Psiquiatria Geral .............:::::::::::::::::::::

Tradução e adaptação autorizadas do
“Handbook for psychiatric aides”
The Nationa Association for Mental Heath, Inc.
New York, U.S.A.

Hospital das Clínicas – Clínica Psiquiátrica
Departamento de Neuropsiquiatria da FMUSP

Nota: o termo AUXILIAR PSIQUIÁTRICO usado neste Manual refere-se a todas as pessoas que trabalham junto ao doente mental, com a finalidade de contribuírem para a sua recuperação.

No hospital psiquiátrico – quer você seja estudante de enfermagem, auxiliar, atendente ou técnico – poderá exercer grande influência no sentido de contribuir para a melhora do paciente e sua adaptação ao ambiente hospitalar. Ao contrário dos médicos, supervisores e enfermeiros-chefe, obrigados a atender a muitos pacientes e obrigações, você está em contato diário e constante com determinados pacientes. Daí o representar papel importante no ambiente desses pacientes. Você pode fazer com que o doente se sinta estimado e útil, pode encorajá-lo constantemente nesses dias, para ele tão difíceis e penosos. A maneira pela qual Você o tratar acarretar-lhe-á saúde ou doença, alegria ou tristeza.

Seja qual for o seu trabalho, você representa, para o paciente, muitas coisas – enfermeiros, guarda, companheiro, conselheiro, instrutor e mensageiro. A maneira pela qual você desempenhar suas funções influirá muito sobre o paciente. Com alguns doentes, conseguirá apenas que cuidem devidamente das suas necessidades físicas. Quanto a outros, poderá contribuir para que voltem curados a seus lares, onde levarão vida normal. Na maioria das vezes, os resultados obtidos situam-se entre esses dois extremos. Você precisa ser realista e compreender que não é possível curar todos os pacientes, mas se abordar o problema corretamente, terá oportunidade de elevar o nível de vida de cada um dos pacientes.

Sim, você é importante na equipe hospitalar. O seu papel é relevante, não só na observação como também no tratamento. Essa importância, entretanto, depende da sua integração na equipe, nessa organização que luta, freqüentemente sob condições difíceis, para aliviar o sofrimento e restabelecer a saúde. Para que sua contribuição seja realmente valiosa, você terá necessidade de lançar mão da sua personalidade, inteligência e intuição, pois se trata de tarefa que exige considerável controle emocional, bondade e capacidade profissional.

Ao começar a trabalhar num hospital psiquiátrico, talvez você tenha, acerca das doenças mentais, certas idéias errôneas que deve procurar corrigir. Se os seus conhecimentos se assemelham aos da maioria das pessoas, você terá bastante que aprender, a fim de se por a par dos ensinamentos científicos atuais neste campo.

Abandonar a idéia de:	E compreender:
1. Que a doença mental seja um mal misterioso, que não pode ser evitado ou curado.	1. Que a doença mental é um tipo de doença que necessita de tratamento precoce e adequado, tal qual a moléstia cardíaca. Ninguém, pois, deve envergonhar-se dessa doença.
2. Que a doença mental seja de uma única modalidade e sempre muito grave.	2. Que existem muitas variedades de doenças mentais; algumas mais, outras menos graves; algumas que podem ser tratadas a domicílio, outras em ambulatórios e outras ainda cujo tratamento requer hospitalização.
3. Que a doença mental aparece de repente, sem aviso prévio.	3. Que a doença mental, na maioria das vezes, desenvolve-se gradualmente, com sintomas premonitórios.
4. Que as doenças mentais não podem ser evitadas.	4. Que os sintomas de uma doença mental geralmente podem ser percebidos e que, se lhes for concedida pronta atenção, a doença mental poderá freqüentemente ser evitada.
5. Que o choque emocional – com a perda de entes queridos, as desilusões amorosas, os desastres financeiros e outras desventuras – seja a causa das doenças mentais.	5. Que os choques emocionais podem favorecer a instalação da doença, mas, em tais casos, as suas sementes já estavam lá, embora ainda não houvessem despontado; as causas verdadeiras são muitas vezes ignoradas.
6. Que os “hospícios” sejam lugares horríveis e que ser internado num deles significa nunca mais sair.	6. Que os antigos “hospícios” se transformaram hoje em hospitais, para onde os pacientes são encaminhados a fim de se curarem e de receberem cuidados médicos e de enfermagem.
7. Que a droga mental seja sempre hereditária – uma tara, reveladora de predisposição constitucional familiar.	7. Que algumas modalidades de doenças mentais têm realmente fundo hereditário, mas que a maior parte decorre de outras causas, biológicas, psicológicas e sociais.

É importante que você compreenda como a ciência considera a doença mental, pois o êxito do seu trabalho, como auxiliar psiquiátrico, depende mais da sua atitude do que de qualquer outra coisa. Embora você possa iniciar o seu trabalho sem conhecer exatamente a natureza e os métodos de tratamento da doença mental, importa livrar-se, desde logo, de idéias errôneas e compenetrar-se de uma verdade primordial: os pacientes são seres humanos.

Os pacientes sob os seus cuidados não são totalmente diferentes de você e, em muita coisa, se assemelham. O paciente tem emoções e idéias, gostos e aversões, esperanças e receios, tais como os seus. Cada paciente tem sua personalidade própria e, como todos nós, passa por fases de alegria e de tristeza, de jovialidade e de aborrecimento, de amor e de ódio. Bem fará você, se adotar, em relação aos doentes, o ponto de vista recomendado pelo Dr. Earl D. Bond, no “The Attendant”: “Se eu fosse atendente... estudaria os delírios dos doentes e tentaria saber no que eles diferem dos meus próprios devaneios... estudaria a sua obstinação e teimosia, e as compararia com meu próprio comportamento. Teria interesse em desvendar os mundos irreais que os pacientes para si constroem, em saber o que os sonhos proporcionam àqueles que não conseguem satisfazer de outra forma os seus anseios... observaria como, na exaltação, o raciocínio do paciente fica a mercê de suas emoções, e me poria a imaginar quantos votos nas eleições são realmente fruto da lógica e do bom-senso... Depois de conversar com pacientes vítimas do delírio de perseguição, por-me-ia a pensar como qualificar muitas das idéias de certas pessoas consideradas normais”.

Todos nós temos as mesmas tendências observadas nos doentes mentais, com a diferença de que somos capazes de controlar essas tendências e mantê-las dentro de limites razoáveis, ao passo que os pacientes perderam essa capacidade.

Se for capaz de perceber essas semelhanças e diferenças, existentes entre você e o doente mental, estará bem próximo de adotar a atitude que, mais do que qualquer outra coisa, constitui a chave do êxito de um auxiliar psiquiátrico. Porque os pacientes se assemelham a você, ser-lhe-á mais fácil compreendê-los; porque de você diferem, ser-lhe-á possível ser objetivo e eficiente ao atender às suas necessidades.

Durante o seu primeiro dia de trabalho num hospital psiquiátrico, você, se for como a maioria das pessoas, ficará surpreso e comovido – surpreso, com o estado a que chegaram certos pacientes; comovido, com a sua premente necessidade de auxílio. Passada a primeira impressão, a maioria das pessoas não mais se surpreende e o mesmo lhe acontecerá. A sua eficiência será prejudicada se você for demasiado sensível ao sofrimento dos pacientes, se sentir-se deprimido com o estado dos doentes, perturbado por medo ou preocupação. É preciso, pois, que você supere sua hipersensibilidade e se torne objetivo.

Algumas pessoas, entretanto, inclinam-se insensivelmente para a frieza e insensibilidade, atitude esta que você deverá ter o máximo cuidado de evitar. A sua eficiência será prejudicada se você encarar as necessidades e condições do paciente apenas objetivamente, sem levar em consideração as suas esperanças e sentimentos, se considerar o seu trabalho apenas como uma tarefa qualquer. Cedo você estará fechando os olhos à negligencia e aos maus tratos, e logo mais, com surpresa sua estará neles tomando parte. Continue, pois, a ser sensível.

Você deverá esforçar-se por adquirir uma atitude intermediária – nem inteiramente objetiva, nem inteiramente subjetiva ou sensível em relação ao seu trabalho. É o equilíbrio a Regra de Ouro; nem uma, nem outra atitude, mas ambas fundidas numa disposição harmônica. Ninguém lhe pode ensinar essa atitude. Mas, você, conhecendo o perigo de qualquer exagero, poderá adquiri-la a força de bom-senso. Uma vez atingido esse equilíbrio, verificará que a maioria das qualidades do bom auxiliar psiquiátrico se assenta nessa atitude básica.

Estas são as qualidades importantes que caracterizam o bom auxiliar psiquiátrico, e todas têm sua origem numa atitude fundamental em relação ao seu trabalho: o equilíbrio entre a objetividade e a sensibilidade.

Afora certas generalidades, muito pouco você poderá aprender de seu mister, a não ser trabalhando na sua própria enfermaria. Auxiliares psiquiátricos de longa prática elaboraram a lista de sugestões abaixo, que lhe poderão ser úteis. Você terá de adaptá-las ao seu caso particular e às peculiaridades de cada doente, mas as idéias gerais são boas e úteis.

1. De seu paciente, seja amigo e não “colega”, conselheiro e não feitor.

2. Procure imaginar como se sentiria, se fosse um doente mental e estivesse num hospital psiquiátrico.

3. Lembre-se de que sugestões e pedidos conseguem muito mais do que ordens.

4. Não se esqueça nunca de que, apesar da aparência normal de alguns, todos os seus pacientes são doentes mentais.

5. Aprenda a ouvir bem e com freqüência, e também com discernimento.

6. Ao dar instruções ao paciente, faça-o com clareza e à altura de sua compreensão.

7. Procure conseguir, por todos os meios ao seu alcance, que os pacientes façam com boa vontade o que devem fazer.

8. A princípio, sua tendência será pensar acerca de um paciente, depois passará a pensar por ele e, finalmente, poderá atingir a atitude ideal de pensar com ele.

9. Seja sincero e verdadeiro, a fim de que o paciente possa ter confiança em você. Nunca faça ameaça ou promessa que não tencione cumprir.

10. O tratamento dos pacientes nunca deverá ser feito à base do suborno; recompense, mas nunca procure subornar.

11. Procure conhecer bem seu paciente e disponha-se a auxiliá-lo a sair do estado em que se encontra.

12. Verifique quais os pacientes que podem cuidar de si e quais os que não o podem; estimule a independência, a iniciativa e a auto-suficiência, sempre que possível.

13. Procure conhecer bem seu paciente, a fim de que este não lhe cause surpresa. Mesmo assim, de vez em quando, ele o surpreenderá. Lembre-se de que, sem ocorrências imprevistas, a rotina é monótona.

14. Respeite o paciente como a seu semelhante – não faça observações a seu respeito quando ele as possa ouvir, não faça pouco caso de suas solicitações, a menos que tenha em mira objetivo terapêutico.

15. Respeite o paciente – e também se comporte de maneira a ser respeitado. Você deverá ser, para os pacientes, um exemplo: na aparência, no bom-humor, no autocontrole, no comportamento.

16. Dê atenção a todos os seus pacientes, inclusive aos que não requerem atenção especial.

17. Elogie os pacientes quando conseguem realizar algo de acordo com suas possibilidades.

18. Trabalhe juntamente com os pacientes – a boa vontade que você manifestar em seu trabalho lhes servirá de exemplo e os estimulará a maiores esforços.

19. Não deixe de transparecer diante dos pacientes reação emocional que venha a sentir – medo, compaixão, repugnância, irritabilidade, preocupação.

20. Nunca toque, a menos que seja absolutamente necessário, em um paciente suscetível de agitar-se; e, quando o fizer, faça-o com naturalidade e tanta confiança e cordialidade que o orgulho do paciente não se sinta ofendido.

21. Depois de qualquer atrito com um paciente, reflita e estude a situação, para verificar como a poderia ter conduzido com mais acerto.

22. Lembre-se de que os internados são doentes e não devem ser censurados por seus atos mórbidos, do mesmo modo que você não pode ser censurado por espirrar quando está resfriado.

23. Não discuta com os pacientes os seus negócios e as suas preocupações.

24. Não se esqueça de que um bom auxiliar psiquiátrico deve ser, para cada um dos pacientes da enfermaria, um amigo com senso de responsabilidade.

Embora a sua atitude em relação ao paciente tenha grande influência sobre o seu trabalho num hospital psiquiátrico, a sua atitude em relação a si próprio também é importante. Você só conseguirá incutir asseio, segurança ou quaisquer outras boas tendências em seus pacientes quando demonstrar possuir em si mesmo essas qualidades. Você deve praticar o que ensina.

Boa aparência e higiene pessoal são de especial importância, tanto para o seu próprio bem-estar como para o de seus pacientes. Esteja sempre asseado, limpo e bem arrumado; troque freqüentemente de roupas; evite qualquer vestígio de mau odor corporal ou de mau hálito; durma com regularidade; reserve tempo para fazer suas refeições, sem pressa e descansadamente. Estas são regras simples que devem ser seguidas por todos e que são de especial importância para o auxiliar psiquiátrico, pois se refletem diretamente no exemplo e na paciência que terá de dispensar aos que estão sob os seus cuidados. Os distúrbios mentais não são contagiosos e você não precisa recear as infecções comuns se se mantiver asseado e observar as precauções especiais recomendadas pelo hospital.

Entretanto, não lhe basta apenas saúde física. Nada perturba tanto o ambiente hospitalar como um auxiliar psiquiátrico cuja personalidade seja desarmônica e impulsiva. Logo observará que os pacientes reagem de acordo com a sua atitude, devolvendo-lhe o que você lhes dá. Se de manhã os tratar com impaciência e, irritabilidade, também eles as manifestarão o resto do dia; se você os tratar com bom-humor e cordialidade, eles o tratarão da mesma forma. A sua adaptação pessoal é, pois, de extrema importância. Para mantê-la você deverá levar, fora do seu trabalho, uma vida equilibrada, que lhe proporcione ampla oportunidade de recreação, com atividades físicas, mentais, espirituais e sociais. Esses quatro tipos de recreação são desejáveis, embora você possa dedicar-se mais a um deles. Conquanto tais atividades recreativas sejam importantes, elas não substituem um bom ajuste pessoal ao trabalho. Por algum tempo, você conseguiria fugir à necessidade de se adaptar ao trabalho com os pacientes, procurando satisfazer-se em atividades externas; mas no fim de algum tempo, teria de escolher entre adotar as atitudes e práticas recomendadas ou fracassar em suas funções.

Lembre-se de que, como auxiliar psiquiátrico, você é um elemento básico no hospital - se você fracassar, isto se refletirá no hospital, e a saúde física e a felicidade de muitos serão prejudicadas.

A compreensão, essencial a toda relação construtiva entre seres humanos, é indispensável no trato com doentes mentais. Uma das principais obrigações do auxiliar psiquiátrico é aprender a conhecer os seus pacientes - não apenas de vista e pelo nome, mas por suas reações e peculiaridades. Convém observar que nenhum grupo de seres humanos é tão difícil de se conhecer e compreender como o dos doentes mentais.

Até mesmo psiquiatras experientes, de longa prática e com todos os recursos modernos ao seu alcance, encontram dificuldade em obter informes precisos sobre o passado e também sobre as condições atuais do doente mental comum. Os psiquiatras verificaram que as doenças mentais podem ser classificadas em diferentes tipos gerais, aos quais foram dadas denominações apropriadas (diagnósticos). Os psiquiatras lançam mão dessas denominações não tanto para classificar os doentes mentais, que nem sempre se enquadram exatamente dentro dos diagnósticos estabelecidos, mas, sobretudo para facilitar a compreensão dos pacientes e assinalar as características principais de suas desordens psíquicas.

Assim é que convém dispor de, pelo menos, alguns conhecimentos acerca dos vários tipos de doenças mentais, pois tais noções poderão auxiliá-los a compreender os pacientes sob os seus cuidados. Geralmente, você poderá saber qual o diagnóstico estabelecido e, se souber o que o mesmo significa, isto lhe será útil.

Descreveremos, pois, de modo sucinto, algumas doenças (ou diagnósticos) mais comuns nos hospitais psiquiátricos, apresentando uma idéia geral das causas, sintomas, reações comuns, tratamentos especializados e possibilidades de cura. Apresentaremos, também, algumas sugestões sobre a melhor forma de dispensar cuidados aos pacientes, de acordo com os vários quadros clínicos. Como a maioria dos conhecimentos, este só terá valor quando aplicado devidamente - pois é possível que tal não suceda. Este conhecimento auxilia a compreender os pacientes e a dispensar-lhes cuidados adequados. Nunca se deverá permitir que informações sobre a doença do paciente cheguem aos ouvidos dele ou de pessoas estranhas ao hospital.

É muito louvável a tendência moderna da enfermagem de considerar os pacientes de acordo com o seu tipo de comportamento (agitado, com mania de suicídio, desasseado, deprimido, etc), ao invés de se preocupar tão somente com o diagnóstico. Entretanto, como o diagnóstico é, freqüentemente, a única informação escrita de que dispõe o auxiliar psiquiátrico, este manual procurará explicar-lhe, de maneira sumária, o significado dos diagnósticos mais comuns, a fim de habilitá-lo a melhor compreender os seus pacientes.

Estes dois tipos de doença mental, embora não sejam os mesmos, podem ser considerados em conjunto porque ambos ocorrem na velhice e, muitas vezes, apresentam sintomatologia semelhante.

A arteriosclerose cerebral, provocando alterações cerebrais, impede uma perfeita circulação cerebral. Essa doença leva grande número de pacientes idosos aos hospitais psiquiátricos.

A senilidade é um processo normal de desgaste, mas, quando acarreta alterações mentais e físicas intensas, sobrevém grave comprometimento da personalidade e quadros psicóticos, dos quais os mais comuns são a melancolia involutiva e a demência senil.

Na velhice pode instalar-se a arteriosclerose cerebral, com alterações nos vasos sanguíneos, comprometimento do cérebro e dos tecidos nervosos, devidos à deficiência de irrigação sanguínea. Doenças infecciosas agudas também favorecem o aparecimento da arteriosclerose cerebral. A hereditariedade e a tensão física e mental prolongada parecem contribuir para que, no processo normal de envelhecimento, ocorra ou não uma psicose senil. As psicoses da velhice podem evoluir gradualmente, tornando-se o indivíduo progressivamente egocêntrico, sem novos interesses, lento nas reações e contrário às mudanças. Podem, também, sobrevir repentinamente, em conseqüência de um choque súbito, tal como a morte de um ente amado. Existem quadros graves de senilidade - doença de Alzheimer e doença de Pick - suscetíveis de se verificarem mesmo em pessoas de idade madura, havendo casos descritos que surgiram antes dos 45 anos de idade.

Embora os sintomas não sejam inteiramente idênticos na arteriosclerose cerebral e na psicose senil, são suficientemente semelhantes para que, neste manual, os consideremos em conjunto.

Na maioria das vezes, o tratamento resume-se em proteção e cuidadas gerais. O tratamento é sintomático, pois que essas moléstias evoluem progressivamente até a demência final. Não se conhecem meios de curar nem uma nem outra dessas doenças. No entanto, uma boa enfermagem e cuidados dietéticos e higiênicos proporcionam a esses doentes bem-estar e sensação de maior segurança.

Com o aparecimento das drogas psicotrópicas, atualmente usadas em clínica psiquiátrica, numerosos sintomas dessas moléstias podem ser atenuados e até mesmo superados, como, por exemplo, agitação psicomotora, insônia, ansiedade, entre outros.

Esses pacientes precisam de vida bem regrada, sem muitas modificações ou novas experiências. Entretanto, é necessário que neles se desperte o maior interesse possível, e que se lhes mantenha a atenção ocupada. Cumpre dispensar-lhes cuidados contínuos, bondosos e atentos procurando especialmente neles criar bons hábitos, que favoreçam suas condições higiênicas e físicas. Deles não se deve exigir mais que o necessário à sua adaptação à vida hospitalar. Faça-lhes as vontades tanto quanto possível; se, por exemplo, quiserem usar mais roupas que o necessário, se acharem que vem da janela uma corrente de ar, ou se manifestarem quaisquer outros caprichos que possam ser facilmente satisfeitos sem prejuízo para eles, atenda-os. Faça limpeza nos guardados que geralmente acumulam, mas faça-o com delicadeza. Dedique-lhes atenção especial por ocasião do banho, tendo sempre em mente que correm o risco de sofrer uma queda. Os banhos de leito ou de banheira são, por esse motivo, mais aconselháveis do que o de chuveiro. Deve-se insistir para que vistam roupas limpas, pois, freqüentemente se apegam a roupas que não estão mais em condições de serem usadas.

Pouco se conseguirá com discussões. Controle esses pacientes, mas de maneira a fazer-lhes acreditar que estão fazendo a própria vontade. Não espere que eles se lembrem das coisas, pois a sua memória é fraca. Cuide imediatamente dos seus pequenos ferimentos e arranhões, pois estes, em tais pacientes, poderão acarretar a morte. Não concorde com seus delírios ou alucinações; mas não os censure, nem deles faça zombaria. Você poderá proporcionar-lhes maior segurança, asseverando-lhes que se encarregará de tudo - mas diga-o com sinceridade, para que suas palavras não se tornem vazias aos próprios sentidos embotados desses pacientes.

De todas as infecções que atacam o homem, a sífilis é a que produz efeitos mais devastadores quando invade o cérebro. A sífilis cerebral e a paralisia geral (abreviada por PG e também designada por demência paralítica) constituem dois quadros psíquicos comuns provocados pela sífilis. São transtornos de base orgânica, nos quais os tecidos nervosos são lesados pela infecção. Para os fins deste manual, não existe maior interesse em esclarecer as diferenças existentes entre os dois quadros mórbidos. São doenças mais freqüentes entre os homens do que entre as mulheres, e aparecem geralmente após os 35 anos de idade. Atualmente, graças à facilidade de se estabelecer o diagnóstico precoce da sífilis pelo exame do sangue e graças à generalização do uso dos antibióticos, o combate a essa doença se tornou muito mais eficiente, tornando-se também muito reduzida a incidência das formas de neurolúes. O exame do líquido cefalorraquidiano descobre precocemente a neurolúes, tornando o seu tratamento mais eficiente.

Embora a infecção sifilítica seja indiscutivelmente a causa desses distúrbios, apenas uma pequena percentagem dos indivíduos que a contraem apresentam formas de neurolúes. De dois a trinta anos, e geralmente de dez a vinte anos, após a instalação da infecção sifilítica podem surgir as primeiras manifestações da paralisia geral. Este longo período de incubação da lúes faz com que freqüentemente nos cause surpresa a sua eclosão. A paralisia juvenil resulta da sífilis transmitida congenitamente dos pais aos filhos, podendo surgir dos cinco aos vinte anos de idade; é geralmente considerada mais grave e de pior prognóstico do que a paralisia geral do adulto.

Na sífilis cerebral, há maior probabilidade de ser preservada a personalidade e os sintomas são menos pronunciados do que na paralisia geral, que é uma meningoencefalite crônica à demência e à morte.

Sintomas Físicos	Sintomas Mentais
Cansaço fácil.	Falta de discernimento.
Fraqueza muscular generalizada.	Perda de senso-crítico. Puerilidade.
Tremor da língua, dificuldade em articular as palavras.	Distúrbios da memória. Desorientação.
Posteriormente, linguagem confusa e ininteligível (disartria e mesmo anartria)	Freqüentemente, idéias delirantes de grandeza, de riqueza, de poder, de força etc. (megalomania).
Tremores, dificuldades na escrita.	Concepções exageradas em relação à própria personalidade.
Quase sempre, rigidez pupilar ou perda do reflexo à luz, e desigualdade pupilar (anisocaria).	Oscilações de humor, desde a alegria até a depressão e a cólera. Perda dos sentimentos ético-morais.
Na fase final, o paciente não pode levantar-se da cama, descuida-se do asseio e perde o autocontrole.	Indiferença e descaso pela família e pelos demais. Na fase final, completa deterioração mental (demência paralítica).

A doença, se não for tratada, torna-se cada vez mais grave e acarreta a morte dentro de dois a cinco anos. Se for tratada por meios adequados, logo às primeiras manifestações, pode ser detida em sua marcha. Com a malarioterapia obtinha-se a remissão de cerca de metade dos casos tratados. Atualmente, usa-se a penicilina com grande êxito dando-lhe preferência em muitos hospitais, que já dispensam o uso da malarioterapia. Esses tratamentos eliminam o fator causal, mas não restauram o cérebro e os tecidos nervosos, onde já tenham sofrido destruição, por isso quanto mais precocemente forem administrados melhores serão os resultados obtidos. Embora muitos desses pacientes fiquem com deficiências permanentes, o tratamento pode melhorar cerca de dois terços deles, conseguindo-se que um terço volte à vida normal.

Esses pacientes são difíceis de serem tratados devido à sua irritabilidade e ao fato de, freqüentemente, não aceitarem quaisquer justificativas para sua internação. Entretanto, são geralmente sugestionáveis e, com tato, podem ser tratados mais facilmente. Quando a moléstia estiver muito adiantada, os cuidados consistem principalmente em: impedir a formação de escaras, que surgem com a permanência prolongada no leito (é o paciente que está mais sujeito a elas); banhá-lo e fazer-lhe massagens, para evitar a paralisia dos pés e das mãos; supervisionar-lhe a alimentação, pois esse paciente engasga com facilidade a não ser que os alimentos sejam pastosos ou líquidos; auxiliá-lo nas funções eliminatórias, levando-o regularmente ao sanitário ou trazendo-lhe a comadre; evitar que o doente, nessas condições, se entregue a atividades que possam produzir fraturas de ossos, que se tornam frágeis. Os paralíticos gerais muitas vezes morrem durante ou logo após convulsões e também são sujeitos a derrames cerebrais, necessitando, portanto, de cuidados especiais e de certa vigilância. Após o tratamento médico, cumpre despertar interesses no paciente e procurar readaptá-lo à vida normal.

Estas psicoses podem assumir aspectos diversos, dependendo do tipo de personalidade do paciente e da sua reação ao álcool. O Delírio Alcoólico Agudo é o tipo mais comum. A moderna psiquiatria considera o uso imoderado do álcool, em muitos casos, como sintoma de outra perturbação mental, ou distúrbio de personalidade psicopática.

O uso excessivo e prolongado do álcool acarreta perturbações mentais, causadas diretamente pela ação do álcool sobre o organismo. Devemos reconhecer, também, que o uso imoderado do álcool afrouxa a tal ponto o controle do indivíduo sobre si próprio que as dificuldades básicas, anteriormente resolvidas com os recursos da sua personalidade, irrompem como autênticos distúrbios durante o alcoolismo.

Apresentaremos os sintomas do Delírio Agudo e indicaremos, também, as diferenças entre essa perturbação e outras formas comuns de distúrbios provocados pelo alcoolismo.

No delírio alcoólico agudo, as alucinações são muito intensas, apresentando o paciente o chamado delírio onírico. Neste delírio o doente vive como um sonho ou pesadelo, no qual ele toma parte ativa. É muito comum o chamado "delírio profissional", no qual o doente age como se estivesse trabalhando em sua profissão habitual.

Existe também uma forma chamada psicose de Korsakoff, que se caracteriza por distúrbios neurológicos nos membros inferiores (polineurite), distúrbios da memória e fabulação.

A fase aguda das psicoses alcoólicas geralmente dura poucos dias. As psicoses alcoólicas quando tratadas precocemente, em geral evoluem para a cura; mas, se não lhes for dispensada boa assistência, podem levar o paciente à morte. Durante o período de intoxicação aguda, é comum o aparecimento de graves distúrbios no aparelho respiratório, que exigem cuidados especializados. Passada essa fase, o paciente ainda necessita de tratamento intenso, a fim de se evitar a sua volta ao tóxico. É, então, recomendável o tratamento pela psicoterapia, pela hipnose, pelo condicionamento dos reflexos. Existe também uma série de medicamentos que provocam reações penosas no indivíduo, se ele ingerir qualquer quantidade de álcool. A sua utilização, entretanto, exige supervisão médica por não serem destituídos de perigo.

Os sintomas agudos dos delírios alcoólicos, sobretudo o delírio onírico, são rapidamente eliminados, por vezes mesmo até de modo espetacular no caso de estados confusionais, por intermédio de drogas psicotrópicas, principalmente ansiolíticos, sob forma injetável por via intramuscular.

Curas permanentes podem ser facilitadas através do intercâmbio de confiança e estímulo entre ex-doentes. Como em outras partes do mundo, existem atualmente no Brasil nas principais capitais, organizações especializadas, como a Associação Antialcoólica, "A. A.".

Durante o período de agitação, evite qualquer medida restritiva desnecessária, a fim de impedir que o paciente se excite ainda mais. Procure tranqüilizá-lo com relação ao medo que sente e às suas alucinações, e mantê-lo vestido e agasalhado (ele é muito suscetível de apanhar resfriados e pneumonia). Durante a convalescença alguns desses pacientes sentir-se-ão injustificadamente detidos no hospital, ao passo que outros se mostrarão prestativos e cordiais. Não contribua para tornar sua permanência menos agradável, mas não lhes dê atenção demasiada, nem acredite muito em suas promessas de regeneração.

Embora exista desde os tempos mais remotos, a epilepsia ainda é fonte de contínuos estudos e pesquisas. É caracterizada por perturbações periódicas e súbitas da consciência, com ou sem convulsões. A tendência moderna é considerar a epilepsia como sintoma e não como doença. Quase sempre, não acarreta o rebaixamento das funções mentais - algumas das personalidades mais marcantes do mundo sofriam de epilepsia (Cesar, Alfredo o Grande, Napoleão, Machado de Assis, o pintor Van Gogh e outros).

As causas desse quadro vão aos poucos sendo desvendadas. A epilepsia não é hereditária; o que se transmite é a disritmia cerebral, que constitui fator predisponente. Traumatismos cerebrais, perturbações orgânicas e choques emocionais são fatores que podem acarretar a eclosão da epilepsia, se a pessoa tiver tendência à mesma.

Embora não se possa estabelecer um tipo padrão dentro do qual se enquadram as epilepsias em geral, o epiléptico hospitalizado é quase sempre agressivo e egocêntrico, irritável, pouco merecedor de confiança, egoísta e arrogante. É viscoso, pegajoso e falador. Os epilépticos sofrem comumente de ataques e convulsões, outras vezes apresentam "equivalentes" e "ausências". São também vítimas de um estado chamado "crepuscular", precedido ou não de crise convulsiva, o qual é de grande periculosidade para o doente e para os que o cercam. São comuns os atos anti-sociais, violentos ou não, durante os chamados estados crepusculares.

1 - Fase premonitória (aura), na qual o paciente poderá sentir náuseas, dores, odores, zumbidos etc., soltando muitas vezes um grito lancinante;

3 - Período clônico, no qual todo o corpo parece relaxar-se e contrair-se com movimentos bruscos;

4 - Volta lenta à consciência, durante a qual o paciente se recupera progressivamente até chegar à normalidade. As convulsões seguem-se, às vezes, um período de excitação, em que o doente, apresentando-se com um estreitamento no campo da consciência, pode tornar-se agressivo e perigoso, apresentando-se outras vezes em estado confusional, dito crepuscular.

São prescritos tratamentos medicamentosos, anticonvulsivantes, dietéticos, psicológicos e psicocirúrgicos, os quais pode manter o paciente em boas condições e permitir-lhe adaptar-se o suficiente para levar vida normal, a despeito do mal que o aflige.

Geralmente é difícil lidar com esses pacientes. É aconselhável ter-se sempre em mente: que o doente poderá ter uma crise, a qualquer momento; que é mais fácil conseguir a sua cooperação com instruções positivas do que com restrições ou proibições; que desviar-lhe a atenção e procurar ocupá-lo em atividades benéficas é a única maneira de afastá-lo de tendências mórbidas. Se você conseguir incutir-lhe sentimento de segurança, se conseguir convencê-lo de que é estimado e útil, sem reforçar sua tendência dominadora, ele poderá ser de grande auxílio na enfermaria.

No caso de convulsões, os cuidados devem ser os seguintes: deixe o paciente estirado no chão ou na cama; não lhe restrinja os movimentos; desaperte-lhe a roupa; coloque um travesseiro ou toalha sob sua cabeça e procure evitar que ele se machuque. Se possível, quando ele abrir a boca, antes da fase clônica ou do terceiro período, introduza nela um rolo de borracha, envolto em gaze ou toalha, colocando-o entre os dentes, a fim de impedir que o paciente morda a língua. Quando cessarem os movimentos e o paciente recuperar a consciência, coloque-o na cama, mude-lhe a roupa e mantenha-o sob observação até que esteja dormindo profundamente ou recupere clara consciência. Observe então cuidadosamente o paciente, porque, após a convulsão, ele poderá atravessar perigosa fase de excitação. Tente sempre observar as condições e as circunstâncias em que se deu o ataque, com o objetivo de evitar, se possível, novas ocorrências. O diagnóstico e o tratamento das epilepsias exige hoje o exame eletrencefalográfico. Pelo traçado obtido, o médico orientar-se-á com relação ao diagnóstico e ao tratamento mais indicado. Atualmente existem numerosas drogas anticonvulsivantes e anti-epilépticas e, por isso, o tratamento desses pacientes torna-se cada vez mais satisfatório, podendo-se mesmo afirmar serem raras as epilepsias que não podem ser controladas em seus sintomas.

As oligofrenias são enfermidades que se caracterizam por uma deficiência global de toda atividade psíquica. Os oligofrênicos são freqüentemente classificados de acordo com seu nível de desenvolvimento mental: o idiota (1 a 3 anos), o imbecil (3 a 6 anos), o débil mental (9 a 12 anos). A deficiência psíquica pode ser motivada por uma série de causas que podem ter atuado antes do nascimento (vida intra-uterina), durante o nascimento (trabalho de parto) e após o nascimento (vida extra-uterina). As causas podem ser as mais variadas: hereditariedade, alcoolismo dos pais, moléstias da mãe durante a gestação, traumatismos antes e durante o parto, sífilis congênita e numerosas doenças, sobretudo moléstias infecciosas e traumatismos que podem atingir a criança durante os primeiros meses de vida.

Os sintomas são variáveis, conforme o grau da deficiência. O idiota não consegue aprender a falar. O imbecil já consegue aprender a linguagem de modo relativamente satisfatório. O débil pode até ser alfabetizado por métodos especiais. As deficiências dos idiotas e dos imbecis profundos são tão grandes que pouco se pode esperar deles. Franco da Rocha costumava ensinar: "O idiota não consegue entender um recado, o imbecil vai levá-lo, mas no meio do caminho dele se esquece, o débil é capaz de levar e dar o recado". Ao lado das deficiências mentais, os oligofrênicos costumam apresentar também numerosas malformações e defeitos físicos.

O temperamento e as reações variam tanto entre esses pacientes quanto entre as pessoas normais, de maneira que você deve conhecê-los bem, a fim de saber como tratá-los. Os idiotas e os imbecis profundos freqüentemente necessitam ser cuidados como se fossem criancinhas, ainda que tenham atingido pleno desenvolvimento físico. Você deverá ensinar os imbecis e débeis profundos a executarem tarefas simples e a cuidarem de si mesmos. O trabalho manual e o serviço de limpeza exercem sobre eles especial atração. Os débeis e mesmo os imbecis em grau leve aprendem muito bem a executar trabalhos manuais não complicados. Sempre que lhes der uma instrução, seja simples e claro, e não espere que eles se lembrem por muito tempo das recomendações recebidas. Os atrasados mentais educáveis, isto é, débeis menos pronunciados podem ser tratados, por meios psico-pedagógicos especiais, em estabelecimentos hospitalares e em clínicas especialmente a eles destinadas.

Os deficientes mentais apresentam freqüentemente episódios psicóticos, cujo tratamento é idêntico ao preconizado para síndromes psicóticas semelhantes, porém de outra natureza. O episódio psicótico é curado - a debilidade, no entanto, persiste.

A denominação de demência precoce foi primeiro aplicada a essa doença porque se pensava que só ocorresse na juventude, acarretando com o correr dos anos completa deterioração mental (demência); essa denominação foi substituída por esquizofrenia, que significa dissolução da personalidade, "personalidade cindida".

Esta é uma das formas mais comuns de doença mental, compreendendo cerca de um quinto das novas internações e cerca de quarenta por cento da população dos hospitais psiquiátricos em qualquer momento dado.

Causas

Desconhecem-se ainda, com precisão, as causas que a determinam. Segundo alguns autores, trata-se de doença orgânica; segundo outros, ela é de origem psíquica, divergindo, portanto, as opiniões a respeito. Os partidários de seu fundo psicógeno atribuem-na ao desajustamento progressivo do indivíduo ao ambiente. Os que lhe reconhecem uma causa física salientam que essa perturbação é geralmente acompanhada de distúrbios glandulares, má nutrição das células cerebrais, distúrbios do metabolismo cerebral e outras dificuldades orgânicas. É provável que muitos fatores atuem em conjunto, de modo obscuro, na etiologia dessa doença. Bleuler, o criador do termo esquizofrenia, atribui a doença a fatores orgânicos básicos e fatores psicógenos secundários. O aspecto biotipológico também é importante, pois a doença atinge de preferência os indivíduos leptossomáticos ou astênicos (de corpo delgado), de temperamento esquizotímico.

Nenhuma manifestação física específica é característica da esquizofrenia. Os sintomas mentais e emocionais dessa perturbação são graves e característicos: tendência ao isolamento e à introversão, mau contato com a realidade (autismo), incertezas, dúvidas, dificuldade de escolha (ambivalência), perplexidade, desarmonia no pensamento, ilogismos (desagregação do pensamento). Podemos classificar a esquizofrenia em quatro formas ou tipos, embora estes não sejam claramente definidos e um paciente qualquer possa apresentar sintomas pertencentes a mais de um tipo.

Sintomas de esquizofrenia, forma simples:
O paciente mostra-se apático, descuidado, cansando-se facilmente.
Descuida-se de sua aparência pessoal, de seus hábitos de higiene.
Torna-se "incapaz de pensar", de concluir com clareza uma frase iniciada.
Fala coisas "aéreas" e sem sentido.
Permanece em mutismo habitual.
Alheia-se aos interesses comuns da vida.

A esquizofrenia, forma hebefrênica, além de sintomas semelhantes aos do tipo simples, manifesta mais os seguintes:
Tendência a atitudes e expressões afetadas.
Reações emocionais inadequadas (rir ao falar de coisas tristes, etc).
Alucinações auditivas e idéias delirantes.
Por vezes, depressão, tristeza, angústia.
Freqüentes crises de agitação psicomotora.
Julga-se muitas vezes sob controle de forças externas (tais como poderes sobrenaturais ou magnéticos).
Manifesta tendência para reações sexuais mórbidas (homens e mulheres entregam-se a práticas exibicionistas e eróticas).

Os sintomas da esquizofrenia, forma catatônica, são os seguintes (além de alguns comuns à forma simples):
Rigidez muscular, resistência aos movimentos, negativismo, mutismo.
Tendência a permanecer numa só posição, como se fora uma estátua.
Tendência a repetir palavras, sons, atitudes, movimentos, gestos etc (estereotipias).
Apesar da sua inércia, imobilidade, apatia e abulia, o doente pode apresentar impulsos agressivos de grande violência e completamente inesperados.

Na forma paranóide poderemos encontrar alguns dos sintomas que caracterizam outros tipos de esquizofrenia, mas geralmente o que mais se evidencia é o transtorno na interpretação da realidade e dos pensamentos alheios. Os pacientes desse tipo tem freqüentemente:
Idéias de perseguição (às vezes, aparentemente lógicas).
Idéias de grandeza (julgam-se talentosos, inventores de aparelhos fantásticos, escolhidos por Deus, predestinados a dirigir, a fazer reformas de toda espécie).
Essas idéias são freqüentemente acompanhadas por alucinações.
Porte arrogante e aspecto orgulhoso, irônico, zombeteiro.
Tendências agressivas motivadas por interpretações delirantes (vozes imaginárias, que dão “ordens”).

Com o progresso da doença, o doente tende a manifestar maior deterioração da personalidade. Os delírios e alucinações podem dominá-lo por completo. Algumas vezes essa doença desaparece sem tratamento (15% curam-se espontaneamente) ou evolui por surtos. A convulsoterapia, pelo eletrochoque ou pelo cardiazol, é valiosa no tratamento dessa afecção. A insulina é utilizada com muito êxito, em todos os tipos de esquizofrenia, sendo mesmo o tratamento de escolha. O tratamento pela insulina requer hospitalização e é feito segundo técnica especial proposta por Manfredo Sakel. Atualmente, as chamadas drogas psicotrópicas (amplictil, neozine, haloperidol, triperidol, melleril, anatensol depot, stelazine, navane, entre muitas outras) estão sendo empregadas com relativo sucesso. Dieta controlada, hidroterapia, terapêutica ocupacional e recreativa também muito contribuem para restabelecer, no paciente, os bons hábitos e o equilíbrio mental. Após a remissão deve sempre ser empregada a psicoterapia. Nos vários hospitais, a percentagem de altas, relativa a pacientes que sofriam dessa afecção e foram tratados convenientemente, varia de 30 a 90%, com uma percentagem relativamente pequena de readmissões. Quanto mais cedo o paciente for tratado, melhor será o resultado obtido.

Dificilmente um doente esquizofrênico deixará de beneficiar-se com as modernas terapêuticas. Há casos, entretanto, sobretudo quando a doença evolui por tempo considerável, em que ela permanece estacionária, apresentando o paciente o chamado "defeito esquizofrênico", que determina limitações em sua vida familiar, social e profissional.

Neles despertar um interesse sadio por coisas práticas e pela vida social (especialmente, capricho em sua aparência pessoal e interesse pelos outros) é a grande ajuda que o auxiliar psiquiátrico pode prestar a esses pacientes. Você poderá auxiliá-los nesse sentido, especialmente quando estiverem sob tratamento. Ensinar pelo exemplo é geralmente eficiente com esses pacientes. A leitura, a música, o rádio, a conversação, são atividades que auxiliam desde que não alimentem suas idéias delirantes. Ouça-os contarem seus delírios, sem criticá-los, nem aceitá-los. Ofereça outras interpretações para os mesmos fatos. O trabalho ou a atividade que você proporcionar ao paciente deverá sempre ter uma finalidade; e, especialmente, evite qualquer demonstração de menosprezo. O paciente poderá manifestar crises imprevistas, determinadas exclusivamente por estímulos internos, não podendo, portanto, serem totalmente evitadas. Você precisa estar vigilante ante a possibilidade de ocorrerem tais reações súbitas e impulsivas, e sempre pronto a enfrentar qualquer situação com serenidade e segurança. Os pacientes necessitam tomar banho com regularidade e ser estimulados nos seus hábitos de limpeza. Os doentes pouco asseados devem ser levados ao sanitário com regularidade (após cada refeição, por exemplo) para auxiliar a formação do hábito. A fim de evitar que o paciente ceda à sua tendência de isolar-se e ficar ensimesmado, não se deve permitir que ele permaneça no seu quarto ou retraído e sozinho, mas fazer com que ele se reúna aos demais e participe ativamente da vida comunitária da enfermaria. Deve-se evitar que ele permaneça na mesma posição, com a cabeça entre os braços ou isolado em uma cadeira. Os pacientes em estupor não devem ser descuidados, convindo que se lhes mude de vez em quando a posição. Lembre-se de que esses doentes podem estar alertas, ainda que não dêem demonstração disso, e que podem apresentar reações inesperadas, por vezes agressivas. O paciente paranóide poderá ser muito importuno e desconfiado, e a única atitude adequada em relação a ele é a de: interesse amistoso, tolerância e absoluta sinceridade, que não possa ser interpretada como astúcia ou ardil, destinado a enganá-lo.