Temas Teoria e Prática do Psiquiatra
V.32 Jan/Dez 2002 - São Paulo

Saint-Clair BAHLS
Prof. Adjunto do Departamento de Psicologia
da UFPR. Mestre em Psicologia da Adolescência.

Nos processos dos seus sonhos o homem se exercita para a vida futura.

Nietsche

        Resumo

        A depressão maior é uma patologia com alta e crescente prevalência na população geral e costuma se acompanhar de alterações importantes no sono, especialmente a insônia. A presença de insônia na quadro de depressão maior tem implicações clínicas, terapêuticas e prognosticas, sendo fundamental um manejo apropriado dessa condição. A depressão maior, por si só, causa alterações na arquitetura do sono e os medicamentos antidepressivos também apresentam efeitos sobre a mesma. Este artigo revisa os efeitos das principais classes de antidepressivos sobre a arquitetura do sono, trazendo implicações para a abordagem clínica dessa patologia.

UNITERMOS: Depressão Maior, Insônia, Arquitetura do Sono, Antidepressivos.

        Introdução

        As alterações do sono desempenham um importante papel nos transtornos de humor e, em especial, nos transtornos depressivos. Vários autores destacam a íntima relação entre alterações do sono e depressão maior, e a existência de história prévia de insônia aumenta grandemente o risco de depressão maior 1-5 . Mais de 80% dos pacientes com depressão relatam queixas de dificuldades no sono e, 40 a 60% dos deprimidos não medicados apresentam alterações ao exame polissonográfico 6. Estima-se que 90% dos pacientes hospitalizados com depressão maior apresentam alterações do sono, especialmente insonia4.

        No estudo “Epidemiologic Catchment Area” em relação q queixas de sono, foram encontrados, na primeira entrevista, 10,2% e 3,2% de queixas de insônia e hipersonia respectivamente, sendo que 40,0% daqueles com insônia e 46,5% daqueles com hipersonia apresentavam um transtorno psiquiátrico. O risco de desenvolver um quadro de depressão maior foi muito maior nas pessoas que tinham insônia do que naquelas que não apresentavam essa queixa. Os transtornos depressivos apresentaram uma forte relação com as queixas de sono, pois 14,0% daqueles com insônia e 9,9% daqueles com hipersonia preencheram critérios para depressão maior5.

        
         Importância do Sono na Depressão

        As alterações do sono podem contribuir para o diagnóstico diferencial nos transtornos de humor onde classicamente se encontra insônia terminal na depressão melancólica e hipersonia nas depressões da adolescência, atípica, sazonal e bipolar.

        A insônia costuma prejudicar o desempenho e está associada ao suicídio. Agargün et al7, em estudo sobre a prevalência da tendência suicida em pacientes com depressão maior, com e sem distúrbios de sono, encontraram os índices de 25% nos casos sem alterações de sono, 50% nas casos com hipersonia e 70% com insônia.

        A associação de medicação hipnótica-sedativa no manejo da insônia nos quadros depressivos costuma trazer riscos adicionais aos pacientes, tais como: sonolência diurna, insônia rebote, prejuízo cognitivo e diminuição dos reflexos. Tal associação é comum e ocorre tanto devido ao tempo de latência como da própria ação do medicamento antidepressivo. Raskati8, no projeto “Texas Medicaid Drug Utilization Review”, em amplo levantamento sobre a utilização concomitante de medicamentos hipnóticos e ansiolíticos com antidepressivos serotonérgicos encontrou em 30451 pacientes os seguintes resultados: 41,7% com paroxetina, 35,8% com sertralina, 33,1% com fluoxetina e 33,3% com clomipramina. E concluiu que pelo menos um terço dos pacientes em utilização de ISRS/clomipramina também necessitaram de medicação hipnótica/ansiolítica. Essa associação medicamentosa precisar ser cautelosamente observada, pois a sedação e a toxicidade comportamental devidas a medicamentos representam as principais causas de acidentes de trânsito9. Hindmarch10 cita pesquisa realizada na Inglaterra em que 28% dos acidentes de carro, dos quais 83% tiveram vítimas fatais, foram caudados devido a sonolência. McDonald11, na Escócia, estudando o impacto de psicotrópico na vida diária, investigou 20305 acidentes de trânsito ocorridos no município de Tayside, no período de agosto de 1992 a junho de 1995, e concluiu que o uso de benzodiazepínicos aumenta significativamente o risco de acidentes, sendo dose dependente, e que em ¾ dos casos em que houve vitimas fatais os motoristas estavam fazendo uso deste tipo de medicação benzodiazepínica. O autor recomenda que em uso deste tipo de medicação as pessoas não devem dirigir.

        Arquitetura do Sono na Depressão Maior

        As principais alterações na arquitetura normal do sono que ocorrem nos quadros depressivos são: a) diminuição da latência da primeira fase de sono REM, que chegou a ser considerado um dos melhores marcadores biológicos da depressão12, b) diminuição da fase 3-4 (delta) de sono NREM, c) predominância do sono REM para o início da noite e d) eficiência do sono diminuída devido a inúmeros despertares. Muitas dessas alterações persistem após a recuperação clínica e as mudanças do sono REM podem ser consideradas um marcador de vulnerabilidade para depressão 1,3,4,6,7.

        Efeito das Principais Classes de Antidepressivos na Arquitetura do Sono

        ADT: Aumento da latência REM.
                 Redução do tempo total de sono REM.
                 Efeito variável sobre a eficiência do sono.

        IMAO: Aumento da latência REM.
                    Redução do tempo total de sono REM.
                    Redução da eficiência do sono.

        ISRS: Aumento da latência REM.
                   Redução do tempo total de sono REM.
                   Redução da eficiência do sono.

        ISNS: Aumento da latência REM.
                   Redução do tempo total de sono REM.
                   Redução da eficiência do sono.

        Nefazodone: Não modifica a latência REM.
                   Não modifica ou aumenta o tempo total de sono REM.
                   Aumenta a eficiência do sono.

        Mirtazapina: Não modifica a latência REM.
                   Não modifica ou aumenta o tempo total de sono REM.
                   Aumenta a eficiência do sono.

        Verifica-se, portanto, que a maioria dos medicamentos antidepressivos causa alterações na arquitetura do sono 1,3,6.

        Armitage e col.13, em estudo randomizado duplo-cego sobre a ação da nefazodona (400 a 500 mg/dia) e da fluoxetina (20 a 40mg/dia) na arquitetura e na qualidade do sono, em 43 pacientes ambulatoriais com depressão maior demonstraram uma melhora significativa com a nefazodona comparada com a fluoxetina, pois esta última torna o sono superficial, abolindo a fase 3-4 NREM, reduzindo a quantidade total de sono REM e causando inúmeros despertares ao longo da noite. Porém, somente 12% dos homens e 38% das mulheres que utilizam a fluoxetina apresentam queixas subjetivas de prejuízo na qualidade de sono6.

        Em trabalho sobre a utilização de venlafaxina em voluntários normais e seu efeito na arquitetura do sono, Salín-Pascual e col.14 encontraram um aumento significativo do tempo acordado durante a noite e uma diminuição dose-dependente do sono REM, chegando a sua abolição na dose de 150 mg/dia. Concluíram que a venlafaxina tem uma ação sobre o sono idêntica aos ADT.

        Rush e col. 2, em estudo duplo-cego, compararam nefazodone (200 a 500 mg/dia) e fluoxetina (20 a 40 mg/dia) em pacientes com depressão maior e insônia, durante 8 semanas, em relação ao número de despertares a fluoxetina apresentou uma piora progressiva enquanto a nefazodona apresentou melhora significativa a partir da segunda semana, e em relação a eficiência do sono os 2 medicamentos apresentaram resultados diversos com a fluoxetina piorando progressivamente e a nefazodona melhorando progressivamente.

        Sharpley e col.15 em estudo duplo-cego, placebo controlado, compararam a ação de 400 mg/dia de nefazodona com 30 mg/dia de paroxetina sobre o sono de 37 voluntários. A nefazodona não apresentou diferença significativa com placebo, e a paroxetina suprimiu o sono REM, aumentou o número de despertares e o estágio 1 do sono NREM, e diminuiu o tempo total de sono.

        Winokur e col.16, em estudo aberto sobre o efeito da mirtazapina no sono de 6 pacientes com depressão maior, utilizando as dosagens de 15 mg/dia na primeira semana e de 30 mg/dia na segunda semana de tratamento, encontraram melhora significativa na dose de 15 mg/dia no tempo total e na eficiência do sono e ainda uma diminuição significativa da latência do sono; com 30 mg/dia encontraram um aumento significativo do tempo total e da eficiência do sono.
Ruigt e col. 17 utilizando a mirtazapina em voluntários encontraram uma diminuição da latência REM e da latência do sono, e um aumento significativo do sono de ondas lentas.

        Observa-se um nítida diferença entre diversas classes de antidepressivos e sua ação sobre o sono. Em relação aos antidepressivos mais modernos, os ISRS e o INSR apresentam uma ação negativa sobre a arquitetura do sono, e a nefazodona e a mirtazapina têm um efeito positivo sobre o sono. Postula-se que a diferença seja devido ao bloqueio do receptor da serotonina 5HT2 1-3,6,7 existente na nefazodona e na mirtazapina, bloqueio esse que se supõe seja responsável por uma ação antidepressiva adicional, um efeito ansiolítico, pela melhora do sono de ondas lentas (fase 3-4 NREM), pela pouca presença ou ausência de efeitos adversos extrapiramidais e sobre a função sexual.

        Conclusões

        A maioria dos quadros de depressão maior são acompanhados de alterações do sono, especialmente a insônia. E a insônia, por si só, representa um importante fator de risco para depressão, além de causar significativo prejuízo no desempenho. A persistência de alterações no sono está associada com um risco aumentado de recaída ou recorrência, assim como, o alívio precoce da insônia pode melhorar o prognóstico. Antidepressivos com efeitos adversos sobre o sono podem reduzir a adesão ao tratamento, causando dificuldades na evolução do quadro clínico. O bloqueio do receptor 5HT2 pode melhorar a qualidade do sono, portanto antidepressivos que apresentem em seu perfil farmacológico este bloqueio representam uma importante opção no manejo desses pacientes 1,3,6.

        Referências Bibliográficas

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