ACEPÇÃO DE SEMIOLOGIA NO DOMÍNIO

DAS DOENÇAS MENTAIS ( * )

(continuação da página anterior) 

Outro passo também importante, fundamental, nessa direção foi dado em épocas diversas por WERNICKE, MEYNERT e KLEIST.

WERNICKE individualizou na prática a ocorrência clínica de casos que se iniciavam com aparência catastrófica e que entretanto dentro de alguns meses entravam em remissão, com a restituição integral da personalidade ao nível anterior. Faltou-lhe apenas a base indispensável dos conhecimentos heredológicos, então incipientes, para esclarecer doutrinariamente esse grupo de psicoses. Por outro lado, nos casos lesionais, pôde evidenciar que lesões das várias regiões cerebrais acarretam distúrbios variáveis conforme atinjam de preferência o córtex ou a zona subcortical.

MEYNERT mostrou a influência de certas alterações cerebrais funcionais na constituição de determinados quadros clínicos: assim filiava a sensação de euforia – durante fases de excitação em doentes mentais – à hiperemia funcional do cérebro, bem como o ânimo depressivo à isquemia acarretada pela constrição de vasos cerebrais. Anteriormente descrevera como entidade clínica a amência, à qual delimitou como excitação confusional onírica, curável, de origem tóxica.

Finalmente, KLEIST, fundamentando a apreciação clínica em elementos muito mais diferenciados, imprimiu à psiquiatria o passo mais importante: demonstrou que algumas doenças mentais, independentes do grupo maníaco-depressivo, embora também endógenas, isto é, aparecendo autoctonemente sem nenhuma causa desencadeante evidente, podem decorrer com remissão integral e voltar de novo aos desvios funcionais, para depois remitir integralmente, uma série de vezes. Embora nos períodos intervalares nada de anormal se aprecie, esta modificação periódica da personalidade corresponde a tendências até certo ponto endógenas, não de modo constitucional, mas latente: constitui o substrato das chamadas “psicoses marginais”. Mas esse grande renovador da psiquiatria não só descreveu grupos clínicos precisos: deu principalmente a explicação heredológica desses quadros clínicos e evidenciou a base genética da psicopatologia. Além disso, mostrou que não basta saber que o indivíduo tem na família casos análogos ao seu ou então dissimilares; é necessário conhecer a que tipo correspondem aqueles casos clínicos, isto é, estabelecer a anamnese heredológica com critério de diagnose diferencial. Provou que muitas vezes a multiplicidade de “taras” representa fato benéfico, como atenuação da sobrecarga heredológica. Mostrou ainda que, em sentido contrário, a convergência de taras empresta aparência de tipo endógeno a psicoses tóxicas ou infecciosas. Essa incomparável eficiência da elaboração heredológica dos quadros clínicos cabe a KLEIST e à sua escola. Aqui mesmo nas reuniões anatomoclínicas dirigidas pelo Dr. MAFFEI,  tivemos ocasião de documentar o caso de um paciente observado pelo Dr. VIZZOTTO. Era um paciente do quarto Pavilhão, cujas reações psicóticas coincidiam com as exacerbações de processo reumático e remitiam completamente após o episódio febril. O quadro clínico correspondia a “episódios crepusculares”; a necropsia, efetuada pelo Dr.MAFFEI, revelou alterações cerebrais características do processo reumático e, além disso, disgenesia do sistema paleocerebral. Portanto, os danos heredológicos devem servir para compreendermos o quadro clínico, não para prejulgar da gravidade ou benignidade do caso em apreço.

Outra aquisição valiosa da psiquiatria, têmo-la na apreciação biotipológica originada simultaneamente dos estudos de JAENSCH e de KRETSCHMER. Com critérios diversos e sob orientação doutrinária distinta, ambos aqueles chefes de escola precisaram a compreensão dos tipos somatológicos como indicativos de tendências paralelas no nível psicológico da personalidade. Veremos oportunamente como utilizar esses dados somatopsíquicos com finalidade semiológica. Mas podemos de momento lembrar que a experiência pessoal do nosso grupo já tem confirmado a veracidade dessa variação paralela. Assim, pudemos mostrar em nosso meio como o teste de RORSCHACH, por exemplo, que constitui prova eminentemente psicológica, varia nos resultados conforme o tipo somático do examinando, seja normal, seja doente mental. É pois fato comprovado que existe uma relação constante entre o conjunto de atributos somáticos e o comportamento psíquico do indivíduo, e que semelhante correlação não pode deixar de ser levada em conta ao apreciarmos os quadros mórbidos.

Outra orientação doutrinária que tem ponderado no setor psiquiátrico foi a dada por MONAKOW e FREUD respectivamente, introduzindo os dados semiológicos no âmbito da psicologia profunda.

Com o grande anatomopatologista de Zürich, vemos a interpretação dos quadros psicóticos baseada na dinâmica instintiva. As inter-relações anatomofuncionais  e principalmente a introdução do fator cronológico, bem como os conceitos filosóficos sobre a dinâmica dos instintos, colocam os problemas da clínica psiquiátrica em base segura.

FREUD revolucionou a técnica psicoterápica instituindo normas precisas para investigação dos fatos inconscientes, as quais habilitam o médico a identificar os problemas profundos da personalidade, desmontando-os a partir da exteriorização sintomatológica atual. Graças às grandes aquisições psicológicas iniciadas pela escola Freudiana foi possível restaurar em muitos doentes o nível de maturação afetiva que deviam ter e, portanto, liberar esses pacientes de perturbações funcionais que não seriam acessíveis às modalidades psicoterápicas que precederam a psicoanálise .

Tornou-se mesmo possível corrigir psicoterapicamente, no estado atual dos conhecimentos, graves alterações da personalidade – que não se supunham passíveis de tratamento, e ante os quais falham as terapêuticas comuns – tais os casos em que elas derivam, em última análise, de lesões anatômicas cerebrais, como as da encefalite na infância, para exemplificar.

Como orientação psiquiátrica mais recente, a concepção genético-dinâmica de ADOLF MEYER estendeu também a atuação médica para o meio social. Com esse autor entra decididamente na psiquiatria, como técnica, o ecletismo, procurando investigar de modo sistemático as correlações entre indivíduo e ambiente, quer nas fases que precederam ao desajustamento “psicobiológico”, quer na gênese das alterações tanto orgânicas como funcionais.(ver fig.2).

 

Fig 2 - Adaptação do esquema de BILLINGS (1, pág 21): Fatores que interferem no desenvolvimento da personalidade humana e nas reações normais ou patológicas

 

O psiquiatra já não se pode considerar como investigador  isolado, mas por força da própria doutrina passa a receber o concurso da assistente social. Em nenhuma outra corrente foram assim precisadas a parte que deve caber ao médico e aquela que compete à assistente social psiquiátrica. É da escola de ADOLF MEYER que decorre a sistematização do trabalho da assistente social. Dela deriva a organização deste ramo fundamental da atuação psiquiátrica; e ainda dela se originou a concepção hoje fortemente sedimentada, nos Estados Unidos, a da “ortopsiquiatria”, na qual se conjugam os esforços do psiquiatra, do psicólogo e da assistente social.

Do que resumidamente dissemos se depreende que a concepção da psiquiatria como especialidade que se limita a tratar os doentes mentais constitui imperdoável anacronismo. Após a longa e penosa evolução só é possível encará-la como conjunto de normas de investigação do mundo subjetivo, organizadas em sistema eminentemente dinâmico e com finalidade principalmente preventiva. Ela assume dessa maneira feitio eclético por isso que resume em si uma série de tendências doutrinárias diversas, às quais foi sucessivamente incorporando (ver fig. 3). Eclética nesse bom sentido e não no sentido de aglomerar métodos díspares como meios de investigação da personalidade. Ao contrário, só é possível chegar ao diagnóstico psiquiátrico dando a cada fenômeno o devido valor. Assim, por exemplo, numerosos pacientes patenteiam transtornos “neurológicos” evidentes, que entretanto não tem nenhum substrato anatômico lesional: é o caso de tics ou de certos rituais compulsivos graves, exibidos mesmo em público, que ao exame psiquiátrico não correspondem a uma doença mental nem a alteração orgânica. Por outro lado, doentes que tiveram encefalite na infância, por vezes exibem atos aparentemente pitiáticos ou compulsivos, os quais, entretanto dependem de lesões em estruturas anatômicas especiais. A priori não é possível, portanto, decidir se em determinado caso os distúrbios correspondem a lesões orgânicas de cérebro ou simplesmente a desvios de ordem funcional. E é para que o médico se liberte do apriorismo e da improvisação diagnóstica que a semiologia tem de ser apurada.

Assim, norteada pela concepção hodierna, a semiótica em psiquiatria corresponde ao estudo sistemático do comportamento dos vários elementos clínicos, com a finalidade imediata de estabelecer o diagnóstico diferencial e – principalmente – com as finalidades mediata e remota de orientar a terapêutica e de estabelecer a previsão psicobiológica do caso clínico em apreço, tendo sempre em vista a reintegração funcional do indivíduo no ambiente objetivo e a atuação dele através das correntes genéticas.

Fig 3 - Escolas psiquiátricas contemporâneas. Em traços interrompidos a orientação que adotamos