Psiquiatria Geral .............:::::::::::::::::::::

Histórico da emergência e exame

OBJETIVOS

Deixar o paciente à vontade.

Obter a informação necessária sobre sua saúde física
e mental de modo a iniciar o controle.

COMO INICIAR A ENTREVISTA

Isto é muito importante. A primeira impressão que o paciente tiver de você é a que freqüentemente ficará. Tente lembrar que no mínimo os pacientes estarão se sentindo ansiosos, talvez assustados ou fora de controle.

Apresente-se

Diga o seu nome claramente e se dirija ao paciente pelo nome. Apresente qualquer pessoa que esteja junto com você, como, por exemplo, estudantes de medicina, enfermeiras, e solicite a permissão do paciente para que eles permaneçam na sala. Conduza o paciente a uma cadeira. Se necessário, oriente o paciente em tempo e espaço (lembre-se de que para alguns pacientes isso necessita ser repetido).

Reduzir a ansiedade

Fazer o que foi exposto acima ajudará. Além disso, estes também são pontos importantes:

- Diga qual o objetivo da entrevista e deixe o paciente ciente do fato de que você está tentando ajudá-lo ao máximo.

- Informe-o do que você já sabe, como por exemplo, um resumo de dados fornecido por alguém que o tenha atendido primeiramente (seja cuidadoso com relação a isso).

- Alguma declaração que possa demonstrar ao paciente que você consegue entender os sentimentos dele pode ajudar. Algo como: "você se sente muito preocupado por ter que vir aqui?".

Ouvir

Deixe o paciente falar livremente, pelo menos nos primeiros minutos. Mesmo que muito do que foi dito pareça irrelevante, isso é importante. Isso demonstra uma disposição para ouvir e geralmente consegue informações úteis sobre o estado mental que conduz o restante da entrevista.

Reflexão

Um estilo reflexivo de entrevista é útil. No decorrer da entrevista diga ao paciente o que você percebeu como sendo seus principais problemas. Isso permitirá ao paciente esclarecer pontos fundamentais e confirmar ou refutar o seu entendimento da situação. Ficará também demonstrado que você esteve escutando-o com atenção.

O QUE PERGUNTAR

Emergências psiquiátricas raramente podem ser tratadas com pressa. Entrevistas e levantamentos adequados e completos economizam tempo. Não ceda à pressão de agir rapidamente, não interessando se esta vem do paciente, de seus parentes ou mesmo de colegas. Mantenha a entrevista razoavelmente estruturada. Desta forma, há uma possibilidade menor de detalhes importantes serem omitidos.

O objetivo é responder algumas questões-chave:

- Quais são os principais problemas no momento?

- Existe algum ou alguns mais abruptos?

- Por que o paciente está vindo agora (e não na noite / semana passada?).

- O paciente procurou ajuda em algum outro lugar?

- Que assistência já foi dada?

- Qual a expectativa que o paciente tem destas consultas?

Em uma emergência o histórico precisa ser claro e as perguntas acima podem ajudar a consegui-lo. As informações a seguir podem ser úteis:

- Histórico psiquiátrico:

. Esta vinda é similar a outras vindas?

. Que tratamento funcionou anteriormente?

. Dados do passado sobre auto-injúria.

- Histórico clínico:

. O paciente tem algum problema médico que possa explicar esta vinda?

. Existe alguma contra-indicação médica ao tratamento por você proposto? Por exemplo, histórico de bloqueio cardíaco é contra-indicação para tratamento com antidepressivos tricíclicos.

. Algum efeito colateral ou toxicidade de alguma droga explicaria esta vinda?

. Poderia a terapia com remédios utilizada pelo paciente limitar suas opções de tratamento por possíveis interações dos princípios ativos?

- Histórico familiar:

. Numa vinda inexplicável o histórico da família poderia fornecer pistas para o diagnóstico?

- Histórico pessoal:

. Que tipo de problemas o paciente teve no passado

. Como ele lida com estes problemas?

- Abuso de álcool e drogas.

- Situação social:

. Alguma mudança recente da situação social contribuiu para o comparecimento?

É claro que todas essas informações acima não poderão ser obtidas de todos os pacientes. Informações obtidas do paciente devem ser sempre verificadas e suplementadas entrevistando outras fontes, tais como clínico geral, parentes se necessário por telefone.

PONTO PRÁTICO

Informantes importantes não devem nunca deixar o hospital sem antes falar com o médico.

EXAME DO ESTADO MENTAL

A seguir, uma lista que orienta a avaliação:

- Aparência e comportamento:

. Evidência de desleixo.

. Está vestido de maneira apropriada?

. Tem maneiras apropriadas?

. Qual o nível de atividades motoras?

. Movimentos anormais?

- Fala:

. Observe modo, forma e volume.

. Ele responde às perguntas de maneira apropriada?

- Humor:

. Registre a descrição do humor do paciente.

. Ansiedade visível, depressão, euforia, exaltação, raiva.

. Está de acordo com o assunto e suas expressões faciais?

. Como o paciente lhe faz sentir?

PONTO PRÁTICO

Nunca esqueça de perguntar sobre tendências suicidas.

- Pensamentos

. Preocupações

. Delírios

. Obsessões

. Fobias

. Acontecimentos circunstanciais

. Respostas fora de contexto

. Idéias desconexas

. Fala intermitente

- Anormalidades de percepção:

. Alucinações (geralmente auditivas ou visuais, mas podem ocorrer em qualquer das modalidades sensoriais).

. Ilusões (comum em casos orgânicos).

. Perda de vontade e personalidade.

Funções cognitivas

A verificação das funções cognitivas em uma emergência deve levar em conta a idade, a condição física e o histórico do paciente. Esta verificação deveria ser mais detalhada num idoso de 75 anos reclamando de falta de memória do que num jovem de 20 anos com sintomas de fobia.

Durante o histórico de qualquer paciente:

- Verifique o nível de consciência.

- Esteja alerta para falhas de memória que podem ser evidenciadas por histórico pobre ou inconsistente.

- Teste em todos os pacientes:

. Orientação em tempo e espaço.

. Capacidade de memória para lembrar um nome e endereço após 5 minutos.

Testes cognitivos completos devem ser executados se ocorrer alguma anormalidade.

- Teste a capacidade de compreender e transmitir instruções simples.

- Teste a memória lógica, por exemplo com uma sentença de Babcock.

- Se os dados acima não são concordantes, teste características localizadas, como, por exemplo, sinais lobo parietal (veja Department of Psychiatry and Child Psychiatry: Institute of Psychiatry and the Maudsley Hospital London, 1987).

EXAME FÍSICO

Os psiquiatras provavelmente erram ao fazer poucos exames físicos. Só porque o paciente foi encaminhado por outro médico não significa que o exame físico pode ser omitido impunemente.

PONTO PRÁTICO

Nunca omita o exame físico porque o paciente já foi examinado por outro médico.

Nós já tivemos pacientes com hematomas subdurais, ataques momentâneos de isquemia e mesmo falhas cardíacas mandados para o nosso serviço como sendo emergências psiquiátricas.

Lembre-se

- Problemas físicos e psiquiátricos comumente coexistem.

- Doenças físicas podem apresentar-se com sintomas de problemas psiquiátricos (veja tabela 3.1).

- Doenças físicas podem precipitar doenças psiquiátricas.

Doença	Sintomas psiquiátricos
Epilepsia	Alucinações, delírios, ataques raivosos, ausências, amnésias, mudanças de humor, estupor
Problemas cérebro vasculares	Confusão, irritabilidade, mudança de personalidade, perda de memória
Tirotoxicose	Ansiedade, agitação, confusão
Hipotireoidismo	Demência, depressão
Hipoglicemia	Ansiedade, confusão, violência
Síndrome de Cushing	Depressão
Taquiarritmias	Ansiedade

* Para uma discussão mais completa das relações entre problemas físicos e psiquiátricos veja Lishman (1987).

A tabela 3.1 não é completa e mostra apenas alguns exemplos de problemas físicos que podem aparecer ao psiquiatra. Deveria ser suficiente fazer o psiquiatra lembrar sempre de se perguntar: " preciso fazer exame físico neste paciente? ".

Os pacientes dos grupos abaixo devem sempre ser examinados:

- Os pacientes com sintomas ou sinais de síndromes orgânicas, por exemplo, desorientação, diminuição ou flutuação do nível de consciência, perda de memória ilusões.

PONTO PRÁTICO .

Nunca assuma que um paciente sonolento cheirando a álcool está assim apenas pelo efeito do álcool. Este tipo de negligência pode levar a desastres. Pacientes com problemas com álcool podem ter ferimentos na cabeça, hematomas subdurais, hipoglicemia e ataques epiléticos.

- Pacientes vindos pela primeira vez na meia-idade com psicose.

- Pacientes com possibilidades relevantes de problemas físicos - aqui sendo guiado pelo histórico - como, por exemplo, diabetes, problemas vasculares ou epilepsia.

- Qualquer um que necessite de internação deve passar por exame físico.

- Pacientes idosos - a associação entre doenças físicas e mentais é maior com o avanço da idade.

O QUE NUNCA PODE SER OMITIDO

- Histórico:

. Lista de problemas anuais com os agravantes;

. Históricos médicos e psiquiátricos anteriores;

. Remédios - prescritos e não prescritos;

. Álcool;

. Nome e número do telefone de pessoas-chave para contato, como, por exemplo, cônjuge, clínico geral.

- Estado mental:

. Orientação e nível de consciência;

. Memória;

. Sintomas psicóticos;

. Humor;

. Disposição e tentativas de suicídio.

- Social:

. Para onde irá o paciente se não for internado?

. Quem estará com ele?

- Devo fazer um exame físico?