Princípios do controle de emergências

 

OBJETIVOS

  Decidir se é ou não necessário o tratamento psiquiátrico e, 
se não,  há algo mais que você possa fazer para ajudar.

Determinar a necessidade de internação.

Iniciar um plano inicial de controle da situação.

Tornar-se familiar com o controle inicial 
de emergências psiquiátricas comuns.

QUESTÕES  INICIAIS  A  FAZER

Esta pessoa requer tratamento psiquiátrico?

Se a pessoa apresenta claramente doenças psiquiátricas a resposta será, provavelmente, sim.

 

PONTO  PRÁTICO

Se após as informações iniciais a necessidade de tratamento psiquiátrico não estiver clara,  mais informações poderiam esclarecer o assunto (veja a seguir).

As opções que você tem são a internação ou o acompanhamento ambulatorial.

 

Que tipo de tratamento se faz necessário?

Resista à tentação de partir para tratamentos com remédios de imediato.

 

PONTO  PRÁTICO

O alto nível de excitação que alguns pacientes apresentam ao chegar na emergência pode levar ao abuso da utilização de terapias com remédios.

 

Outras opções deveriam sempre ser consideradas.  A seguir uma lista delas:

-   Tranqüilizar e dar apoio.

-   Breve psicoterapia (veja a seguir).

-   Técnicas comportamentais, como, por exemplo, controle de ansiedade (veja a seguir), exercícios respiratórios.

-   Intervenção nas crises.

-   Tratamento de doenças físicas que estejam ocorrendo no momento.

 

Onde e por quem o tratamento deve ser conduzido?

Isso depende de muitos fatores. O tipo de tratamento que está sendo usado é obviamente importante.  A gravidade da doença é importante, pois o paciente deprimido e calado que não está comendo nem bebendo precisa estar em um hospital, assim como todos os pacientes que são suicidas em potencial.   É sempre interessante considerar outras possibilidades que não a internação. A maioria dos pacientes que é tratada em emergências não necessita de internação (veja abaixo no item "Determinação de tratamento de urgência e necessidade de internação").

Outras opções possíveis são:

-   Acompanhamento ambulatorial.

-   Permanência no hospital apenas durante o dia, podendo o paciente dormir em sua residência.

-   Clínico geral.

-   Serviços psiquiátricos comunitários.

-   Outras instituições (veja a seguir).

 

Para todos os casos nos quais não for evidente a necessidade de internação, é conveniente verificar esta  lista e então decidir qual seria a melhor forma de lidar com o paciente.  Faça uma lista dos prós e contras das possíveis ações em relação ao paciente e escolha a mais apropriada.

 

Como posso ajudar esta pessoa se não for necessário tratamento?

Quando a pessoa não está psiquiatricamente doente, mas precisando de ajuda devido a um problema pessoal ou social tente pensar em alguém que seria capaz de ajudar.  Seria interessante usar uma lista com os números de telefones das instituições especializadas.

 

PONTO  PRÁTICO

Quando você decidir a ação inicial necessária, é importante que ela seja discutida com o paciente, seu clínico geral e seus parentes.

 

OUTRAS  FONTES  DE  INFORMAÇÃO

 

As respostas obtidas para as perguntas acima não são normalmente claras em emergências.  O uso de outras fontes de informação é importante para esclarecer e completar o histórico e dará a você uma visão mais clara do diagnóstico (se a pessoa está realmente doente) e certamente possibilitará dados importantes, relevantes ao tipo de tratamento necessário e onde ele deve ser ministrado.    As fontes de informação podem ser:

-   Psiquiatras ou outras fontes profissionais.

-   Amigos ou parentes que estejam acompanhando o paciente.

-   Qualquer pessoa que esteja acompanhando o paciente.

-   Profissionais de fora do hospital, como, por exemplo, clínico geral.

 

Existem ocasiões fora do horário administrativo nas quais é fundamental contatar o assistente principal do paciente: outro profissional.  Ao fazer isso , lembre-se dos cuidados necessários à manutenção  da confidencialidade. Dentro do possível deve-se obter o consentimento do paciente para discutir o assunto com  outra pessoa.

 

USO  DE  LISTAS  DE  PROBLEMAS

O uso de listas de problemas ajuda não só você, mas também o paciente a se concentrar nos pontos mais relevantes e que necessitam de intervenção imediata. Juntamente com o paciente faça um esboço de uma lista de prioridades e discuta com ele como irão prosseguir.    Os problemas podem ser divididos em psiquiátricos, sociais e médicos (os três geralmente podem se sobrepor). As seguintes áreas são importantes:

-   Família:

. Perdas recentes

. Outras perdas, tais como filhos saindo de casa

. Separação

. Divórcio

-   Vida profissional:

. Aumento recente de carga de serviço

. Perda do emprego

. Ameaça de perder o emprego

. Mudança de emprego

. Mudança de colegas

-   Social:

. Problemas financeiros

. Relacionamentos rompidos

. Mudança de residência

- Médicos:

. Doenças

. Ferimentos

. Cirurgias

 

PONTO PRÁTICO

É de bastante ajuda descobrir como o paciente lidou com problemas anteriores.

Novamente o clínico geral ou os parentes terão informações importantes nesta área. Isto permitirá ao clínico avaliar as capacidades do paciente lembrando-o que estas são importantes para a sua ação.

 

USO  DE  OUTRAS  INSTITUIÇÕES

Pergunte-se se você é a pessoa mais adequada para lidar com o problema que tem em mãos. Pode ser que a família ou o clínico geral do paciente possa lidar perfeitamente com a situação.  Se isto não se aplicar, existem várias outras instituições que possuem recursos apropriados para pelo menos alguns dos pacientes que vêm ao atendimento de emergências psiquiátricas.  A lista a seguir não pretende ser completa, mas apresenta outras instituições disponíveis e quando acioná-las.

-   Grupos de alcoólicos:

. Útil quando o paciente não requer desintoxicação ou para pacientes que já foram desintoxicados.

. Aconselhamento particular ou em grupo.

. Conselhos e literaturas.

. Atividades sociais.

-    Departamentos de assistência social:

. Problemas de acomodação.

. Problemas financeiros.

. Telefones para ajuda (drogas, estupro, agressão a esposas).

. Centros sociais.

-   Grupos de auto-ajuda:

. Síndrome pré-menstrual.

. Dependência de tranqüilizantes.

. Pais solteiros ou separados.

. Estupro.

. Violência sexual.

-    Instituições religiosas.

-    Aconselhamento conjugal.

-    Organizações de voluntários:

. Terceira idade.

. Associação dos portadores do Mal de Alzheimer.

 

DETERMINAÇÃO DE TRATAMENTO DE URGÊNCIA E NECESSIDADE  DE  INTERNAÇÃO.

É útil ter uma lista de consulta quando determinar tratamentos de urgência e necessidade de internação:

-   Qual a gravidade da doença do paciente?

-   Nível de cuidado pessoal (evidência de desleixo, emagrecimento, etc.).

-   Risco de auto-injúria?

-   Risco de violência?

 

A internação é recomendada quando o paciente apresenta estado doentio grave, evidente falta de cuidado pessoal ou alto risco de ferimentos em si próprio ou em outras pessoas.

-   Que outro tipo de cuidado está disponível para ele?

-   Ele está ciente do que está acontecendo?  Se não estiver, e você retardar a internação ou o tratamento, pode perder contato com o paciente.

-   Qual a idade dele? (Os muito idosos em particular podem ser menos capazes de sobreviver sem um tratamento imediato).

-   Ele vai seguir o tratamento prescrito?  Se não, pode ter que ser internado se não houver alguma outra pessoa que verifique isto.

-   Você tem dúvidas quanto ao diagnóstico ou gravidade da doença?  A internação pode ser necessária para permitir que o paciente fique em observação, sem tomar remédios, até que se tenha uma conclusão.

 

A possibilidade de detenção compulsória está sempre presente. O uso de ordens de emergência está previsto em várias Leis de Saúde Mental na Grã-Bretanha.    

 

Em resumo, para uma pessoa poder ser detida legalmente é preciso:

-   Estar sofrendo de um problema mental de natureza ou grau que necessite de detenção em hospital.

-   Requerer a detenção desta forma no interesse de sua própria saúde ou segurança ou de modo a protegê-la de outras pessoas.

"Ameaçar" alguém com internação forçada quando a pessoa não concorda com internação voluntária não está de acordo com o espírito da legislação e é eticamente duvidoso. Na prática, se você tiver dúvida sobre a duração do consentimento do paciente e ele preencha os requisitos previstos em lei, é preferível interná-lo desde o início do que ameaçá-lo com detenção se tentar libertar-se.

 

TRATAMENTOS  DE  EMERGÊNCIA

Há uma tendência, especialmente entre médicos pouco experientes, em medicar imediatamente em situações de emergência. Isto é particularmente verdade no caso de pacientes que se encontrem agitados, barulhentos ou " ameaçadores.  Há também muitos pacientes que pedem para ser medicados e isto pode ser bastante constrangedor para o médico.  A prática de ministrar rapidamente sedativos deve ser evitada. Você analisar se há algum motivo clínico genuíno para esta administração. Muitos dos medicamentos utilizados em psiquiatria podem ser perigosos e sedantes e em certos pacientes (por exemplo, pessoas com problemas pulmonares ou idosos) podem produzir complicações sérias.   Neste ponto gostaríamos apenas de lembrá-lo de que pacientes muito alterados emocionalmente podem ser acalmados por  meios não farmacológicos.

 

Tratamento não farmacológico

Uma breve psicoterapia, freqüentemente é bastante adequada. Isto é particularmente verdadeiro no caso de pacientes que tiveram perdas rapidamente identificáveis  ou dificuldades crônicas específicas.  Esta psicoterapia funciona baseada em certos princípios:

-   Identificação das capacidades do paciente e dos dados fundamentais de comportamento, usando-os para ajudar o paciente na crise.

-   Abrangência restrita e orientada para o problema.

-   O número e a duração das sessões são definidos desde o início.

-   Encoraja discussão adequada do problema e permite liberar as emoções. Discussões de aspectos mais periféricos devem ser evitadas.

-   O uso de medicação é desencorajado.

 

Internações comportamentais simples podem ser úteis em emergências, como, por exemplo, tratando-se de ansiedade.

PROVIDÊNCIAS  PARA  ACOMPANHAMENTO  

Ao final de qualquer consulta de emergência é de extrema importância definir procedimentos claros para o acompanhamento do paciente. Quando não for necessário acompanhamento, isto deve ficar bem claro para o paciente e para o encaminhante do mesmo.

 

PONTO PRÁTICO

Para fins médico-legais, seja qual for sua decisão sobre uma consulta de emergência, sempre registre detalhadamente suas conclusões e razões para suas decisões.

 

-   O clínico geral do paciente deve ser informado rotineiramente.

-   Pode ser de utilidade informar outras pessoas, tais como assistentes sociais.

-   Deve-se obter anuência do paciente antes de fazer isso.

 

Eventualmente, você poderá querer encaminhar o paciente para cuidados de outros especialistas que poderiam estar mais bem equipados para lidar com a situação. O que existe à disposição varia de lugar para lugar, porém os citados a seguir são normalmente disponíveis:

-   Serviços para dependentes de drogas/álcool.

-   Clínicas de problemas sexuais.

-   Serviços para excepcionais mentais.

-   Serviços psicogeriátricos.

-   Serviços de reabilitação.

-   Outros serviços médicos especializados.

 

Detalhes de como se dirigir a estes serviços devem estar à disposição do corpo médico que trata de emergências.   Se não for o caso do seu hospital, talvez você possa resolver por conta própria.

 

COMUNICAÇÃO DAS CONCLUSÕES

 

É de boa educação e também necessário explicar claramente ao paciente suas conclusões sobre o plano de ação proposto.   Isto não é sempre fácil, por exemplo, com pacientes apresentando psicose aguda, mas alguma tentativa neste sentido deve ser feita.    Novamente é importante contatar o clínico geral e informar suas conclusões.    Freqüentemente conversas telefônicas são boas ajudas, juntamente com cartas, particularmente para os clínicos gerais. Isto deve ser feito sem demora, entretanto não necessariamente no exato momento (a maioria dos clínicos gerais não gostaria de ser chamada ao telefone às 3 horas da manhã apenas para ser comunicada que a senhora X foi internada).   Lembre-se de manter a confidencialidade quando tratar com instituições não-médicas.   Ao se comunicar com os clínicos gerais, os seguintes detalhes são importantes:

-   Diagnóstico (se houver - se não, uma descrição do problema é útil).

-   Risco de suicídio.

-   Medicação receitada.

-   Ações tomadas por você.

-   Ações que você precisa que o clínico geral tome.

-   Providências para acompanhamento.

 

COMO LIDAR COM PROBLEMAS COMUNS

Como indicado no início do capítulo, tratamos dos aspectos gerais do controle. Existem, entretanto, problemas muito comuns em emergências que não são tratados adequadamente em outras partes do livro.  Estes problemas são:

- O paciente deprimido.

- O paciente psicótico.

- O paciente ansioso.

 

PONTO PRÁTICO

As duas principais prioridades no controle destas emergências são; .

-   Proteger o paciente de qualquer efeito adverso do seu problema.

-   Instigar tratamento efetivo.

 

Deve ser explicado aos pacientes que: tratamentos psiquiátricos não apresentam resultados na hora, mas sim que os tratamentos mais efetivos levam de uma a duas semanas para apresentar resultados.

 

Depressão

Internação para proteger o paciente se fará necessária se:

-   O risco de suicídio for alto 

-   Existe evidência de desleixo:

. Má aparência

. Não come ou não bebe

. Perda acentuada de peso

- Falta de ajuda social:

 . Sem residência

 . Sem amigos próximos

 

Nestas circunstâncias, se o paciente se recusar a ser internado, pode ser adequado internar o mesmo compulsoriamente, usando os procedimentos previstos em lei.

 

 Pacientes deprimidos com sintomas psicóticos (delírios e alucinações) devem ser internados  imediatamente.  É possível que seja necessária terapia eletroconvulsiva ou tratamento combinado com remédios (tricíclicos mais neurolépticos), ambos requerendo cuidadosa supervisão.

A internação pode também ser razoável se outros tratamentos falharam. Por exemplo:

-   O clínico geral não tem mais capacidade de continuar lidando com o paciente, pois já tentou um tratamento adequado por tempo suficiente e não houve resposta do paciente.

-   A família não consegue mais lidar com a situação sozinha.

-   O paciente está piorando apesar do tratamento psiquiátrico ambulatorial.

 

Outros pacientes podem ser tratados com atendimento ambulatorial.

 

Controle

 

Em todos os pacientes deve ser observado o seguinte:

-   Explicação do diagnóstico e prognóstico.

-   Explicação do tratamento.  Isso inclui dizer ao paciente que o tratamento não terá efeito imediato.  Também inclui alertar o paciente sobre possíveis efeitos colaterais de remédios que estão sendo utilizados.  O tratamento inicial usual será um antidepressivo, como amitriptilina ou imipramina.  Novos fármacos, como lofepramina, apresentam menos efeitos colaterais e, desta forma, podem ser mais bem tolerados por alguns pacientes.

-   Atuação em problemas sociais e psicológicos urgentes:

. Ajuda a parentes que sejam dependentes do paciente

. Lidar com problemas domésticos

. Lidar com relacionamentos problemáticos

 

O exposto acima é muito importante e a falta de atenção nestes pontos é uma das principais razões para a falta de resposta aos métodos de tratamento.   Finalmente, se o paciente não for internado, providências adequadas de acompanhamento devem ser tomadas e incluem:

-   Marcar consulta ambulatorial em data próxima.

-   Comunicar-se com o clínico geral.  Ele deverá ficar responsável se o paciente não for internado e será  provavelmente quem ministrará o tratamento antidepressivo.

 

Psicose aguda

Os sintomas de psicose podem aparecer da seguinte forma:

-   Esquizofrenia

-   Obsessão

-   Depressão grave

-   Estados de confusão agudos

-   Demência

-   Psicose induzida por drogas

-   Abuso de álcool

 

Trataremos das psicoses de causas orgânicas, drogas e álcool em outra parte.

 

As causas de internação para proteger o paciente são as mesmas citadas anteriormente para a depressão. Além do já exposto, internação para avaliação e tratamento do paciente será necessária se:

-   É a primeira vez que o paciente apresenta quadro de psicose.

-   Doença obsessiva

-   For associada a:

. Comportamento social constrangedor

. Comportamento agressivo

. Desinibição sexual

 

Se o paciente se recusar a ser internado, o uso do artigo legal utilizado para a internação compulsória do mesmo deve ser claramente indicado.  A internação pode ser também indicada se o tratamento anterior falhou pelas razões já expostas para a depressão.

 

Controle

Controle imediato de um paciente com psicose aguda envolve:

-   Explicação do diagnóstico e prognóstico.

-   Explicação do tratamento e seus efeitos colaterais.

-   Explicações para as razões da internação se o assunto surgir.

Nos pacientes psicóticos não internados, um acompanhamento intensivo é necessário e inclui:

-   Acompanhamento ambulatorial.

-   Comparecimento freqüente a um hospital psiquiátrico.

-   Uso de enfermeiras psiquiátricas da comunidade.

 

Finalmente, assim como nos itens anteriores, a comunicação com o clínico geral visando informar as conclusões e o plano de controle é crucial.

 

Ansiedade

Ansiedade é um tipo de reclamação extremamente freqüente. O primeiro passo para lidar com a situação é descobrir a causa. As causas mais comuns são:

-   Fobias com ou sem ataques de pânico.

-   Ataques de pânico.

-   Ansiedade variável.

-   Depressão (freqüentemente se apresenta com sintomas de ansiedade).

-   Ansiedade resultante de crise pessoal .

-   Ansiedade resultante de desastre.

-   Doenças físicas:

. Taquiarritmia

. Tireotoxicose

 

Na falta de depressão ou de outra causa física, a internação não é necessária.

 

Controle

Inclui:

-   Explicação dos sintomas, particularmente se sintomas somáticos de ansiedade estão presentes.   Estes pacientes freqüentemente têm medo de estar com doenças graves ou mesmo de morrer.

-   Uso de técnicas úteis:

 .   Exercícios respiratórios. Tente fazer o paciente perceber a sua respiração e controlar a taxa de respiração. Em pacientes que estão com excesso de oxigenação no sangue, fazê-los respirar em um saco de papel pode ser útil, mas pode ser perigoso em cardíacos ou em pessoas com problemas pulmonares.

.  Técnicas de relaxamento. Pode-se ensinar ao paciente, técnicas simples de relaxamento, como, por exemplo, deitar em um lugar silencioso, fechar os olhos, relaxar grupos de músculos um de cada vez e reduzir seu ritmo respiratório.

.    Orientações para autocuidado.  Em emergências estas podem ser apenas instruções por escrito do médico sobre o que foi dito sobre os sintomas e como lidar com eles, e dizer ao paciente para ler estas anotações sempre que os sintomas voltarem.

 

De uma maneira geral, não aconselhamos o uso de drogas para o tratamento da ansiedade, a não ser que a angústia do paciente esteja em níveis insuportáveis, sendo neste caso admitido um breve uso de benzodiazepínico. Quando os sintomas físicos de ansiedade forem particularmente proeminentes, a prescrição de beta-bloqueadores pode melhorar alguns destes sintomas se não houver contra-indicação. O médico deve ter em mente que ele provavelmente não conseguirá eliminar completamente os sintomas de ansiedade do paciente em uma sessão. Portanto, o acompanhamento é importante.

O tratamento dependerá da causa da ansiedade. Ataques de pânico que ocorram espontaneamente necessitam de tratamento com antidepressivos (tanto tricíclicos como inibidores da monoaminoxidase são efetivos). Fobias são mais bem tratadas através de métodos comportamentais. Ansiedade variável pode ser tratada utilizando-se tanto métodos comportamentais como psicoterapêuticos e possivelmente também com a utilização de medicação.  Os antidepressivos tricíclicos são úteis para alguns pacientes com ansiedade variável e não existe o problema da dependência como o causado por uso de benzodiazepínicos.