PARECER
JURÍDICO SOBRE O ACESSO PELOS PROFISSIONAIS NÃO
MÉDICOS DA FISCALIZAÇÃO DO SUS
AO PRONTUÁRIO E LAUDO MÉDICO DE PACIENTE
INTERNADO EM HOSPITAL E SOBRE A REALIZAÇÃO
DE EXAME E ENTREVISTA COM O PACIENTE SEM CONHECIMENTO
DO MÉDICO ASSISTENTE.
INTERESSADO:
Hospitais e Clínicas de Psiquiatria filiados
à Federação Brasileira de Hospitais.
ASSUNTO:
Representação assinada por médicos
e diretores técnicos de hospitais e clínicas
de psiquiatria consigna que profissionais não
médicos (psicólogos, fisioterapeutas,
assistentes sociais e outros) integrantes da Equipe
de Supervisão ou Auditoria do SUS têm manuseado
prontuário médico, laudo médico
e documentos que contém dados da história
médica de paciente, bem como, realizado entrevista
de paciente e de seu familiar sem autorização
do médico assistente responsável pelo
paciente internado.
QUESTÕES:
Se é vedado aos profissionais não médicos
da fiscalização do SUS acesso ao prontuário
e laudo médico, bem como, a documentos que contêm
informações médicas relativas ao
estado e diagnóstico de paciente, como também,
a realização de entrevista de paciente
e de seu familiar sem autorização do Médico
Responsável pelo tratamento do paciente.
FUNDAMENTAÇÃO
Inicialmente,
impõe-se reconhecer que em 09/04/2001 foi publicada
a Lei 10.216/2001, que veio a dispor, especificamente,
sobre a proteção e os direitos das pessoas
portadoras de transtornos mentais, redirecionando o
modelo assistencial em saúde mental.
Em razão
do princípio da especialidade, todo e qualquer
procedimento voltado ao atendimento à pacientes
portadores de transtornos mentais deverá estar
em consonância com a Lei 10.216/2001, que funciona
como elemento norteador, informativo e interpretativo
das demais normas que disciplinam a matéria.
Referido
dispositivo legal, em seu art. 2º, parágrafo
único, elenca, de forma não exauriente,
direitos dos portadores de transtornos mentais, a saber:
“Art.
2º Nos atendimentos em saúde
mental, de qualquer natureza, a pessoa e seus familiares
ou responsáveis serão formalmente cientificados
dos direitos enumerados no parágrafo único
deste artigo.
Parágrafo único. São direitos
da pessoa portadora de transtorno mental:
(...)
II - ser tratada com humanidade e respeito
e no interesse exclusivo de beneficiar sua saúde,
visando alcançar sua recuperação
pela inserção na família, no trabalho
e na comunidade;
III - ser protegida contra qualquer
forma de abuso e exploração;
IV - ter garantia de sigilo
nas informações prestadas.”
Os direitos
acima transcritos, estão em consonância,
primeiramente, com o princípio da dignidade da
pessoa humana, com sede constitucional, além
dos direitos e garantidas individuais assegurados pela
carta magna, como o direito de acesso à saúde,
o direito à inviolabilidade da intimidade, vida
privada, etc.
A Lei
10.216/01, assegura ao paciente portador de transtorno
mental, que o seu tratamento terá o objetivo
único e exclusivo de beneficiar a sua saúde,
da mesma forma como garante ao mesmo o direito ao sigilo
acerca das informações prestadas.
Sabe-se
que as informações referentes às
condições de saúde, dados específicos
sobre o tratamento ministrado, diagnósticos,
prescrições, etc., são lançadas
no prontuário médico do paciente, sendo,
portanto, referido documento protegido de forma especial,
sendo evidente que o acesso ao mesmo sofra diversas
restrições.
A Lei
3.268/57 outorga ao Conselho Federal de Medicina autoridade
para disciplinar o exercício da medicina em todo
o território nacional, atribuindo, assim, coercibilidade
às Resoluções e pareceres normativos
oriundos do referido órgão.
Portanto,
por atribuição legal, o CFM, através
de suas Resoluções ou pareceres normativos
tem competência soberana para disciplinar toda
a matéria pertinente ao exercício da medicina,
dentre o que se inclui questões referentes ao
prontuário médico e o acesso ao mesmo.
As
instituições hospitalares (hospitais,
clínicas, casas de saúde e outras) para
funcionarem em todo território nacional devem
observar o disposto no artigo nº 28 do Decreto
Federal nº 20.931 de 1932 que determina a obrigatoriedade
de um médico diretor técnico ser responsável
pelo funcionamento do estabelecimento. Assim
caracterizado que a atividade exercida em hospitais
está, plenamente, subordinada aos preceitos técnicos
da Medicina e por conseqüência ao Código
de Ética Médica.
A
responsabilidade do Médico Diretor Técnico
de estabelecimento de saúde implica na obrigação
de supervisão e coordenação de
todos os serviços técnicos conforme o
Art. 11 da Resolução CFM nº 997/80
que diz:
“Art.
11 - O Diretor Técnico Médico,
principal responsável pelo funcionamento dos
estabelecimentos de saúde, terá obrigatoriamente
sob sua responsabilidade a supervisão e coordenação
de todos os serviços técnicos do estabelecimento,
que a ele ficam subordinados hierarquicamente.”
A resolução
CFM nº 1.605 de 2000 determina em seu
artigo 1º que “O médico não
pode, sem o consentimento do paciente, revelar o conteúdo
do prontuário ou ficha médica”
e a resolução CREMERJ nº
121 de 1998 bem define “Ato Médico”,
enumera critérios e exigências para o exercício
da profissão médica e dá outras
providências, nos seguintes termos:
“Art.
1º - ATO MÉDICO é
a ação desenvolvida visando a prevenção,
o diagnóstico, o tratamento e a reabilitação
das alterações que possam comprometer
a saúde física e psíquica do ser
humano.
§ 1º - ATO MÉDICO
exige, para a sua execução, a graduação
em Medicina em curso reconhecido pelo Ministério
da Educação e Desporto e a inscrição
no Conselho Regional de Medicina.
§ 2º – Cabe, exclusivamente,
ao médico a realização de consulta
médica, a investigação diagnóstica
e a terapêutica.
§ 3º – Todos os documentos emitidos,
decorrentes da ação desenvolvida pelo
profissional médico, assim como os resultados
de exames complementares para elucidação
diagnóstica, o atestado de saúde, de doença
e de óbito, são compreendidos como
integrantes do ato médico.
§ 4º – As demais atividades
de assistência à saúde na prevenção,
no auxílio diagnóstico ou terapêutico
e na reabilitação, constituem complemento
à prática médica, como também
os programas específicos do Ministério
da Saúde disciplinados em lei.
§ 5º – Os exames médico-legais
são de exclusiva competência do médico.
Art.
2º – É vedado ao médico
atribuir ou delegar funções de sua exclusiva
competência para profissionais não habilitados
ao exercício da Medicina.
Art.
3º – Os médicos
dirigentes de serviços de saúde, públicos
ou privados, serão responsabilizados nos termos
do Código de Ética Médica quando,
por ação ou por omissão, permitirem
a prática de ato médico por outros Profissionais
de Saúde.
Art.
4º – A infração
ao disposto nesta Resolução configura
exercício ilegal da Medicina.
Art.
5º - Esta Resolução
entra em vigor na data de sua publicação,
revogadas as disposições em contrário.”
(G.N.)
Por
conseguinte o prontuário médico, o laudo
médico, os dados obtidos pelo profissional médico,
e os documentos elaborados com esses dados são
considerados resultantes de “Ato Médico”,
estando assim protegidos pelo segredo médico
- sigilo profissional.
A
publicação “A MEDICINA E
OS ATOS MÉDICOS - Em defesa da população
à assistência médica digna e de
qualidade” do Conselho Federal de Medicina
aprofunda a definição de “ATO
MÉDICO” e trás à
luz considerações sobre a Psicologia,
pertinente considerar neste parecer
porque, no âmbito do SUS, os psicólogos
têm atuado sobremaneira em unidades médicas
ambulatoriais e hospitalares, como também, integrando
equipe de auditoria regular e de avaliação
de hospitais de psiquiatria na aplicação
da classificação PNASH versão psiquiatria
quando acessam prontuários e entrevistam pacientes,
sem a devida qualificação técnica
e profissional, é o que se extrai do tópico
“IV A psicologia não é a
medicina da mente”, verbis:
“Medicina
e Psicologia são atividades profissionais radicalmente
diferentes, se bem que complementares. A Medicina se
incumbe do diagnóstico e da profilaxia das enfermidades
e do tratamento e reabilitação dos enfermos,
empregando, para tanto, todos os recursos possíveis.
A Psiquiatria é a especialidade médica
que diagnostica as enfermidades mentais e da conduta,
enquanto a Psicologia utiliza-se unicamente de métodos
e técnicas psicológicas para atender pessoas
com problemas de ajustamento ou desenvolvimento.”
In
casu, tais considerações afiguram-se
relevantes, posto que, no âmbito do SUS, como
informado pelos Consulentes, profissionais psicólogos
têm atuado sobremaneira em unidades médicas
ambulatoriais e hospitalares, bem como integrado
equipes do SUS de auditoria regular e de avaliação
de hospitais de psiquiatria, na aplicação
da classificação PNASH versão psiquiatria,
oportunidade em que, na qualidade de “fiscais”,
têm acessado prontuários e entrevistado
e examinado pacientes, sem a devida qualificação
profissional.
A
resolução CFM nº 1.614/2001 trata
da auditoria médica e acesso ao prontuário
médico, nos seguintes termos:
O
Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuições
conferidas pela Lei nº 3.268, de 30 de setembro
de 1957, regulamentada pelo Decreto n.º 44.045,
de 19 de julho de 1958, e
CONSIDERANDO a necessidade de disciplinar a fiscalização
praticada nos atos médicos pelos serviços
contratantes de saúde;
CONSIDERANDO que a auditoria do ato médico constitui-se
em importante mecanismo de controle e avaliação
dos recursos e procedimentos adotados, visando sua resolubilidade
e melhoria na qualidade da prestação dos
serviços;
CONSIDERANDO que a auditoria médica caracteriza-se
como ato médico, por exigir conhecimento técnico,
pleno e integrado da profissão;
CONSIDERANDO que o médico investido da função
de auditor encontra-se sob a égide do preceituado
no Código de Ética Médica, em especial
o constante nos artigos 8º, 16, 19, 81, 108, 118
e 121;
CONSIDERANDO o disposto no Decreto nº 20.931/32;
CONSIDERANDO, finalmente, o decidido em Sessão
Plenária de 8 de fevereiro de 2001,
RESOLVE:
Art.
1º - O médico, no exercício
de auditoria, deverá estar regularizado no Conselho
Regional de Medicina da jurisdição onde
ocorreu a prestação do serviço
auditado.
Art.
2º - As empresas de auditoria
médica e seus responsáveis técnicos
deverão estar devidamente registrados nos Conselhos
Regionais de Medicina das jurisdições
onde seus contratantes estiverem atuando.
Art.
3º - Na função
de auditor, o médico deverá identificar-se,
de forma clara, em todos os seus atos, fazendo constar,
sempre, o número de seu registro no Conselho
Regional de Medicina.
Art.
4º - O médico, na função
de auditor, deverá apresentar-se ao diretor técnico
ou substituto da unidade, antes de iniciar suas atividades.
Art.
5º - O diretor técnico ou diretor
clínico deve garantir ao médico/equipe
auditora todas as condições para o bom
desempenho de suas atividades, bem como o acesso aos
documentos que se fizerem necessários.
Art. 6º
- O médico, na função de auditor,
se obriga a manter o sigilo profissional, devendo, sempre
que necessário, comunicar a quem de direito e
por escrito suas observações, conclusões
e recomendações, sendo-lhe vedado realizar
anotações no prontuário do paciente.
Parágrafo 1º -
É vedado ao médico, na função
de auditor, divulgar suas observações,
conclusões ou recomendações, exceto
por justa causa ou dever legal.
Parágrafo 2º -
O médico, na função de auditor,
não pode, em seu relatório, exagerar ou
omitir fatos decorrentes do exercício de suas
funções.
Parágrafo 3º - Poderá
o médico na função de auditor solicitar
por escrito, ao médico assistente, os esclarecimentos
necessários ao exercício de suas atividades.
Parágrafo 4º -
Concluindo haver indícios de ilícito ético,
o médico, na função de auditor,
obriga-se a comunicá-los ao Conselho Regional
de Medicina.
Art.
7º - O médico, na função
de auditor, tem o direito de acessar, in loco, toda
a documentação necessária, sendo-lhe
vedada a retirada dos prontuários ou cópias
da instituição, podendo, se necessário,
examinar o paciente, desde que devidamente autorizado
pelo mesmo, quando possível, ou por seu representante
legal.
Parágrafo 1º -
Havendo identificação de indícios
de irregularidades no atendimento do paciente, cuja
comprovação necessite de análise
do prontuário médico, é permitida
a retirada de cópias exclusivamente para fins
de instrução da auditoria.
Parágrafo 2º -
O médico assistente deve ser antecipadamente
cientificado quando da necessidade do exame do paciente,
sendo-lhe facultado estar presente durante o exame.
Parágrafo 3º -
O médico, na função de auditor,
só poderá acompanhar procedimentos no
paciente com autorização do mesmo, ou
representante legal e/ou do seu médico assistente.
Art.
8º - É vedado ao médico,
na função de auditor, autorizar, vetar,
bem como modificar, procedimentos propedêuticos
e/ou terapêuticos solicitados, salvo em situação
de indiscutível conveniência para o paciente,
devendo, neste caso, fundamentar e comunicar por escrito
o fato ao médico assistente.
Art.
9º - O médico, na função
de auditor, encontrando impropriedades ou irregularidades
na prestação do serviço ao paciente,
deve comunicar o fato por escrito ao médico assistente,
solicitando os esclarecimentos necessários para
fundamentar suas recomendações.
Art.
10 - O médico, na função
de auditor, quando integrante de equipe multiprofissional
de auditoria, deve respeitar a liberdade e independência
dos outros profissionais sem, todavia, permitir a quebra
do sigilo médico.
Parágrafo único - É
vedado ao médico, na função de
auditor, transferir sua competência a outros profissionais,
mesmo quando integrantes de sua equipe.
Art.
11 – Não compete ao
médico, na função de auditor, a
aplicação de quaisquer medidas punitivas
ao médico assistente ou instituição
de saúde, cabendo-lhe somente recomendar as medidas
corretivas em seu relatório, para o fiel cumprimento
da prestação da assistência médica.
Art.
12 – É vedado ao médico,
na função de auditor, propor ou intermediar
acordos entre as partes contratante e prestadora que
visem restrições ou limitações
ao exercício da Medicina, bem como aspectos pecuniários.
Art.
13 – O médico, na função
de auditor, não pode ser remunerado ou gratificado
por valores vinculados à glosa.
Art.
14 – Esta resolução aplica-se
a todas as auditorias assistenciais, e não apenas
àquelas no âmbito do SUS.
Art. 15 – Fica revogada a
Resolução CFM nº 1.466/96.
Art.
16 – Esta resolução
entra em vigor na data de sua publicação.
A simples
leitura da Resolução transcrita acima
deixa patente ser absolutamente injustificável
que profissionais não médicos, investidos
na função de auditores, tenham acesso
ao prontuário médico e/ou outros documentos
que contenham informações do paciente,
acobertadas por sigilo.
Profissionais
que não estejam subordinados aos regramentos
normativos e éticos referentes ao exercício
da medicina, em tese, não estariam obrigados
a manter sigilo acerca das informações
obtidas com o acesso ao prontuário, daí
ser expressamente vedado tal procedimento.
Também
fica claro que profissionais que não sejam médicos,
mesmo quando integrando equipe de auditoria, não
podem realizar entrevista com pacientes portadores de
transtornos mentais com o objetivo de avaliar os serviços
prestados pelo hospital. A uma, porque tal entrevista
também caracteriza ato privativo de médico,
a duas, porque o paciente portador de transtorno mental
tem assegurado o direito ao sigilo, e inviolabilidade
de sua intimidade e vida privada e, a três, porque
o inciso II, do parágrafo único, do art.
2º da Lei 10.216/01 determina que todo e qualquer
tratamento ministrado ao paciente portador de transtorno
mental deverá ter como finalidade única
e exclusiva beneficiar diretamente sua saúde.
Por
fim, com relação à responsabilidade
do médico assistente e, principalmente, do profissional
investido na função de Diretor Técnico
do estabelecimento hospitalar, impõe-se que estes
venham a zelar pelo efetivo cumprimento das Resoluções
e demais normas acima relacionadas, sob pena de responderem
pela omissão.
CONCLUSÃO
1.
A auditor médico do SUS pode solicitar a exibição
de prontuário médico, laudo médico
e outros documentos inerentes, via solicitação
ao Médico Diretor Técnico da instituição
hospitalar conforme determina a Resolução
nº 1.614/2001, entretanto não pode
transferir sua responsabilidade de avaliação
e análise para outros profissionais não
médicos mesmo que integrantes da sua Equipe de
Supervisão ou de Auditoria, sob pena de estar
infringindo o Art. 2º da resolução
CREMERJ nº 121 de 1998 e, assim, permitindo a quebra
do sigilo médico também infringe o Art.
30 e Art. 108 do Código de Ética Médica;
2.
É competência exclusiva do Médico
Auditor do SUS a realização de
exame ou entrevista com o paciente que para
se realizar deve ser comunicada previamente ao Médico
Assistente sendo facultado estar presente durante o
exame, conforme o parágrafo 2º do Art. 7º
da Resolução CFM nº 1.614/2001;
3.
O Médico Diretor Técnico, Assistente
do Paciente e Auditor do SUS devem garantir
o sigilo profissional de prontuário médico,
laudo médico, documentos e dados do paciente
sob pena de infração do Art. 11
e Art. 45 do Código de Ética Médica;
4. O
acesso de profissionais não médicos da
Equipe do SUS a prontuário médico, documentos
e dados resultantes de “Atos Médicos”
podendo ser caracterizado como exercício ilegal
de medicina capitulado no Art. 282 do Código
Penal; e
5.
O prontuário médico pertence ao paciente
e a quebra do sigilo profissional - segredo médico
pelo médico Diretor Médico da instituição
ou Assistente do paciente ou Auditor do SUS que caracterize
violação do segredo profissional implica
em grave infração Ética, como também,
penal capitulada no Art. 154 do Código Penal
passível de obrigação de indenizar.
6.
O Médico Assistente e o Diretor Técnico
do estabelecimento têm a obrigação
legal e ética de zelar pelo cumprimento das normas
emanadas dos Conselhos Federal e Regional de medicina,
cabendo aos mesmos garantir os direitos assegurados
aos pacientes portadores de transtornos mentais, sob
pena de responderem pela omissão;
É
o parecer, em 7 (sete) laudas.
Rio
de Janeiro, 10 de Dezembro de 2003
RAPHAEL
DODD MILITO
ADVOGADO – OAB/RJ 100.949
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