Episódio Maníaco

Características do episódio

        Um Episódio Maníaco é definido por um período distinto, durante o qual existe um humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável. Este período de humor anormal deve durar pelo menos 1 semana (ou menos, se for exigida hospitalização) (Critério A). A perturbação do humor deve ser acompanhada por pelo menos três sintomas adicionais de uma lista que inclui auto-estima inflada ou grandiosidade, necessidade de sono diminuída, pressão por falar, fuga de idéias, distratibilidade, maior envolvimento em atividades dirigidas a objetivos ou agitação psicomotora, e envolvimento excessivo em atividades prazerosas com um alto potencial para conseqüências dolorosas. Se o humor for irritável (em vez de elevado ou expansivo), pelo menos quatro dos sintomas anteriores devem estar presentes (Critério B). Os sintomas não satisfazem os critérios para um Episódio Misto, que se caracteriza pelos sintomas tanto de um Episódio Maníaco quanto de um Episódio Depressivo Maior, ocorrendo quase todos os dias, por pelo menos uma semana (Critério C). A perturbação deve ser suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou ocupacional ou de exigir a hospitalização, ou é marcada pela presença de características psicóticas (Critério D). O episódio não deve decorrer dos efeitos fisiológicos diretos de uma droga de abuso, um medicamento, outros tratamentos somáticos para a depressão (p. ex., terapia eletroconvulsiva ou fototerapia) ou exposição à toxina. O episódio também não deve decorrer dos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral (p. ex., esclerose múltipla, tumor cerebral) (Critério E).

        O humor elevado de um Episódio Maníaco pode ser descrito como eufórico, incomumente bom, alegre ou excitado. Embora o humor da pessoa possa de início ter uma qualidade contagiante para o observador sem envolvimento, ele é reconhecido como excessivo por quem conhece bem a pessoa. A qualidade expansiva do humor é caracterizada por entusiasmo incessante e indiscriminado por interações interpessoais, sexuais ou profissionais. Por exemplo, o indivíduo pode espontaneamente entabular longas conversas com estranhos em locais públicos, ou um vendedor pode telefonar a estranhos em suas casas de madrugada para iniciar suas vendas. Embora o humor elevado seja considerado o sintoma prototípico, a perturbação predominante do humor pode ser irritabilidade, particularmente quando os desejos da pessoa são frustrados. A instabilidade do humor (p. ex., alternância entre euforia e irritabilidade) é vista com freqüência.

        A auto-estima inflada tipicamente está presente, indo desde uma autoconfiança sem crítica até uma acentuada grandiosidade que pode alcançar proporções delirantes (Critério B1). Os indivíduos podem oferecer conselhos sobre questões acerca das quais não possuem qualquer conhecimento especial (p. ex., como administrar as Nações Unidas). Apesar da falta de qualquer experiência ou talento particular, o indivíduo pode começar a escrever um romance, compor uma sinfonia ou buscar publicidade para alguma invenção tola. Os delírios grandiosos são comuns (p. ex., ter um relacionamento especial com Deus ou com alguma figura pública do mundo político, religioso ou artístico).

       Quase que invariavelmente, existe uma diminuição da necessidade de sono (Critério B2). A pessoa em geral desperta várias horas antes do horário habitual, sentindo-se cheia de energia. Quando a perturbação do sono é grave, a pessoa pode passar dias sem dormir e assim, não sentir cansaço.

         A fala maníaca é tipicamente pressionada, alta, rápida e difícil de interromper (Critério B3). Os indivíduos podem falar ininterruptamente, às vezes por horas a fio, sem consideração para com o desejo de comunicação de outras pessoas. A fala por vezes se caracteriza por trocadilhos, piadas e bobagens divertidas. O indivíduo pode tornar-se teatral, apresentando maneirismos dramáticos e cantando. Os sons podem governar a escolha de palavras mais do que os nexos contextuais significativos (reverberação). Se o humor da pessoa for mais irritável do que expansivo, a fala pode ser marcada por queixas, comentários hostis ou tiradas coléricas.

        Os pensamentos do indivíduo podem correr, freqüentemente, a uma velocidade maior do que pode ser articulada (Critério B4). Alguns indivíduos com Episódios Maníacos afirmam que esta experiência assemelha-se a assistir a dois ou três programas de televisão simultaneamente. Com freqüência, existe fuga de idéias, evidenciada por um fluxo de fala quase contínuo e acelerado, com mudanças abruptas de um assunto para outro. Por exemplo, enquanto fala sobre um possível negócio de venda de computadores, um vendedor pode começar a discorrer minuciosamente sobre a história do chip de computador, sobre a revolução industrial ou sobre matemática aplicada. Quando a fuga de idéias é grave, o discurso pode tornar-se desorganizado e incoerente.

        A distratibilidade (Critério B5) é evidenciada por uma incapacidade de filtrar estímulos externos irrelevantes (p. ex., a gravata do entrevistador, ruídos ou conversas de fundo, ou os móveis da sala). Pode haver redução da capacidade de diferenciar entre pensamentos pertinentes ao assunto e pensamentos de pouca relevância ou nitidamente irrelevantes.

        O aumento da atividade dirigida a objetivos freqüentemente envolve excessivo planejamento e participação de múltiplas atividades (p. ex., sexuais, profissionais, políticas e religiosas) (Critério B6). Um aumento de impulso, fantasias e comportamento sexual em geral está presente. A pessoa pode assumir simultaneamente múltiplos novos empreendimentos profissionais, sem levar em consideração possíveis riscos ou a necessidade de completar cada uma dessas investidas a contento. Quase que invariavelmente existe um aumento da sociabilidade (p. ex., renovar antigas amizades ou telefonar para amigos ou até mesmo estranhos a qualquer hora do dia ou da noite), sem consideração quanto à natureza instrusiva, dominadora e exigente dessas interações. Os indivíduos freqüentemente exibem agitação ou inquietação psicomotora, andando sem parar ou mantendo múltiplas conversas simultaneamente (p. ex., por telefone e pessoalmente, ao mesmo tempo). Alguns indivíduos escrevem uma torrente de cartas sobre muitos assuntos diferentes para amigos, figuras públicas ou meios de comunicação.

      Expansividade, otimismo injustificado, grandiosidade e fraco julgamento freqüentemente levam ao envolvimento imprudente em atividades prazerosas tais como surtos de compras, direção imprudente, investimentos financeiros insensatos e comportamento sexual incomum para a pessoa, apesar das possíveis conseqüências dolorosas destas atividades (Critério B7). O indivíduo pode comprar objetos desnecessários sem ter dinheiro para pagar por eles. O comportamento sexual incomum pode incluir infidelidade ou encontros sexuais indiscriminados com estranhos.

        O comprometimento resultante da perturbação pode ser suficientemente grave a ponto de causar acentuado prejuízo no funcionamento ou de exigir a hospitalização, com o fim de proteger o indivíduo das conseqüências negativas das ações resultantes do fraco julgamento (p. ex., perdas financeiras, atividades ilegais, perda do emprego, comportamento agressivo). Por definição, a presença de aspectos psicóticos durante um Episódio Maníaco representa um acentuado prejuízo no funcionamento (Critério D).

       Sintomas como os que são vistos no Episódio Maníaco podem decorrer dos efeitos fisiológicos diretos de medicamentos antidepressivos, terapia eletroconvulsiva, fototerapia ou medicamentos prescritos para outras condições médicas gerais (p. ex., corticosteróides). Estas apresentações não são consideradas Episódios Maníacos e não contam para um diagnóstico de Transtorno Bipolar I. Por exemplo, se uma pessoa com Transtorno Depressivo Maior recorrente desenvolve sintomas maníacos após um curso de medicamento antidepressivo, o episódio é diagnosticado como Transtorno do Humor Induzido por Substância, Com Características Maníacas, sem alteração do diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior para Transtorno Bipolar I. Algumas evidências sugerem a possível existência de uma “diátese” bipolar em indivíduos que desenvolvem episódios do tipo maníaco após o tratamento somático para a depressão. Esses indivíduos podem ter probabilidade aumentada para futuros Episódios Maníacos, Mistos ou Hipomaníacos não relacionados a substâncias ou tratamento somáticos para a depressão. Esta consideração pode ser especialmente importante no caso de crianças e adolescentes.

Características e transtornos associados

Características descritivas e transtornos mentais associados. Os indivíduos com um Episódio Maníaco freqüentemente não reconhecem que estão doentes e resistem às tentativas de tratamento. Eles podem viajar impulsivamente para outras cidades, perdendo contato com parentes e responsáveis; podem modificar seu vestuário, maquiagem ou aparência pessoal para um estilo com maior apelo sexual ou dramaticamente exuberante, que não lhes é próprio; também podem envolver-se em atividades desorganizadas ou bizarras (p. ex., distribuir doces, dinheiro ou conselhos a estranhos que passam na rua). Jogos de azar e comportamentos anti-sociais podem acompanhar o Episódio Maníaco. As preocupações éticas podem ser consideradas, mesmo por indivíduos tipicamente bastante conscienciosos(p. ex., um corretor da bolsa de valores compra e vende ações impropriamente, sem conhecimento ou permissão do cliente; um cientista apodera-se de descobertas alheias). O indivíduo pode mostrar-se hostil e fisicamente ameaçador para com outros. Alguns indivíduos, especialmente aqueles com características psicóticas, podem tornar-se fisicamente agressivos ou suicidas. As conseqüências adversas de um Episódio Maníaco freqüentemente decorrem do fraco julgamento e da hiperatividade. Cessado o Episódio Maníaco, a maioria destes indivíduos arrepende-se dos comportamentos nos quais se envolveram durante o Episódio Maníaco. Alguns indivíduos descrevem um sentido muito mais aguçado de olfato, audição ou visão (p. ex., as cores parecem muito vivas). Quando há sintomas catatônicos presentes, pode-se indicar o especificador Com Características Catatônicas.

        O humor pode mudar rapidamente para raiva ou depressão. Os sintomas depressivos podem durar momentos, horas ou, mais raramente, dias. Não é rara a ocorrência simultânea de sintomas depressivos e sintomas maníacos. Caso haja proeminência de critérios tanto para Episódio Depressivo Maior quanto para Episódio Maníaco, todos os dias por pelo menos 1 semana, o episódio é considerado como Episódio Misto. À medida que se desenvolve o Episódio Maníaco, freqüentemente ocorre um aumento substancial no uso de álcool ou estimulantes, que podem exacerbá-lo ou prolongá-lo.

        Achados laboratoriais associados. Nenhum achado laboratorial diagnóstico de um Episódio Maníaco foi identificado. Entretanto, uma variedade de achados laboratoriais anormais foi encontrada em grupos de indivíduos com Episódios Maníacos, em comparação com sujeitos-controle. Os achados laboratoriais nos Episódios Maníacos incluem anormalidades polissonográficas e aumento da secreção de cortisol. Pode haver anormalidade envolvendo os sintomas dos neurotransmissores, norepinefrina, serotonina, acetilcolina, dopamina ou ácido gama- aminobutírico, demonstradas por estudos de metabólitos de neurotransmissores, de funcionamento de receptores, de provocação farmacológica e de função neuroendócrina.

Características específicas de cultura, idade e gênero.

         As considerações culturais sugeridas para os Episódios Depressivos Maiores também são relevantes para os Episódios Maníacos. Os Episódios Maníacos em adolescentes tendem mais a incluir características psicóticas e podem estar associados com gazetas à escola, comportamento anti-social, repetência ou uso de substâncias. Uma minoria significativa de adolescentes parece ter um histórico de problemas de comportamento de longa data que precedem o início de um Episódio Maníaco franco. Não está claro se esses problemas representam um pródromo para o Transtorno Bipolar ou um transtorno independente. Apresentamos informações específicas relativas ao gênero nas seções correspondentes dos textos para Transtorno Bipolar I e Transtorno Bipolar II.

Curso

        A idade média de início para o primeiro Episódio Maníaco ocorre logo após os 20 anos, mas alguns casos iniciam na adolescência e outros após os 50 anos. Os Episódios Maníacos têm tipicamente um início súbito, com rápido aumento dos sintomas dentro de poucos dias. Com freqüência, os Episódios Maníacos ocorrem após estressores psicossociais. Os episódios geralmente duram de algumas semanas a vários meses, são mais breves e terminam mais abruptamente do que os Episódios Depressivos Maiores. Em muitos casos (50 a 60%), um Episódio Depressivo Maior imediatamente precede ou segue um Episódio Maníaco, sem um período de eutimia neste intervalo. Se o Episódio Maníaco ocorre no pós-parto, pode haver risco aumentado para recorrência em pós-partos subseqüentes, e aplica-se o especificador Com Início no Pós-Parto.

Diagnóstico diferencial

        Um Episódio Maníaco deve ser diferenciado de um Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral. O diagnóstico apropriado é de Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral se a perturbação do humor é considerada conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral específica. Esta determinação está baseada no histórico, nos achados laboratoriais ou no exame físico. Caso o clínico considere que os sintomas maníacos não são conseqüência direta da condição médica geral, então o Transtorno do Humor primário é registrado no Eixo I e a condição médica geral é registrada no Eixo III. Um início tardio do primeiro Episódio Maníaco deve alertar o clínico quanto à possibilidade de uma etiologia envolvendo uma condição médica geral ou uso de substâncias.

     Um Transtorno do Humor Induzido por Substância é diferenciado de um Episódio Maníaco pelo fato de que uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento ou exposição a uma toxina) tem relação etiológica com a perturbação do humor. Sintomas como os que são vistos em um Episódio Maníaco podem ser precipitados por uma droga de abuso (p. ex., sintomas maníacos que ocorrem apenas no contexto da intoxicação com cocaína seriam diagnosticados como Transtorno do Humor Induzido por Cocaína, Com Características Maníacas, Com Início Durante a Intoxicação). Sintomas como aqueles vistos em um Episódio Maníaco também podem ser precipitados por um tratamento antidepressivo com medicamentos, terapia eletroconvulsiva ou fototerapia. Esses episódios também são diagnosticados como Transtornos do Humor Induzido por Substância (p.ex., Transtorno do Humor Induzido por Amitriptilina, Com Características Maníacas; Transtorno do Humor Induzido por Terapia Eletroconvulsiva, Com Características Maníacas). No entanto, o julgamento clínico é essencial para determinar se o tratamento é realmente o causador ou se um Episódio Maníaco primário coincidentemente teve seu início enquanto a pessoa estava recebendo o tratamento.

       Os Episódios Maníacos devem ser diferenciados de Episódios Hipomaníacos. Embora Episódios Maníacos e Episódios Hipomaníacos tenham uma lista idêntica de sintomas característicos, a perturbação nos Episódios Hipomaníacos não é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou ocupacional ou de exigir a hospitalização. Alguns Episódios Hipomaníacos evoluem para Episódios Maníacos completos.

       Episódios Depressivos Maiores com humor irritável proeminente podem ser difíceis de distinguir de Episódios Maníacos com humor irritável ou de Episódios Mistos. Esta determinação exige uma atenta avaliação clínica da presença de sintomas maníacos. Caso sejam satisfeitos os critérios tanto para Episódio Maníaco quanto para Episódio Depressivo Maior, quase todos os dias, por um período mínimo de uma semana, isto constitui um Episódio Misto.

        O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade e um Episódio Maníaco são ambos caracterizados por atividade excessiva, comportamento impulsivo, fraco julgamento e negação dos problemas. O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade é diferenciado do Episódio Maníaco por seu início precoce característico (i. é, antes dos 7 anos), curso crônico em vez de episódico, ausência de inícios e remissões relativamente claros, e ausência de humor anormalmente expansivo ou elevado ou de aspectos psicóticos.

Critérios para Episódio Maníaco

A. Um período distinto de humor anormal e persistente elevado, expansivo ou irritável, com duração mínima de 1 semana (ou qualquer duração, se a hospitalização se fizer necessária).

B. Durante o período de perturbação do humor, três (ou mais) dos seguintes sintomas persistiram (quatro, se o humor é apenas irritável) e estiveram presentes em um grau significativo:
(1) Auto-estima inflada ou grandiosidade
(2) Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-se refeito após três horas de sono).
(3) Mais loquaz do que o habitual ou pressão por falar.
(4) Fuga de idéias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão correndo.
(5) Distratibilidade (i. é, a atenção é desviada com excessiva facilidade por estímulos externos insignificantes ou irrelevantes).
(6) Aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na escola ou sexualmente) ou agitação psicomotora.
(7) Envolvimento excessivo em atividades prazerosas com um alto potencial para conseqüências dolorosas (p. ex., envolvimento em surtos incontidos de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros insensatos).

C. Os sintomas não satisfazem os critérios para Episódio Misto.

D. A perturbação do humor é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento ocupacional, nas atividades sociais ou relacionamentos costumeiros com outros, ou de exigir a hospitalização, como um meio de evitar danos a si mesmo e a terceiros, ou existem características psicóticas.

E. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (p.ex., uma droga de abuso, um medicamento ou outro tratamento) ou de uma condição médica geral (p.ex., hipertireoidismo).

    Nota: Episódios do tipo maníaco nitidamente causados por um tratamento antidepressivo somático (p.ex., medicamentos, terapia eletroconvulsiva, fototerapia) não devem contar para um diagnóstico de Transtorno Bipolar I.