INTRODUÇÃO

 

Qual o impacto real da insônia em nossa sociedade?

A insônia afeta, hoje, cerca de 30% dos idosos. Uma igual percentagem de adolescentes e adultos já foi afetada, em algum momento de suas existências, por este problema, com duração superior a três noites. “Indutores do sono” são utilizados em até 50 a 90% dos pacientes internados em instituições hospitalares. Tais “indutores” são utilizados habitualmente por 6 a 8% dos adultos com mais de 40 anos, nos EUA; já seu uso eventual é computado por até 35% dos adultos, nos mesmos estudos. A categoria ansiolíticos-indutores do sono é hoje uma das três mais prescritas em todo o mundo, ao lado dos analgésicos e dos antibióticos. Por outro lado, vários estudos, dentre os quais um da Sociedade Americana de Oncologia, evidenciam que a insônia e o tempo de sono inadequado são alguns dos fatores capazes de afetar de forma adversa e significativa a mortalidade, a médio e longo prazo. A repercussão da insônia pode ser devastadora não só de forma interpessoal, mas também com relação  às “massas”: grandes catástrofes, tais como a do petroleiro Exxon-Valdez (Alaska), da usina nuclear de Three-Mile lsland (EUA), de Tchernobyl (ex-URSS), dentre outras, tiveram os distúrbios do sono arrolados entre seus fatores precipitantes. E fácil, pois, inferir o peso médico, social e econômico dos distúrbios do sono, na atualidade, e a importância de sua prevenção e tratamento.

 

 

ASPECTOS GERAIS SOBRE SONO E INSÔNIA

O que é o sono?

 Nos dizeres de Popper, “sono é uma inconsciência natural, que se repete sem que saibamos exatamente nem mesmo o seu porquê”. O sono - e seu presumido companheiro, o sonho - fazem parte do dia-a-dia de todo ser humano “normal”, seja ele pobre ou rico, bom ou mau, infortunado ou transbordante de felicidade: uma doce e impressionantemente “democrática” função fisiológica. Objeto de interesse de cientistas e de poetas, o sono constitui um fenômeno elementar da vida, elemento do ciclo circadiano, e uma conquista fundamental na evolução onto e filogênica, para o repouso orgânico, reconstituição bioquímica e reelaboração de processos subconscientes. Trata-se de um evento complexo, cíclico, composto por múltiplas etapas, e mediado por componentes ativos e passivos, como veremos adiante.

O que é a insônia?

A insônia constitui queixa (primária ou secundária) extremamente comum na prática clínica, podendo ser referida como uma “dificuldade para dormir, manter ou conciliar o sono”, ou, simplesmente, “dificuldade em dormir bem”; conceitualmente, sua definição consiste em alterações na latência, no tempo total e/ou duração dos diferentes estágios do sono. Dois fatos são hoje especialmente dignos de nota no tocante à insônia: primeiro, sua definição atual inclui o conceito de “qualidade do sono”, e não mais apenas a “falta de sono”; segundo, a insônia representa, não uma doença em si, mas um sintoma patológico. A insônia fere o conceito de “bem-estar físico, psicológico e social” que define a Saúde (OMS), e chega mais comumente ao consultório do generalista, do cardiologista, do gastroenterologista e do neurologista, do que o do próprio psiquiatra.

Assim, o termo insônia, na prática, pode corresponder aos seguintes casos:

 

Quais os eventos mais comumente associados à insônia?

A insônia predispõe à fadiga, depressão, acidentes de trabalho, distúrbios do humor, queda do desempenho profissional e afetivo-sexual. Por vezes, a insônia pode mesmo estar relacionada, quer como causa quer como efeito, a descompensações cardiovasculares ou psicóticas. Outras vezes, a insônia representa um sintoma, que na verdade denota um problema orgânico (úlcera péptica, esofagite de refluxo, cefaléia, reumatopatias, estresse agudo, DPOC descompensada, efeitos farmacológicos adversos, surtos psicóticos, síndrome do pânico, lembranças da noite passada ...).

 Como classificar a insônia?

 São três as formas básicas de apresentação da insônia relativamente à incidência: 

1) as ocasionais, de duração geralmente entre uma e sete noites; 

2) transitórias, com duração de uma a três semanas; 

3) as crônicas, com padrão persistente e repetitivo de distúrbio do sono, e duração superior a 3 semanas. 

As duas primeiras são ditas agudas ou reativas, sendo via de regra precipitadas por eventos específicos ou modificações abruptas do modo de vida, em pacientes até então “normais”, e têm melhor prognóstico. No terceiro grupo, há grande prevalência de patologias orgânicas subjacentes, inclusive uso/abuso de drogas (10-15 % dos casos), pelo que se recomenda especial cautela antes de qualquer prescrição medicamentosa, nestes pacientes.

Existe ainda uma série de outros distúrbios do sono, dentre os quais a insônia primária (temporária ou permanente) e as parasonias. Este último grupo engloba situações as mais diversas, tais como a mioclonia noturna, a apnéia do sono, as acroparestesias, a enurese noturna, o sonambulismo, os automatismos do sono, e a síndrome das pernas inquietas (anxietas tibiarium), dentre outras. Finalmente, existem distúrbios secundários do sono, que não são situacionais nem psicóticos, mas neurológicos em sua origem: a degeneração olivo-ponto cerebelar, a dissinergia cerebelar (síndrome Ramsey-Hunt), a paralisia supranuclear progressiva (síndrome Parker), a coréia de Huntington, a epilepsia noturna, o infarto pontino com envolvimento dos núcleos da rafe ... Felizmente, todos bem raros na prática cotidiana!

 Existe cura para a insônia?

Sim, pode-se dizer que a grande maioria dos casos de insônia­ representada pelas insônias transitórias e/ou de curto prazo - são passíveis de tratamento eficaz, adotando-se medidas adequadas de higiene do sono, e eventual terapia farmacológica. O uso da terapêutica medicamentosa, se bem ponderado e ajustado, é seguro e não precisa ser temido, constituindo antes um valioso coadjuvante, em mãos hábeis. A tendência atual, neste caso, é a de empregar agentes os mais seletivos, e pelo menor tempo possível. E importante destacar que, mormente nas insônias ditas “crônicas”, a terapia deve se concentrar na identificação de fatores etio e fisiopatogênicos. Outras vezes, quando a insônia situacional se repete com freqüência exagerada, pode ser útil apoio psicoterápico, no sentido de transpor eventuais “barreiras” e de “canalizar” forças que possibilitem o desenvolvimento/reestruturação do “eu”. Vale lembrar o aforismo “cada caso é um caso”, e que, em psicodiagnóstico, existem poucos achados baseados em métodos complementares, sendo mais importantes os sinto­mas, a história clínica, e o “feeling” do médico...

 

Ansiolítico, indutor do sono e hipnótico são sinônimos?

 Não. Embora os ansiolíticos, de maneira geral, possam acarretar o sono como efeito colateral, esta não é sua indicação básica. Eles não devem ser usados com este objetivo, via de regra. Hipnóticos (de Hipnos, ou Sono, personagem mitológico que regia o sono cerrando os olhos de deuses e dos mortais) e indutores do sono podem ser ditos sinônimos: são agentes mais seletivos desenvolvidos com a função precípua de facilitar o sono. Há alguns agentes, mais recentes, que tendem a só apresentar este efeito “sono­gênico”, e nada mais. Não obstante, o termo “hipnótico” costuma ser algo estigmatizado, talvez por seu envolvimento na classificação “sedativo-hipnótico” que define alguns agentes de ação pouco específica (até mesmo antipsicóticos).

 

Qual a relação entre a anatomia do SNC e o sono?

A regulação do sono é regida pelo segmento mesencefálico-pontino do tronco cerebral, onde se situa a chamada formação reticular que é constituída de agregados de células de diferentes tipos e tamanhos, entre­meadas numa densa rede de fibras nervosas ascendentes, descendentes e horizontais. Na parte alta, ou mesencefálica, situa-se o núcleo gigantocelular, de função ativadora “vigiliogênica”; na parte baixa, ou pontina, situam-se o locus ceruleus e outros núcleos, de função depressora “hipnogênica”. Estes núcleos se relacionam entre si e com as demais porções do SNC, gerando os ciclos de sono e despertar. O sono, pois, não é só um processo passivo de “repouso”, mas sim basicamente um mecanismo ativo do qual participam estruturas de função específica.

 

Qual a relação entre neurotransmissores e o sono?

Em nosso organismo, todas as respostas interneuronais, sejam elas excitatórias ou inibitórias, são mediadas por substâncias denominadas neurotransmissores. Os neurotransmissores são liberados na sinapse nervosa, entre o axônio de um neurônio e os dendritos de outro(s), por ocasião da passagem de um estímulo elétrico interneuronal. Os neurotransmissores podem ter caráter excitatório (facilitando a despolarização ou “disparo” do neurônio seguinte) ou inibitório (dificultando esse “disparo”, mediante hiperpolarização ou “estabilização” do neurônio seguinte). Hoje, são conhecidos mais de 30 destes mediadores bioquímicos. Cada tipo de neurônio e cada região de nosso cérebro tem capacidade de produzir e possui afinidade para um ou mais neurotransmissores. No mesencéfalo, tem especial importância a acetilcolina (Ach). Já nas porções hipnogênicas pontinas, o principal neurotransmissor é o ácido gama-aminobutírico (GABA), embora se saiba que, na fase REM do sono, também participe significativamente a noradrenalina (NORA). O GABA é o mais abundante neurotransmissor do SNC, e representa o principal mecanismo de ação dos indutores do sono, como veremos adiante.

 

Quais são os avanços em bioquímica e ultra-estrutura do SNC, relativamente ao sono?

Com relação à ultra-estrutura, sabe-se hoje que o ácido gama-amino-butírico (GABA) é o neurotransmissor mais abundante no SNC, atuando de forma inibitória no  cérebro e no tronco cerebral. E secretado no cerebelo, gânglios da base, e em diversas áreas corticais. O GABA é capaz de atuar no locus ceruleus - um dos centros-chave do sono. Após ser sintetizado e liberado nas sinapses nervosas, ele interage com o complexo macromolecular dos receptores GABA, o que resulta na abertura de um canal de íon cloro-específico (cloro-ionóforo). A abertura do canal de cloro propicia um influxo aumentado destes íons (de carga negativa) para o interior do neurônio, hiperpolarizando a célula. O que diminui a probabilidade da mesma atingir seu limiar de disparo e, por conseguinte, conduzir algum estímulo (inibição neuronal). O GABA exerce ações semelhantes também no hipotálamo e na porção anterior do cérebro, regiões igualmente envolvidas na gênese do sono. É importante destacar que a maior liberação de GABA ocorre justamente durante o sono natural. Mais ainda, estudos de ultra-estrutura e de imuno-histoquímica revelaram que os complexos macromoleculares de receptores GABA apresentam as seguintes particularidades:

1)  Existem duas subpopulações de receptores GABA, a saber, GABA-A e GABA-B. Os receptores GABA-A são bem caracterizados, e desempenham papel importante na gênese do sono.

2)  Existem, no complexo, também subpopulações de receptores, aos quais podem ligar-se os indutores de sono; estes receptores, inicialmente chamados benzodiazepínicos, são hoje denominados receptores Ômega ( ), subdividindo-se em 1, 2 e 3; cada um tem atividade mais ou menos específica, resultando em efeitos hipnóticos (indução do sono), anticonvulsivantes e miorrelaxantes, respectivamente.

 

Distribuição de receptores ômega (w) no organismo

 

Qual o mecanismo de ação dos indutores do sono?

Os indutores do sono hoje disponíveis exercem suas ações influenciando exatamente o complexo macromolecular dos receptores GABA, nas subpopulações de receptores , facilitando o influxo de cloro, a hiperpolarização e a subseqüente “estabilização/inibição” neuronal. Seu efeito será tanto mais seletivo-específico quanto mais seletivo-específico for à ligação aos receptores 1. A maioria dos indutores do sono exerce ação “global”, inespecíficas, isto é, sobre todos os receptores .

Por que os indutores do sono têm tantos efeitos colaterais?

Como já visto anteriormente, a grande maioria dos indutores do sono/hipnóticos carece de atividade específica ou seletiva sobre as subpopulações de receptores, no  complexo-receptor GABA. Isto significa, que muitas vezes, ocorrem efeitos miorrelaxantes e anticonvulsivantes associados; outras vezes, a ação inespecífica sobre diferentes áreas do SNC pro­move distúrbios do equilíbrio e do comportamento. Sabe-se hoje, que o emprego de indutores do sono/hipnóticos que alterem a arquitetura normal do sono pode gerar amnésia anterógrada e/ou alterações da performance, além de embotamento cognitivo. Ainda podem ocorrer efeitos residuais no dia seguinte, em razão de uma meia-vida muito longa ou da presença de metabólitos ativos.

O que é a “arquitetura do Sono”?

A expressão “arquitetura do sono” refere-se à progressão normal dos estágios do sono, em evolução cíclica, no decorrer da noite. Tais estágios se caracterizam por diferentes níveis de atividade elétrica cerebral, de atividade muscular e de função fisiológica. Cada ciclo tem também uma duração específica.

Existem duas etapas básicas no Sono: o sono REM (rapid eyes movement) e o NREM (non-rapid eyes movement). O sono NREM é subdividido em 4 estágios, durante os quais vai ocorrendo um progressivo “aprofundamento hipnótico” e alentecimento da atividade elétrica cerebral, com elevação do limiar de despertar. Nos estágios NREM, há uma “regularização” de toda a atividade do sistema nervoso autônomo, queda da temperatura corporal, e aumento na secreção de hormônio do crescimento (GH). Cada ciclo de sono NREM dura de 80 a 100 minutos, em média, seguindo-se então o estágio 5, ou sono RIEM.

No sono REM, ou “estágio dos sonhos”, que corresponde à cerca de 20% do sono total (15 a 20 minutos por ciclo), ocorre uma paralisia muscular quase generalizada, excetuando-se os “paradoxais” movimentos oculares rápidos e alguns abalos musculares (daí a antiga denominação “sono paradoxal”); embora seguido a um estágio de sono extremamente profundo (estágio NREM-4), nesta situação observam-se oscilações abruptas da Pressão Arterial (PA) e da Freqüência Cardíaca (FC), e o indivíduo é facilmente despertado.

Estes 5 ciclos se repetem, normalmente, de 4 a 5 vezes por noite de sono “completo”. No decorrer da noite, a duração de cada ciclo REM vai aumentando, ao passo que o ciclo NREM vai normalmente diminuindo.

 

Qual o significado orgânico desta “arquitetura”?

O ritmo de sono-vigília é, normalmente, um ciclo de 24 horas o qual se denomina ciclo circadiano. Cada estágio dentro do ciclo de sono tem sua importância, e pesquisas tem comprovado que a privação de um ou mais destes estágios compromete a vida normal do indivíduo, bem como a preservação desta arquitetura fisiológica.

Acredita-se que o sono NREM contribua para o repouso físico e para a restaUraçãO fisiológica dos mecanismos bioquímicos orgânicos. Já o sono REM, associado ao aumento do metabolismo cerebral, parece ser parte importante dos processos de aprendizagem/memória, bem como do humor, da sexualidade e de outras funções.

É digno de nota destacar que, no idoso, via de regra, ocorre um ciclo mais “superficial” e mais “desordenado”, com proeminente redução dos

estágios 3, 4 e RIEM, o que, conquanto “fisiológico”, pode trazer transtornos significativos ao geronte.  

 

 

Como os indutores do sono afetam esta "arquitetura"? 

A grande maioria dos indutores do sono/hipnóticos hoje disponíveis pertencem à classe dos benzodiazepínicos (BZDs). Embora muitas vezes eficazes, e merecedores de todo respeito por seu papel na História da terapia farmacológica do sono, os BZDs costumam ser desprovidos de efeito hipnótico seletivo, e afetam também a arquitetura do sono. Diversos estudos têm revelado interações típicas entre BZDs e a estrutura fisiológica do sono.

 

Além disso, os BZDs estão desagradavelmente ligados a estatísticas que não raro os associam à amnésia anterógrada, à dependência/abuso e à insônia de rebote, fatores que podem comprometer a qualidade do sono (e da vigília no dia seguinte) do paciente. 

Quando, então, usar drogas na terapia da insônia?

A insônia costuma ser uma queixa, ou sintoma, com múltiplos determinantes, pelo que demanda diferentes abordagens e técnicas de terapia. Antes de mais nada, sugere-se criteriosa avaliação clínica da maioria dos casos. Os hipnóticos não constituem (nem devem) o alicerce da terapia, cujo propósito deve ser o de reduzir a morbidade e de melhorar a qualidade de vida dos insones.

Não obstante, os indutores do sono são poderosas ferramentas, das quais o médico especialista ou não, tem o direito de se utilizar, desde que consubstanciada à indicação dos mesmos. Assim, após terem sido descartadas as chamadas causas médicas o emprego de medidas de higiene do sono, e outras estratégias não-medicamentosas, o uso, por curto prazo, de indutores do sono/hipnóticos, pode apresentar benefícios, promovendo alívio sintomático do distúrbio do sono.

  Constituem, pois potenciais de indutores de sono:

 

Qual, então, seria  o perfil da droga ideal?

Hipoteticamente, o indutor do sono ideal deveria apresentar estas características:

 

 

 O ELETROCENFALOGRAMA E O SONO

  Os ritmos:

ALFA................8 a 13cps
    BETA................> 13 cps
    DELTA...............< 4 cps
    TETA................4 a 7 cps

A arquitetura do sono : os estágios

Vigília

     Baixa voltagem, freqüência mista. Até 5 % do sono

Estágio 1

• Duração de 00:00:30 a 00:07 (< 5% do total)

• Sonolência, diminuição da reatividade, turbilhonamento

• Lentificação das ondas ALFA, e surgimento do ritmo TETA

 Estágio 2

• Duração de 03:00 a 05:00 (40 a 50% do total)

• Pensamento curto e fragmentado

• ESPÍCULAS DO SONO: efêmeras, 12 a 15 cps, 3 a 8 /min

• COMPLEXO K :grande amplitude, 3 a 6 cps, 1 a 3 /min

 Estágios 3 e 4

• Duração de 03:00 a 04:00 (30 a 40% do total)

• Sono intermediário a profundo (“sono delta” ou “sincronizado”)

• ONDAS DELTA : grande amplitude, 1 a 3 cps, 1 a 3 /min

• Recuperação dos processos bioquímicos e fisiológico (“descanso”)

• Queda da FC, PA, FR e do tônus muscular

Estágio REM

• Duração de 00:30 a 01:30 (15 a 20% do total)

• Sono profundo, dessincronizado, “paradoxal” ou sono REM

• Atividade delta, com ondas em “DENTE DE SERRA”

• Atividade pode lembrar a vigília

• Surtos de movimentos oculares rápidos (REM) e supressão do tônus muscular

• Início após 60 a 90 minutos, a ciclos mais ou menos regulares com duração crescente (5 a 60 minutos, 4 a 6 /noite)

• Privação do sono REM : “rebote”, com pesadelos e alucinações e indução rápida após o estágio 2

 

CONSELHOS PARA MELHORAR O SONO  

 

Medidas de higiene do sono

O sono deve vir naturalmente, sem esforço. Não “brigue com o travesseiro”, ao invés disso, busque algo para relaxar até que se sinta sonolento.

Deite-se na cama somente o tempo devido. O tempo normal do sono varia entre 6 a 8 horas, nos adultos.

Evite ler, ver TV ou telefonar na cama.

Se possível, evite ruídos irregulares ou ambientes barulhentos. Temperaturas ambientais amenas também possibilitam um sono mais confortável.

Deitar e levantar sempre à mesma hora ajudam a fortalecer um ritmo de sono regular.

Um lanche “leve” e alguns chás (cidreira e maracujá) podem ser úteis.

Evite, porém, os excessos e o uso de chá preto, café ou refrigerantes à base de “cola”.

Ao deitar relaxe e pense em coisas amenas; isole-se dos problemas do dia-a-dia.

O álcool pode aliviar o estresse e acelerar o sono, mas muitas vezes o perturba no final da noite e no dia seguinte.

Elevar a cabeceira da cama pode ser muito útil em alguns casos. Verifique se o colchão é adequado ao seu peso e se está em boas condições.

Exercícios físicos e caminhadas, quando moderadas e regulares, também são úteis.

Nunca utilize remédios para dormir sem receita médica. Busque, quando preciso, o medicamento mais seguro e que melhor preserve o ritmo normal do sono. Sem orientação médica, alguns remédios podem causar dependência e prejudicar a sua saúde.