Epidemiologia, História Natural e Prevenção de Doenças

Maria Zélia Rouquayrol

Epidemiologia & Saúde

(continuação da página anterior)

 

PERÍODO DE PRÉ-PATOGÊNESE

O primeiro período da história natural  (denominado por Leavell & Clark [1976] como período pré-patogênese), é a própria evolução das inter-relações  dinâmicas, que envolvem, de um lado, os condicionantes sociais e ambientais e, do outro, os fatores próprios do suscetível, até que chegue a uma configuração favorável à instalação da doença. É também a descrição desta evolução. Envolve, como já foi referido antes, as inter-relações entre os agentes etiológicos da doença, o suscetível e outros fatores ambientais que estimulam o desenvolvimento da enfermidade e as condições sócio-econômico-culturais que permitem a existência desses fatores.

A Fig.2-1(A), mostra esquematicamente que, no período de pré-patogênese, podem ocorrer situações que vão desde um mínimo de risco até o risco máximo, dependendo dos fatores presentes e da forma como estes fatores se estruturam. Pessoas abastadas adoecerem de cólera é um evento de baixa probabilidade, isto é, para os que dispõem de meios, a estrutura formada pelos fatores predisponentes à cólera é de mínimo risco. Em termos de probabilidade de adquirir doença, no outro extremo, encontram-se, por exemplo, os usuários de drogas injetáveis que participam coletivamente de uma mesma agulha, para estes, os fatores pré-patogênicos estruturados criam uma situação de alto risco, favorável á aquisição da AIDS.

 

Fig 2-1 História Natural da Doença

 

As pré-condições que condicionam a produção de doença, seja em indivíduos, seja em coletividades humanas, estão de tal forma  interligadas e, na sua tessitura, são tão interdependentes, que seu conjunto forma uma estrutura reconhecida pela denominação de estrutura epidemiológica. Por estrutura epidemiológica, que tem funcionamento sistêmico, entende-se o conjunto formado pelos fatores vinculados ao suscetível e ao ambiente, incluindo aí o agente etiológico conjunto este dotado de uma organização interna que define as suas interações e também é responsável pela produção da doença. É, na realidade, um sistema epidemiológico. Cada vez que um dos componentes sofrer alguma alteração , está repercutirá, e atingirá os demais, num processo em que o sistema busca novo equilíbrio. Um novo equilíbrio trará consigo uma maior ou menor incidência de doenças, modificações na variação cíclica e no seu caráter, epidêmico ou endêmico.

San Martin (1981), põe em relevo o sistema formado pelo ambiente, população, economia e cultura, designando este conjunto de sistema epidemiológico-social. Segundo esse autor, qualidade e dinâmica do ambiente sócio-econômico, modos de produção e relações de produção, tipo de desenvolvimento econômico, velocidade de industrialização, desigualdades sócio-econômicas, concentração de riquezas, participação comunitária, responsabilidade individual e coletiva são componentes essenciais e determinantes no processo saúde-doença.

Pode-se entender esse sistema a partir do detalhamento dos fatores que o compõe:

 

FATORES SOCIAIS

O estudo em nível pré-patogênico da produção da doença em termos coletivos, objetivando o estabelecimento de ações de ordem preventiva, deve considerar a doença como fluindo, originalmente, de processos sociais, crescendo através de relações ambientais e ecológicas desfavoráveis, atingindo o homem pela ação direta de agentes físicos, químicos, biológicos e psicológicos, ao se defrontarem, no indivíduo suscetível, com pré-condições genéticas ou somáticas desfavoráveis.

Moderadamente, os condicionantes sociais da doença considerada em nível coletivo têm sido tratados a partir de dois pontos de vista:

Segundo uma forma de ver, o componente social na pré-patogênese poderia ser definido como uma categoria residual: conjunto de todos os fatores que não podem ser classificados como componentes genéticos ou agressores físicos, químicos e biológicos. Os fatores que constituem esse componente social podem ser agrupados, didaticamente, com vistas a uma melhor compreensão, em quatro tipos gerais cujos limites não se pretende que sejam claros ou finamente definidos:

a. Fatores sócio-econômicos.

b. Fatores sócio-políticos.

c. Fatores sócio-culturais.

d. Fatores psicossociais.

 

Segundo outra forma de ver e graças aos esforços dos novos epidemiologistas, vem se firmando uma maneira diferente de trabalhar o social. ”Nesses trabalhos, o ‘social’ já não é apresentado como uma variável ao lado dos outros ‘fatores causais’ da doença, mas, antes, como um campo onde a doença adquire um significado específico. O social não é mais expresso sob a forma de um indicador de consumo (quantidade de renda, nível de instrução, etc.). Ele aparece agora sob a forma de relações sociais de produção responsáveis pela posição de segmentos da população na estrutura social”...

“Na explicação do processo epidêmico, fica mais clara a limitação teórica que representa a utilização do ‘social’ como categoria composta por fatores relacionados causalmente com a produção de doenças. A perspectiva de pensar o ‘social’ sob a forma mais totalizante – uma estrutura social particularizada em conjunturas econômicas, políticas e ideológicas – que condiciona uma dada situação de vida de grande parcela da população e um agravamento crítico do seu estado de saúde, dá ao estudo do processo epidêmico na sua real dimensão enquanto fenômeno coletivo”. (Marsiglia et al., 1985.)

Um dos aportes da ciência moderna foi ter percebido a complexidade em intuir totalidades. Com vistas a ultrapassar a deficiência da compreensão humana em captar o todo, a ciência passou a fracionar a realidade circunstante em fatores componentes, de limites mais ou menos arbitrários, a analisar a contribuição de cada um dos fatores artificialmente isolados, e finalmente, a tentar organizar as conclusões parciais e incompletas em um todo coerente. Na verdade, este processo de se buscar o conhecimento da realidade circunstante é dialético: da percepção de uma realidade parte-se para o conhecimento de seus componentes, deste volta-se novamente ao todo, buscando a sua compreensão. Esta compreensão da totalidade do real percebido, mesmo que precariamente explicado, determina um novo conhecimento das partes e daí uma nova compreensão do todo, partes e todo formando uma unidade dialética.

 

FATORES SÓCIO-ECONÔMICOS

Existe uma associação inversa, que não é somente de ordem estatística, entre capacidade econômica e probabilidade de adquirir doença. Esta percepção não é recente. Já os trabalhos de Villerme (1840), Virchow (1849) e Chadwick (1842) apontam diferenças consideráveis entre grupos sociais em termos de morbidade e mortalidade. Os grupos sociais economicamente privilegiados estão menos sujeitos à ação dos fatores ambientais que ensejam ou que estimulam a ocorrência de certos tipos de doenças cuja incidência é acintosamente elevada nos grupos economicamente desprivilegiados. Segundo Renaud (1992), os pobres:

-  são percebidos como mais doentios e mais velhos;

-  são de duas ou três vezes mais propensos a enfermidades graves;

-  permanecem doentes mais amiúde;

-  morrem mais jovens

-  procriam crianças de baixo peso, em maior proporção:

-  sua taxa de mortalidade infantil é mais elevada.

 

A título de exemplo, pode ser lembrado que a desnutrição, as parasitoses intestinais, o nanismo e a incapacidade de se prover estão sempre presentes onde a miséria se faz presente.

Como já deve ter ficado bem claro, modernamente, na epidemiologia, o componente sócio-econômico é visto segundo duas óticas alternativas.

Por um lado, fatores sócio-econômicos – perfeitamente definíveis e metodologicamente isoláveis - são associados aos diferenciais de morbidade e mortalidade. Sob outro ponto de vista, o conceito de classe social, como uma totalidade ao mesmo tempo econômica, jurídico-política e ideológica, é o que procura explicar, de forma mais abrangente, o processo saúde-doença como processo biopsicossocial.

De acordo com o primeiro modo de ver, a intervenção com vistas à prevenção se consubstanciaria na remoção de fatores sociais prejudiciais ou na introdução de fatores percebidos como ausentes, mas necessários. Na segunda abordagem, a intervenção preventiva verdadeiramente eficiente seria realizada com modificação das estruturas sócio-econômicas, com conseqüente alteração de todos os fatores sociais contribuintes, conhecidos e desconhecidos.

Victora et alii (1990), estudando a determinação do sócio-econômico no processo saúde-doença, assim expressam:

“Relativamente à utilização de outras variáveis sócio-econômicas, o uso da inserção de classe em estudos epidemiológicos apresenta vantagens e desvantagens. Sua principal vantagem é o fato de ser explicativa, isto é, de – em larga parte – determinar uma série de variáveis intermediárias, como renda, escolaridade, nível de consumo etc., por sua vez influenciam o processo saúde-doença. Este mesmo aspecto é uma de suas desvantagens: sendo um determinante distal, cuja ação é mediada por uma série de variáveis que possuem certa autonomia, as relações estatísticas entre interseção de classe e o processo saúde-doença podem ser algo enfraquecidas”.

“Uma segunda – e talvez a mais importante – desvantagem da utilização da inserção de classe é sua difícil operacionalização, como já foi notado anteriormente. O conceito de classe social apresenta dimensões econômicas, ideológicas, e jurídico-políticas; por dificuldades operacionais, as classificações existentes têm se concentrado na dimensão econômica, ignorando as demais. A simplificação, no entanto, é um processo inerente à pesquisa quantitativa com Epidemiologia; por exemplo, para classificar uma criança como desnutrida utiliza-se uma ou duas medidas – peso e/ou altura – entre dezenas de medidas possíveis, compara-se esta medida com um padrão de referência mais ou menos arbitrário e decide-se sobre um ponto de corte também arbitrário. Nesse processo simplificatório, é inevitável que se perca informação e que ocorram erros de classificação, mas a própria coerência dos resultados empíricos obtidos pode servir para avaliar até que ponto a simplificação pode ter sido excessiva”. .... “Assim, embora ideologicamente conveniente para algumas entidades, não é lícito esperar que simplesmente através de programas para aumentar a escolaridade , na ausência de mudanças mais profundas, seja possível melhorar substancialmente os indicadores de saúde infantil”. (Victora, 1990).