Ensinando
uma profissão impossível
Relatório
apresentado na mesa-redonda “O ensino de Psicologia
Médica”,
IV Jornada de Psiquiatria da Região Sul, São
Paulo, novembro de 1993.
Cláudio
Laks Eizirik
Professor Adjunto do Departamento de Psiquiatria e Medicina
Legal da
Faculdade de Medicina do UFRGS; Membro Efetivo da Sociedade
Psicanalítica de Porto Alegre.
O
autor discute as dificuldades atuais enfrentadas pelo
ensino da Psicologia Médica. Destaca características
da relação professor-aluno, resistências
no corpo docente e o dilema biológico versus
psicológico nos Departamentos de Psiquiatria.
Propõe contínua atenção
e maior ênfase no ensino da Psicologia Médica.
Palavras
chave: Psicologia Médica; Ensino Médico.
Examinando
a questão de análise terminável
ou interminável, FREUD (1937), ao estudar as
várias dificuldades da prática analítica,
afirma o seguinte: “Detenhamo-nos aqui por um
momento para garantir ao analista que ele conta com
nossa sincera simpatia, nas exigências muito rigorosas
a que tem de atender no desempenho de suas atividades.
Quase parece como se a análise fosse a terceira
daquelas profissões “impossíveis”
quanto às quais de antemão se pode estar
seguro de chegar a resultados insatisfatórios.
As outras duas, conhecidas há muito mais tempo,
são a educação e o governo (STANDARD
EDITION, VOL. XXIII, P. 282).
Esta
referência quase de imediato me veio à
mente quando recebi o convite para participar desta
mesa-redonda. Envolvido no ensino de Psicologia Médica
há cerca de 20 anos, pensei que esta seria a
oportunidade de fazer uma reflexão mais livre,
a partir de uma experiência vivida continuamente
com estudantes de Medicina, professores da Faculdade
e pacientes. Ao contrário de apresentações
anteriores, não me deterei nos nossos programas,
nos currículos, nos números de créditos
e conteúdos e nos resultados de várias
pesquisas que temos empreendido sobre experiências
de ensino/aprendizagem, atitudes dos estudantes em relação
à Psicologia Médica, atitudes de outros
professores e avaliação de nosso próprio
ensino e do ensino médico em nossa Escola.
Direi,
apenas, que temos um programa de Psicologia Médica
e que ele vem sendo mantido e revisto desde o início
dos anos 70. E passarei, de imediato, às razões
que me levaram a pensar na profissão impossível.
Há, na prática da Medicina, uma mistura
em graus variáveis das três profissões
citadas por Freud. O médico deve ensinar (noções
de saúde e doença, prevenção,
hábitos de vida, modos de enfrentar e vencer
ou conviver com a doença, medidas de reabilitação);
deve governar (desde os que administram programas ou
instituições, até os que exercem
certo poder irrecusável na relação
médico-paciente); e deve analisar (na medida
em que trata da pessoa que sofre com uma aproximação
psicoterápica mínima de apoio e compreensão,
até abordagens mais dirigidas à procura
de algum insight sobre conflitos atuais, não
deixando de desempenhar, em todos os casos, queira ou
não, perceba ou não, um papel transferencial
na vida de seu paciente, seja sob a forma materna ou
paterna, amorosa ou hostil, parcial ou total, receptiva
ou evacuadora, e assim por diante).
Eis-nos,
pois, diante do problema de ensinar uma profissão
triplamente impossível, e que, pelas inúmeras
dificuldades de sua prática, leva-nos inevitavelmente
à sensação de que se pode estar
seguro de chegar a resultados insatisfatórios,
conforme a caracterização freudiana. A
mesma dose de ceticismo já estava contida no
primeiro aforismo de Hipócrates: “A arte
é longa, mas a vida é breve, o julgamento
perigoso, a oportunidade fugaz”.
E,
no entanto, ensinamos Medicina e formamos médicos.
E, dentro da Medicina, ensinamos Psicologia Médica.
Por que estaria eu me referindo ao ensino de Psicologia
Médica quase como sinônimo ou superposto
ao ensino da Medicina? Porque penso estar aí,
nesse ensino, como que a alma ou o espírito ou
o núcleo central desse complexo fenômeno
que denominamos de identidade médica. É
a isto, penso eu, que nos propomos com nossas Disciplinas
de Psicologia Médica e é nisto; preocupo-me,
que estamos empenhados num trabalho de Sísifo:
Interminável, Inconcluso, sempre reiniciado,
cansativo, por vezes tedioso, muitas vezes gratificante,
mas sempre fascinante e desafiador.
Gostaria
de mencionar algumas das observações que
me impressionam nesses anos sucessivos de ensino de
Psicologia Médica.
A
primeira e mais forte delas é que não
queremos ensinar e que os alunos não querem aprender
Psicologia Médica. Isso não é tão
absurdo como pode parecer se pensarmos na dificuldade
de manter os conteúdos de relação
médico-paciente (em seus aspectos emocionais
e predominantemente inconscientes), e na constante tentação
de substituí-los pelos de semiologia psiquiátrica,
por exemplo. Ou se pensarmos na contínua tendência
ao uso de escalas, questionários e medidas objetivas,
em contraposição ao relato verbal ou gravação
de entrevistas com pacientes, nos quais podem emergir,
de forma mais espontânea, as reações
emocionais do paciente e do estudante. Ou ainda, uma
curiosa verificação do semestre passado,
a tentativa de vários alunos de Psicologia Médica
de fazerem suas monografias de fim de semestre sobre
temas psiquiátricos específicos, como
quadros clínicos e seu tratamento, o mais objetivamente
possível, ao invés de se proporem ao estudo
e relato de temas específicos da Disciplina em
questão, as vicissitudes, características
e problemas da idade adulta e da velhice. Temos aí,
na eterna luta entre o objetivo e o subjetivo, entre
o quantitativo e o qualitativo, um dos campos de batalha
preferidos da Psicologia Médica. E é nesse
campo que se pode evidenciar, “objetivamente”,
a afirmativa provocadora que fiz há pouco. Não
queremos ensinar e os alunos não querem aprender,
na medida em que nossa matéria se propõe
a desvendar, reconhecer, estudar e propor a discussão
sobre o mundo interno, o mundo das fantasias inconscientes
de nossos pacientes e de nós mesmos, como médicos
e como professores. O que sentimos, como reagimos, o
que nos desperta em termos de vivências anteriores
este paciente, nesta situação particular?
E a isto nos conduz, que percepção diagnóstica
temos ou deixamos de ter; que medidas terapêuticas
somos impelidos a tomar ou deixamos de fazê-lo?
E esta pessoa particular, neste momento específico,
o que sente, como reage ao se perceber doente, o que
isto lhe evoca, o que significa em sua vida e em sua
história? E a família? Como está
neste momento? Em que período de seu ciclo vital
se encontra? O que significa este membro doente? O que
significará sua vida ou sua morte? Eis aí
algumas das perguntas incômodas que gostaríamos
de evitar. Talvez neste ponto resida uma das maiores
“vantagens” das classificações
diagnósticas, com sua objetividade e com sua
confiabilidade. Elas podem nos permitir, eventualmente,
fugir do contato emocional com o paciente na consulta
ambulatorial ou na internação, tanto quanto
o conhecimento científico pode nos permitir,
eventualmente, a evitação fóbica
ao contato com o aluno, na sala de aula, ou no exame
conjunto com o paciente, ou nos contatos individuais.
Quando
afirmo que não queremos ensinar e eles não
querem aprender, quero, pois, dizer que é muito
trabalhoso todo esse processo, a ponto de compará-lo
à tarefa de Sísifo. A dimensão
inconsciente continua sendo alvo da mesma resistência
que se pôde observar no início do século;
e reinicia a cada semestre e com cada aluno. À
medida que se avança em sua carreira, o professor
pode, por sua parte, cansar de malhar em ferro frio,
de questionar, de desafiar, de reiniciar a cada vez
esse processo de abrir um caminho na consciência
de seus alunos à procura da dimensão inconsciente,
e de ajudá-los a reconhecer a presença
e a participação decisiva dessa dimensão
em sua prática futura e em seu aprendizado presente.
A
segunda observação é a da atitude
de nossos colegas de outras áreas em relação
à Psicologia Médica. Talvez até
pudéssemos incluir aí, nesses outros colegas,
alguns professores de Psiquiatria. Não se trata
aqui de qualquer reclamação formal; talvez
nunca tenhamos desfrutado de tanta aceitação
e receptividade nas Escolas Médicas, tanto a
nível administrativo quanto de participação
conjunta em equipes e pesquisas. Estou me referindo
a algo mais sutil e permanente, que me lembra uma cortina
de cordial polidez, cordial, polida, mas intransponível.
Ouvindo há poucos dias as opiniões de
um grupo de alunos de Medicina com os quais estou pesquisando
(devo dizer, a bem da verdade, com metodologia quantitativa,
questionários e o rigor necessário) as
reações dos calouros em seu ingresso na
Faculdade, tive a reiteração desse fato:
diziam eles que há uma atitude generalizada de
descaso e descrença na Psicologia Médica
e mesmo na Psiquiatria, entre boa parte do corpo docente.
A
mensagem que estes alunos referem receber é,
pois, ambígua; formalmente, há conteúdos
e experiências de Psicologia Médica; mas,
subjacente a isto perpassa uma sensação
e mesmo uma série de evidências acerca
da frivolidade, da inutilidade, e, para usar uma típica
expressão gaúcha, da “frescura”
de todas essas histórias e esse “blá
blá blá”. O progresso da Medicina,
o avanço tecnológico, as conquistas diagnósticas
e terapêuticas – notáveis, devemos
reconhecer – são assim utilizados como
fonte de resistência ao reconhecimento e à
necessidade de trabalhar com as reações
emocionais do paciente, do médico, da equipe
e de sua recíproca interação. Permitam-me
colocar aqui uma questão que nos toca de perto:
em que medida a Psiquiatria não está pagando
um elevado preço, ao se tornar mais biológica
e, portanto, “respeitável” aos olhos
de seus pares, deixando de lado os conteúdos
e a dimensão psicológica que lhe permitiu
atingir sucessivas vezes o reconhecimento de seus alunos?
Em que medida nossa afanosa busca da objetividade, da
confiabilidade e da predizibilidade não está
nos privando, e aos nossos alunos e pacientes, desse
instrumento cujo toque sensível é a verdadeira
razão de nossa procura, como médicos?
Creio estar aí um dos dilemas da Psiquiatria
contemporânea, que atinge diretamente o ensino
da Psicologia Médica. Um exemplo recente é
o de um professor de Psiquiatria que, chamado a falar
sobre os “aspectos psicológicos do paciente
oncológico”, discorreu sobre quadros cerebrais
orgânicos, referiu dados de pesquisa sobre a possível
participação de fatores imunológicos
na eclosão e evolução dos quadros
neoplásicos e relatou resultados acerca do impacto
do conhecimento do diagnóstico, em termos quantitativos.
Penso que aí está ilustrada essa mudança
de ênfase, da qual a Psicologia Médica
não tem escapado. Imaginaria que tal apresentação
se dirigisse às repercussões emocionais,
a reações internas, a mecanismos de defesa,
ao significado inconsciente e às repercussões
na família, na equipe e na interação
observada. O que tenho observado é que uma abordagem
nestes termos repercute de outra forma nos alunos ou
na audiência, provoca-lhes uma ressonância
interna, estimula-os a desenvolver a empatia (do alemão
Einfühlung, sentir junto). Isto é o que
temos verificado, este psiquiatra e um grupo de oncologistas,
nos sucessivos cursos de Oncologia para estudantes de
Medicina, em que vídeos com pacientes com câncer
são mostrados e logo seguidos de discussões
livres, entre alunos e professores. Dessas discussões
emergem os vários conteúdos e experiências
que pretendemos fazer surgir em nossos alunos.
Uma
terceira observação diz respeito à
organização do currículo médico
e a quem ensina Psicologia Médica. Esses conteúdos
estão colocados em alguns segmentos do currículo,
predominantemente no início do curso, quando
os alunos ainda não estão em contato contínuo
com os pacientes. Ou, ainda, na distribuição
das tarefas docentes, por vezes parece haver uma hierarquia
nas escolhas das Disciplinas. Os professores parecem
preferir a Psiquiatria, como se esta fosse o filé
mignon das Disciplinas; ao menos em alguns Departamentos,
entre os professores de Psicologia Médica estão
aqueles não envolvidos no ensino de Psiquiatria
e que não trabalham no Serviço de Psiquiatria
e têm contato menor ou nulo com os residentes.
Constituiriam os professores de Psicologia Médica
uma casta inferior? Ou iriam para essas Disciplinas
os menos envolvidos com a assistência e a pesquisa,
com conseqüente menor motivação e,
portanto, ainda menor repercussão junto aos alunos?
Ainda nesta questão de quem ensina, seriam os
professores de Psiquiatria, ou ao menos os psiquiatras,
os melhores professores de Psicologia Médica?
Um residente que agora é consultor de uma equipe
de Medicina Interna traz à supervisão
sucessivas situações em que o professor
de Clínica Médica, homem de larga experiência
e enorme clínica há muitos anos, vai atendendo
e entendendo os pacientes e, com comentários
oportunos, por vezes algo irônico, revela seu
profundo conhecimento da natureza humana e das razões
e motivações que estão subjacentes
ao processo de adoecer. Percebo nesse residente um evidente
fascínio pelo professor; ouço seus relatos
e em geral concordo com as condutas e as intervenções
do mesmo. Parece que os alunos de Medicina compartilham
dessa opinião. Pergunto-me: quem ensina Psicologia
Médica da verdade? Nós ou eles? Consolo-me
com a resposta de que estamos todos empenhados na mesma
tarefa. E isso me encaminha para os comentários
finais dessa apresentação, que tem mais
questões, dúvidas e problemas do que respostas,
certezas e dados objetivos e tranqüilizadores.
Penso
que estamos vivendo um momento difícil do ensino
da Psicologia Médica, como espero ter ilustrado
ao longo dessa exposição. E, no entanto,
os alunos aprendem e muitos deles transformam-se em
médicos, até bons médicos, alguns.
Nestes,
quero apenas me referir aos que são capazes de
se relacionar e atender seus pacientes, entendendo-os
simultaneamente. Em que medida nosso ensino de Psicologia
Médica contribui para isso? Permitam-me apenas
um dado numérico. Numa avaliação
do ensino médico que realizamos em nossa Faculdade
de Medicina, em 1991 e 1992, com duas turmas, e no qual
avaliávamos as habilidades que os alunos julgavam-se
aptos a desempenhar, apenas tinham observado ou tido
a oportunidade de praticar ao longo do curso, um dado
chamou a atenção: o único item
que atingiu a percentagem de 95% de respostas acerca
do que se sentiam aptos era o referente a estabelecer
uma relação médico-paciente em
que reconheciam os aspectos emocionais implícitos
em ambos e em sua mútua interação.
Com isso não estou querendo louvar a excelência
de nosso programa, o que é discutível,
mas sim destacar que os alunos introjetam algo ao longo
de seu curso médico, neste sentido. Nosso desafio
atual é acompanhá-los, estimulá-los,
desafiá-los; mas também, e talvez maior,
nosso desafio atual é manter e desenvolver a
Psicologia Médica dentro dos Departamentos de
Psiquiatria, não permitindo que se perca ou dilua
seu conteúdo de verdade, ressonância e
valor médico, científico e humano. Talvez
estejamos vivendo a situação do elefante,
em que Drummond amava se disfarçar, que saía
à procura “de seres e situações
patéticas, encontros ao luar no mais profundo
oceano”; mas se queixava de que não o queriam
ver, nem ouvir, pois “os homens só ousam
mostrar-se à pálpebra cerrada, sob a sombra
das cortinas”.
Reconhecendo
a frustração de sua tentativa, o poeta,
disfarçado de elefante, recomenda-nos o que fazer,
apesar das dificuldades, resistências, limitações
e da natureza interminável de nossa tarefa: “amanhã
recomeço”.
Referências
Bibliográficas:
DRUMMOND
DE ANDRADE, C. (1956). 50 Poemas, Ministério
da Educação e Cultura, Rio de Janeiro.
FREUD, S. (1969). Análise Terminável
e Interminável. Edição
Standard das Obras Psicológicas Completas. Imago
Editora, Rio de Janeiro.
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