Psiquiatria Geral .............:::::::::::::::::::::

A Internação de Emergências

OBJETIVOS

Inclusão para a unidade de internação adequada.

Comunicação com o corpo de enfermagem para
planejar a ação imediata dos enfermeiros.

Planejar investigações médicas e controles imediatos.

UNIDADE APROPRIADA DE INTERNAÇÃO

Uma vez que você decidiu internar o paciente (veja capítulo 4), será de sua responsabilidade decidir que hospital ou enfermaria é a mais apropriada, utilizando para isso seu conhecimento das instalações existentes nas proximidades para internações psiquiátricas. Nos casos psiquiátricos gerais de adultos, muitos hospitais estão organizados de maneira a ter uma equipe determinada responsável por atendimentos de uma área geográfica ou setor (o hospital deve ter uma escala de enfermarias para recebimento de pacientes sem domicílio fixo ou fora da área de atuação do hospital).

PONTO PRÁTICO

Tenha sempre em mente se o hospital da área de residência do paciente é o mais apropriado para o caso.

Você deve levar em conta:

- Problemas médicos do paciente necessitam de admissão para uma ala médica:

. Estado de confusão agudo

. Doença médica grave

. Dose excessiva de drogas/remédios

. Auto-injúria grave

. Exames físicos urgentes ou sofisticados

- Existem características pessoais do paciente que tomam a internação em outro hospital desejável:

. Membro da equipe

. Parente de membro da equipe

- Ou outra ala psiquiátrica:

. Parente internado em estado agudo no mesmo local.

. Relacionamento problemático com o companheiro de quarto.

. Relacionamento problemático com a equipe da ala, por exemplo, acontecimento anterior de agressão à enfermeira .

- A idade do paciente recomenda que uma unidade para adolescentes ou psicogeriátrica seria mais adequada?

- O paciente tem problemas específicos que seriam mais bem tratados em uma unidade especializada?

. Mãe e criança pequena

. Álcool

. Abuso de drogas

- O paciente pode ser tratado apropriadamente na ala de internação?

. Comportamento violento ou indisciplinado

. Alto risco de auto-injúria

. Corpo de enfermagem de tamanho adequado para as suas necessidades

COMUNICAÇÃO COM O CORPO DE ENFERMAGEM

O corpo de enfermagem da ala espera ter uma quantidade adequada de informação a respeito do paciente.

- Meios de comunicação.

- Razões da internação.

- Lista de problemas.

- Plano imediato de tratamento.

- Grau de observação necessário por parte dos enfermeiros.

- Grau de risco de suicídio.

- Quaisquer detalhes em especial, tais como dieta, assistência para locomoção.

- Riscos de infecção, tais como hepatite B, vírus HPV.

- Situação legal do paciente.

Risco de suicídio

O risco ou ameaça de suicídio pode causar muita ansiedade entre a equipe da ala. A internação não é uma garantia em si mesma. A medida preventiva mais importante nestes casos é manter um relacionamento pessoal com o paciente. Não é surpreendente que a equipe esteja particularmente preocupada com alguém que apenas acabara de ver ou que não tenha oportunidade de conversar. O corpo de enfermagem irá pedir ao médico que solicitou a internação, que seja explícito com relação ao grau de supervisão necessário. O médico deve deixar as orientações por escrito.

PONTO PRÁTICO

Descrições escritas dos vários níveis de supervisão de pacientes por enfermeiros devem estar disponíveis em todas as alas de internação. Toda a equipe deve lê-las e concordar com o seu conteúdo.

Na maioria dos hospitais existe uma hierarquia oficial de supervisão que vem das observações de rotina, desde não deixar a ala sem ninguém da equipe até observações de quando o paciente nunca deva ser deixado sozinho.

O nível apropriado de supervisão da equipe de enfermagem será um equilíbrio entre a manutenção de um ambiente seguro para o paciente e a angústia causada por tal intrusão. Um problema adicional que pode ocorrer é a falta de uma equipe de enfermagem treinada ou a já existência de paciente similar na ala.

Situação legal do paciente

A maioria dos pacientes que entra num hospital psiquiátrico o faz voluntária ou informalmente. Entretanto, há pacientes voluntários para os quais a detenção compulsória é apropriada se ele se recusar a permanecer no hospital. Ocasionalmente, tais pacientes concordam com a internação, mas, por causa de indecisão ou não gostando da ala de internação, desejam sair logo. Conhecemos pacientes que permaneceram como "voluntários", porém foram ameaçados de que se tentassem sair seriam colocados sob as normas compulsórias. De fato isso é utilizar os poderes compulsórios legais sem a supervisão que a lei exige.

PONTO PRÁTICO

Não tente evitar que o paciente saia da ala de internação utilizando-se de ameaças de detenção compulsória. O uso adequado da legislação de Saúde Mental prevê proteção tanto para o paciente quanto para a equipe.

Algumas enfermeiras de determinadas categorias têm autoridade, pela legislação de saúde, de reter pacientes no hospital até a chegada de um médico.

PLANO DE CONTROLE INICIAL

A contribuição do médico que solicitou a internação ao plano de controle inicial deverá incluir:

- Comunicação com o corpo de enfermagem.

- Exame físico.

- Instruções para observações físicas que devem ser feitas pela enfermagem:

. Temperatura /pulsação/respiração

. Pressão sangüínea

. Equilíbrio de líquidos

. Alimentação

. Análise de urina

- Investigação física.

- Prescrição de medicamentos.

Exame físico

Alguns pacientes serão fisicamente examinados como parte das informações iniciais (veja capítulo 3).

PONTO PRÁTICO

Qualquer paciente que necessitar ser internado deve passar por um exame físico. Registre e descreva a presença de machucaduras ou qualquer outro tipo de ferimento visíveis na ocasião da internação.

Pacientes irrequietos

Alguns pacientes não serão cooperativos por ocasião da internação e apenas um exame limitado será possível. O exame físico deverá ser repetido quando o paciente estiver mais cooperativo.

Vítimas de violência

Pacientes suspeitos de ser vítimas de abusos físicos ou sexuais não devem ser examinados de maneira a prejudicar o exame legal adequado (corpo de delito), que deverá ser feito por médico do departamento de polícia legal.

Investigações físicas

Lembre-se de que um paciente necessitando de exames urgentes ou sofisticados será mais bem atendido numa ala de atendimento clínico. As investigações urgentes que podem ser indicadas na internação de uma ala de psiquiatria geral incluem:

- Uréia e sais:

. Desidratação

. Retirada do álcool

- Nível de glicose no sangue:

. Diabetes

. Alcoolismo

- Monitoramento de concentração de drogas no plasma de pacientes com possibilidade de efeitos colaterais ou exacerbação do problema:

. Lítio - deve ser colocado em um tubo de coleta de sangue com uma estimativa da hora da última dose.

. Carbamazepina

. Fenobarbitona.

. Fenitoina

- Concentração no sangue de analgésicos em auto-injúria deliberada disfarçada;

. Salicilato

. Paracetamol

Seria de bom alvitre em determinadas internações de emergência coletar material para análise posterior durante o período normal de trabalho, como:

- Urina para um teste de detecção de drogas.

- Sangue para a determinação de etanol.

Prescrição de medicamentos

PONTO PRÁTICO

A prescrição de medicamentos deve ser mantida no menor nível possível.

Todos os médicos devem analisar as vantagens da utilização de medicamentos com as desvantagens dos efeitos colaterais. A influência mais importante neste equilíbrio é a necessidade do paciente e esta pode mudar drasticamente com a internação. Por outro lado, o ambiente da ala de internação, a equipe e outros pacientes necessitam de proteção contra comportamentos inconvenientes. A remoção das fontes de tensão do mundo exterior e a provisão de um ambiente acolhedor são, decididamente, terapêuticos.

PONTO PRÁTICO

Antes de receitar para um paciente de emergência pergunte-se se é por causa de real necessidade ou apenas para acalmar as tensões daqueles que estão lidando com ele.

Como regra geral sugerimos:

- Para pacientes que vêm pela primeira vez, não receite a não ser que existam indicações claras e que possam ser registradas nas anotações do caso.

- Quando se tratar de suspeita de uma psicose induzida por drogas não receite até ter certeza.

- Para um paciente que já tenha histórico em atendimento psiquiátrico é razoável manter a medicação que ele estava tomando se estiver sendo bem tolerada.

- Em pacientes com histórico psiquiátrico bem documentado e sofrendo de reincidência da doença você poderá prescrever ao internar.

- Um paciente com risco ou sofrendo de síndrome significativa de retirada de álcool deve passar por profilaxia apropriada ao ser internado.

COMPORTAMENTO PERTURBADO

Comportamento violento ou ameaçador não são doenças psiquiátricas em si mesmos. O comportamento perturbado que seja causado por problemas psiquiátricos deve ser tratado em áreas com grande número de pessoal e meios não farmacológicos. Em muitos casos, entretanto, uma terapia com remédios seria apropriada para aliviar os receios do paciente e protegê-lo, assim como a equipe. Apesar de a legislação de saúde mental, na parte que trata de emergências, não permitir tratamento compulsório de pacientes retidos, os médicos têm o dever legal de preservar a vida e evitar ferimentos sérios no paciente ou em outros.

PONTO PRÁTICO

Nunca force terapia com medicamentos em um paciente informal se existir tempo suficiente para recorrer a uma sessão apropriada de emergência da Lei de Saúde Mental. Tal tipo de ação pode mais tarde ser considerado como agressão.

Como regra geral, sugerimos:

- Sempre considere a via oral como a mais desejável.

- Injeções parenterais podem ser necessárias se:

. O paciente não colaborar.

. Necessitar de efeito rápido.

- Tenha sempre presente pessoal médico e de enfermagem em número suficiente para evitar ferimentos no paciente ou em outros membros da equipe.

- Se o comportamento perturbado é o resultado de uma psicose maior, como esquizofrenia, prescreva um neuroléptico:

. Até 200 mg de clorpromazina por via oral.

. Até 150 mg de clorpromazina por via intramuscular.

. 10 mg de droperidol por via intramuscular ou intravenosa pode ser menos sedativo, se não der resultado, mais 10 mg podem ser ministrados.

- Se o comportamento perturbado é o resultado de uma psicose efetiva, a estratégia acima pode ser necessária, particularmente se o paciente não estiver recebendo outra terapia com medicamentos concomitantemente.

- Para pacientes apresentando problemas de ordem afetiva, poderão ser ministrados calmantes, sendo suficiente usar:

. Até l0 mg de diazepam por via oral ou por via intravenosa lentamente.

. 2 mg de lorazepam por via intramuscular.

- Poderá ser conveniente evitar drogas neurolépticas usando o descrito acima, utilizando-se drogas baseadas em benzodiazepínicos, quando:

. O diagnóstico não está claro.

. Psicose induzida por drogas.

. Houver presença de doença médica para a qual o lorazepam é preferível por ter menor probabilidade de causar depressão da respiração.

Efeitos colaterais de drogas

Todos os regimes propostos acima podem causar sedação excessiva, andar cambaleante e hipotensão. Drogas neurolépticas podem produzir outros efeitos colaterais pronunciados, como:

. Rigidez muscular súbita (reação distônica súbita)

. Rigidez muscular

. Tremores

. Incontinência motora, particularmente nas pernas (acatisia)

PONTO PRÁTICO

Não confunda eleitos colaterais de drogas com sintomas motores de psicoses. Se efeitos colaterais são confundidos como sendo sinais de psicose, então é possível que a droga que esteja causando o problema seja aumentada.

Reações graves às drogas

Raramente são observadas reações graves em pacientes recebendo drogas neurolépticas altamente potentes que usualmente são ministradas em combinação. Esta síndrome maligna neuroléptica consiste de rigidez muscular marcante, acompanhada de febre e acentuadas flutuações da pulsação e pressão sangüínea. É mais provável que venham a ocorrer em pacientes que tenham concomitantemente doenças físicas e necessitem parar de receber toda a medicação neuroléptica.