Outras Escolas Psicodinâmicas

 

Harry Stack Sullivan

 

        Harry Stack Sullivan (1892-1949) é geralmente reconhecido como o mais original e distinto teórico americano nato em psiquiatria dinâmica. A maioria dos psiquiatras americanos faz uso significativo de conceitos e abordagens que ele desenvolveu. Durante muitos anos, a disputa teórica primária dentro dos círculos de psiquiatria dinâmica foi entre os freudianos clássicos e os sullivanianos ou psicanalistas interpessoais. Quando os psiquiatras usam o termo "distorção paratáxica", aplicam o conceito de auto-estima, consideram a importância de grupos de pares pré-adolescentes no desenvolvimento ou vêem o comportamento de um paciente como uma manipulação interpessoal, eles estão aplicando conhecimento que as idéias e observações de Sullivan forneceram.

        Sullivan graduou-se em medicina em Chicago em 1917. De 1921 a 1936, ele permaneceu na área de Washington, D.C., trabalhando com pacientes esquizofrênicos no hospital St. Elizabeth e então no Sheppard and Enoch Pratt. Ele desenvolveu uma reputação como um notável clínico com uma fantástica habilidade de comunicar-se com pacientes psicóticos e ele iniciou a primeira das que são agora denominadas comunidades terapêuticas.

        Posteriormente, entrou numa clínica privada em Nova Iorque e por fim retornou à área de Washington, onde estava envolvido em atividades clínicas, de consultoria e ensino. Nas décadas de 20 e 30, ele escreveu diversos ensaios sobre esquizofrenia, posteriormente coletados em Schizophrenia as a Human Process. Seus outros livros foram compilados por seus alunos a partir de suas palestras; a maioria foi publicada postumamente. Este processo explica um pouco da densidade e aparente desorganização de sua obra escrita.

         TEORIA DA PERSONALIDADE. Sullivan rejeitou o dogma kraepeliano da sua época que dominava o pensamento psiquiátrico sobre esquizofrenia. Ele lia passagens da fala do paciente que Emil Kraepelin apresentara como exemplo de como a fala esquizofrênica não fazia sentido e Sullivan esclarecia seu sentido. Ele se voltou inicialmente para Freud, mas reagiu a ele como reagira a Kraepelin, rejeitando uma estrutura crescentemente rígida e dogmática. Sullivan desenvolveu sua própria teoria funcional da personalidade, psicopatologia e terapia.

        Sullivan estava preocupado que a linguagem pode ser desencaminhadora. Ele era precavido em relação a conceituações autoconcretizadoras que levavam a teorias rígidas. Ele tentou enfatizar os psiquiatras como participantes-observadores na situação clínica. Enfatizando este aspecto do papel do psiquiatra, ele buscou manter observações tão objetivas quanto possível, embora reconhecesse a dificuldade que isso apresentava em lidar com experiências emocionais privadas. O que pode ser observado é a interação social dos pacientes; portanto, Sullivan definiu personalidade como "o padrão relativamente duradouro de relações interpessoais que caracterizam uma vida humana." Seu foco no início foi bastante distante da ênfase intrapsíquica da psicanálise. Abordando a psicopatologia deste modo, ele necessariamente criou uma teoria de campo ao invés de uma teoria estrutural. Processos temporais e interativos tornaram-se a marca registrada. Sullivan definiu um dinamismo como "o padrão relativamente duradouro de transformações de energia" - ou seja, padrões de comportamento interpessoal recorrentes.

         A teoria de Sullivan é fundamentalmente uma teoria de necessidades e ansiedade. As necessidades são as necessidades por satisfação e as necessidades por segurança. A ansiedade ocorre quando necessidades fundamentais estão em perigo de não ser satisfeitas; a ansiedade é o motivador primário do comportamento humano. Necessidades por satisfação incluem necessidades físicas - como ar, água, comida e calor - e necessidades emocionais, especialmente por contato humano e por expressar os próprios talentos e capacidades.

        Porque o bebê é absolutamente incapaz de satisfazer suas próprias necessidades os relacionamentos interpessoais tornam-se a preocupação central desde o início. Décadas antes de Margaret Mahier descrever um estágio simbiótico no desenvolvimento infantil, Sullivan falou sobre a "ligação empática" entre cuidador e bebê e descreveu a complicada interação dos bebês comunicando tensão e ansiedade, provocando ansiedade no cuidador e levando a respostas-temas as necessidades do bebê. Falha em satisfazer estas necessidades resulta em solidão e ansiedade.

         Sullivan definiu segurança como a ausência de ansiedade. Necessidades por segurança incluem a necessidade de evitar, prevenir ou reduzir ansiedade. Já que nenhuma mãe é perfeita, a ansiedade é inevitável e torna-se o motor primário no desenvolvimento da personalidade. O auto-sistema ou autodinamismo foi definido por Sullivan como o dinamismo que é responsável por evitar ou reduzir ansiedade. Sullivan igualou o self-identidade-ego com os padrões desenvolvidos da pessoa para evitar os desconfortos que surgem a partir da falha dos outros de satisfazer as necessidades fundamentais da pessoa. O auto-sistema existe, como tudo mais puramente dentro de uma estrutura interpessoal. O auto-sistema desenvolve um conjunto de mecanismos, denominado operações de segurança que reduz a ansiedade.

        Operações de segurança funcionam dentro da teoria de Sullivan de modo bastante semelhante aos mecanismos de defesa dentro da teoria psicanalítica. No entanto, as operações de segurança específicas foram definidas interpessoalmente, e Sullivan ligou-as de perto a observações ou experiências reais.

        Algumas das operações de segurança trazem os mesmos rótulos e definições que os mecanismos de defesa de Anna Freud, porém Sullivan é mais conhecido por três contribuições que carregam seu selo distinto: apatia, desapego sonolento e desatenção seletiva. Estas operações de segurança foram extraídas da observação de como os bebês e crianças novas reagem a interações dolorosas, como repreensão dos seus pais.

        O auto-sistema advém de experiências interpessoais sempre em desenvolvimento - por exemplo, preenchimento de necessidades para satisfação em decorrência da ligação empática com a mãe. As experiências mais difíceis não são necessariamente aquelas que envolvem falha em satisfazer as necessidades da criança, mas a criança sentir a ansiedade do cuidador no processo de responder a estas necessidades. A ansiedade do cuidador provoca ansiedade na criança, promove a necessidade de estabelecer um senso de segurança e conduz a evolução do auto-sistema e ao desenvolvimento de operações de segurança. O auto-sistema é dividido em três partes - eu bom, eu mau e não eu. O eu bom é um conjunto de imagens, experiências e comportamentos associados a respostas não ansiosas, temas, empáticas e aprovadoras e aceitadoras do ambiente. O eu mau vem a tornar-se associado a idéias, ações e percepções que provocam ansiedade e desaprovação de cuidadores. Algumas situações, no entanto, provocam ansiedade tão intensa que elas são inteiramente desautorizadas e desapropriadas; elas se tornam parte do não eu. Por fim, a ligação empática torna-se desnecessária e o auto-sistema opera de forma autônoma dentro da pessoa, desenvolvendo meios cada vez mais complexos e sutis de manejar a ansiedade da pessoa.

TEORIAS DESENVOLVIMENTAIS

        Desenvolvimento cognitivo. Sullivan postulou três modos cognitivos desenvolvimentais de experiência cujo grau de persistência na fase adulta é importante para entender a psicopatologia. (1) O modo prototáxico, característico da primeira infância e da infância, envolve uma série de estados breves desconectados experimentados como totalidades sem qualquer relacionamento temporal. Na vida posterior, experiências místicas e fusão esquizofrênica representam experiências prototáxicas persistentes. (2) A experiência paratáxica começa cedo na infância à medida que o auto-sistema inicia seu funcionamento independente. Ela também envolve uma série de experiências momentâneas; no entanto, elas são registradas em seqüência com conexão aparente uma a outra. Elas podem receber sentidos simbólicos, porém regras de lógica estão ausentes e a coincidência desempenha um papel importante em como o mundo é percebido. O auto-sistema utiliza experiência paratáxica para buscar comportamentos redutores de ansiedade eficazes e repeti-los, buscando igualdade e previsibilidade. Sullivan usou o modo para explicar transferência, lapsos de língua e ideação paranóide. (3) O modo sintático de experimentar baseia-se no desenvolvimento da linguagem e na validação consensual. Validação consensual é a aceitação das percepções partilhadas dos outros como uma base para definir a realidade objetiva. O mundo e o self são percebidos dentro de regras de lógica, seqüenciamento temporal, validade externa e consistência interna. Pensar sobre si mesmo e sobre os outros se torna testável e modificável com base na análise rigorosa de experiências em uma variedade de situações diferentes. Maturidade pode ser definida como o predomínio extensivo do modo sintático de experimentar.

        Desenvolvimento social. O desenvolvimento social baseia-se de algum modo nestes modos cognitivos em desenvolvimento. No entanto, relacionamentos interpessoais perturbados podem fazer com que os modos primitivos de experimentar o mundo persistam. O desenvolvimento social caracteriza-se pela satisfação de necessidades que predominam e a esfera interpessoal na qual as necessidades de satisfação e suas necessidades de segurança resultantes são preenchidas. Cada estágio é também caracterizado pela zona primária de interação - áreas corporais através das quais a pessoa canaliza necessidades, ansiedade e alívio. A teoria de Sullivan apresenta um paralelo superficial com a teoria genética de Freud; no entanto, para Sullivan, o papel das zonas é muito menos importante do que na teoria da libido psicanalítica.

        A primeira infância, do nascimento ao início da linguagem, caracteriza-se pela necessidade primária de contato corporal e ternura. O modo prototáxico predomina e as zonas primárias de interação são orais e, de algum modo, anais. No momento em que necessidades são preenchidas com um mínimo de ansiedade, o bebê experimenta euforia e um sentimento de bem-estar. No momento que alguma ansiedade está comumente presente nos cuidadores, apatia e desapego sonolento são operações de segurança regularmente usadas, persistindo na vida adulta como uma posição básica desapegada e passiva. Se ansiedade e inconsistência são severas, experiências intensas de pavor persistem na vida posterior apresentando-se como estados internos sinistros bizarramente disruptivos observados nos pacientes esquizofrênicos.

         A fase da infância, que começa com o início de linguagem utilizável e continua até o início da escola, caracteriza-se pelo foco da criança sobre os pais como o outro de quem louvor e aceitação são buscados. O modo primário de experiência muda para o paratáxico e a zona de interação mais comum é a anal. A criança precisa de um público adulto aprovador. Esta necessidade conduz a uma variedade de áreas de aprendizagem - linguagem, comportamento e autocontrole. Ela pode também ser observada em uma variedade de esforços, tentativa e erro, pela criança para encontrar o que agrada. A gratificação, conduz a um auto-sistema expansivo com muitas facetas da vida associadas ao bom eu e a auto-estima positiva. Ansiedade moderada conduz à ansiedade crônica, incerteza e insegurança. Ansiedade extrema resulta em desistir de comportamento exitoso conhecido em favor de padrões autodestrutivos que preencherão o que veio a ser esperado pelos outros.

        A era juvenil cobre as idades de 5 a 8 anos. O desvio do modo cognitivo sintático inicia e o foco interpessoal espalha-se para grupos de pares e para figuras de autoridade externas. Existe a oportunidade para pares e os professores aprovarem e aceitarem comportamentos previamente inibidos dentro da famíla - por exemplo, falar "sujo" com os amigos. Cooperação interpessoal, competição, brinquedo e acordos tornam-se experiências gratificantes. Os jovens aprendem a negociar suas próprias necessidades com um interesse social legítimo sem sacrificar a auto-estima no processo. Os riscos de ansiedade excessiva são uma necessidade demasiado grande para controlar e dominar as situações sociais ou internalização de atitudes sociais prejudiciais e restritivas.

        A pré-adolescência, idades de 8 a 12, marca o movimento da criança da cooperação e da competição dos grupos de pares embasada em regras para intimidade genuína com um camarada. Sullivan viu a fase como um estágio particularmente importante no qual o dar e receber com um amigo especial pode reparar e desfazer distorções causadas por ansiedade excessiva em estágios anteriores. A criança dirige-se verdadeiramente para fora da família pela primeira vez e se engaja em um dar e receber livre com uma outra pessoa não afetada pela dinâmica da mesma família. A grande mudança em direção ao pensamento sintático ocorre, embora algumas distorções possam persistir até a adolescência. Uma capacidade para apego, amor e colaboração emerge ou falha em desenvolver-se em face da ansiedade excessiva. Embora exploração sexual possa ser uma parte do relacionamento de camaradagem, Sullivan não viu a sexualidade como um elemento central na pré-adolescência.

        A adolescência, iniciando na puberdade, tem em seu estágio inicial preocupações semelhantes as da pré-adolescência, com a importante exceção de que sensualidade é acrescentada a equação interpessoal. As mesmas necessidades de um relacionamento de partilha especial persistem, mas mudam para o sexo oposto como um escape conduzindo a uma importante oportunidade para aprendizagem ou ansiedade severa. À medida que a pessoa enfrenta a estereotipia culturalmente definida, muitas oportunidades novas para experimentação social podem levar à consolidação da auto-estima ou a auto-ridicularização. A luta para integrar sensualidade com intimidade é realizada por dolorosa tentativa e erro. Se a integração é concluída com o auto-sistema relativamente intacto, os anos posteriores da adolescência tornam-se uma oportunidade para expandir o modo sintático para áreas como visão consensual de relações interpessoais, valores e idéias, decisões de carreira e interesses sociais.

        TEORIA DA PSICOPATOLOGIA. Sullivan abominava o rótulo diagnóstico como não útil, abertamente restritivo, desumanizante e usado principalmente para impressionar pacientes ou colegas. Talvez sua citação mais famosa tenha sido ao discutir pessoas com esquizofrenia: que "Nós somos simplesmente humanos do que qualquer outra coisa." Ele buscou entender o processo humano fundamental que ocorre dentro dos seus pacientes, especialmente os mais doentes. Ele viu a psicopatologia como resultante de ansiedade excessiva que detém o desenvolvimento do auto-sistema e, por meio disso, limita tanto oportunidades para satisfação interpessoal como operações de segurança disponíveis. Ele viu os pacientes psiquiátricos como lutando para manter sua auto-estima por meios limitados. Para entendê-los, tem se que estimar por a fase desenvolvimental na qual eles estão operando e captar as necessidades interpessoais que eles estão expressando.

        Sullivan pensou que diversos fatores afetam a forma que os distúrbios assumem. O nível de ansiedade em um estágio desenvolvimental particular pode lançar a fundação para uma parte do desenvolvimento. A capacidade cognitiva básica pode desempenhar um papel na escola de operações de segurança confiadas ou retidas. O grau de sucesso obtido interpessoalmente, combinado com quaisquer capacidades usadas, afetam o sucesso posterior. A ocorrência casual de estresses encontrados durante a vida é também um fator. Sullivan pensou que, pelo menos em teoria, qualquer um pode tornar-se esquizofrênico, mesmo pessoas com histórias do desenvolvimento relativamente exitosas, caso as defesas escolhidas falhem dramaticamente e seus estressores de vida acumulem em extremo. No entanto, os pacientes esquizofrênicos tendem a ser altamente vulneráveis ao longo de todas as quatro dimensões: nível desenvolvimental, capacidade cognitiva, realização interpessoal e exposição a estresse; outros, com maiores pontos fortes desenvolvimentais, podem tornar-se obsessivos, histriônicos, esquizóides ou paranóides.

         PSICOTERAPIA INTERPESSOAL. Sullivan enfatizou que o psiquiatra é um participante-observador em todas as interações com os pacientes. Ele observou as nuances e as oportunidades envolvidas nesta situação singular. Quando o psiquiatra interage ativamente com os pacientes, expressões verbais e não-verbais de padrões interpessoais recorrentes tornam-se aparentes. Estas observações então informam o comportamento posterior do terapeuta, deste modo criando uma oportunidade para mudança. O processo ocorre ao longo de segundos e ao longo de meses e anos à medida que a psicoterapia se desenrola. Sullivan viu esta perspectiva como um antídoto para o que ele percebeu como a ênfase obstinada sobre neutralidade objetiva incorporada pelo modelo tela em branco do comportamento do psicoteapeuta. Ele alegou que distorções paratáxicas emergem em todas as interações, não apenas na situação analítica clássica.

        Sullivan viu a terapia como elucidando os padrões interpessoais do paciente, explorando sua utilidade a serviço das necessidades do paciente e considerando as possibilidades alternativas e mais favoráveis.

        Ele enfatizou a experiência do paciente das distorções, as necessidades, os padrões e as mudanças potenciais dentro da interação em andamento com o terapeuta. Ele viu maior poder em cada obstáculo do terapeuta com o paciente e reconheceu a habilidade de um terapeuta hábil de manejar o processo interpessoal para revelar padrões e moldar a experiência emocional do paciente. Ainda assim, ele constantemente enfatizou e respeitou a autonomia final dos seus pacientes, que poderiam ainda, no final, escolher não remoldar sua abordagem ao mundo.

        Sullivan dividiu a terapia em quatro estágios distintos: incepção, reconhecimento, levantamento detalhado e término. A incepção envolve o comecinho, freqüentemente apenas uma parte da primeira entrevista, durante a qual o contrato e os papéis são estipulados. Reconhecimento pode prosseguir por tantas quantas 15 sessões, durante as quais o terapeuta identifica os padrões recorrentes dos pacientes e avalia suas qualidades adaptativas e mal-adaptativas. O levantamento detalhado é um processo prolongado de explorar os pensamentos, sentimentos e memórias do paciente e de avaliar e reavaliar dados de estágios anteriores, buscando reconhecer, esclarecer e mudar distorções paratáxicas persistentes. Os padrões recorrentes são discutidos dentro do contexto da história desenvolvimental do paciente, necessidades, ansiedades, fracassos e sucessos. Há freqüentemente muito intercâmbio em andamento entre paciente e psiquiatra à medida que sentimentos e percepções são validados ou questionados dentro do contexto de intercâmbio emocional mútuo em cada sessão. O término é um produto do contrato em evolução e entendimento entre o paciente e o terapeuta e pode refletir metas extensivas ou limitadas. Sullivan enfatizou a constante reavaliação de metas pelo terapeuta e o poder de negociação e renegociação continuada do contrato terapêutico para revelar e mudar distorções paraléxicas. As metas finais da psicoterapia são obter tanta experimentação dentro do modo sintáxico quanto possível e ampliar o repertório do auto-sistema. No momento que estas metas são atingidas, os pacientes são capazes de tornar-se responsáveis por seu crescimento em andamento através de interações interpessoais subseqüentes.