72p. ISBN: 85-334-0241-4

1. Amamentação. 2. Medicamentos e amamentação. 3. Aleitamento materno. 4. Drogas de vício. 5. Agentes ambientais l. Brasil. Ministério da Saúde.

          Para mães lactantes que necessitam usar medicamentos, as indicações médicas para suspensão do aleitamento materno são extremamente freqüentes e, movidas pela desinformação / insegurança ou talvez pela preocupação com repercussões legais, cada vez mais presentes no cotidiano dos médicos. Por outro lado, tais atitudes negam às mães a oportunidade de participarem da decisão pela continuidade ou interrupção do aleitamento.

          Diante do universo das substâncias farmacologicamente ativas disponibilizadas para uso por mães que amamentam, dos complexos mecanismos que interferem na passagem dessas drogas para o leite materno e também dos fatores que podem influir nos efeitos colaterais sobre as crianças amamentadas, muitos profissionais de saúde optam simplesmente por indicar o desmame, podendo levar a efeitos muitas vezes nefastos, seja para a mãe, seja para o bebê. Na dúvida, podem prevalecer decisões injustificáveis.

          Frente a situações concretas, numerosas são as perguntas que se nos apresentam, tais como: o lactente absorverá o produto no trato gastrintestinal? Caso absorva, poderá metabolizá-lo e eliminá-lo? Que doses e níveis sangüíneos são seguros? A criança é prematura ou está na primeira semana de vida? Pode o lactente expor-se a concentrações dessa droga no leite materno? Os riscos superam os enormes benefícios do aleitamento materno?

          Buscando solucionar questões como estas, um grupo de consultores da área de Saúde da Criança da Secretaria de Políticas de Saúde (SPS/MS) realizou ampla pesquisa de revisão, terminando por confirmar o quão conflitantes são as listas de drogas permitidas e proibidas durante a lactação nas muitas publicações correntemente usadas.

          O conteúdo deste trabalho reúne assim o esforço de uma visão de consenso, que à luz de dados atualmente disponíveis, tenta equacionar risco/benefício e facilitar o trabalho dos profissionais que lidam diretamente com a nutriz e seu concepto, servindo como fonte diária de consulta.

          INTRODUÇAO

          O leite materno é fundamental para a saúde da criança, por sua composição e disponibilidade de nutrientes e por seu conteúdo em substâncias imunoativas. Favorece a relação afetiva mãe-filho e o desenvolvimento da criança, do ponto de vista cognitivo e psicomotor. Apresenta também a propriedade de promover o espaçamento das gestações e de diminuir a incidência de algumas doenças na mulher.

          Apesar da excelência do leite materno, existem ocasiões em que o profissional de saúde deve considerar o risco/benefício para o lactente, da terapia medicamentosa na mãe que amamenta.

          As recomendações para interromper ou suspender a amamentação são excessivamente comuns, ao contrário dos esforços para assegurar que o tratamento materno seja indicado, e então selecionar uma droga compatível com o aleitamento materno. Profissionais de saúde são certamente influenciados pelos efeitos teratogênicos de uma minoria de drogas usadas durante a gestação, isto porque a placenta permite a passagem de drogas para o feto, ainda que o epitélio alveolar mamário sirva quase como uma barreira impermeável.

          Apesar da maioria das drogas passarem para o leite materno, isto só ocorre em uma pequena quantidade e mesmo quando presente no leite humano, poderá ou não ser absorvida no trato gastrointestinal da criança. Só em raros casos, quando a doença materna requer o tratamento com medicações incompatíveis com a amamentação, esta deve ser interrompida. Este trabalho resulta de uma revisão de listas de agentes transferidos para o leite materno, descrevendo os possíveis efeitos no lactente ou na lactação, se conhecidos. A preocupação com o tema é generalizada, já existindo várias revisões gerais e centenas de artigos sobre estes efeitos.

          Embora o conhecimento a respeito de drogas e lactação tenha sido muito ampliado, ainda não se conhecem os efeitos sobre a criança de muitas drogas utilizadas pela nutriz. Além disso, muitas drogas novas ainda não tiveram os seus possíveis efeitos de excreção pelo leite materno divulgados. Observa-se que na última revisão do Comitê de Drogas da Academia Americana de Pediatria (MP, 1 994) há uma tendência em reduzir o número de drogas consideradas como incompatíveis ou contra-indicadas durante a amamentação. Para maiores detalhes consultar a bibliografia disponível sobre o assunto.

          A indicação criteriosa do tratamento materno e a seleção cuidadosa dos medicamentos, geralmente permite que a amamentação continue sem interrupção e com segurança.

          CRITÉRIOS PARA O USO DA LISTA DE MEDICAMENTOS

          A lista de medicamentos foi feita de acordo com a seguinte classificação:

          USO COMPATÍVEL COM AMAMENTAÇÃO

          Estes medicamentos fazem parte de um grupo cujo uso é potencialmente seguro durante a lactação. Neste grupo de drogas não há relatos de efeitos farmacológicos significativos, que possam causar preocupações durante seu uso.

          USO CRITERIOSO DURANTE A AMAMENTAÇÃO

Estes medicamentos devem ser utilizados levando-se em conta a relação custo/benefício. Exigem monitorização clínica e/ou laboratorial do lactente. Recomenda-se utilizar estes medicamentos durante o menor tempo e na menor dose possível.

          USO CONTRA-INDICADO DURANTE A AMAMENTAÇÃO

          Estas drogas exigem a interrupção da lactação, pois existem evidências de efeitos colaterais importantes no lactente.

          NOTA: na presente revisão foram incluídas drogas de vício, alimentos e agentes ambientais (contaminantes). Nestes casos os critérios acima não se aplicam, uma vez que configuram situações especiais passíveis de ocorrer na prática diária, exigindo uma tomada de decisão por parte do profissional de saúde.

          DROGAS E LACTAÇÃO FISIOLOGIA

          I-MECANISMOS

          Medicamentos (drogas) administrados à mãe, podem afetar desfavoravelmente a capacidade dos recém-nascidos mamarem por muitos dias após o parto, devido à limitada capacidade de excreção hepática e renal. Em alguns poucos casos, o uso de medicamentos pela nutriz pode contra-indicar a amamentação no seio. Certas drogas têm sido implicadas em exercer efeitos adversos para o recém-nascido, através da excreção pelo leite materno. Na maioria dos casos, a dose eliminada pelo leite é insuficiente para causar efeitos farmacológicos na criança. No entanto, situações em que existe esse efeito precisam ser cuidadosamente analisadas.

          As drogas podem ser administradas à mãe por diversas vias, tais como, oral, injetável venosa ou intramuscular, supositórios anal ou vaginal, aerossol, tópica por meio de pomadas e cremes. Uma vez no sangue materno os medicamentos podem ser transferidos parcialmente para a glândula mamária e, daí, serem excretados para o leite. Assim, a presença e ou a concentração da droga no leite dependerá entre outros fatores da via de administração à mãe. Para ser transferida para o leite materno a droga precisa alcançar o tecido alveolor da glândula mamária. O fator determinante da quantidade de droga que aparece no leite é sua concentração no sangue materno, exceto se for um medicamento de aplicação tópica diretamente na mama.

          Durante a lactação a passagem de drogas do sangue para o leite materno ocorre através de mecanismos envolvendo membranas biológicas, as quais possuem em sua constituição proteínas e fosfolípides. Após atravessar o capilar endotelial a droga passa para o interstício e atravessa a membrana basal das células alveolares do tecido mamário. Assim, proteínas e lípides da membrana exercem influência na velocidade da passagem e, na concentração da droga no leite humano. Como uma forma simplificada, e para fins práticos, estima-se que a quantidade de um medicamento excretado no leite não ultrapasse a 2% da dose administrada à mãe. Embora se acredite que quantidades moderadas de muitos medicamentos não apresentem riscos para o lactente, algumas substâncias são preocupantes por suas reações adversas conhecidas ou suspeitas. Por exemplo, recém-nascidos prematuros, por dificuldades em metabolizar e excretar medicamentos devido à imaturidade renal, hepática e de sistemas enzimáticos, seriam mais susceptíveis aos efeitos adversos de drogas eliminadas no leite materno.

          Os mecanismos mais prováveis de excreção de drogas para o leite materno são os seguintes:

          • Difusão transcelular - moléculas pequenas não ionizadas e hidrossolúveis (etanol, uréia) por difusão atravessam os poros da membrana celular.

          • Difusão passiva - pequenas moléculas ionizadas e proteínas menores atravessam a membrana celular basal pelos canalículos de água. E o principal mecanismo para passagem de um fármaco para o leite materno.

          • Difusão intercelular - grandes moléculas podem aparecer no leite humano, por exemplo, imunoglobulinas, interferon. Neste caso não ocorre a entrada da substância dentro da célula alveolar.

          • Ligação com proteínas carreadoras - substâncias polares penetram nas membranas celulares ligadas a proteínas carreadoras.

Para se entender melhor os efeitos das drogas transferidas para o recém-nascido através do leite materno, é necessário considerar os fatores relacionados com a droga, a nutriz e o lactente (figura 1).

          Os fatores relacionados com a droga têm a ver com a farmacocinética, que varia tanto com alguns constituintes do leite materno, quanto com fatores maternos. As concentrações da droga no leite materno são influenciadas por algumas de suas características que favorecem sua passagem para o leite tais como: lipossolubilidade, baixa ligação com proteínas plasmáticas (a maioria das drogas passam às células alveolares mamárias na forma livre), compostos não ionizados e baixo peso molecular (inferior a 100). Após o parto, cinco a sete semanas, as proteínas plasmáticas maternas podem estar diminuídas, aumentando a fração livre de alguns fármacos e favorecendo sua excreção no leite materno. Outro aspecto importante é o pico sérico da droga. Usualmente, o pico na corrente sangüínea da mãe coincide com o pico no leite materno, sendo menor neste. Portanto, conhecer o pico sérico de um medicamento é útil para adequar os horários de administração da droga ao horário de amamentação da criança.

          Os fatores relacionados com a nutriz têm relação com o fluxo sangüíneo para a mama e com a quantidade da droga utilizada. A forma como a droga é administrada, por exemplo se injetável, vai alcançar níveis mais elevados no sangue e mais rapidamente no leite materno, caso esta droga apresente características que favoreçam sua passagem. Na excreção e eliminação da droga pela mãe, as funções renal e hepática são importantes, pois influenciam os níveis séricos e conseqüentemente as concentrações no leite materno.

          Quanto aos fatores relacionados com o leite materno, as proteínas e lípides podem funcionar como transportadores de medicamentos ingeridos pela mãe. No entanto, outros fatores também estão envolvidos. Drogas com grande afinidade pelas proteínas plasmáticas maternas aparecem em pouca quantidade no leite. Já a concentração de drogas lipossolúveis pode ser influenciada pela dieta materna, pela freqüência das mamadas, duração da lactação, entre outros. A variação na composição lipídica do leite (leite anterior, leite posterior*) influi na quantidade de droga excretada no leite materno. O epitélio alveolar mamário representa uma barreira lipídica, mais permeável na fase colostral (primeira semana pós-parto). O ph do leite humano (6.6 a 6.8) é um pouco menor do que o do plasma, ou sela mais ácido, o que favorece a concentração de substâncias com características básicas, por mecanismo de ionização. O volume e a composição do leite, como são variáveis, podem afetar os níveis de drogas excretadas. O leite de mães de recém-nascidos pré-termo tem baixo teor de gordura e alto teor e proteína, o que implica em diferentes níveis da droga no leite materno.

          Os efeitos das drogas no lactente dependem também da taxa de absorção dessas drogas no trato gastrintestinal do lactente e de sua capacidade para metabolizá-las e eliminá-las. Assim sendo, quanto mais imaturo seja o lactente, pior tolerado será o medicamento. A função renal e, complicações como hipóxia, acidose metabólica, sepsis e outras, certamente influem no metabolismo e eliminação dessas drogas pela criança.

          II - PRINCÍPIOS GERAIS DE PRESCRIÇÃO DE DROGAS E LACTAÇÃO

          O princípio fundamental da prescrição de medicamentos para mães lactantes baseia-se sobretudo no risco yersus benefício. As vantagens e a importância do aleitamento materno são bem conhecidas. Assim, a amamentação no seio somente devera ser interrompida ou desencorajada, se existir evidência substancial de que a droga usada pela nutriz é nociva para o lactente, ou quando não existirem informações a respeito e, a droga não puder ser substituída por outra inócua. Em geral, as mães que amamentam devem evitar o uso de quaisquer medicamentos. No entanto, se isto for imperativo, deve-se fazer opção por uma droga já estudada, que seja pouco excretada no leite materno, ou que não tenha risco aparente para a saúde da criança. Drogas de uso contínuo pela mãe são potencialmente e maior risco para o lactente pelos níveis que poderiam alcançar no leite materno. Drogas usadas por um período curto, por exemplo, durante uma doença aguda seriam menos perigosas. Mães usuárias de drogas de vício, como a cocaína, heroína, anfetaminas e maconha estão contra-indicadas de amamentarem os seus filhos, pelos efeitos adversos no lactente.

          Em resumo, alguns aspectos práticos para tomada de decisões, modificado das normas básicas para prescrição de drogas a mães durante a lactação (modificado da AAP,1994) são os seguintes:

          • Avaliar a necessidade da terapia medicamentosa. Neste caso, a consulta entre o pediatra e o obstetra ou clínico é muito útil. A droga prescrita deve ter um benefício reconhecido para a condição que está sendo indicada.

          • Preferir uma droga já estudada e sabidamente segura para a criança, que seja pouco excretada no leite humano. Por exemplo, prescrever acetominofen em vez de aspirina, penicilinas em vez de cloranfenicol.

          • Preferir drogas que já são liberados para o uso em recém-nascidos e lactentes.

          • Preferir a terapia tópica ou local, do que a oral e parenteral, quando possível e indicado.

          • Programar o horário de administração da droga à mãe, evitando que o pico do medicamento no sangue e no leite materno coincida com o horário da amamentação.

          Em geral, a exposição do lactente à droga pode ser diminuída, prescrevendo-a para a mãe imediatamente antes ou logo após a amamentação.

          • Considerar a possibilidade de dosar a droga na corrente sanguínea do lactente quando houver risco para a criança, como nos tratamentos maternos prolongados, a exemplo do uso de anticonvulsivantes.

          • Orientar a mãe para observar a criança com relação aos possíveis efeitos colaterais, tais como alteração do padrão alimentar, hábitos de sono, agitação, tônus muscular e distúrbios gastrintestinais.

          • Evitar drogas de ação prolongada pela maior dificuldade de serem excretadas pelo lactente.

          • Orientar a mãe para retirar o seu leite com antecedência e estocar em congelador para alimentar o bebê no caso de interrupção temporária da amamentação. Sugerir ordenhas periódicas para manter a lactação.

          I. AGENTES DE DIAGNOSTICO

          1. DROGAS OFTÁLMICAS

          (a) CICLOPLÉGICOS E MIDRIÁTICOS

          ORIENTAÇÃO GERAL: são de uso criterioso, uma vez que podem, ainda que raramente, ter efeitos antimuscarínicos nos lactentes, tais como: constipação, bradicardia transitório seguida de taquicardia, palpitações, arritmias, secreção brônquica reduzida, boca seca. São de excreção rápida.

          (a) COMPOSTOS RADIOATIVOS

          ORIENTAÇÃO GERAL: consulte o especialista em medicina nuclear antes de qualquer estudo radiodiagnóstico para que possa ser usado o radionuclídeo com a menor excreção no leite materno. Antes do estudo, a mãe pode extrair o leite e armazená-lo no freezer ou no congelador, em quantidade suficiente para a criança. Após o estudo, a mãe pode ordenhar o peito para manter a produção de leite, mas deverá descartar o leite retirado durante o tempo em que a radioatividade estiver presente no leite. Amostras de leite podem ser analisadas paro detecção de radioatividade antes de reassumir a lactação.

          (b) OUTROS MEIOS DE CONTRASTE

          ORIENTAÇÃO GERAL: substâncias que contêm iodo devem ser usadas com cautela durante a lactação, porque o iodo pode ser absorvido e concentrado no leite materno atingindo níveis que são tóxicos para o bebê.

          II. AGENTES IMUNZANTES

           1. SOROS E IMUNOGLOBULINAS

          2. VACINAS

          III. ANESTÉSICOS E MIORRELAXANTES

          1. ANESTÉSICOS

          2. RELAXANTES MUSCULARES E INIBIDORES DA COLINESTERASE

          IV. ANTI-HISTAMÍNICOS

          ORIENTAÇÃO GERAL: a ação anticolinérgica pode inibir a lactação. Administrar o medicamento à mãe depois da mamada. Observar no bebê sinais como excitação, irritabilidade, convulsões e sonolência.

          1ª ESCOLHA: preferir loratadina.

          V. ANALGÉSICOS, ANTIPIRÉTICOS, ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO-ESTERÓIDES E DROGAS PARA TRATAR GOTA

          1. ANALGÉSICOS NÃO-OPIÁCEOS

          2. ANALGÉSICOS OPIÁCEOS

          ORIENTAÇÃO GERAL: a maioria dos opiáceos em doses isoladas e/ou ocasionais, é excretada em pequenas quantidades no leite humano. Deve-se evitar doses repetidas pela provável acumulação no bebê, principalmente em prematuros ou recém-nascidos. Evitar drogas opiáceas em mães que tiveram recém-nascido com episódios de apnéia, bradicardia ou cianose. Se usadas durante o parto, o bebê pode nascer sonolento, podendo interferir com o início da amamentação.

          VI. ANTIINFECCIOSOS

          1. ANTIBIÓTICOS E QUIMIOTERÁPICOS

          ORIENTAÇÃO GERAL: são freqüentemente prescritos durante a lactação, contudo por curtos períodos de tempo, o que reduz o risco para o lactente. A principal preocupação, é o antibiótico modificar a flora intestinal da criança, levando à diarréia e monilíase, ou gerar dúvidas na interpretação de material de cultura do bebê.

          (a) PENICILINAS

          ORIENTAÇÃO GERAL: baixa concentração destas drogas aparece no leite materno. São medicamentos freqüentemente prescritos para tratar infecções nos recém-nascidos e lactentes. Raramente são observados efeitos colaterais. Ocasionalmente podem provocar reações alérgicas, como rash cutâneo. Se isto ocorrer, deve-se suspender a droga e escolher uma alternativa. Recomende manter a amamentação e informe à mãe que a criança não deverá receber a mesma droga no futuro.

          (b) CEFALOSPORINAS

          ORIENTAÇÃO GERAL: representam pouco risco para o bebê devido à elevada ligação com proteínas plasmáticas maternas. Portanto, apenas uma pequena quantidade da droga passa para o leite. Há possibilidade de modificação da flora intestinal, efeitos diretos na criança e interferência na interpretação do resultado da cultura. Monitorize o bebê para monilíase e diarréia.

          (c) AMINOGLICOSÍDEOS

          ORIENTAÇÃO GERAL: quando usados pela mãe por via parenteral, aparecem facilmente no leite materno, contudo a absorção no troto gastrintestinal do lactente é insignificante. Logo, é seguro amamentar. Dentre os antibióticos do grupo, preferir os que já são liberados para o uso no recém-nascido.

          (d) SULFONAMIDAS

          ORIENTAÇÃO GERAL: parece que são excretadas no leite materno em baixas concentrações (1,6% da dose total é recuperada no leite). A excreção desta classe de drogas pelos bebês varia muito. Interferem com a ligação da bilirrubina com a albumina, aumentando o risco de Kernicterus. O risco diminui com a idade. O uso deve ser criterioso no recém-nascido prematuro, no primeiro mês de vida, nos bebês com hiperbilirrubinemia ou naqueles com deficiência de Glicose 6 fosfato desidrogenase (G-6-PD). Monitorize o bebê para icterícia, rash e diarréia. Demonstrou-se que os níveis no leite excedem os séricos; com evidências da droga no leite vários dias após a suspensão da terapia.

          1° ESCOLHA: preferir as sulfonamidas de ação curta e intermediária.

          (e) OUTROS ANTIINFECCIOSOS

         2. DROGAS ANTIFÚNGICAS

         ORIENTAÇÃO GERAL: nas formas de creme ou pomada, são sempre compatíveis com a amamentação. Nas demais formas vide comentários.

         3. DROGAS ANTIVIRAIS

         4. DROGAS ANTIPARASITÁRIAS

         (a) DROGAS ANTIAMEBÍASE E ANTIGIARDÍASE

         (b) DROGAS ANTILEISHMANIOSE

         (c) DROGAS ANTIMALÁRIA

         ORIENTAÇÃO GERAL: o uso de drogas antimaláricas deve ser criterioso principalmente se o bebê for prematuro, tiver menos de 1 mês de idade, ou naqueles com deficiência de G-6-PD. Observar o bebê para icterícia e hemólise. Quando houver necessidade do uso de sulfonamidas, tetraciclinas ou clindamicina, considerar o descrito no tem antibióticos.

          (d) DROGAS ANTITRYPANOSSOMA

          (e) ANTI-HELMÍNTICOS
         
          (e) 1. ANTI-HELMÍNTICOS INTESTINAIS

          ORIENTAÇÃO GERAL: os dados sobre o uso destas drogas na mãe que amamenta são insuficientes. Entretanto, atuam principalmente no sistema intestinal da mãe e são pouco absorvidos sistemicamente. São considerados compatíveis com a amamentação, segundo a 8º Lista Básica de Medicamentos do OMS (1 995).

          (e) 2. DROGAS ANTIFILÁRIA

          (e) 3. DROGAS ANTIESQUISTOSSOMOSE

          5. DROGAS CONTRA TUBERCULOSE

          ORIENTAÇÃO GERAL: o bacilo de Koch não passa para o leite materno. A transmissão usualmente se faz pela inalação de gotículas produzidas nas vias aéreas superiores. No caso de mãe bacilífera (não tratada ou com tratamento inferior a 3 semanas antes do nascimento da criança), diminuir o contato íntimo mãe-filho, até que ela se torne não-contagiante. Amamentar de máscara ou similar. Não há relato de efeitos adversos com as drogas usadas nos esquemas de rotina para o tratamento da tuberculose.

          6. DROGAS CONTRA-HANSENIASE (ANTILEPRA)

          VII. ANTÍDOTOS E OUTRAS SUBSTÂNCIAS USADAS EM ENVENENAMENTOS


          1. GERAL

          2. ESPECÍFICOS

          2. DROGAS CITOTÓXICAS

          IX. ANTISSÉPTICOS E DESINFETANTES

          1. ANTISSÉPTICOS

          ORIENTAÇÃO GERAL: substâncias para uso tópico que contêm iodo devem ser usadas com cautela durante a lactação, porque o iodo pode ser absorvido e concentrado no leite materno, atingindo níveis que são tóxicos para o bebê.

          2. DESINFETANTES

          X. DIURÉTICOS

          ORIENTAÇÃO GERAL: a maior parte dos diuréticos são ácidos fracos, que passam pouco para o leite materno. Entretanto, em doses elevadas e por tempo prolongado, podem reduzir a produção de leite.

          XI. DROGAS CARDIOVASCULARES

          ORIENTAÇÃO GERAL:

          1. BETABLOQUEADORES: segundo o British Joint Formulary Committee (1998-99), os betabloqueadores e o labetalol (alfa e betabloqueador) são excretados no leite materno em pequenas concentrações que dificilmente afetam a criança. Entretanto, deve-se monitorar o lactente pela possibilidade de toxicicade. Acebutalol, atenolol, metoprolol, nadolol e sotalol são excretados em maior quantidade. Recomenda-se monitorar a criança para bradicardia, hipotensão e cianose, além de maior cuidado nos lactentes com função hepática e renal comprometida.

         2. DIURÉTICOS: são relativamente seguros, mas podem potencialmente causar desidratação no lactente. A maior parte dos diuréticos são ácidos fracos que passam pouco para o leite materno. Entretanto, em doses elevadas e por tempo prolongado, podem reduzir a produção de leite.

          XII. DROGAS PARA O APARELHO RESPIRATÓRIO

          1. ANTIASMÁTICOS

          2. OUTRAS DROGAS

          XIII. DROGAS DE AÇÃO GASTRINTESTINAL

          1. ANTIÁCIDOS E OUTRAS DROGAS ANTIULCEROSAS

          2. DROGAS ANTIEMÉTICAS

          3. DROGAS ANTIESPASMÓDICAS

          4. DROGAS CATÁRTICAS (LAXANTES)

          ORIENTAÇÃO GERAL: são drogas habitualmente usadas na puérpera. É possível aliviar a constipação sem recorrer a laxantes. Preferir medidas dietéticos, e se necessário usar os laxantes formadores de massa (de origem vegetal) ou os lubrificantes. Evitar o uso dos laxantes estimulantes e salinos, irritantes da mucosa intestinal, porque aumentam a peristalse intestinal com inibição da reabsorção de água no intestino. Podem afetar a função intestinal da criança.

          (a) LAXANTES DE ORIGEM VEGETAL (FORMADORES DE MASSA)

ORIENTAÇÃO GERAL: são os mais seguros. Durante seu uso recomenda-se tomar quantidade substancial de líquido.

          (b) LAXANTES ESTIMULANTES

          ORIENTÇÃO GERAL: também conhecidos como laxantes de contato. Podem afetar a função intestinal da criança.

          (c) LAXANTES LUBRIFICANTES

          ORIENTAÇÃO GERAL: são preferíveis em relação aos estimulantes e salinos. Recomenda-se o aumento da ingestão de líquidos.


          Óleo mineral                                         Compatível com a amamentação.



          (d) LAXANTES SALINOS

          ORIENTAÇÃO GERAL: são preferíveis em relação aos estimulantes e salinos. Recomenda-se o aumento da ingestão de líquidos.

          XIV. DROGAS QUE ATUAM NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

          1. ANTICONVULSIVANTES (ANTIEPILÉPTICOS)

          ORIENTAÇÃO GERAL: são drogas de uso criterioso quando em doses elevadas ou uso prolongado. No lactente podem provocar sedação, sucção fraca, ganho ponderal insuficiente. Relato de um caso de metahemoglobinemia com fenobarbital e difenil-hidantoína.

          1°ESCOLHA: se possível, preferir carbamazepina ou ácido valpróico.

          2. ANTIDEPRESSIVOS

          ORIENTAÇÃO GERAL: são drogas de uso criterioso quando em doses elevadas ou uso prolongado. Sempre que possível, preferir os antidepressivos de baixa concentração no leite materno. Monitorar o bebê nos casos de uso prolongado, pelo risco de efeito cumulativo.

          1°ESCOLHA: se possível, preferir clomipramina.