O MODELO BIOMÉDICO

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Ao examinar-se a relação entre medicina e saúde, também é necessário entender que existe um vasto espectro de medicina, da clínica geral à medicina de emergência, da cirurgia à psiquiatria. Em algumas dessas áreas, a abordagem biomédica tem sido extremamente bem sucedida, ao passo que em outras mostrou-se um tanto ineficaz. O grande êxito da medicina de emergência ao lidar com acidentes, infecções agudas e nascimentos prematuros é bem conhecido. Quase todas as pessoas conhecem alguém cuja vida foi salva, ou cuja dor e aflição foram extraordinariamente reduzidas, graças à intervenção médica. De fato, nossa moderna tecnologia médica é soberba ao lidar com essas emergências. Mas, embora tal assistência médica possa ser decisiva em casos individuais, parece não fazer uma diferença significativa para a saúde das populações como um todo. A grande publicidade dada a procedimentos médicos tão espetaculares quanto a cirurgia de coração aberto e os transplantes de órgãos tende a fazer-nos esquecer que muitos desses pacientes não teriam sido hospitalizados se medidas preventivas não tivessem sido gravemente negligenciadas.

Uma conquista extraordinária na história da saúde pública, que tem sido usualmente creditada à medicina moderna, foi o acentuado declínio das doenças infecciosas no final do século XIX e começo do século XX. Cem anos atrás, doenças como a tuberculose, a cólera e a febre tifóide eram uma constante ameaça. Qualquer pessoa podia contraí-las, e cada família receava perder pelo menos um de seus filhos. Hoje, a maioria dessas doenças desapareceu quase completamente nos países desenvolvidos, e as ocorrências, muito raras, podem ser facilmente controladas com antibióticos. O fato de essa mudança extraordinária ter ocorrido mais ou menos simultaneamente ao avanço da moderna medicina científica levou à crença generalizada de que ela foi ocasionada pelas realizações da ciência médica. Essa crença, embora compartilhada pela maioria dos médicos, está inteiramente errada. Estudos da história dos tipos de doença mostraram de forma concludente que a contribuição da intervenção médica para o declínio das doenças infecciosas foi muito menor do que geralmente se acredita. Thomas McKeown, uma destacada autoridade no campo da saúde pública e da medicina social, realizou um dos mais detalhados estudos da história das infecções. Seu trabalho fornece provas conclusivas de que o declínio impressionante na mortalidade a partir do século XVIII foi devido principalmente a três fatores. A mais antiga e duradoura influência foi a da considerável melhoria na nutrição. Desde o fim do século XVII, a produção de alimentos aumentou rapidamente no mundo ocidental; houve grandes avanços na agricultura, e a resultante expansão de suprimentos alimentares tornou as pessoas mais resistentes às infecções. O papel crítico da nutrição no fortalecimento da reação do organismo às doenças infecciosas está agora bem estabelecido, e é compatível com a experiência dos países do Terceiro Mundo, onde a desnutrição é reconhecida como a causa predominante da saúde precária. A segunda razão principal para o declínio das doenças infecciosas pode ser atribuída à melhoria das condições de higiene e saneamento a partir da segunda metade do século XIX. O século XIX não só nos trouxe a descoberta de microrganismos e a teoria microbiana das doenças, mas foi também a era em que a influência do meio ambiente sobre a vida humana tornou-se um ponto focal do pensamento científico e da consciência pública. Lamarck e Darwin viram a evolução dos organismos vivos como o resultado da influência ambiental; Bernard enfatizou a importância do milieu intérieur, e Pasteur mostrou-se interessado no "terreno" em que os micróbios agem. No domínio social, uma preocupação análoga com o meio ambiente produziu os movimentos populares e as cruzadas sanitárias em prol da saúde e da higiene públicas.

A grande maioria dos reformadores da saúde pública do século XIX não acreditava na teoria microbiana das doenças, mas supunha que a má saúde tinha origem na pobreza, na desnutrição e na sujeira, e organizaram vigorosas campanhas de saúde pública para combater essa situação. Isso levou à melhoria das condições de higiene pessoal e da nutrição, e à introdução de novas medidas sanitárias — purificação da água, eficiente rede de esgotos, fornecimento de leite pasteurizado e melhor higiene dos alimentos —, todas elas extremamente eficazes no controle de doenças infecciosas. Houve também um significativo declínio nas taxas de natalidade, relacionado à melhoria geral das condições de vida. Isso reduziu a taxa de crescimento da população e garantiu que o progresso na saúde não seria comprometido pelos números crescentes.

A análise de McKeown dos vários fatores que influenciaram a mortalidade causada por infecções mostra muito claramente que a intervenção médica foi um fator muito menos importante do que outros. Todas as principais doenças infecciosas tinham atingido seu auge e declinado muito antes de serem introduzidos os primeiros antibióticos eficazes e as técnicas de imunização. Essa ausência de correlação entre a mudança de tipos de doença e a intervenção médica também encontrou impressionante confirmação em numerosos experimentos em que as modernas tecnologias médicas foram usadas  sem êxito para melhorar a saúde de várias populações "subdesenvolvidas" nos Estados Unidos e alhures. Esses experimentos parecem indicar que a tecnologia médica, por si só, é incapaz de provocar mudanças significativas nos tipos básicos de doença.

A conclusão a ser extraída desses estudos da relação entre medicina e saúde parece ser que as intervenções biomédicas, embora extremamente úteis em emergências individuais, têm muito pouco efeito sobre a saúde de populações inteiras. A saúde dos seres humanos é predominantemente determinada, não por intervenção médica, mas pelo comportamento, pela alimentação e pela natureza de seu meio ambiente. Como essas variáveis diferem de cultura para cultura, cada uma tem suas próprias enfermidades características, e, na medida em que mudam gradualmente a alimentação, o comportamento e as situações ambientais, mudam também os tipos de doença. Assim, as doenças infecciosas agudas que afligiram a Europa e a América do Norte no século XIX, e que ainda hoje são as maiores responsáveis pela morte no Terceiro Mundo, foram substituídas nos países industrializados por doenças que já não estão associadas à pobreza e a precárias condições de vida, mas, pelo contrário, à prosperidade e à complexidade tecnológica. São as doenças crônicas e degenerativas — cardiopatias, câncer, diabetes — às quais se deu adequadamente o nome de "doenças da civilização", porquanto estão intimamente relacionadas a atitudes estressantes, dietas muito ricas, abuso de drogas, vida sedentária e poluição ambiental, características da vida moderna.

Em virtude de suas dificuldades em lidar com doenças degenerativas dentro da estrutura conceitual biomédica, os médicos, em vez de ampliarem essa estrutura, parecem freqüentemente resignar-se à aceitação dessas doenças como conseqüências inevitáveis do "desgaste" geral, para o qual não existe cura. Em contrapartida, o público está cada vez mais insatisfeito com o atual sistema de assistência médica, dando-se conta de que ele, infelizmente, gerou custos exorbitantes sem melhorar de modo significativo a saúde do povo, e queixando-se de que os médicos tratam as doenças, mas não estão interessados nos pacientes.

As causas de nossa crise na área da saúde são múltiplas; elas podem ser encontradas dentro e fora da ciência médica e estão inextricavelmente ligadas à crise mais ampla, de natureza social e cultural. No entanto, um número crescente de pessoas, dentro e fora do campo médico, percebe as deficiências do atual sistema de assistência à saúde e aponta suas raízes na estrutura conceitual que serve de suporte à teoria e à prática médicas; elas passaram a acreditar que a crise persistirá se essa estrutura não for modificada. Assim, é útil estudar com algum detalhe a base conceitual da medicina científica moderna, o modelo biomédico, para ver de que modo ele afeta a prática da medicina e a organização da assistência à saúde .

A medicina é praticada de várias maneiras por homens e mulheres com diferentes personalidades, atitudes e crenças. Portanto, a seguinte caracterização não se aplica a todos os médicos, pesquisadores médicos ou instituições. Há uma grande variedade no âmbito da moderna medicina científica; alguns médicos de família são muito solícitos e desvelados, e outros preocupam-se muito pouco; existem cirurgiões mais espiritualizados e que praticam sua arte com uma profunda reverência pela condição humana, enquanto outros são cínicos e motivados pelo lucro; embora ocorram experiências muito humanas em hospitais, outras há que são desumanas e degradantes. Apesar dessa grande variedade, entretanto, um sistema geral de crenças inspira a atual educação médica, a pesquisa e a assistência institucional à saúde. Esse sistema de crenças baseia-se no modelo conceitual que descrevemos historicamente.

O modelo biomédico está firmemente assente no pensamento cartesiano. Descartes introduziu a rigorosa separação de mente e corpo, a par da idéia de que o corpo é uma máquina que pode ser completamente entendida em termos da organização e do funcionamento de suas peças. Uma pessoa saudável seria como um relógio bem construído e em perfeitas condições mecânicas; uma pessoa doente, um relógio cujas peças não estão funcionando apropriadamente. As principais características do modelo biomédico, assim como muitos aspectos da prática médica atual, podem ter sua causa primeira nessa metáfora cartesiana.

Obedecendo à abordagem cartesiana, a ciência médica limitou-se à tentativa de compreender os mecanismos biológicos envolvidos numa lesão em alguma das várias partes do corpo. Esses mecanismos são estudados do ponto de vista da biologia celular e molecular, deixando de fora todas as influências de circunstâncias não-biológicas sobre os processos biológicos. Em meio à enorme rede de fenômenos que influenciam a saúde, a abordagem biomédica estuda apenas alguns aspectos fisiológicos. O conhecimento desses aspectos é, evidentemente, muito útil, mas eles representam apenas uma pequena parte da história. A prática médica, baseada em tão limitada abordagem, não é muito eficaz na promoção e manutenção da boa saúde. De fato, essa prática, hoje em dia, causa freqüentemente mais sofrimento e doença, segundo alguns críticos, do que cura. Isso não mudará enquanto a ciência médica não relacionar seu estudo dos aspectos biológicos da doença com as condições físicas e psicológicas gerais do organismo humano e o seu meio ambiente.

Tal como os físicos em seu estudo da matéria, os médicos tentaram compreender o corpo humano reduzindo-o aos seus componentes básicos e às suas funções fundamentais. Como disse Donald Fredrikson, diretor dos National Institutos of Health, "a redução da vida em todas as suas complicadas formas a certos elementos fundamentais, que podem então ser sintetizados de novo para uma melhor compreensão do homem e seus males, é a preocupação básica da pesquisa biomédica". Dentro desse espírito reducionista, os problemas médicos são analisados passando-se ao estudo de fragmentos cada vez menores — de órgãos e tecidos para células, depois para fragmentos celulares e, finalmente, para moléculas isoladas — e, com excessiva freqüência, o próprio fenômeno original acaba sendo deixado de lado. A história da moderna ciência médica mostrou repetidamente que a redução da vida a fenômenos moleculares não é suficiente para se compreender a condição humana, seja na saúde seja na doença.

Em face de problemas ambientais ou sociais, os pesquisadores médicos argumentam freqüentemente que tais ocorrências estão fora das fronteiras da medicina. A educação médica, assim dizem eles, deve estar dissociada, por definição, das preocupações sociais, uma vez que estas são causadas por forças sobre as quais os médicos não têm controle. Mas os médicos desempenharam um papel importante na criação desse dilema, ao insistirem em que só eles estão qualificados para determinar o que constitui doença e selecionar a terapia apropriada. Enquanto mantiverem sua posição no topo da hierarquia do poder, dentro do sistema de assistência à saúde, eles terão a responsabilidade de ser sensíveis a todos os aspectos da saúde.

Os interesses da saúde pública estão geralmente isolados da educação e da prática médicas, as quais são severamente desequilibradas pela excessiva ênfase dada aos mecanismos biológicos. Muitas questões que são fundamentais para a saúde — como nutrição, emprego, densidade populacional e habitação — não são suficientemente discutidas nas escolas de medicina; por conseguinte, há pouco espaço para a assistência preventiva à saúde na medicina contemporânea. Quando os médicos falam de prevenção de doenças, fazem-no freqüentemente considerando a estrutura mecanicista do modelo biomédico, mas as medidas preventivas, nesse âmbito tão limitado, não podem, é claro, ir muito longe. John Knowles, presidente da Fundação Rockefeller, diz francamente: "Os mecanismos biológicos básicos da maioria das doenças comuns ainda não são suficientemente conhecidos para que se tomem medidas preventivas e acertadas".

O que é verdadeiro para a prevenção da doença também vale para a arte de curar os enfermos. Em ambos os casos, os médicos têm de lidar com o indivíduo como um todo e com sua relação, com o meio ambiente físico e social. Embora a arte de curar ainda seja largamente praticada, dentro e fora da medicina, isso não é explicitamente reconhecido em nossas instituições médicas. O fenômeno da cura estará excluído da ciência médica enquanto os pesquisadores se limitarem a uma estrutura conceitual que não lhes permite lidar significativamente com a interação de corpo, mente e meio ambiente.

A divisão cartesiana influenciou a prática da assistência à saúde em vários e importantes aspectos. Em primeiro lugar, dividiu a profissão em dois campos distintos com muito pouca comunicação entre si. Os médicos ocupam-se do tratamento do corpo, os psiquiatras e psicólogos, da cura da mente. O hiato entre os dois grupos tem sido uma séria desvantagem para a compreensão da maioria das doenças importantes, porque impediu os pesquisadores médicos de estudarem os papéis do estresse e dos estados emocionais no curso das doenças. Só muito recentemente o estresse foi reconhecido como a fonte significativa de uma vasta gama de enfermidades e distúrbios, e o vínculo entre estados emocionais e doença, embora conhecido através dos tempos, ainda recebe pouca atenção por parte da classe médica.

Como resultado da divisão cartesiana, existem hoje dois corpos distintos de literatura na pesquisa de saúde. Na literatura psicológica, a importância dos estados emocionais para a doença é amplamente debatida e bem documentada. Essas pesquisas são realizadas por psicólogos experimentais e relatadas em revistas de psicologia que os cientistas biomédicos raramente lêem. Por sua vez, a literatura médica está bem fundamentada na fisiologia, mas jamais se ocupa dos aspectos psicológicos da doença. Os estudos do câncer são típicos. A ligação entre estados emocionais e câncer é perfeitamente conhecida desde o final do século XIX, e as provas relatadas na literatura psicológica são substanciais. Mas raríssimos médicos estão a par desses trabalhos, e os pesquisadores médicos não incorporaram os dados psicológicos a suas pesquisas .

Um outro fenômeno que é pouco entendido devido à incapacidade dos cientistas biomédicos para integrar elementos físicos e psicológicos é o fenômeno da dor. Os pesquisadores médicos ainda não sabem precisamente o que causa a dor, nem entendem totalmente as vias de comunicação entre o corpo e a mente. Assim como a doença, como um todo, tem aspectos físicos e psicológicos, o mesmo ocorre com a dor que freqüentemente está associada a ela. Na prática, é quase sempre impossível saber quais são as fontes de dor e quais as psicológicas; de dois pacientes com idênticos sintomas físicos, um pode estar sofrendo dores excruciantes, enquanto o outro nada sente. Para entendermos a dor e sermos capazes de aliviá-la no processo da cura, devemos considerá-la em seu contexto mais amplo, que inclui as atitudes e expectativas mentais do paciente, seu sistema de crenças, o apoio emocional da família e dos amigos, e muitas outras circunstancias. Em vez de lidar com a dor desse modo abrangente, a atual prática médica, atuando dentro de uma limitada estrutura biomédica, tenta reduzir a dor a um indicador de algum distúrbio fisiológico específico. Na maioria das vezes, a dor é tratada por meio de negação e suprimida com analgésicos.

O estado psicológico de uma pessoa, evidentemente, não só é importante na geração da doença, mas também crucial para o processo de cura. A reação psicológica do paciente ao médico é uma parte importante, talvez a mais importante, de toda e qualquer terapia. Induzir a paz de espírito e a confiança no processo de cura sempre foi uma finalidade primordial do encontro terapêutico entre médico e paciente, e é bem conhecido dos médicos que isso é usualmente feito de maneira intuitiva, nada tendo a ver com a habilidade técnica. Como observou Leonard Shlain, um notável cirurgião, “alguns médicos parecem fazer bem às pessoas, enquanto outros, independentemente de todas as suas qualificações de especialistas, apresentam elevados índices de complicações. A arte de curar não pode ser quantificada”.

Na medicina moderna, os problemas psicológicos e os problemas de comportamento são estudados e tratados por psiquiatras. Embora sejam médicos com treinamento formal, saídos das mesmas escolas de medicina, existe pouca comunicação entre eles e seus colegas de outras áreas, ou seja, entre os profissionais da saúde mental e os profissionais da saúde física. Muitos médicos chegam a olhar com sobranceria os psiquiatras, considerando-os médicos de segunda classe. Isso mostra, uma vez mais, o poder do dogma biomédico. Os mecanismos biológicos são vistos como a base da vida, os eventos mentais, como fenômenos secundários. Os médicos que se ocupam da doença mental são considerados menos importantes.