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PERÍODO
DE PRÉ-PATOGÊNESE
O
primeiro período da história natural
(denominado por Leavell & Clark [1976] como
período pré-patogênese), é a própria evolução das inter-relações
dinâmicas, que envolvem, de um lado, os condicionantes
sociais e ambientais e, do outro, os fatores próprios
do suscetível, até que chegue a uma configuração favorável
à instalação da doença. É também a descrição desta evolução.
Envolve, como já foi referido antes, as inter-relações
entre os agentes etiológicos da doença, o suscetível
e outros fatores ambientais que estimulam o desenvolvimento
da enfermidade e as condições sócio-econômico-culturais
que permitem a existência desses fatores.
A
Fig.2-1(A), mostra esquematicamente que, no período
de pré-patogênese, podem ocorrer situações que vão desde
um mínimo de risco até o risco máximo, dependendo dos
fatores presentes e da forma como estes fatores se estruturam.
Pessoas abastadas adoecerem de cólera é um evento de
baixa probabilidade, isto é, para os que dispõem de
meios, a estrutura formada pelos fatores predisponentes
à cólera é de mínimo risco. Em termos de probabilidade
de adquirir doença, no outro extremo, encontram-se,
por exemplo, os usuários de drogas injetáveis que participam
coletivamente de uma mesma agulha, para estes, os fatores
pré-patogênicos estruturados criam uma situação de alto
risco, favorável á aquisição da AIDS.
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| Fig
2-1 História Natural da Doença |
As
pré-condições que condicionam a produção de doença,
seja em indivíduos, seja em coletividades humanas, estão
de tal forma interligadas
e, na sua tessitura, são tão interdependentes, que seu
conjunto forma uma estrutura reconhecida pela denominação
de estrutura epidemiológica. Por estrutura epidemiológica,
que tem funcionamento sistêmico, entende-se o conjunto
formado pelos fatores vinculados ao suscetível e ao
ambiente, incluindo aí o agente etiológico conjunto
este dotado de uma organização interna que define as
suas interações e também é responsável pela produção
da doença. É, na realidade, um sistema epidemiológico.
Cada vez que um dos componentes sofrer alguma alteração
, está repercutirá, e atingirá os demais, num processo
em que o sistema busca novo equilíbrio. Um novo equilíbrio
trará consigo uma maior ou menor incidência de doenças,
modificações na variação cíclica e no seu caráter, epidêmico
ou endêmico.
San
Martin (1981), põe em relevo o sistema formado pelo
ambiente, população, economia e cultura, designando
este conjunto de sistema
epidemiológico-social. Segundo esse autor, qualidade
e dinâmica do ambiente sócio-econômico, modos de produção
e relações de produção, tipo de desenvolvimento econômico,
velocidade de industrialização, desigualdades sócio-econômicas,
concentração de riquezas, participação comunitária,
responsabilidade individual e coletiva são componentes
essenciais e determinantes no processo saúde-doença.
Pode-se
entender esse sistema a partir do detalhamento dos fatores
que o compõe:
FATORES
SOCIAIS
O
estudo em nível pré-patogênico da produção da doença
em termos coletivos, objetivando o estabelecimento de
ações de ordem preventiva, deve considerar a doença
como fluindo, originalmente, de processos sociais, crescendo
através de relações ambientais e ecológicas desfavoráveis,
atingindo o homem pela ação direta de agentes físicos,
químicos, biológicos e psicológicos, ao se defrontarem,
no indivíduo suscetível, com pré-condições genéticas
ou somáticas desfavoráveis.
Moderadamente,
os condicionantes sociais da doença considerada em nível
coletivo têm sido tratados a partir de dois pontos de
vista:
Segundo
uma forma de ver, o componente social na pré-patogênese
poderia ser definido como uma categoria residual: conjunto
de todos os fatores que não podem ser classificados
como componentes genéticos ou agressores físicos, químicos
e biológicos. Os fatores que constituem esse componente
social podem ser agrupados, didaticamente, com vistas
a uma melhor compreensão, em quatro tipos gerais cujos
limites não se pretende que sejam claros ou finamente
definidos:
a.
Fatores sócio-econômicos.
b.
Fatores sócio-políticos.
c.
Fatores sócio-culturais.
d.
Fatores psicossociais.
Segundo
outra forma de ver e graças aos esforços dos novos epidemiologistas,
vem se firmando uma maneira diferente de trabalhar o
social. ”Nesses trabalhos, o ‘social’ já não é apresentado
como uma variável ao lado dos outros ‘fatores causais’
da doença, mas, antes, como um campo onde a doença adquire
um significado específico. O social não é mais expresso
sob a forma de um indicador de consumo (quantidade de
renda, nível de instrução, etc.). Ele aparece agora
sob a forma de relações sociais de produção responsáveis
pela posição de segmentos da população na estrutura
social”...
“Na
explicação do processo epidêmico, fica mais clara a
limitação teórica que representa a utilização do ‘social’
como categoria composta por fatores relacionados causalmente
com a produção de doenças. A perspectiva de pensar o
‘social’ sob a forma mais totalizante – uma estrutura
social particularizada em conjunturas econômicas, políticas
e ideológicas – que condiciona uma dada situação de
vida de grande parcela da população e um agravamento
crítico do seu estado de saúde, dá ao estudo do processo
epidêmico na sua real dimensão enquanto fenômeno coletivo”.
(Marsiglia
et al., 1985.)
Um
dos aportes da ciência moderna foi ter percebido a complexidade
em intuir totalidades. Com vistas a ultrapassar a deficiência
da compreensão humana em captar o todo, a ciência passou
a fracionar a realidade circunstante em fatores componentes,
de limites mais ou menos arbitrários, a analisar a contribuição
de cada um dos fatores artificialmente isolados, e finalmente,
a tentar organizar as conclusões parciais e incompletas
em um todo coerente. Na verdade, este processo de se
buscar o conhecimento da realidade circunstante é dialético:
da percepção de uma realidade parte-se para o conhecimento
de seus componentes, deste volta-se novamente ao todo,
buscando a sua compreensão. Esta compreensão da totalidade
do real percebido, mesmo que precariamente explicado,
determina um novo conhecimento das partes e daí uma
nova compreensão do todo, partes e todo formando uma
unidade dialética.
FATORES
SÓCIO-ECONÔMICOS
Existe
uma associação inversa, que não é somente de ordem estatística,
entre capacidade econômica e probabilidade de adquirir
doença. Esta percepção não é recente. Já os trabalhos
de Villerme (1840), Virchow (1849) e Chadwick (1842)
apontam diferenças consideráveis entre grupos sociais
em termos de morbidade e mortalidade. Os grupos sociais
economicamente privilegiados estão menos sujeitos à
ação dos fatores ambientais que ensejam ou que estimulam
a ocorrência de certos tipos de doenças cuja incidência
é acintosamente elevada nos grupos economicamente desprivilegiados.
Segundo Renaud (1992), os pobres:
-
são percebidos como mais doentios e mais velhos;
-
são de duas ou três vezes mais propensos a enfermidades
graves;
-
permanecem doentes mais amiúde;
-
morrem mais jovens
-
procriam crianças de baixo peso, em maior proporção:
-
sua
taxa de mortalidade infantil é mais elevada.
A
título de exemplo, pode ser lembrado que a desnutrição,
as parasitoses intestinais, o nanismo e a incapacidade
de se prover estão sempre presentes onde a miséria se
faz presente.
Como
já deve ter ficado bem claro, modernamente, na epidemiologia,
o componente sócio-econômico é visto segundo duas óticas
alternativas.
Por
um lado, fatores sócio-econômicos – perfeitamente definíveis
e metodologicamente isoláveis - são associados aos diferenciais
de morbidade e mortalidade. Sob outro ponto de vista,
o conceito de classe social, como uma totalidade ao
mesmo tempo econômica, jurídico-política e ideológica,
é o que procura explicar, de forma mais abrangente,
o processo saúde-doença como processo biopsicossocial.
De
acordo com o primeiro modo de ver, a intervenção com
vistas à prevenção se consubstanciaria na remoção de
fatores sociais prejudiciais ou na introdução de fatores
percebidos como ausentes, mas necessários. Na segunda
abordagem, a intervenção preventiva verdadeiramente
eficiente seria realizada com modificação das estruturas
sócio-econômicas, com conseqüente alteração de todos
os fatores sociais contribuintes, conhecidos e desconhecidos.
Victora
et alii (1990), estudando a determinação do sócio-econômico no processo
saúde-doença, assim expressam:
“Relativamente
à utilização de outras variáveis sócio-econômicas, o
uso da inserção de classe em estudos epidemiológicos
apresenta vantagens e desvantagens. Sua principal vantagem
é o fato de ser explicativa, isto é, de – em larga parte
– determinar uma série de variáveis intermediárias,
como renda, escolaridade, nível de consumo etc., por
sua vez influenciam o processo saúde-doença. Este mesmo
aspecto é uma de suas desvantagens: sendo um determinante
distal, cuja ação é mediada por uma série de variáveis
que possuem certa autonomia, as relações estatísticas
entre interseção de classe e o processo saúde-doença
podem ser algo enfraquecidas”.
“Uma
segunda – e talvez a mais importante – desvantagem da
utilização da inserção de classe é sua difícil operacionalização,
como já foi notado anteriormente. O conceito de classe
social apresenta dimensões econômicas, ideológicas,
e jurídico-políticas; por dificuldades operacionais,
as classificações existentes têm se concentrado na dimensão
econômica, ignorando as demais. A simplificação, no
entanto, é um processo inerente à pesquisa quantitativa
com Epidemiologia; por exemplo, para classificar uma
criança como desnutrida utiliza-se uma ou duas medidas
– peso e/ou altura – entre dezenas de medidas possíveis,
compara-se esta medida com um padrão de referência mais
ou menos arbitrário e decide-se sobre um ponto de corte
também arbitrário. Nesse processo simplificatório, é
inevitável que se perca informação e que ocorram erros
de classificação, mas a própria coerência dos resultados
empíricos obtidos pode servir para avaliar até que ponto
a simplificação pode ter sido excessiva”. .... “Assim,
embora ideologicamente conveniente para algumas entidades,
não é lícito esperar que simplesmente através de programas
para aumentar a escolaridade , na ausência de mudanças
mais profundas, seja possível melhorar substancialmente
os indicadores de saúde infantil”. (Victora, 1990).
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