ESQUIZOFRENIA


ENSINANDO E APRENDENDO SOBRE ESQUIZOFRENIA
Um programa educacional WPA-ABP


HISTÓRIA E QUESTÕES CONCEITUAIS

        A esquizofrenia é, sem dúvida, uma doença arrasadora, que inicia na adolescência ou no começo da fase adulta. Embora distúrbios psicóticos severos sejam reconhecidos há séculos, conforme evidenciam descrições em registros médicos e descrições em registros médicos e descrições literárias, a classificação dos distúrbios psicóticos, especificamente como doença maníaco-depressiva ou esquizofrenia, ocorreu apenas há aproximadamente cem anos.

         Porquanto os sintomas da esquizofrenia freqüentemente produzam incapacidade severa, Emil Kraepelin originalmente denominou-a como “demência precoce”. Foi Emil Kraepelin, em conjunto com uma equipe de psiquiatras, da qual fazia parte Alois Alzheimer, quem primeiro delineou, no final do século XIX, os primeiros conceitos da esquizofrenia. Inicialmente, com base na idade de início, distinguiu-se a esquizofrenia ou demência precoce da demência nos idosos (mais tarde denominada doença de ALZHEIMER). Com base no curso, ela foi também distinguida da doença maníaco-depressiva. A demência precoce era considerada mais crônica e persistente, enquanto a doença maníaco-depressiva era vista como intermitente e propensa à remissão espontânea. Alguns anos após a definição original de Kraepelin, Eugen Bleuer sugeriu rebatizar este distúrbio de “esquizofrenia”, que significa “mente fragmentada”.

         A esquizofrenia caracteriza-se por uma combinação de sinais e sintomas, nenhum dos quais encontra-se necessariamente presente. Neste sentido, ela difere de muitos outros distúrbios psiquiátricos definidos por uma única característica proeminente. A depressão, por exemplo, caracteriza-se por humor disfórico; a mania, por humor exaltado; e o distúrbio de pânico, pela presença de ataques de pânico. A ausência de uma característica singular para a esquizofrenia às vezes torna difícil para os estudantes conceituá-la.

SINTOMAS DA ESQUIZOFRENIA

        O distúrbio é essencialmente definido pela presença de diversos sintomas entre um grupo de sintomas característicos, acompanhados por uma deterioração funcional significativa durante um período de tempo relativamente longo e constante (variando de 1 a 6 meses, dependendo da definição que está sendo usada). Em geral, os sintomas característicos permanecem por muito mais tempo e, muitas vezes, alguns persistem pelo resto da vida da pessoa. A combinação de incapacitação significativa, que começa cedo na vida, com a cronicidade da doença tornam a esquizofrenia um distúrbio particularmente trágico para muitas pessoas. Ademais, ela é bastante comum, ocorrendo entre 0,5 a 1% da população. Esta combinação de características – comum, severa e pervasiva em seus efeitos – torna a esquizofrenia “o câncer da psiquiatria”.

         Às vezes, é útil pensar na esquizofrenia como uma doença que afeta sistemas múltiplos de emoção, personalidade e cognição. Neste sentido, ela é semelhante a outros distúrbios multi-sistema na medicina, tais como lúpus eritematoso sistêmico, esclerose múltipla ou sífilis.

         A fim de tornar este complexo distúrbio um pouco mais simples e fácil de entender, os clínicos às vezes dividem os sintomas da esquizofrenia em dois grandes grupos: positivos e negativos. O conceito de sintomas positivos e negativos foi originalmente proposto por Hughlings Jackson. Segundo Jackson, os sintomas da psicose seriam explicados a partir da organização do cérebro como evolutiva e hierárquica:

        Considera-se que a doença “causa os sintomas de insanidade”. Eu admito que esta doença apenas produz sintomas mentais negativos, em resposta à dissolução e que todos os sintomas mentais positivos elaborados (ilusões, alucinações, delírios e conduta extravagante) são decorrentes da atividade de elementos nervosos não afetados por qualquer processo patológico; eles surgem durante a atividade no nível mais baixo da evolução remanescente.

        Comumente, os sintomas positivos incluem delírios, alucinações, fala desorganizada e comportamento desorganizado e bizarro. Estes sintomas representam distorções ou exageros das funções cognitivas ou emocionais normais. Alucinações são alterações na percepção (ou seja, ouvir vozes sem um estímulo); delírios são uma distorção no pensamento inferencial (ou seja, interpretação errônea das informações, muitas vezes de modo a sugerir perigo ou dano); a fala desorganizada é uma ruptura na linguagem e na comunicação, refletindo uma desorganização subjacente no pensamento; o comportamento desorganizado é uma ruptura no controle e na monitoração motor ou comportamental. Estes sintomas positivos às vezes são ainda subdivididos em dois grupos. Os delírios e alucinações são classificados como representantes de um contexto psicótico, enquanto a fala e o comportamento desorganizados ou bizarros são considerados como representantes de um contexto desorganizado. Segundo a grande maioria das definições correntes, alguns sintomas positivos estão sempre presentes na esquizofrenia. O padrão, porém, pode variar. Um paciente pode, por exemplo, estar psicótico e ouvir vozes e sentir-se perseguido. Outro paciente pode estar mais desorganizado, falando de um modo incoerente e exibindo alterações do comportamento, tais como agitação, usar roupas estranhas ou fazer propostas sexuais claramente inapropriadas.

         Os sintomas negativos da esquizofrenia refletem uma perda ou diminuição de funções que, em condições normais, encontram-se presentes. Os sintomas negativos incluem alogia (marcante pobreza de fala e fala vazia de conteúdo), embotamento afetivo (diminuição na habilidade de expressar-se emocionalmente), anedonia (inabilidade de experimentar prazer, perda de interesse pela interação social) e avolição (incapacidade de iniciar ou persistir na busca de um objetivo). Enquanto os sintomas positivos da esquizofrenia são, muitas vezes, exuberantes e atraem a atenção para a doença do paciente, os sintomas negativos tendem a prejudicar a capacidade da pessoa de levar uma vida cotidiana normal. Estes sintomas tendem a impedir que os pacientes esquizofrênicos mantenham relacionamentos familiares normais, freqüentem escolas, mantenham um emprego ou formem amizades e relacionamentos íntimos.

         Além destes sintomas “clássicos” envolvendo dimensões psicóticas, desorganizadas e negativas, uma variedade de outros sintomas também são freqüentemente observados. Estes incluem deficiência na atenção, falta de discernimento e comportamento motor catatônico. Além disso, muitos dos sintomas mais comuns, como os delírios, podem manifestar-se de formas totalmente diferentes. Os delírios podem, por exemplo, manifestar-se diferentemente como perseguição, inveja, megalomania e religiosidade. As alucinações podem apresentar muitas modalidades, incluindo auditiva, visual, tátil ou olfativa. As alucinações auditivas, no entanto, são de longe, o tipo mais comum.

CONCEITOS HISTÓRICOS DA ESQUIZOFRENIA

        Entre os diversos distúrbios abordados pelos psiquiatras, a esquizofrenia apresenta uma história particularmente longa. A definição de Kraepelin estabeleceu uma conceituação que vem sendo usada durante aproximadamente 100 anos. Inevitavelmente, um distúrbio tão complexo como a esquizofrenia e com uma história tão longa está sujeito a variações na conceituação no tempo e no espaço, uma vez que diferentes aspectos do distúrbio são enfatizados por diferentes clínicos. Embora grandes clínicos tenham dado importantes contribuições sobre a natureza da esquizofrenia, três deles merecem destaque especial pelo ineditismo e importância de suas contribuições: Kraepelin, Bleuler e Schneider. Cada um enriqueceu o conceito da esquizofrenia enfatizando um aspecto, mesmo que ligeiramente diferente. Examinar seus diferentes pontos de vista talvez ajude a ilustrar por que é tão difícil se chegar a um conceito exato da esquizofrenia.

Emil Kraepelin: Curso e Desfecho

        A conceituação de Kraepelin enfatizou aspectos de severidade e cronicidade. A síndrome que ele definiu, demência precoce, tendia a começar relativamente cedo (“precoce”) e a produzir um prejuízo pervasivo e persistente em muitos aspectos diferentes da função cognitiva e comportamental (“demência”). Embora Kraepelin repetidamente enfatizasse a diversidade de sinais e sintomas que ocorrem na demência precoce e sugerisse que as anomalias na volição e no afeto eram especialmente importantes, ele considerava o curso crônico e o desfecho pobre para estabelecer características definitivas. No entanto, à medida que lhe chegaram contribuições de outros especialistas e de sua própria experiência clínica, sua forma de pensar evoluiu. Ele era um empirista dedicado que, no começo de sua carreira, passara por dois anos de treinamento no laboratório de Wundt, em Leipzig. No transcorrer de sua longa vida profissional ele acompanhou uma grande amostra de pacientes e observou que 12,5% se recuperaram. Em conseqüência disso, acabou concordando, mais tarde, com Bleuler no sentido de que alguns pacientes com demência precoce podiam recuperar-se.

Eugen Bleuler: Sintomas Fundamentais e o Grupo das Esquizofrenias

        A formulação original de Kraepelin foi rapidamente complementada pelo trabalho de Bleuler, que sugeriu que o termo “demência precoce” fosse substituído por “o grupo das esquizofrenias”. Bleuler enfatizou um aspecto diferente da doença. Enquanto Kraepelin pensava sobre curso e desfecho, Bleuler ponderou sobre a natureza dos sintomas típicos. Ele estava particularmente interessado em tentar identificar quais, entre a multiplicidade de sintomas, poderiam ser considerados os mais básicos ou fundamentais.

         Para Bleuler, o sintoma mais importante era a fragmentação na formulação e expressão do pensamento, que ele interpretou à luz da psicologia associativa então em voga e identificou-a como “afrouxamento de associações”. Ele redefiniu o distúrbio de “esquizofrenia” para enfatizar a fragmentação de associações como sua característica fundamental.

         Bleuler também identificou uma variedade de outros sinais e sintomas que ele considerava fundamentais. Por começarem todos com a letra “A”, esses sintomas receberam a denominação de “os quatro As Bleulerianos”. Na realidade, Bleuler identificou seis diferentes sintomas como fundamentais: associações (ou seja, dissociações nos processos de pensamento), ambivalência, autismo, embotamento afetivo, avolição e prejuízo de atenção. Ao tentar determinar quais sintomas eram mais importantes ou característicos, Bleuler passou a usar dois critérios diferentes. Um envolvia tentar identificar sintomas relativamente específicos à esquizofrenia e que não ocorriam em outros distúrbios. Por exemplo, ele acreditava que os processos de pensamento dissociativos tendias a ocorrer apenas no grupo das esquizofrenias. Ele contrastou esta anomalia no pensamento com os sintomas psicóticos, tais como delírios e alucinações, que também ocorrem em outros distúrbios, incluindo doença maníaco-depressiva, delírium e até mesmo demência. Conforme o próprio Bleuler afirmou:

        "Determinados sintomas da esquizofrenia encontram-se presentes em cada caso e em cada período da doença, embora, conforme ocorre com todos os outros sintomas, eles devam ter atingido um certo grau de intensidade antes que possam ser reconhecidos com alguma certeza... o distúrbio de associação, por exemplo, está sempre presente, porém não todo e cada aspecto dele... além destes sintomas específicos permanentes ou fundamentais, podemos encontrar um conjunto de outras manifestações mais acessórias, como delírios, alucinações ou sintomas catatônicos... até onde sabemos, os sintomas fundamentais são característicos da esquizofrenia, enquanto os sintomas acessórios podem também aparecer em outros tipos de doença."

        Bleuler acreditava não apenas que os sintomas fundamentais eram específicos da esquizofrenia, mas também que eles tendiam a persistir ao invés de desaparecer e que, portanto, refletiam um processo mais fundamental ou básico. O conceito bleuleriano da esquizofrenia dominou a conceituação da esquizofrenia no mundo inteiro durante grande parte do século passado. O ponto de vista de Bleuler sobre o distúrbio leva a um contexto um pouco mais amplo que o de Kraepelin, por não requerer a presença de sintomas psicóticos e por enfatizar menos a cronicidade e a deterioração. Apenas um dos sintomas positivos, distúrbio formal de pensamento ou discurso e pensamento desorganizados, encontra-se entre os sintomas fundamentais de Bleuler. Na perspectiva bleuleriana, o aspecto central são os sintomas negativos. Um outro componente importante do pensamento de Bleuler foi sua ênfase sobre "o grupo das esquizofrenias". Dentro do contexto de sua conceituação ampla, Bleuler acreditou que "as esquizofrenias" eram um grupo heterogêneo de distúrbios que podiam ser produzidos por uma variedade de fatores diferentes. Ele não foi, é claro, o primeiro a apontar a heterogeneidade da esquizofrenia. Em seu manual sobre demência precoce, Kraepelin também observou: "A apresentação de detalhes clínicos no grande domínio da demência precoce encontra consideráveis dificuldades porque a delimitação dos diferentes quadros clínicos só pode ser obtida artificialmente. Há certamente uma série inteira de fases que freqüentemente retornam, porém, entre elas, há tantas transições que, apesar de todos os esforços parece impossível atualmente delimitá-las com precisão e atribuir, sem dificuldades, uma forma definida a cada caso.”

Uma Ênfase na Psicose: O Sistema Schneideriano

        As opiniões de um terceiro psiquiatra europeu, Kurt Schneider, foram também decisivas para a conceituação da esquizofrenia. Assim como Bleuler, Schneider estava interessado em identificar sintomas patognomônicos. Ele desenvolveu uma descrição de um conjunto de “Sintomas de Primeira Ordem” (SPO) que ele acreditava serem específicos da esquizofrenia e de seu diagnóstico. Os Sintomas de Primeira Ordem Schneiderianos tiveram sua importância porque foram incluídos na primeira entrevista estruturada que foi amplamente utilizada, a Present State Examination (PSE), que foi usada no International Pilot Study of Schizophrenia (IPSS), patrocinado pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Conforme usados neste contexto, os SPO receberam talvez uma importância superior a sua proposta original, já que o próprio Schneider estava profundamente interessado em entender a experiência pessoal de cada paciente. Dentro do contexto em entrevistas diagnósticas e dos estudos da OMS, eles são considerados indicadores altamente específicos do diagnóstico da esquizofrenia.

         Os SPO schneiderianos são tipos específicos de delírios e alucinações, tais como inserção de pensamento, irradiação de pensamento, delírios de controle ou vozes. Eles tendem a ser ligados por um fio comum que é o fato de o paciente perceber a si mesmo como perdendo a autonomia dos seus pensamentos, sentimentos e corpo. Esta hipótese de “perde de fronteira do Eu” não foi, no entanto, a base da alegação de Schneider de que estes sintomas representavam um peso importante para o diagnóstico da esquizofrenia. Ao contrário, a ênfase de Schneider sobre estes sintomas derivou de observações clínicas e de uma perspectiva fenomenológica subjacente, intimamente relacionada ao pensamento de Karl Jaspers.

         Os SPC Schneiderianos desfrutaram de popularidade por diversas razões. Eles tenderam a ser fenômenos tudo ou nada. Ao contrário dos “quatro As bleurianos” (ou seis As) que parecem estar em acordo com a normalidade, os delírios e alucinações Schneiderianos são fenômenos distintos e claramente patológicos. De fato, a eles, às vezes refere como “bizarros”. Devido a este desacordo com a normalidade, os investigadores acreditaram que os SPC schneiderianos poderiam ser definidos de modo muito mais confiável do que os “quatro As bleurianos”.

         Estes sintomas foram amplamente usados em recentes sistemas de diagnóstico embasados em critério, os quais tentam identificar sintomas que sejam altamente confiáveis (ou seja, tendam a produzir resultados semelhantes durante duas observações independentes). Por isso, eles foram introduzidos em entrevistas estruturadas amplamente utilizadas, como a Present State Examination ou a Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS) e desempenham um papel importante para o estabelecimento de critérios para a esquizofrenia na Classificação Internacional de Doenças (CID).

         Estas três correntes – a kraepeliana, a bleuleriana e a schneideriana – coexistem no pensamento contemporâneo no que se relaciona à natureza da esquizofrenia. Alguns clínicos tendem a discordar sobre o valor e a ênfase que atribuem a cada uma delas, o que às vezes conduz a debates quanto a se um paciente “realmente apresenta esquizofrenia”. Alguns clínicos baseiam seus diagnósticos principalmente na ênfase kraepeliana da cronicidade e do desfecho pobre, enquanto outros enfatizam os sintomas bleulerianos negativos e o distúrbio de pensamento e ainda outros insistem na presença de sintomas psicóticos floridos e proeminentes. Essas diferentes posições refletem uma real discordância sobre a essência básica da esquizofrenia. Este debate não se encerrará até que o distúrbio possa ser definido em termos de sua fisiologia e etiológica.


ALGUMAS QUESTÕES FUNDAMENTAIS SOBRE A NATUREZA DA ESQUIZOFRENIA

        Os três pontos de vista sobre a esquizofrenia dão origem a quatro questões fundamentais:

1) Quais são os sintomas característicos?
2) Quais são as fronteiras do conceito?
3) O distúrbio é uma doença isolada ou são múltiplos os distúrbios?
4) Se os distúrbios são múltiplos, quais são os melhores métodos para subdividi-los ou subtipá-los?

Sintomas Característicos

        Conforme delineamos acima, várias correntes discordam entre si. O ponto de vista Schneiderianos (conforme deduzido de entrevistas estruturadas como o PSE) enfatiza que os sintomas característicos são positivos; neste sentido, eles envolvem a dimensão psicótica, composta por delírios e alucinações, manifestados nas formas mais extremas ou bizarras. Um Schneideriano dogmático alegaria que estes sintomas ocorrem apenas na esquizofrenia e que jamais são observados em outros distúrbios com características psicóticas, tais como Doença Maníaco-Depressiva ou Delírium Orgânico. Durante as últimas décadas, algumas investigações encontraram exceções à “regra Schneideriana”, suficientes para colocar em questão este dogma.

         O ponto de vista Bleuleriano enfatiza a importância da fragmentação do pensamento e da personalidade. Entre os diversos sintomas bleulerianos, o “distúrbio formal de pensamento” – uma desorganização na estrutura e apresentação do pensamento e da fala mais que no seu conteúdo – foi considerado como muito mais importante. O distúrbio formal de pensamento manifesta-se por meio de diversas formas de fala desorganizada, tais como afrouxamento de associações ou descarrilamentos, onde as idéias “saem do trilho” e a linha de raciocínio do paciente parece passar continuamente de um tópico para outro sem qualquer ligação coerente (ou com o mínimo de coerência). Quando o distúrbio de pensamento é muito severo, ele pode também se manifestar como incoerência. A fala é, então, desorganizada e soa como uma “salada de palavras”. A situação a seguir ilustra este fenômeno:

        “Entrevistador: O que você acha da conservação de energia?
        Paciente: Eles estão destruindo gado e óleo demais apenas para fazer sabão. Se nós precisamos de sabão quando você vai comprar a sua gasolina, meu pessoal sempre pensou que eles deviam conseguir pop, mas a melhor coisa para se conseguir é óleo de motor e dinheiro. Pode, pode também ir lá e negociar algumas capotas por e, uh, pneus e tratores para grup, garagens de carros, para que eles possam puxar carros de destroços, é nisso que eu acredito.”

        O seguinte exemplo de distúrbio de pensamento, no qual um jovem fala sobre sua noiva ilustra componentes de ambivalência e falta de lógica:

        “Sua bonita-feiura atrai a minha habilidade de repulsão. É por isso que eu não posso mais viver com ela”.

        Bleuler destacou também a importância de outros sintomas que refletem uma desorganização na estrutura do pensamento ou na habilidade de relacionar-se adequadamente com o mundo exterior: ambivalência, retirada autista para a fantasia, avolição ou severa perda de impulsos, embotamento afetivo e deficiência de atenção.

         Um terceiro ponto de vista, que é o mais dominante nesta corrente de pensamento, é que nenhum sintoma isolado ou grupo de sintomas pode ser identificado como específico da Esquizofrenia ou característico desta doença. Assim como sintomas psicóticos ocorrem na Mania ou no Delírio, do mesmo modo muitos dos sintomas Bleulerianos ou negativos podem ocorrer bastante proeminentes na mania enquanto os sintomas negativos tendem a ocorrer na depressão, embora naquele contexto possam parecer qualitativamente diferentes. Entre os conceitos em voga, o que encontra maior aceitação enfatiza que a esquizofrenia deveria ser conceituada como uma doença multissistêmica que apresenta manifestações pervasivas em muitos aspectos do pensamento, emoção e relacionamentos interpessoais.

As Fronteiras do Conceito

        As fronteiras do conceito da esquizofrenia expandiram-se e contraíram-se ao longo do tempo e do espaço. A proposta original de Kraepelin era relativamente restrita, enfatizando uma idade precoce de início, uma deterioração progressiva e uma combinação de sintomas positivos e negativos relativamente severos (embora ele não usasse esta terminologia específica). A partir de debates que manteve com Bleuler, Kraepelin ampliou um pouco seu conceito e concordou que certos casos poderiam mostrar um início mais tardio e uma marcante melhora ou até mesmo recuperação completa. Bleuler, que não enfatizava a deterioração, acreditava, porém, que os pacientes com esquizofrenia verdadeira tendiam a não apresentar uma recuperação completa, denominada "restitutio ad integrum". Kraepelin resumiu bem os problemas em uma das edições posteriores do seu manual de psiquiatria:

         Se a demência precoce, na extensão aqui delimitada, representa uma doença uniforme, não se pode ainda afirmar com toda certeza... certamente é possível que atualmente suas fronteiras sejam demarcadas em muitas direções excessivamente restritas, em outras, talvez demasiado amplas.

        As fronteiras do conceito de esquizofrenia estão obscuras em dois limites diferentes. Por um lado, a esquizofrenia divide uma fronteira com os distúrbios afetivos. Neste caso, o conceito de distúrbio esquizoafetivo serviu como uma zona intermediária a partir do momento em que a doença foi primeiramente definida por Kasanin, em 1933. A definição de distúrbio esquizoafetivo variou ao longo do tempo. Algumas definições enfatizam a ocorrência simultânea de sintomas afetivos e esquizofrênicos. Já que muitos pacientes com sintomas clássicos de esquizofrenia desenvolvem sintomas depressivos, particularmente quando adquirem insight sobre a natureza de sua doença, o conceito de distúrbio esquizoafetivo pode, em si, ser bastante amplo. Uma combinação de sintomas afetivos e psicóticos foi reconhecida durante muitos anos e por muitos clínicos e pesquisadores especializados como uma forma de esquizofrenia com "bom prognóstico". Às vezes, o distúrbio esquizoafetivo é visto como sinônimo de esquizofrenia com bom prognóstico. Outros indicadores de bom prognóstico incluem início tardio ou agudo, história familiar de distúrbio afetivo, bom funcionamento pré-mórbido, capacidade de resposta emocional intacta e a presença de insight. Um fator que influenciou o conceito de distúrbio esquizoafetivo foi a disponibilidade de lítio e a eficácia de medicamentos antidepressivos. À medida que o lítio tornou-se mais disponível para o tratamento de síndromes psicóticas, os clínicos observam que muitos pacientes que haviam sido chamados de esquizofrênicos ou até mesmo esquizoafetivos pareceram melhorar apenas com lítio. Isso levou a uma revisão conceitual, com a sugestão de que tais pacientes poderiam, em absoluto, não ter esquizofrenia, mas sim apresentar uma forma psicótica de doença afetiva. Embora a resposta ao tratamento não possa ser usada como um meio para identificar categorias específicas de doença (ou seja, muitas doenças específicas diferentes respondem a esteróides ou à aspirina), alguns clínicos acreditam que uma resposta altamente eficaz ao lítio apenas torna um diagnóstico de esquizofrenia menos provável.

         O segundo grande território de fronteira com a esquizofrenia é o grupo de condições que se caracterizam por estranhezas de comportamento inadequado, funcionamento social pobre e um curso crônico, na ausência de sintomas positivos floridos ou psicóticos. Na era pré-neurolépticos, formas não psicóticas leves de esquizofrenia foram gradualmente acrescentadas ao conceito com uma variedade de nomes diferentes: esquizofrenia latente, pseudoneurótica, fronteiriça e simples. A nomenclatura da CID-10 reconhece estes distúrbios como distúrbios esquizotípicos e esquizofrenia simples enquanto o DSM-IV os classifica como distúrbios de personalidade esquizotípicos e distúrbios deteriorantes simples (que aparecem em um apêndice, mas não no manual diagnóstico).

         A ampliação do conceito de esquizofrenia para incluir estas formas não psicóticas era compatível com o ponto de vista Bleuleriano. Freqüentemente observou-se que aqueles pacientes não respondiam, particularmente bem à psicoterapia, levando clínicos a concluir que eles apresentavam alguma forma de esquizofrenia ao invés de uma neurose. No entanto, quando medicamentos neurolépticos tornaram-se disponíveis, alguns destes pacientes com síndromes suaves também não apresentaram melhora notável. Quando o risco de discinesia tardia tornou-se mais aparente houve muita pressão no sentido de restringir o conceito de esquizofrenia para impedir o uso excessivo ou inapropriado de neurolépticos. Uma outra fonte de preocupação que, recentemente, levou a restringir ainda mais o conceito e a exigência de sintomas positivos proeminentes foi a prática de usar o diagnóstico de esquizofrenia para justificar abusos políticos. Neste contexto, exigir um conjunto rigoroso de critérios relativamente estreitos pareceu apropriado para muitos clínicos.

Doença Isolada ou Distúrbios Múltiplos?

        Dadas a amplitude e a diversidade dos sintomas que caracterizam a esquizofrenia, é natural cogitar se este distúrbio é verdadeiramente homogêneo ou se representa um grupo de distúrbios diferentes. Novamente Kraepelin, um clínico perspicaz, foi um dos primeiros a levantar este tópico, na citação acima transcrita. Bleuler também levantou a questão quando subtitulou seu livro de “o grupo das esquizofrenias”.

         Esta questão poderá, por fim, ser resolvida apenas quando a fisiopatologia da esquizofrenia for identificada. Convencionalmente, distúrbios distintos em medicina são identificados com base em sua fisiopatologia. Alguns distúrbios, tais como as demências, partilham uma apresentação clínica comum, pelo menos a nível superficial, porém são subdivididos em tipos específicos com base na fisiopatologia. Por exemplo, nós distinguimos entre doença de Alzheimer e demência multi-infarto com base na presença de placas e filamentos no primeiro e infartos múltiplos secundários a derrame, no segundo. No entanto, conforme ilustra o exemplo das demências, identificar entidades nosológicas distintas tende a tornar-se cada vez mais complexo à medida que o nosso conhecimento avança. Os estudos de neuropatologia da doença de Alzheimer estão, no momento, começando a sugerir que a distinção entre ela e as demências secundárias a outras lesões neuropatológicas podem não ser precisas; por exemplo, os corpos Lewy considerados como característicos da doença de Parkinson foram freqüentemente observados na doença de Alzheimer, sugerindo que estes dois tipos de demência podem, de fato, sobrepor-se a nível neural. Por outro lado, os investigadores estão também considerando a possibilidade de que a doença de Alzheimer possa ainda ser subdividida, já que os pacientes parecem encaixar-se em diversos grupos naturais diferentes com idades diferentes de início, curso e severidade.

         Além disso, nosso entendimento da “fisiopatologia” torna-se constantemente mais sofisticado à medida que evolui do nível da síndrome para o celular e o molecular. O diabetes melitus, outrora visto como um distúrbio isolado, é dividido nas formas de início juvenil e adulto, cada qual com manifestações celulares diferentes, assim como início e curso diferentes. Conhecimento crescente relativo à base molecular do diabete sugere que o distúrbio terá subdivisões adicionais. Por exemplo, verificou-se que mesmo um clássico distúrbio bioquímico e metabólico de origem genética como a fenilcetonúria apresenta dois tipos diferentes com base em duas anomalias diferentes no acompanhamento do DNA.

         Em comparação com esses distúrbios, nosso entendimento da homogeneidade ou heterogeneidade da esquizofrenia permanece demasiado primitivo. Diversos modelos diferentes foram propostos a fim de resolver esta questão. Um modelo, ao qual às vezes se refere como modelo “entidade nosológica isolada” sugere que a esquizofrenia é um distúrbio isolado. De acordo com este ponto de vista, a esquizofrenia é semelhante a outras doenças que apresentam manifestações múltiplas e diversas devidas a uma única causa. O exemplo mais notável de uma entidade nosológica isolada com manifestações múltiplas é a sífilis. A esclerose múltipla ou o lúpus eritematoso sistêmico podem ser outros exemplos. Um segundo modelo proposto foi o modelo “entidades nosológicas múltiplas”. Este modelo sugere que a esquizofrenia é semelhante ao retardo mental. Ou seja, assim como o retardo mental, a heterogeneidade clínica da esquizofrenia baseia-se na heterogeneidade a nível etiológico. A doença é, portanto, um grupo relacionado de doenças que representam uma via comum final, levando a uma síndrome à qual nos referimos como esquizofrenia e que, no entanto, deveria ser mais apropriadamente chamada de “o grupo das esquizofrenias”. Muitas formas tendem a ser multifatoriais, combinando tanto fatores genéticos (e provavelmente poligenéticos) como um amplo conjunto de fatores ambientais. Formas puramente genéticas podem também existir, de forma análoga à fenilcetonúria, bem como formas puramente ambientais, análogas à síndrome alcoólica fetal ou doenças induzidas por vírus. De acordo com este modelo, as diversas manifestações clínicas refletem o momento de insulto dentro do processo de desenvolvimento e de maturação; da mesma forma, as diversas partes do sistema nervoso central que são afetadas pelo processo. Um terceiro modelo, às vezes chamado modelo “múltiplos domínios de psicopatologia” afirma que os diversos sintomas da esquizofrenia representam processos fisiopatológicos distintos que levam a diferentes domínios de sintomas específicos. Empregos desta abordagem, muitas vezes, dividem os sintomas da esquizofrenia em três amplos domínios ou dimensões. Os sintomas positivos são subdivididos em duas dimensões; uma é composta por sintomas psicóticos como delírios e alucinações, enquanto outra reflete desorganização e é composta por distúrbio de pensamento (fala desorganizada), comportamento desorganizado e bizarro e afeto inadequado. Os sintomas negativos formam a terceira dimensão. De acordo com este modelo, cada uma dessas dimensões deve-se a um processo diferente de doença. Por exemplo, o processo de doença “A” leva à primeira dimensão, o processo de doença “B” leva à segunda dimensão e assim sucessivamente. Um dado paciente pode apresentar um ou mais processos diferentes de doença, provocando assim a heterogeneidade clínica observada na esquizofrenia.

Métodos para Subdividir ou Classificar em tipos.

        Cada um desses três modelos tenta explorar a heterogeneidade da esquizofrenia, começando com a apresentação clínica da doença empiricamente observada, às vezes referida como sua “fenomenologia”. As estratégias que começam com a apresentação clínica são, às vezes, tidas como o começo da exploração do “fenomenótipo”. O fenomenótipo é composto por uma variedade de descritores clínicos, incluindo tipos de sintomas, severidade de sintomas, curso longitudinal, modo de início, função cognitiva, adaptação psicossocial e resposta ao tratamento.

         Estudar o “biotipo”, que é composto por uma variedade de medições fisiopatológicas, também foi proposto como uma abordagem alternativa para distinguir a possível heterogeneidade da esquizofrenia. De acordo com esta estratégia, qualquer uma de um número de medições biológicas é usada a fim de dividir em subgrupos os pacientes que, se supõe, apresentam “esquizofrenia”. As medições usadas para avaliar o biotipo incluem carga genética, exposição a complicações de parto e gravidez, exposição a fatores de risco viral como epidemia de gripe e diversas medições neurofisiológicas, neuroquímicas ou de neuroimagem. Exemplos incluem sacadas aumentadas, medidas de movimentos oculares, densidade de receptor D2 aumentada, medida em tecido post mortem ou através de Tomografia por Emissão de Pósitron (PET) ou tamanho diminuído do hipocampo, medido por Ressonância Magnética (MRI) ou tecido post mortem.

         Atualmente, diversos sistemas clínicos são utilizados para subtipar a esquizofrenia. O que talvez seja o mais amplamente utilizado envolve os subtipos tradicionais originalmente descritos por Kraepelin e Bleuler que chamam a atenção para a necessidade de dividir os pacientes com base em seus sintomas proeminentes, que podem fornecer informações clínicas sobre o curso e o desfecho. Os subtipos tradicionais incluem as formas paranóide, desorganizada ou hebefrênica, catatônica e indiferenciada. Esses subtipos tradicionais são usados nos sistemas diagnósticos padrão, DSM-IV e CID-10. Estes subtipos tradicionais foram validados em grande parte por sua habilidade de prever o funcionamento social e ocupacional, o prognóstico e a resposta ao tratamento. O tipo paranóide tende a apresentar o melhor funcionamento social e ocupacional e o melhor prognóstico, enquanto o tipo hebefrênico (desorganizado) apresenta o pior. O tipo catatônico é raro em países industrializados ou europeus ocidentais, porém muito mais comum em países asiáticos ou africanos não industrializados. Ele pode ter um início relativamente agudo e, em algumas formas, também apresenta um prognóstico relativamente bom.

         Uma abordagem alternativa da subtipagem também foi proposta. Ela enfatiza as dimensões positivas e negativas da esquizofrenia. Esta abordagem da subtipagem combinou uma descrição do curso e um prognóstico com especulações sobre mecanismos fisiopatológicos subjacentes. De acordo com esta abordagem, os pacientes podem ser classificados como positivos, negativos ou mistos, dependendo de que características mais se destacam. Os pacientes com sintomas positivos proeminentes podem ter um início mais agudo, um melhor ajustamento pré-mórbido, funcionamento cognitivo mais intacto, melhor resposta a tratamento e um melhor resultado; foi formulada a hipótese de que esta forma de esquizofrenia deve-se principalmente a um mecanismo bioquímico, tal como superatividade no sistema de dopamina. No outro extremo, os pacientes com sintomas negativos proeminentes tendem mais a apresentar funcionamento pré-mórbido pobre, um início insidioso, deficiência cognitiva e um desfecho pior; supõe-se que este conjunto de características seja devido a anomalias na estrutura cerebral e não à química cerebral, o que explica a irreversibilidade da síndrome ou da capacidade de refração. No entanto, a maioria dos pacientes apresenta uma mistura de sintomas positivos e negativos, tornando a aplicação desta abordagem um tanto difícil. Ademais, está claro agora que anomalias estruturais podem também estar presentes em pacientes com sintomas positivos proeminentes. Assim sendo, ambos tipos de sintomas podem ser explicados pela ampla gama de processos biológicos (ex., viral, genético, tóxico) que afetam o desenvolvimento neural, tornando uma etiologia dicotômica altamente improvável. Problemas semelhantes tendem a concorrer também com os subtipos tradicionais. Conseqüentemente, identificar subtipos de esquizofrenia permanece um problema clínico e de pesquisa intrigante.

CRITÉRIOS PARA ESTABELECER O DIAGNÓSTICO DE ESQUIZOFRENIA E OUTRAS CONDIÇÕES DE ESPECTRO

         Dois sistemas são amplamente empregados a fim de estabelecer o diagnóstico da esquizofrenia e outras condições do espectro relacionado.

         O primeiro é a Classificação Internacional das Doenças, que está atualmente em sua 10ª. Edição (CID-10). A CID-10 é a nomenclatura padrão usada no mundo inteiro. Como tal, ela deve ser flexível e satisfazer às necessidades e conceituações de uma ampla gama de clínicos. Historicamente, a CID abrangeu uma lista de condições que poderiam ser usadas para estudos epidemiológicos internacionais e que facilitariam a codificação. No entanto, em resposta à crescente ênfase em prover descrições detalhadas de distúrbios e usar critérios para aumentar a confiabilidade, a CID agora se apresenta em versões que contém uma quantidade substancial de informações adicionais. A versão mais recente da CID, a CID-10, contém inúmeros detalhes em suas diretrizes e descrições. No nível mais simples, os distúrbios são listados por nome. O volume intitulado Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas apresenta maior detalhamento, incluindo pelo menos um parágrafo de descrições e, às vezes, critérios breves. A versão mais detalhada, os critérios de pesquisa, especifica os algoritmos precisos que deveriam ser usados para estabelecer um diagnóstico.

         O segundo grande sistema amplamente utilizado no mundo inteiro é o Diagnostic and Statistical Manual, da American Psychiatric Association, atualmente em sua 4ª. Edição (DSM-IV). A terceira edição deste manual, publicada em 1980, foi o primeiro sistema de diagnóstico clínico que especificou critérios para estabelecer diagnósticos. Porque os critérios especificados aumentam a confiabilidade, esclarecem e facilitam a comunicação, estes critérios diagnósticos têm sido amplamente utilizados. A revisão mais recente desse manual, o DSM-IV, surgiu em 1994.

COMPARAÇÃO ENTRE CID-10 E DSM-IV

         O algoritmo geral de diagnóstico para a diagnose da esquizofrenia é mais simples na CID-10 do que no DSM-IV. Os critérios CID requerem que os sintomas característicos do distúrbio estejam presentes por mais de um mês e que os sintomas não sejam atribuíveis a um distúrbio de humor ou a causas "orgânicas". A CID-10 não requer evidências de disfunção social ou ocupacional para fazer o diagnóstico da esquizofrenia, enquanto o DSM-IV requer.

         Os dois sistemas diferem em termos dos sintomas considerados característicos (ou seja, listados no critério A). A CID enfatiza mais os Sintomas de Primeira Classe de Schneider, muitos dos quais são especificamente listados nos critérios. A listagem dos sintomas na CID também é muito mais específica e relativamente mais complexa do que no DSM-IV, o qual refere-se principalmente a categorias gerais de sintomas (ou seja, delírios, alucinações, fala desorganizada).

         Um estudo mais profundo, no entanto, mostra que o algoritmo que consta da lista de sintomas característicos é de fato muito semelhante nos dois sistemas. Ambos requerem que os sintomas característicos estejam presentes durante grande parte do tempo por um período de um mês; o DSM-IV menciona que o clínico pode usar seu julgamento com relação a esta exigência de duração quando o paciente foi tratado com êxito, enquanto a CID não faz qualquer menção de tratamento, porém supostamente também permitiria o uso de julgamento clínico. Ambos sistemas conferem maior peso diagnóstico a determinados tipos de delírios e alucinações (ou seja, apenas um dos sintomas é exigido) e estes "sintomas especiais" são do tipo schneideriano geral. Na ausência destes tipos de delírios e alucinações, dois sintomas característicos são necessários e a lista é bastante semelhante nos dois sistemas.

         A principal diferença entre os dois sistemas é que a CID-10 não requer uma duração de seis meses para um diagnóstico de esquizofrenia (critério C no DSM-IV). Na CID-10 um mês de sintomas característicos satisfaz plenamente ao tempo de duração. Um corolário disso é que a CID não enfatiza em absoluto o conceito de sintomas prodromais ou residuais.

         A fronteira entre distúrbio esquizoafetivo e distúrbio de humor apresenta algumas diferenças nos dois sistemas. Se uma síndrome de humor completa esteve presente, a CID requer que a esquizofrenia seja diagnosticada apenas quando os sintomas psicóticos precederam o início da síndrome de humor, ao invés de enfatizar a duração geral dos dois tipos de sintomas (ou seja, de humor e psicótico) como no DSM-IV.

         De modo geral, o conceito de esquizofrenia na CID-10 é mais amplo em alguns aspectos do que no DSM-IV e mais restrito em outros. A CID-10 é mais ampla enquanto requer uma duração de apenas um mês e também inclui formas não psicóticas de esquizofrenia (ou seja, esquizofrenia simples) dentro da categoria geral. No entanto, a CID é mais restrita, enquanto enfatiza a importância de sintomas psicóticos extravagantes e especialmente o conceito relativamente restrito dos Sintomas de Primeira Classe schneiderianos, enquanto a lista geral dos sintomas característicos no DSM-IV é um pouco mais ampla.

         A CID é também mais específica na descrição de diversos tipos de psicoses reativas e das diversas manifestações de distúrbios psicóticos breves. Esta ênfase sobre a importância de categorias particulares de síndromes psicóticas breves reflete o peso clínico dado a estas síndromes específicas em diversas partes do mundo. A CID foi projetada para satisfazer um grupo mais amplo de necessidades e está fundamentada em extensa colaboração internacional. O DSM-IV, por outro lado, foi projetado principalmente por psiquiatras norte-americanos e, em seu desenvolvimento, enfatizou mais um apelo para as evidências a partir de pesquisa empírica. No entanto, os autores de ambos sistemas trabalharam em extrema união com o objetivo de atingir tanta uniformidade nos dois sistemas quanto possível. Na maioria dos casos os diagnósticos a partir de qualquer um destes dois sistemas tendem a ser bastante semelhantes.

Veja CID-10 E DSM-IV