DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA INSÔNIA

       

Diagnóstico

 

Fatores de risco

  • Sexo feminino

  • Idade

  • Ansiedade e depressão

  • Baixo nível cultural

  • Doenças crônicas

  • Estresse recente

  • Uso de álcool

 

Efeitos

  • Sonolência diurna

  • Fadiga

  • Redução da concentração e memória

  • Mialgia

  • Depressão

  • Acidentes de trabalho

  • Prejuízo do desempenho

  • Redução da libido

 

Sintomas

Sintomas

Noturnos

Diurnos
  • Sono curto, agitado, superficial.
  • Múltiplos despertares.
  • Percepção subjetiva de sono ruim.
  • Manifestações autonômicas durante o sono.
  • Dificuldade para iniciar o sono.
  • O sono é melhor em outros ambientes
  • Fadiga, cansaço, tensão.
  • Redução do rendimento cognitivo.
  • Sintomas leves de depressão/ansiedade.
  • Preocupação com o sono durante o dia.
  • Sonolência diurna.
  • Redução da quantidade/qualidade do sono.

 

Morbidade

  • Insônia crônica reduz o rendimento, ocasionando faltas.

  • Custo nos EUA = US$ 15 bilhões/ano (1996*).

  • Insônia aumenta a depressão e ansiedade.

  • Associação com enxaqueca, diarréia, úlcera, colite, HAS.

  • Múltiplos tratamentos e insucessos terapêuticos. (40%=hipnóticos, álcool, antidepressivos e outros).

  • Aumenta a ocorrência de acidentes.

* Silva et al. Special report from World Federation of Sleep Research Societies: An Overview of  Insomnias - Recognition, Epidemiology, and Rational Management Sleep 1996, 19(5):412-416. 

 

Insônia e Qualidade de Vida

Insones são: 

  • Passivos, menos focados no trabalho, mais egocêntricos

Insones têm:

  • Dificuldade de iniciar o trabalho pela manhã e maior cansaço durante o dia
  • Alterações de memória (53% x 29%; Gallup, 91)
  • Problemas de interação social e familiar (24% x 9%, Gallup, 91)
  • Falta de concentração (25%x7%; Gallup,91)

 

Atividade Profissional e Absenteísmo

  • Maior fator preditivo entre 37 variáveis independentes (Leigh, 1991).
  • 2,8 vezes mais absenteísmo
  • Redução da produtividade
  • Mais cochilos nas folgas (14,2% x 3,5%)
  • Mais tensão interpessoal (51,3% x 29,3%)
  • US$ 41,1 bilhões em 1998 = custo por perda de produtividade (Stoller,1994)

 

Acidentes

  • 7 vezes mais acidentes no trabalho
  • 2,5 vezes mais acidentes no trânsito
  • No RS- 20,1% dos acidentes nas estradas atribuídos à sonolência e fadiga
  • NCSDR, 1993 - custo estimado de acidentes relacionados : US$ 46-52 bilhões em 1988

 

Classificação ICSD *

  1. Dissonias
  2. Parassonias
  3. Distúrbios do sono de causa médica ou psiquiátrica
  4. Distúrbios propostos

* American Sleep Disorders Association. ICSD - International Classification of Sleep Disorders, Revised: Diagnostic an Coding Manual. Minnesota: American Sleep Disorders Association, 1997.

 

Classificação Geral

  • Duração: aguda, transitória, crônica, intermitente.
  • Origem: psicofisiológica, fisiológica, ambiental.
  • Associado ou não a outras doenças.
  • Período: inicial, intermediário ou final.

 

Classificação quanto à duração

  1. Ocasional: duração até 1 semana
  2. Transitória: duração de 1-3 semanas
  3. Crônica: > 3 semanas

 

Anamnese

  • Com o paciente e acompanhante.

  • Início e evolução do sintoma.

  • Estilo de vida, rotina diária, humor.

  • Ingestão de álcool, cafeína, drogas.

  • Tratamentos anteriores e atual.

 

Diários de Sono

  • Realizados por 1 ou 2 semanas.

  • Hora de deitar e levantar.

  • Latência do sono e vigília noturna.

  • Estado de ânimo ao deitar e levantar.

 

Questionário de Sono

  • Avalia estimativas que o próprio paciente faz sobre os parâmetros do sono.

  • Quantifica a latência e duração do sono, hora de deitar e levantar, sestas, despertares etc.

  • As perguntas devem ter alguma equivalência com o Diário do Sono.

 

Questionário

  1. Como você classifica seu sono?

(   ) bom       (   ) regular      (   ) ruim

  1. A que horas você geralmente se deita para dormir?

  2. A que horas você geralmente se levanta?

  3. Responda SIM ou NÃO

a) À noite, você tem alguma dificuldade para começara a dormir?

b) Você acorda com freqüência e não é capaz de voltar a dormir?

c) Você sente ter dormido pouco à noite ou acorda cansado?

d) Você tem períodos ou crises de sonolência durante o dia?

e) Você tem pesadelos?

f) Você tem alguma alteração de comportamento durante o sono? Caso você tenha respondido SIM, descreva a alteração: ____________________________

g) Você ronca?

h) Você apresenta outros problemas respiratórios durante a noite? Caso você tenha respondido SIM, descreva os problemas: ____________________________

i) Você considera ter sono leve?

j) Você toma algum medicamento para facilitar o sono? Caso você tenha respondido SIM, qual o medicamento? ________________________________________

k) Você está em boa saúde?

l) Você está em acompanhamento psicológico ou psiquiátrico?

Para cada bebida descrita abaixo, escreva a quantidade média que você consome por dia:

- Café - (   ) xícara (s)

- Café sem cafeína - (   ) xícaras (s)

- Chá - (   ) xícara (s)

- Refrigerante - (   ) garrafa (s) ou latas (s)

Em média, quanta bebida alcoólica  você consome?

Nos finas de semana:  ___________________

Nos dias úteis: _________________________

 

Avaliação Fisiológica

  • Polissonografia analógica ou digital

  • Teste de Múltiplas Latências

  • Actígrafo

  • Registro ambulatorial

 

Indicações de PSG *

  • Dúvida DX** (distimia, depressão, pânico).
  • Presença de outro distúrbio do sono associado.
  • Idade avançada (com outros distúrbios do sono).
  • Presença de sonolência diurna.
  • Ausência de resposta ao tratamento
  • Percepção inadequada do estado de sono
  • Suspeita de ganho secundário do paciente.

* Polissonografia / ** Diagnóstico 

 

Polissonografia

  • Aumenta: latências, estágio 1, despertares, WASO*.
  • Diminui: eficiência do sono, sono delta, sono REM.
  • Efeito paradoxal de primeira noite no laboratório de sono.

American Sleep Disorders Association. ICSD - International Classification of Sleep Disorders, Revised: Diagnostic and Coding Manual. Minnesota: American Sleep Disorders Association, 1997.      

* Waking After Sleep Onset

 

Diagnóstico

 

 

 

TRATAMENTO

 

Fármacos usados na indução do sono

  1. Hipnóticos benzodiazepínicos: Midazolam, Flunitrazepam, Flurazepam.
  2. Hipnóticos não-benzodiazepínicos: pirazolopirimidina [Zaleplon], imidazopirimidina [Zolpidem], ciclopirrolona [Zopiclona]
  3. Outras substâncias sedativas: antidepressivos, neurolépticos, anti-histamínicos, derivados de álcool, florais, melatonina, triptofano.

 

Hipnóticos

  • BZDs - 1960
  • Ciclopirrolonas (Zopiclona) -1987
  • Imidazopiridinas (Zolpidem) - 1988 e (Zaleplon) - 1988

 

HIPNÓTICOS BZDs E NÃO BZDs / AGONISTAS GABA-A

  • 1ª escolha em insônia situacional, aguda, estresse.
  • Início ou seguimento do tratamento da IP*.
  • Dependência, tolerância, abstinência, efeitos residuais.
  • Substituem antidepressivos?
  • Uso por 4-6 semanas no máximo.
  • Aumentam as medidas de continuidade do sono.
  • Diminuem ruminação, condicionamento negativo.
  • Sem efeitos cardiotóxicos e anticolinérgicos.

Kupfer DJ, Reynolds CF. Management of Insomnia. New Engl J Med 1997, 336:341-346

* Insônia Primária

 

USO RACIONAL DE BZDs

Insônia Tratamento
Em geral:
Transitória 1 - 2 noites apenas; dose mínima
De curta duração Não por mais de 2 semanas e intermitente se possível (1 a cada 2 ou 3 noites); mínima dose eficaz.
Crônica Trate a causa primária primeiro; se possível, tratamento intermitente; não mais que 2 semanas (o tratamento pode ser repetido após um intervalo); mínima dose eficaz
Pacientes dependentes de BZD* Retirada gradual é possível e pode melhorar o sono, mas não deve ser forçada.

* O uso contínuo a longo prazo às vezes pode ser necessário.

 

Benzodiazepínicos

  • Sintoma alvo: insônia e/ou ansiedade
  • BZDs: 1/2 vida de eliminação curta, média e longa

Curta: hipnótico > ansiolítico - (sedação +)

Média: hipnótico=ansiolítico - (sedação ++)

Longa: ansiolítico > hipnótico - sedação (sedação ++++)

  • Tolerância/ Dependência/ Abstinência/ Insônia rebote

Kupfer DJ, Reynolds CF. Management of Insomnia. New Engl J Med 1997, 336:341-346

 

Condições em que os BZDs têm se mostrado eficazes em ensaios clínicos

Transtornos de Ansiedade TAG*, Transtorno de Pânico; Fobia Social; Transtorno de Estresse Pós-Traumático
Distúrbios de Sono Insônia
Pacientes Agitados Esquizofrenia; depressão agitada; condições médicas.
Distúrbios neurológicos Epilepsia
Dependência química Abstinência a álcool e opiáceos **

*TAG: Transtorno de Ansiedade Generalizada

** Não há evidência conclusiva nesta indicação.

 

Hipnóticos

Medicamento Meia vida Início de ação Dose adultos Metabólitos
midazolam 1,5 - 2,5 h 5 - 10 min 7,5 - 15 mg sim
flunitrazepam 10 - 20 h 20 - 30 min 0,5 - 1,0 mg sim
flurazepam 2 - 50 h 30 - 60 min 7,5 - 30 mg sim
estazolam 10 - 24 h 15 - 30 min 1 - 2 mg não
zopiclona 4 - 6 h 20 - 30 min 3,5 - 7,5 mg sim
zolpidem 1,5 - 4,5 h 20 - 30 min 5 - 10 mg não
zaleplom 1,5 - 4 h 20 - 40 min 10 - 20 mg não
melatonina 0,5 - 1 h 60 - 120 min 1 - 2 mg não

 

Tratamento Comportamental

  1. Restrição de sono.

  2. Medidas de higiene do sono

  3. Controle de estresse e relaxamento

  4. Controle de estímulo

  5. Psicoterapia cognitivo-comportamental

  6. Combinações terapêuticas

Kupfer DJ, Reynolds CF. Management of Insomnia. New Engl J Med 1997, 336:341-346

 

Tratamento