Psiquiatria
Clínica
Apanhado
Geral das Condições Mórbidas
(continuação
da página anterior)
Algumas
das reversíveis surgem esporadicamente, outras, por
fases previsíveis.
Então as reversíveis
são divididas em: por surtos e por fases.
Se não utilizarmos esse critério patogênico quanto ao
quadro clínico, portanto, quanto á configuração de sintomas,
nós não temos um ponto de apoio para fazer o prognóstico.
Vemos, então, como é freqüente um paciente tomar o rumo
esquizofrênico, porque apresenta uma doença reversível
por surtos. Isso foi o primeiro embate na concepção
clínica de Bleuler e de Kraepelin – um paciente que
deveria ir ao estado demencial, mas o processo se detinha
em uma certa fase da evolução – podendo deixar defeitos
de personalidade ou, mesmo, regredindo completamente.
Portanto, a “demência precoce” caracterizada pela fase
demencial logo no início, já teve que ser distribuída
em vários grupos, uns que chegavam à fase demencial
e outros que não levavam à demenciação, porque o critério
era apenas o da descrição clínica. Assim, os casos que,
descritivamente, pareciam ser um surto esquizofrênico,
na realidade eram um surto de uma psicose benigna reversível,
mas que tem uma configuração clínica comparável à esquizofrenia,
que é uma forma progressiva. Outras, como a p.m.d. surgem
por fases, mas um grande número de quadros clínicos
aparece por fases, no entanto, não são p.m.d.
O
Surto é um processo que rompe sem qualquer relação
direta com a configuração clínica pré-mórbida do paciente.
O quadro então aparece bruscamente e depois desaparecendo,
podendo mesmo não mais de repetir.
Já
no caso das fases, elas de repetem e, de certa
maneira, se pode prever o comportamento do paciente
na fase psicótica comparando com o que ele era na fase
pré-mórbida. Corresponde ao quadro homônimo,
segundo Kleist.
Como
os autores, em geral, não levaram em conta o aspecto
genético, como fez Kleist, passaram a procurar explicações
para os casos individuais. Surgiu, então, a noção de
“surtos delirantes dos degenerados”, dada por Mangnam,
no século passado – época em que se considerava doença
mental como sintoma de degeneração. Lombroso
utilizou isso na psiquiatria forense, na criminalística,
e os autores, em geral, adotaram essa idéia na psiquiatria
clínica. Então, as manifestações eram interpretadas
como ativismo do indivíduo. Quando verificaram que o
indivíduo podia ter manifestações dessa ordem e depois
regredir completamente o quadro clínico, passaram a
dar esse nome: “surtos delirantes dos degenerados” -
seriam pacientes com tendência para a degeneração mas
que não eram permanentemente anormais. Na realidade,
esses surtos, não indicam tendência para a psicose crônica,
no caso, para os degenerados, pelo contrário, pode ocorrer
em indivíduos perfeitamente normais e que bruscamente
tenha um surto dessa ordem, modificando sua maneira
de trabalhar, de ligar-se com os demais e que mais tarde
voltam desse surto sem deixar seqüela. Na concepção
de Kleist, então, o surto é uma maneira de evolução
do quadro clínico – que pode ser prevista, também, geneticamente.
Portanto,
nosso modo de interpretar a doença mental está ligado
à carga genética que traduz uma tendência maior ou menor
concentrada mais numa família, ou diluída, para certos
grupos de psicoses e que interferem no indivíduo em
um estado mental, de duas maneiras: 1- dando o colorido
geral do quadro clínico, a configuração que deu margem
aos autores de considerarem o grupo das psicoses endógenas:
P.M.D., ESQUIZOFRENIA, EPILEPSIA, e depois a OLIGOFRENIA,
como condição permanente. Esses grupos decorrem da maneira
como as diferentes esferas da personalidade são atingidas
no processo, sem haver nenhuma causa tóxica ou infecciosa
– mas como processo endógeno, autóctone. Outro aspecto,
o segundo a ser considerado, seriam as áreas cerebrais
envolvidas no processo, mas dinamicamente, e não por
lesão e que, - então, se traduzem em um quadro clínico
com configuração particular, conforme os sistemas cerebrais
envolvidos no processo. Isso é a sua patogênese. Logo,
temos a patogênese geral que corresponde aos dinamismos
e à patogênese cerebral que dá o quadro clínico, ou
melhor, os sintomas do quadro clínico.
Na concepção
de Kleist é fácil considerar esses critérios, porque
ele usou o critério de filiar os distúrbios mentais
às manifestações normais correspondentes sendo, tanto
uma como as outras, ligadas à estrutura cerebral.
Por isso,
desde o início, ele chamou a Patologia Cerebral e a
Fisiologia Cerebral reunindo os dois aspectos na técnica
de estudar cada quadro clínico de por si. Para situar
a teoria de Kleist no conceito geral de Psiquiatria,
nós temos que estudar o precedente fundamental dele
que foi por Wernicke. Carl Wernicke, que faleceu em
1905 em um acidente na floresta negra, tinha estabelecido
as correlações entre as esferas e o quadro clínico.
Isso foi retomado e ampliado por Kleist.
Wernicke
filiava o quadro clínico à estrutura cerebral, dividia
as esferas da personalidade em dois tipos: a AUTOPSIQUE
e a ALOPSIQUE. Auto e Alo eram conceitos correntes na
ocasião. Portanto, o indivíduo pode ter um processo
mórbido qualquer, lesional, orgânico, dinâmico, funcional,
que envolva essa esfera chamada alopsíquica, dando um
colorido particular ao quadro clínico, com alucinações,
com conceitos delirantes etc. Ou poderá atingir a esfera
autopsíquica que vai interferir com a noção de si próprio,
com a orientação quanto a si mesmo, quanto ao próprio
corpo etc. Essas duas esferas de Wernicke explicavam
os processos clínicos de toda a patologia mental. Ele
talvez reformulasse sua teoria se continuasse vivo.
E, na realidade, ele escolheu Kleist como seu seguidor,
embora fosse um dos seus discípulos mais novos. Logo
depois, Kleist, em 1908, retomou as psicoses descritivas
por Wernicke como Psicose da motilidade – descrito com
um processo característico que aparecia de um modo espetacular,
caracterizado pela mobilização excessiva, mobilidade
desordenada e que chama atenção imediatamente como se
fosse uma mania por causa do deslocamento contínuo do
indivíduo, da produção excessiva, no aspecto motor.
Wernicke considerava como Psicose de Motilidade por
se tratar de um aspecto da autopsique, que seria
a noção de si próprio, a euforia, bem-estar, que seria
característico da mania, mas, na verdade, corresponde
a um surto de excitação psíquica com euforia. Em 1911,
Kleist estudou esse grupo da Psicose da Motilidade com
um critério mais rigoroso: era necessário fazer uma
distinção dos pacientes que estavam arrolados por Wernicke,
como tendo Psicose da Motilidade. E Kleist verificou
que alguns desses pacientes eram catatônicos de forma
hipercinética e que depois iam para o estado demencial.
Desde
o início, portanto Kleist, fez uma distinção daquilo
que era realmente ligado com certo diagnóstico e o que
aparenta ser visto, apenas, como descrição. Então, a
primeira contribuição de Kleist para mostrar que era
necessário fazer um desmembramento dos diferentes quadros
clínicos e depois estendeu seus estudos aos pacientes
que tinham sido estudados por Kraepelin e mais tarde
por Bleuler, Kleist seguiu uma rota completamente diversa
de ambos. Kraepelin filiou os diversos quadros clínicos
a uma entidade única: esquizofrenia, p.m.d. e epilepsia
e Bleuler fundiu todas essas e mais outras pelas descrições
do quadro clínico em um grupo só que chamou de esquizofrenia.
Ao passo que Kleist dissociou os vários quadros clínicos,
acompanhando o paciente com catamnese e com a anamnese
objetiva retrógrada e verificou que os pacientes formavam
um grupo completamente heterogêneo, onde não era possível
aplicar um conceito único. Isso foi característico do
modo inicial de estudar, de Kleist. Em seguida, fez
um estudo pela patogênese cerebral desses dois grupos
de Wernicke – alopsique e autopsique – e verificou que
também esses dois grupos deveriam ser desmembrados quanto
à concepção de filiação dos quadros clínicos aos sistemas
cerebrais. Ele mostrou que alopsique é uma esfera que
envolve a parte afetiva, profunda, instintiva, a outra
parte que corresponde à manifestação mais diferenciada
do próprio indivíduo. Por outro lado, a alopsique subentende
a ligação com o mundo exterior, em geral, no aspecto
social tomado como relações interpessoais ou no aspecto
mais abstrato como a filiação ao antepassado, à concepção
religiosa. Então, é necessário distinguir as várias
esferas. Kleist considerou na esfera autopsíquica
– o que ele chamou de timopsique, que se refere mais
à parte afetiva porque é a reação afetiva do indivíduo
que é atingida de preferência – a parte que ele chamou
de somatopsique – ligação com o próprio corpo
do indivíduo e a autopsíquica propriamente, que
se refere à própria identidade do indivíduo que toma
contato com o próprio mundo em três níveis, integrando
as reações afetivas da situação (timo), integrando aos
dados proprioceptivos - noção de si próprio quanto ao
aspecto somático (somato) e integrando a parte que lhe
permite a identificação de si próprio no sentido abstrato
– a noção de si mesmo (auto). Mas, o importante é que
essas relações não são no sentido intelectual, cognitivo
e sim no sentido afetivo. Portanto, todas elas têm em
comum o contato que o indivíduo estabelece, a integração
dos estímulos que ele estabelece no plano afetivo, sempre
afetivo, embora ele se refira ou só aos impulsos e instintos,
ou só ao seu corpo ou à noção subjetiva de si próprio.
Do mesmo
modo a alopsíquica - tem uma parte que corresponde
àquilo que vem do mundo exterior - alopsíquica propriamente
dita, isto é, contato afetivo com o mundo que rodeia
o indivíduo e que só pode dar através dos sentidos,
dos órgãos sensoriais. Ou então, o indivíduo mantém
um nível mais social, mais interpessoal, que Kleist
chamou de cenopsique, ceno vem do grego coenos, ligação
com os demais no plano geral, afetivo e, finalmente,
o que ele chamou de holopsíquico num sentido
global, num plano mais abstrato, religioso. Vejam que
a distinção que Kleist fez das esferas foi mais completa
e mais complexa que a de Wernicke. Além disso, Wernicke
situava essas duas esferas em áreas específicas do cérebro
e Kleist mostrou que isso não é possível, mas sim o
dinamismo que permite o contato com o mundo exterior
é o que constitui as esferas de Kleist. Assim, todas
elas são reações afetivas, mas, na timopsique, o indivíduo
reage intrinsecamente com a própria afetividade, quer
no sistema de impulsos, quer quando sente realmente
a realidade exterior de um modo afetivo. Na somatopsique
ainda há um contato com o mundo exterior, mas no sentido
de experimentar as próprias reações, enquanto que na
autopsique o indivíduo tem a noção de si próprio. Ora,
tanto a timo como a somato, em parte, integram impulsos
que vêm da parte básica fundamental do indivíduo em
sua evolução da personalidade, portanto, estão ligados
às zonas mais profundas da personalidade. Não há uma
relação topística com um aspecto ou outros, mas sim
com os dinamismos; o que produz os dinamismos do timo
são reações mais profundas que estão ligadas com o hipotálamo,
com o tronco cerebral, com o sistema límbico – de qualquer
maneira ligada a uma zona extensa do cérebro. A somato
psique tem uma parte relacionada com as noções proprioceptivas
do indivíduo e uma parte ligada ao tato e de contato
com o mundo exterior através das impressões ou das reações
musculares e envolve, portanto, uma zona que seria parietal
parte exterior central na convexidade do cérebro, a
autopsique envolve as mesmas zonas, somente a função
é que é diferente de integrar todos aspectos a uma unidade
subjetiva, portanto, com identidade de si próprio; agora
as zonas da convexidade cerebral são as mesmas, quer
na tomada de contato com o mundo exterior através das
sensações, quer através da noção abstrata do mundo exterior.
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