O MODELO BIOMÉDICO

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A doutrina da etiologia específica influenciou muito o desenvolvimento da medicina, dos dias de Pasteur e Koch até hoje, ao transferir o foco da pesquisa biomédica do hospedeiro e do meio ambiente para o estudo dos microrganismos. A concepção estreita de doença resultante disso representa uma séria lacuna da medicina moderna, fato que está se tornando cada vez mais evidente. Por outro lado, o conhecimento de que os microrganismos, além de afetarem o desenvolvimento da doença, podem também causar a infecção de ferimentos cirúrgicos revolucionou a prática da cirurgia. Levou primeiro ao desenvolvimento do sistema anti-séptico, no qual os instrumentos e o vestuário cirúrgicos eram esteriliza­dos; e, subseqüentemente, ao método asséptico, no qual tudo o que entra em contato com o ferimento tem que estar completamente livre de bactérias. Juntamente com a técnica da anestesia geral, esses avanços colocaram a cirurgia numa base inteiramente nova, criando os principais elementos do intrincado ritual que se tornou característico da cirurgia moderna.

         Os progressos em biologia durante o século XIX foram acompanhados pelo avanço da tecnologia médica. Foram inventados novos instrumentos de diagnóstico, como o estetoscópio e aparelhos para a tomada da pressão sanguínea; e a tecnologia cirúrgica tornou-se mais sofisticada. Ao mesmo tempo, a atenção dos médicos transferiu-se gradualmente do paciente para a doença. Patologias foram localizadas, diagnosticadas e rotuladas de acordo com um   sistema definido de classificação, e estudadas em hospitais transformados, das medievais "casas de misericórdia", em centros de diagnóstico, terapia e ensino. Assim começou a tendência para a especialização, que iria atingir seu auge no século XX.

A ênfase na definição e localização precisa de patologias também foi aplicada ao estudo médico de perturbações mentais, para as quais foi criada a palavra "psiquiatria"[1]. Em vez de tentarem compreender as dimensões psicológicas da doença mental, os psiquiatras concentraram seus esforços na descoberta de causas orgânicas — infecções, deficiências alimentares, lesões cerebrais — para todas as perturbações mentais. Essa "orientação orgânica" em psiquiatria foi incentivada pelo fato de que, em numerosos casos, os pesquisadores puderam, de fato, identificar origens orgânicas de distúrbios mentais e desenvolver métodos bem-sucedidos de tratamento. Embora esses êxitos fossem parciais e isolados, estabeleceram firmemente a psiquiatria como um ramo da medicina comprometido com o modelo biomédico. Isso resultou num desenvolvimento um tanto problemático no século XX. De fato, mesmo no século XIX, o limitado êxito da abordagem biomédica na área da doença mental inspirou um movimento alternativo — a abordagem psicológica — que levou à fundação da psiquiatria dinâmica e da psicoterapia de Sigmund Freud, situando a psiquiatria muito mais perto das ciências sociais e da filosofia.

No século XX, a tendência reducionista persistiu na ciência biomédica. Houve notáveis realizações, mas alguns desses triunfos demonstraram os problemas inerentes a seus métodos, visíveis desde o início do século, mas que se tornaram então evidentes para um grande número de pessoas, dentro e fora do campo da medicina. Isso conduziu a prática da medicina e a organização da assistência à saúde ao centro do debate público e evidenciou a muitos que seus problemas estão profundamente interligados com as outras manifestações da nossa crise cultural .

A medicina do século XX caracteriza-se pela progressão da biologia até o nível molecular e pela compreensão de vários fenômenos biológicos nesse nível. Com esse progresso, como vimos, a biologia molecular como forma de pensamento impôs-se às ciências humanas e, por conseguinte, passou a ser a base científica da medicina. Todos os grandes êxitos da ciência médica em nosso século basearam-se num conhecimento detalhado dos mecanismos celular e molecular.

O primeiro avanço de envergadura, que realmente resultou de novas aplicações e elaborações de conceitos do século XIX, foi o desenvolvimento de uma grande série de medicamentos e vacinas para o combate às doenças infecciosas. Primeiro foram descobertas vacinas contra doenças bacterianas — febre tifóide, tétano, difteria e muitas outras —, depois, contra doenças provocadas por  vírus. Na medicina tropical, o uso combinado de imunização e inseticidas (para controlar os mosquitos transmissores de doenças) resultou na vitória contra três importantes doenças dos trópicos: malária, febre amarela e lepra. Ao mesmo tempo, muitos anos de experiência nesses programas ensinaram aos cientistas que o controle de doenças tropicais envolve muito mais do que vacinações e pulverização com produtos químicos. Como todos os inseticidas são tóxicos para os seres humanos, e como eles se acumulam nas plantas e nos tecidos animais, devem ser usados muito judiciosamente. Além disso é necessária uma detalhada pesquisa ecológica para entender as interdependências dos organismos e ciclos vitais envolvidos na transmissão e no desenvolvimento de cada doença. As complexidades são tais que nenhuma dessas doenças pode ser completamente erradicada; mas elas podem ser efetivamente controladas pela habilidosa manipulação das condições ecológicas.

A descoberta da penicilina em 1928 precipitou a era dos antibióticos, um dos períodos mais espetaculares da medicina moderna; ela culminou na década de 50 com a descoberta de uma profusão de agentes antibacterianos capazes de enfrentar uma grande variedade de microrganismos. Outra importante novidade farmacológica, também da década de 50, foi uma ampla gama de medicamentos psicoativos, sobretudo tranqüilizantes e antidepressivos. Com esses novos medicamentos, os psiquiatras estavam aptos a controlar uma variedade de sintomas e padrões de comportamento de pacientes psicóticos sem causar-lhes uma profunda obnubilação da consciência. Isso ocasionou uma importante transformação na assistência aos doentes mentais. As técnicas de coerção externa foram substituídas pelos sutis grilhões internos do moderno arsenal farmacológico, o que reduziu substancialmente o tempo de hospitalização e tornou possível tratar muitas pessoas como pacientes ambulatoriais. O entusiasmo por esses êxitos iniciais obscureceu por algum tempo o fato de que os medicamentos psicoativos apresentam uma série de perigosos efeitos colaterais; e embora controlem sintomas, não têm, sem dúvida, efeito algum sobre os distúrbios subjacentes. Os psiquiatras estão cada vez mais conscientes disso, e opiniões críticas começam a superar as entusiásticas virtudes terapêuticas tão apregoadas.

Um importante triunfo da medicina moderna ocorreu na endocrinologia, o estudo das glândulas endócrinas [4] e suas secreções, conhecidas como hormônios, os quais circulam na corrente sanguínea e regulam uma grande variedade de funções corporais. O evento mais notável nesses estudos foi a descoberta da insulina[5]. O isolamento desse hormônio, somado ao reconhecimento de que a diabetes estava associada à insuficiência insulínica, tornou possível evitar a morte quase certa de um número incontável de diabéticos, permitindo-lhes levar uma vida normal, com o auxílio de injeções regulares de insulina. Um outro avanço importante no estudo dos hormônios ocorreu com a descoberta da cortisona, uma substância isolada do córtex da glândula supra-renal, e que constitui um potente agente antiinflamatório. Finalmente, a endocrinologia propiciou maior conhecimento e compreensão dos hormônios sexuais, culminando no desenvolvimento da pílula anticoncepcional.

Todos esses exemplos ilustram tanto os êxitos quanto as deficiências da abordagem biomédica. Em todos os casos, os problemas médicos são reduzidos a fenômenos moleculares com o objetivo de se encontrar um mecanismo central para o problema. Uma vez entendido esse mecanismo, ele é contra-atacado por um medicamento que, com freqüência, é isolado a partir de um outro processo orgânico cujo "princípio ativo" se diz que ele representa. Ao reduzir desse modo as funções biológicas a mecanismos moleculares e princípios ativos, os pesquisadores biomédicos ficam inevitavelmente limitados a aspectos parciais dos fenômenos que estudam. Por conseguinte, eles só podem obter uma visão estreita dos distúrbios que investigam e dos remédios que desenvolvem. Todos os aspectos que vão além dessa visão limitada são considerados irrelevantes, no que se refere aos distúrbios, e são enumerados como “efeitos colaterais", no caso dos remédios. A cortisona, por exemplo, ficou conhecida por seus muitos e perigosos efeitos colaterais, e a descoberta da insulina, embora extremamente útil, concentrou a atenção de clínicos e pesquisadores nos sintomas da diabetes, impedindo-os de investigar suas causas subjacentes. Em vista desse estado de coisas, a descoberta das vitaminas talvez possa ser considerada o maior êxito da ciência biomédica. Uma vez reconhecida a importância desses "fatores alimentares acessórios”, e estabelecida sua identidade química, muitas doenças da nutrição causadas por deficiência vitamínica, como o raquitismo e o escorbuto, puderam ser curadas com extrema facilidade por mudanças dietéticas adequadas.

O conhecimento detalhado das funções biológicas em níveis celulares e moleculares permitiu o desenvolvimento em larga escala de farmacoterapias e ofereceu enorme contribuição à cirurgia, possibilitando aos cirurgiões aprimorar sua arte em níveis de sofisticação além de toda expectativa. Para começar, foram descobertos os três grupos sanguíneos, as transfusões de sangue tornaram-se possíveis e desenvolveu-se uma substância que impede a formação de coágulos sanguíneos. Esses progressos, juntamente com grandes avanços em matéria de anestesia, deram aos cirurgiões muito mais liberdade e tornaram possível que eles se aventurassem muitíssimo mais. Com o aparecimento dos antibióticos, a proteção contra infecções tornou-se muito mais eficiente e possibilitou a substituição de ossos e tecidos danificados por outros materiais, sobretudo plásticos. Ao mesmo tempo, os cirurgiões desenvolveram grande habilidade e destreza no tratamento dos tecidos e no controle das reações do organismo. A nova tecnologia médica permitiu-lhes manter processos fisiológicos normais, mesmo durante prolongadas intervenções cirúrgicas. Na década de 60, Christiaan Barnard transplantou um coração humano, e outros transplantes de órgãos se seguiram com graus variáveis de sucesso. Com essas conquistas, a tecnologia médica atingiu um grau de sofisticação sem precedentes e se tornou onipresente a moderna assistência médica. Ao mesmo tempo, a crescente dependência da medicina em relação à alta tecnologia suscitou um certo número de problemas que não são apenas de natureza médica ou técnica, mas envolvem questões sociais, econômicas e morais muito mais amplas.

Na longa ascensão da medicina científica, os médicos tiveram fascinantes insights dos mecanismos íntimos do corpo humano e desenvolveram tecnologias num impressionante grau de complexidade e sofisticação. Entretanto, apesar desses grandes avanços da ciência médica, estamos assistindo hoje a uma profunda crise da assistência médica na Europa e na América do Norte. Muitas razões são apontadas para o descontentamento generalizado com as instituições médicas — inacessibilidade de serviços, ausência de simpatia e solicitude, imperícia ou negligência —, mas o tema central de todas as críticas é a impressionante desproporção entre o custo e a eficácia da medicina moderna. Apesar do considerável aumento nos gastos com saúde nas últimas três décadas, e em meio aos pronunciamentos dos médicos acerca do valor da ciência e da tecnologia, a saúde da população não parece ter apresentado uma melhora significativa.

A relação entre medicina e saúde é difícil de ser avaliada porque a maioria das estatísticas sobre saúde usa o limitado conceito biomédico de saúde, definindo-a como ausência de doença. Uma avaliação significativa envolveria a saúde do indivíduo e a saúde da sociedade; teria que incluir doenças mentais e patologias sociais. Tal concepção abrangente mostraria que, embora a medicina tenha contribuído para a eliminação de certas doenças, isso não restabeleceu necessariamente a saúde. Na concepção holística de doença, a enfermidade física é apenas uma das numerosas manifestações de um desequilíbrio básico do organismo. Outras manifestações podem assumir a forma de patologias psicológicas e sociais; e quando os sintomas de uma enfermidade física são efetivamente suprimidos por intervenção médica, uma doença pode muito bem expressar-se de algum outro modo.

Com efeito, as psicopatias e sociopatias tornaram-se agora importantes problemas de saúde pública. De acordo com algumas pesquisas, cerca de 25 por cento da população norte-americana é psicologicamente perturbada e pode ser considerada seriamente deficiente e carente de atenção terapêutica. Ao mesmo tempo, verifica-se um aumento alarmante do alcoolismo, dos crimes violentos, dos acidentes e suicídios, todos sintomas de saúde social precária. Analogamente, os sérios problemas de saúde infantil atuais têm sido vistos como indicadores de doença social, a par do aumento da criminalidade e do terrorismo político.

Por outro lado, houve um grande aumento na expectativa de vida nos países desenvolvidos durante os últimos duzentos anos, e isso é freqüentemente citado como uma indicação dos efeitos benéficos da medicina moderna. Contudo, esse argumento é falacioso. A saúde tem muitas dimensões, todas decorrentes da complexa interação entre os aspectos físicos, psicológicos e sociais da natureza humana. Em suas várias facetas, ela reflete todo o sistema social e cultural, e nunca pode ser representada por um único parâmetro, como a taxa de mortalidade ou a duração média de vida. A expectativa de vida é uma estatística útil mas não suficiente para medir a saúde de uma sociedade. Para se obter um quadro mais exato, temos de transferir nossa atenção da quantidade para a qualidade. O aumento registrado na expectativa de vida resultou primordialmente de um declínio da taxa de mortalidade infantil, o que, por sua vez, está relacionado com o nível de pobreza, o acesso a uma alimentação adequada e muitos outros fatores sociais, econômicos e culturais. Sabemos ainda muito pouco a respeito de como essas múltiplas forças se combinam para afetar a mortalidade infantil, mas é evidente que a assistência médica  pouco contribuiu para seu declínio.

Qual é, pois, a relação entre medicina e saúde? Em que medida a moderna medicina ocidental foi bem sucedida na cura de doenças e no alívio da dor e do sofrimento? As opiniões tendem a variar consideravelmente e levam a um certo número de afirmações conflitantes. Por exemplo, as seguintes declarações podem ser encontradas num recente estudo sobre saúde realizado nos Estados Unidos, patrocinado pela Fundação Johnson e a Fundação Rockefeller:

Estas declarações aparentemente contraditórias tornam-se inteligíveis quando nos apercebemos de que diferentes pessoas referem-se a diferentes fenômenos ao falar a respeito do progresso da medicina. Aqueles que afirmam ter havido progresso aludem, aos avanços científicos na descoberta de mecanismos biológicos, associando-os a doenças específicas e ao desenvolvimento de tecnologias que agirão sobre elas. Com efeito, a ciência biomédica tem realizado considerável progresso nesse sentido nas ultimas décadas. Entretanto, como os mecanismos biológicos só muito raramente são as causas exclusivas de uma doença, compreendê-los não significa necessariamente que se fez algum progresso na assistência à saúde. Logo, aqueles que dizem que a medicina fez poucos progressos nos últimos vinte anos também estão certos. Eles estão falando de cura e não de conhecimento científico. As duas espécies de progresso não são, é claro, incompatíveis. A pesquisa biomédica continuará sendo uma parte importante da futura assistência à saúde, ainda que integrada numa abordagem mais ampla, holística.

[4] As glândulas do sistema endócrino são a pituitária ou hipófise (no cérebro), a tireóide (na garganta), as supra-renais (nos rins), as ilhotas de Langerhans (no pâncreas) e as gônadas (genitais). (N. do A.)

[5]A insulina é um hormônio secretado pelas glândulas pancreáticas, conhecidas como ilhotas de Langerhans. (N.A.)