Quadro 6 - Doses Pediátricas de Fármacos Antiepilépticos:

6. Forma mais prática e direta de escolher o medicamento a ser usado, como iniciar, como aumentar, e que doses manter

a) Crises que iniciam de forma parcial (tipos 1 a 4 na descrição acima), com ou sem generalização secundária, devem ser inicialmente tratadas com Carbamazepina (CBZ) ou Fenitoína (FNT) em monoterapia. Enquanto o paciente persistir com crises recorrentes deve-se ir aumentando as doses, até atingir-se o máximo tolerável (ou seja, a dose imediatamente abaixo daquela que produz para-efeitos dose-dependentes). O valor numérico da dose em si varia de paciente para paciente.

A primeira regra prática é introduzir a medicação de forma gradual. Após atingir-se uma dose de 800 mg/dia de Carbamazepina ou 300 mg/dia de Fenitoína a maioria dos pacientes com as crises descritas acima obterá um controle ao menos parcial. A partir daí, naqueles pacientes em que persistem crises, vai-se aumentando as doses até o máximo tolerável.

Quanto à Carbamazepina pode chegar-se a 1.400-1.600 ou até 1.800 mg/dia, em 3 a 4 tomadas, procedendo a incrementos de 100 a 200 mg a cada poucos dias.

No tocante à Fenitoína, os incrementos devem ser da ordem de 25 a 50 mg de cada vez. Caso persista um controle inadequado das crises, a troca de um pelo outro deve ser tentada, mantendo-se fiel ao principio da monoterapia. Pelas reconhecidas interações farmacocinéticas entre a Carbamazepina e a Fenitoína sua associação no tratamento das crises parciais pode levar a níveis séricos baixos de ambos os fármacos e comprometer mais ainda o controle das crises (ver abaixo).

A grande maioria dos pacientes que aparentemente controlam suas crises com a associação de CBZ e FNT também as controlam com a monoterapia simples, em doses adequadas. Um erro muito comum é a associação de um segundo Fármaco em politerapia, antes de esgotar-se as possibilidades da droga original em monoterapia. O exemplo clássico é aquele paciente com crises parciais complexas que chega ao consultório sem controle adequado, usando Carbamazepina associada à Fenitoína.

Quando houver dificuldades de manejo com a Carbamazepina ou com a Fenitoína, ou estes fármacos, por alguma razão não estiverem disponíveis, deve-se usar o Fenobarbital (Gardenal). É importante saber que o Fenobarbital controla muito bem a maior parte das crises parciais num grande número de pacientes. A forma de usar é simples: um comprimido de 100 mg à noite.

O principal problema relacionado ao uso do Fenobarbital são os efeitos adversos sedativos. Os pacientes podem ficar mais sonolentos, com menos disposição e mais esquecidos. Assim, preferencialmente deve-se utilizar a Carbamazepina ou a Fenitoína. Mas, se precisar, usar o Fenobarbital.

Atenção: Não esquecer que para as crianças pode-se usar o Fenobarbital em gotas. Cada gota tem 1 mg - 100 gotas valem por um comprimido. Deve-se usar 2 a 5 gotas por quilo de peso em crianças pequenas.

b) Crises primariamente generalizadas dos tipos TCG, mioclonias e ausências, como parte de síndromes epilépticas generalizadas primárias:

Devem ser tratadas com Ácido Valpróico (VALP) em monoterapia. Em adultos a dose adequada é da ordem de 1.500 a 3.000 mg/dia. Entretanto, alguns pacientes com epilepsia mioclônica juvenil (de Janz - uma das subsíndromes do grupo das epilepsias generalizadas primárias) não conseguem ficar totalmente controlados com monoterapia. Nesses, o VALP costuma controlar as crises de ausência e as mioclonias, porém ocorrem "escapes" de crises TCG. Nesses casos, recomenda-se a associação com Carbamazepina.

Alguns aspectos práticos merecem destaque. O primeiro é que a dosagem do VALP necessária para trazer controle total das crises - ausências, mioclonias e TCG nos pacientes com epilepsia generalizada primária é muito variável. Doses tão baixas quanto 500 mg/dia para um adulto pode deixa-lo sem qualquer tipo de crise, enquanto outro necessita doses muito maiores.

7. Efeitos Colaterais

a) Os principais efeitos colaterais da Carbamazepina (CBZ) são:

- visão dupla;

- visão borrada;

- tonturas;

- desequilíbrio;

- dores de cabeça.

Um problema freqüente é quando se inicia o tratamento com doses altas. O tratamento com a CBZ deve sempre ser iniciado lentamente, com meio comprimido ao dia, subindo meio comprimido na dose diária a cada 3 - 5 dias. É fundamental avisar o paciente dos efeitos colaterais que ele vai poder sentir.

b) Os principais efeitos colaterais da Fenitoína (FNT) são:

- tonturas;

- desequilíbrio;

- náuseas;

- vômitos.

Pode-se começar o tratamento direto com 3 comprimidos ao dia. Mas cuidado: muitos pacientes, quando tentam aumentar a dose, ficam subitamente tontos e com perda do equilíbrio. Sempre que se for aumentar as doses da FNT isto deve ser feito com cuidado, aumentando meio comprimido de cada vez, a intervalos de vários dias.

c) Os principais efeitos colaterais do Valproato de Sódio (VALP) são:

- náuseas;

- vômitos;

- tremor;

- ganho de peso;

- queda de cabelo.

Se os vômitos não passarem o paciente tem que fazer um exame de sangue para ver como está o fígado. As vezes o VALP provoca alterações no fígado.

d) Os principais efeitos colaterais do Fenobarbital são:

- sonolência;

- lentidão;

- falta de memória;

- moleza no corpo.

Em geral estes efeitos passam com o passar dos dias.

8. Controle do Tratamento

a) Freqüência das Consultas

O paciente com crises não controladas (definidas como 1 ou mais crises por mês), que correspondem a 20-40% dos pacientes, deverão ter consulta mensal. Aqueles com crises raras, isto é, menos que 1 crise por mês (correspondendo 10 a 20% dos pacientes) devem consultar trimestralmente. Os pacientes com crises controladas (sem crises), 50 a 70% dos casos, deverão consultar anualmente.

b) Eletrencefalograma (EEG)

Recomenda-se que EEGs ambulatoriais sejam realizados durante a evolução de pacientes epilépticos em três situações clínicas:

- quando as crises epilépticas persistirem, apesar de um tratamento farmacológico considerado adequado, tanto em termos de escolha de medicamentos, dosagem e tempo de observação;

- quando houver recorrência de crises após um período de remissão;

- quando ocorrer o aparecimento de alterações comportamentais.

Naqueles pacientes epilépticos que estejam com suas crises bem controladas, não há necessidade de repetição "rotineira" de EEGs.

Recomenda-se que o EEG seja considerado como um dos diversos aspectos a serem analisados, quando existir a possibilidade de suspensão do tratamento antiepiléptico em um paciente bem controlado Reconhece-se que a importância do EEG para esta decisão varia com o tipo de síndrome epiléptica.

Nas epilepsias generalizadas primárias, a persistência de alterações eletrencefalográficas epileptiformes é indicativa da persistência do risco para a recorrência de crises, mesmo após um período prolongado de controle completo. Isto parece não ocorrer nas epilepsias parciais. Deve-se enfatizar, entretanto, que muitos outros dados clínicos devem ser analisados, de forma que recomenda-se que estes pacientes sejam encaminhados para um centro especializado em epilepsia, para que a decisão quanto suspensão da medicação anti-epiléptica seja tomada.

Observação: Recomenda-se que pacientes refratários ao tratamento medicamentoso, e nos quais se julgue necessário uma investigação eletrencefalográfica mais aprofundada, com eletrodos especiais para definir uma eventual indicação de tratamento cirúrgico, devem ser encaminhados a centros especializados no manejo multidisciplinar de pacientes epilépticos de difícil controle e que ofereçam a possibilidade de tratamento cirúrgico.

9. Tratamento NÃO Medicamentoso

PRIMEIROS CUIDADOS NAS CRISES TÔNICO-CLÔNICAS GENERALIZADAS

O que se deve fazer:

- Manter a calma, tranqüilizar os que estejam testemunhando a crise;

- Proteger o paciente em crise de qualquer perigo a sua volta;

- Afrouxar a roupa ao redor do pescoço (por exemplo, a gravata) para que se evitem dificuldades à respiração;

- Colocar algo macio, por exemplo, uma roupa dobrada ou uma almofada, sob a cabeça do paciente;

- Colocá-lo em decúbito lateral para que se mantenham desimpedidas as vias respiratórias;

- Tranqüilizá-lo quando recobrar a consciência;

- Permitir que descanse ou durma em algum local tranqüilo até que esteja pronto a retomar as suas atividades;

- No caso de uma crise simples durar mais que cinco minutos, averiguar se é necessária avaliação em Hospital;

- Em casos de crises múltiplas, ou se uma crise única durar mais que cinco minutos, providenciar auxílio médico - chamar a ambulância. Se o paciente estiver ferido, for diabético ou tratar-se de uma gestante, pedir ajuda imediatamente.

O que não se deve fazer:

- Não tentar abrir a boca do paciente a força com a introdução de algum instrumento rígido ou com os dedos;

- Não tentar segurar a língua do paciente. Ele(a) não poderá engoli-la;

- Não utilizar respiração artificial, a menos que o paciente não respire depois que as convulsões tenham cessado, ou se tiver aspirado água;

- Não administrar líquidos ao paciente durante ou depois de uma crise;

- Não segurar o paciente.

10. Tratamento em Situações Especiais

Crises Convulsivas Febrís

Nestes casos é importante frisar a necessidade de que seja descartada a hipótese de meningite, através de exame clínico e, se necessário, punção lombar (a ser realizada em ambiente hospitalar). Não está indicada abordagem medicamentosa, uma vez diagnosticada convulsão febril. As alternativas terapêuticas, com os prós e contras devem ser discutidas com os pais. São fatores de risco para o desenvolvimento de epilepsia residual a ocorrência de crises antes dos 18 meses, a coexistência de déficits neurológicos e as crises prolongadas acima de 15 minutos. Nestes casos, deve-se ter especial atenção à possibilidade de recorrência das crises.

Epilepsia na Gestação e Lactação

A epilepsia não deve impedir a mulher de gerar e ter filhos. Os resultados são satisfatórios em mais de 90% dos casos. Quando a paciente necessitar permanecer em tratamento medicamentoso, o ideal é a monoterapia, com adequada monitorização clínica caso a caso.

A incidência de malformações congênitas em crianças nascidas de mães epilépticas em uso de FAEs é de aproximadamente 6% (três vezes o índice da população normal), embora o risco de malformações graves (lábio leporino, defeitos da fusão do tubo neural) seja de aproximadamente 2% em filhos de mães epilépticas em uso de FAEs, devendo ser rastreadas a partir do segundo trimestre com o auxílio da ultrassonografia e da dosagem de alfafetoproteina materna. O aspecto mais importante do manejo das crises convulsivas na gestação é que deve-se tentar utilizar doses no máximo moderadas de apenas um FAE. Está bem determinado que o principal aspecto teratogênico do tratamento antiepiléptico na gestação é o uso de múltiplos FAEs (politerapia).

Considerando o risco de hemorragia em neonatos expostos à Carbamazepina, Fenitoína e Fenobarbital, deve ser feita administração rotineira de vitamina K à mãe a partir da trigésima sexta semana de gestação e à criança logo após o nascimento.

Não deve ser interrompida a lactação, visto que as concentrações que as drogas anticonvulsivantes alcançam no leite materno são bem inferiores à do plasma materno. Pode ocorrer sedação neonatal se a paciente estiver recebendo altas doses de Fenobarbital, Primidona ou um Benzodiazepínico.

11. Manejo Social e Profissional

Os pacientes com crises convulsivas apresentam maior dificuldade no seu relacionamento social e na obtenção de empregos, principalmente nas classes sócio-econômicas menos favorecidas. Uma vez estabelecido para a família o diagnóstico de epilepsia, verificamos freqüentemente duas situações prejudiciais ao paciente: rejeição ou superproteção.

A mesma reação ocorre nos amigos, na escola e no emprego, quando os mesmos sabem das crises convulsivas ou presenciam uma delas.

Assim, num programa de orientação ao manejo das convulsões, deve ser incluída a orientação de que a epilepsia é uma doença não incapacitante tanto social como profissional na maioria dos casos.

Por isso, na equipe de saúde do posto deverá haver um responsável ou grupo responsável para informar e dirimir dúvidas, transmitindo ao paciente e sua família, na maioria das vezes de situação intelectual baixa, uma conduta correta.

Os cuidados durante a crise convulsiva devem ser bem assimilados por aqueles que convivem diariamente com o paciente.

A conduta no período intercrise, principalmente quanto à orientação a esportes é importante. O epiléptico deve praticar esportes, excluídos obviamente aqueles de risco, como natação desacompanhada, mergulho. alpinismo, vôo em asa delta, etc. O esporte é aconselhado na epilepsia, desde que não seja feito em excesso, levando a situações de cansaço demasiado e hiperventilação, que podem precipitar crises convulsivas.

A orientação quanto ao uso social de bebidas alcoólicas é discutida e achamos ter de ser analisada individualmente.

A dispensa do serviço militar para epilépticos não deve ser considerada como fator restritivo profissional, pois se trata de atividade com uso de armas e explosivos.

A orientação profissional é importante porque a grande maioria das profissões não são de risco para pacientes epilépticos e o mesmo tem todas as chances de realizar-se em sua atividade. Um outro aspecto é o das convulsões tardias, aquelas que tem sua primeira crise quando o indivíduo já está com uma atividade profissional definida há muitos anos e necessitando uma readaptação profissional, sendo em nossa experiência o exemplo mais freqüente o do motorista profissional.

Nestes momentos, a equipe de saúde é fundamental para evitar que o indivíduo se julgue incapaz indefinidamente.

Outro aconselhamento importante da equipe de saúde é quanto ao matrimônio, dissipando os anseios e medos no relacionamento do casal e orientando corretamente a gestação e o uso de medicamentos pela gestante epiléptica.

VIII. SISTEMA DE INFORMAÇÃO

O sistema de Informação do Programa de Controle da Epilepsia se baseará no Boletim de Vigilância e Controle, apresentado no Anexo 1.

IX. NÍVEIS DE EXECUÇÃO

1. Agentes Comunitários de Saúde

a) realizar visitas domiciliares aos pacientes que não estão comparecendo às consultas na unidade de saúde;

b) orientar o familiar e o paciente da importância do uso adequado da medicação;

c) esclarecimento ao grupo familiar quanto à doença e precauções a serem tomadas pela segurança do paciente;

d) esclarecimento aos pais de uma criança com epilepsia, quanto à doença e sua evolução evitando que seja tratada como uma inválida.

2. Unidades sem médico diariamente

a) Recursos Humanos

Auxiliar

- Orienta sobre epilepsia;

- Entrega aos pacientes os folhetos explicativos;

- Encaminha pacientes com história de epilepsia ao médico;

- Fornece Medicação anticonvulsivante disponível, de acordo com receita médica.

Médico não treinado

- Atende as Intercorrências e encaminha para a unidade de Referência mais próxima, relatando como foi a crise;

- Fornece receita de medicamentos anticonvulsivante aos pacientes crônicos já diagnosticados, considerando que suas crises devem estar sob controle com estas medicações e que devem estar necessariamente realizando revisões periódicas com médicos treinados.

b) Recursos Materiais

- Os comumente existentes nas Unidades de Saúde;

- Medicações anticonvulsivantes em quantidade suficiente para os pacientes crônicos cadastrados naquela unidade;

- Material para orientação de Epilepsia.

3. Unidades com médico diariamente

a) Recursos humanos

Auxiliar

- Realiza as mesmas atividades que a Auxiliar da Unidade sem médico diariamente.

Enfermeira treinada

- Orienta os pacientes sobre Epilepsia;

- Encaminha pacientes com história de Epilepsia para consulta médica;

Médico Clínico Treinado

- Realiza anamnese e exame físico do paciente;

- Confirma os dados da história clínica;

- Dá início ao diagnóstico diferencial, quando possível, com auxílio de exames complementares;

- Encaminha os pacientes para unidades de referência, quando necessário.

- Fornece receita de medicamentos anticonvulsivante aos pacientes crônicos já diagnosticados.

- Procede controle clínico dos casos tratados na unidade.

b) Recursos Materiais

- Os mesmos da Unidade sem médico diariamente.

4. Unidades com Médico Especialista

a) Recursos Humanos

Auxiliar

- Realiza as mesmas atividades que a Auxiliar das Unidades antes referidas

Enfermeira treinada

- Realiza as mesmas atividades que a Enfermeira da Unidade com médico diariamente.

Médico Especialista

- As mesmas atividades do médico clínico treinado e mais:

- Atende casos referenciados pelas unidades de saúde dos municípios da Região;

- Encaminha os pacientes para avaliação de outros especialistas de outras áreas nos casos que julgue necessário.

- Encaminha pacientes com epilepsia de difícil controle a centros de referência;

- Encaminha pacientes portadores de epilepsia com indicação cirúrgica a centros de referência.

DR. GERMANO MOSTARDEIRO BONOW
SECRETÁRIO DA SAÚDE E DO MEIO AMBIENTE - SSMA

DR. MARINON PORTO
DIRETOR GERAL DA SSMA

DR. PEDRO DORNELLES PICON
DIRETOR DO DEPARTAMENTO DE AÇÕES EM SAÚDE - DAS

DR. RENATO SOARES GUTIERREZ
CHEFE DA DIVISÃO DE APOIO TÉCNICO E ADMINISTRATIVO DO DAS

DR. JARBAS FIGUEIRA OSÓRIO
CHEFE DA DIVISÃO DE PROGRAMAS DE SAÚDE DO DAS

DRA. SANDRA MARIA SOARES
CHEFE DA SEÇÃO DE SAÚDE MENTAL E NEUROLÓGICA DO DAS

TÉCNICOS RESPONSÁVEIS PELA ELABORAÇÃO DA NTO:

DRA. SANDRA MARIA SOARES

CONSULTORES:

PROF. DR. ANDRÉ PALMINI - Assistente da Disciplina de Neurologia da PUC,
Presidente da Liga Brasileira de Combate à Epilepsia,
Diretor Científico do Programa de Cirurgia da Epilepsia da PUC.