixo se desenvolvam abruptamente e alcancem um pico em 10 minutos.

- Palpitação ou taquicardia;

- Sudorese;

- Tremores ou abalos musculares;

- Sensação de sufocação ou falta de ar;

- Sensação de asfixia;

- Dor ou desconforto torácico;

- Náuseas ou desconforto abdominal;

- Sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio;

- Sensação de desrealização (sensação de irrealidade), ou despersonalização (distanciamento de si mesmo);

- Sensação de morte iminente;

- Medo de “ficar louco” ou perder o autocontrole;

- Parestesias;

- Ondas de calor ou calafrios.

Fonte: (DSM IV, 1995, p.377)

4.2 Critérios de Diagnósticos para Transtorno do Pânico sem Agorafobia

Quadro 1 – Critérios Diagnósticos para Transtorno do Pânico sem Agorafobia

Fonte: DSM-IV - Diagnostics and Statistical Manual of Mental Disorders (1995, p.383,384).

4.3 Agorafobia

Segundo Kaplan e Sadok (1999., p.1306), a agorafobia pode ser uma complicação ao Transtorno do Pânico ou ocorrer isoladamente. No Transtorno do Pânico com agorafobia, o paciente evita ou enfrenta com intensa ansiedade, lugares ou situações onde a fuga ou socorro não estejam disponíveis;  no caso de ocorrer um ataque do pânico o paciente pode exigir acompanhante para enfrentar certas situações, levando a limitações e incapacitação.

4.3.1 Critérios para agorafobia

Quadro 2 – Critérios para Agorafobia

Fonte: Tabela extraída do DSM-IV. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ed.4.  Copyright American Psychiatric Association, Washington, 1995, p.378. 

4.4 Critérios Diagnósticos para Transtorno do Pânico com Agorafobia

Quadro 3 – Critérios Diagnósticos para Transtorno do Pânico com Agorafobia

Fonte: DSM-IV – Diagnostics and Statistical Manual of Mental Disorders (1995, p.384).

5 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Quadro 4 – Diagnóstico Diferencial para Transtorno do Pânico com Agorafobia

6 TRATAMENTO

De acordo com Kaplan e Sadock (1999, p.1310), os pacientes com Transtorno do Pânico podem ser tratados de três (03) formas: -farmacoterapia; -terapia cognitiva-comportamental, e, -a combinação das duas modalidades.

É importante uma boa relação médico-paciente, para se explicar sobre o tratamento e o que esperar que aconteça (piora inicial, recorrência e/ou redução da ansiedade); tranqüilizar o paciente sobre a segurança da medicação, seus efeitos (bloqueio das crises); orientar quanto à disponibilidade e responsabilidade do médico caso ocorra ataques de pânico, e que de oito a dez semanas obtém-se resposta ao tratamento na maioria das vezes.

Os pacientes freqüentemente sentem-se desmoralizados por esforços repetitivos e frustrados em busca de auxílio. Apresentam baixa auto-estima e com a redução dos sintomas, quando tratados, devem ser encorajados a enfrentar as situações que lhe causam ansiedade. 

6.1 Tratamento na Fase Aguda

As características clínicas do ataque de pânico assemelham-se a sintomas de outras patologias (IAM, tireiodeopatias). O paciente ao dar entrada no Pronto-Socorro, apresenta dor ou desconforto torácico, palpitação, taquicardia, náusea, tontura, parestesia, sudorese, etc. Esse quadro desencadeia um grau de ansiedade no médico, que deve estar preparado para a situação e para realizar uma anamnese completa com o objetivo de se descartar possíveis causas orgânicas, bem como o uso de psicoestimulantes e a presença de outros transtornos associados. Se necessário devem ser solicitados exames subsidiários. Pode ocorrer também a redução dos sintomas ansiosos quando o paciente chega ao hospital (pós-crise).

Estabelecido o diagnóstico de ataque do pânico, o paciente deve ser tratado com benzodiazepínicos de alta potência (Alprazolan, Clonazepan), via oral a cada quatro (04) horas se necessário. Posteriormente, deve ser encaminhado ao psiquiatra com experiência em transtornos de ansiedade.

6.2 Tratamento  na Fase de Manutenção

Atualmente, os antidepressivos são as medicações mais eficazes para o tratamento de manutenção. Podem ser associadas (essas medicações) a fármacos benzodiazepínicos, no caso de ansiedade antecipatória ou fobias.  Kaplan e Sadock (1999, p.1310), relatam que de oito a dez semanas de tratamento obtém-se uma boa redução dos sintomas de ansiedade.

Segundo Tess (2001, p.29), o abandono precoce da medicação é o principal fator para a reagudização da doença. Enfatiza a qualidade na relação médico-paciente, onde o profissional esclarece dúvidas sobre a doença; os efeitos das medicações e do tratamento. Para os autores, a farmacoterapia deverá ser mantida por um período de doze a dezoito meses, após melhora total ou significativa dos sintomas. Cordioli (2000, p.282), relata o uso de 50% da dose do tratamento agudo nesta fase.

6.2.1 Psicofármacos  

Existem vários fármacos utilizados no tratamento da patologia. Os antidepressivos e os benzodiazepínicos mostram grande eficácia e os estudos demonstram que há boa resposta ao tratamento para a grande maioria dos pacientes. (Kaplan e Sadock, 1999, p.1310)

6.2.1.1 Antidepressivos 

6.2.1.1.1 Antidepressivos tricíclico

A Imipramine foi a primeira medicação usada no tratamento de pânico, por Klein em 1962, apresentando boa eficácia no tratamento deste transtorno. Desde então, inúmeros estudos têm demonstrado melhora significativa dos sintomas com o uso desses antidepressivos (RAMOS, 2000, p.16). Por ser uma doença crônica exige-se tratamento a longo prazo. Exemplos: Imipramina, Amtriptilina, Clomipramina.

6.2.1.1.2 Antidepressivo inibidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS).

Em relação aos antidepressivos tricíclicos, os ISRS possuem algumas vantagens, tais como, maior tolerabilidade a efeitos colaterais, menor número de ingestões, segurança na utilização e baixo risco de intoxicação.

Na prática clínica os ISRS são os fármacos de primeira escolha, pois além das qualidades citadas, combinam um espectro eficaz para condições co-mórbidas (depressão, fobia social e TOC), ex: Fluoxetina, Sertralina, Citalopran. (Cordioli e cols, 2000, p.280).

6.2.1.1.3 Inibidor da monoaminoxidase (IMAO)

Estes fármacos também apresentam eficácia e parecem induzir menos desconforto no início do tratamento. No entanto, efeitos colaterais como crises hipertensivas, limitações dietéticas (tiramina do queijo) e medicamentosas, e ganho de peso não permitem incluí-lo como medicação de primeira escolha. São usados em pacientes que não toleram outras alternativas farmacológicas. Ex. Nardil.  (Versiani, 1995, p.100).

6.2.1.2 Benzodiazepínicos

Estas drogas apresentam boa resposta no Ataque do Pânico. Têm ação na fase aguda de doença e também na da ansiedade antecipatória.  Devido ao seu uso crônico podem ocorrer dependência, alterações cognitivas, etc..., devendo ser levados em consideração. (STOPPE JÚNIOR. 2001, p.478).

Demonstram sua eficácia quando:

1) usado em associação com antidepressivos para alívio mais rápido dos ataques e sintomas do pânico;

2) no aguardo do início de ação do antidepressivo;

3) na troca ou descontinuação de antidepressivos. Ex. Alprazolam, Clonazepan, e,

4) na ansiedade antecipatória.

6.2.2 Psicoterapia

As terapias cognitiva e comportamental são atualmente as mais utilizadas no tratamento. A terapia cognitiva enfoca a identificação de distorções cognitivas e sua modificação com técnicas de relaxamento aplicado (muscular e imaginativo) e a comportamental tenta modificar as reações do paciente mediante situações associadas ao ataque de pânico.  No entanto, parece não ser eficaz no tratamento agudo (Stahl, 2002, p.345).   Cordioli (2000, p.282) indica para sintomas residuais e em situações que impossibilitam o uso de medicamentos (gestação, amamentação).

6.2.3 Associação de Psicoterapia e Farmacoterapia

Alguns médicos consideram certos pacientes incapazes de se submeterem à psicoterapia devido à ansiedade excessiva, portanto, seriam excluídos desse tratamento até que a medicação faça o seu efeito. Por outro lado, certos terapeutas acreditam que as medicações interferem na sua terapia, pois é necessário um certo grau de ansiedade para sua eficácia.

Não existe nenhuma contra-indicação nesta associação, contudo deve ser individualizada para que possa ocorrer benefício adicional (Stahl, 2002, p.347).

Ainda segundo Stahl (2002, p.345), os pacientes que completaram o período de tratamento, a melhora é, provavelmente, mantida por mais tempo após a interrupção do uso dos fármacos.

7  CONSEQÜÊNCIAS DO ATRASO NO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO ADEQUADO DO TRANSTORNO DO PÂNICO PARA O PACIENTE

No curso do Transtorno do Pânico (TP) as crises de ansiedade variam com o número de sintomas, intensidade e freqüência. Os pacientes podem ter um ataque ou vários na mesma semana. Desenvolvem restrições importantes e severas ou apresentam impedimentos leves em suas rotinas. Há mudanças da qualidade de vida dos pacientes com tendências a recaídas e à cronicidade da doença. Estudos de “follow-up” mostram que 30 a 50% dos pacientes segue com sintomas moderados e 50% apresenta recuperação a longo prazo. (HAGGSTRÄM, LIMA e FENSTERSEIFER, 1993, p.57).

A comorbidade psiquiátrica piora o prognóstico do Transtorno do Pânico (TP).  A procura do tratamento logo após o início dos sintomas e a ausência de agorafobia melhoram o prognóstico. À medida que os ataques de pânico se repetem, aumenta a severidade dos mesmos e os pacientes vão desenvolvendo sintomas hipocondríacos, fóbicos, ansiedade basal, ansieda