Os Transtornos Relacionados a Substâncias incluem desde transtornos relacionados ao consumo de uma droga de abuso (inclusive álcool), aos efeitos colaterais de um medicamento e à exposição a toxinas. Neste manual, o termo substância pode referir-se a uma droga de abuso, um medicamento ou uma toxina. As substâncias discutidas nesta seção são agrupadas em 11 classes:

          As seguintes classes compartilham aspectos similares, embora sejam apresentadas em separado: o álcool compartilha características dos sedativos, hipnóticos e ansiolíticos, e a cocaína compartilha características das anfetaminas ou simpaticomiméticos de ação similar. Esta seção também inclui Dependência de Múltiplas Substâncias e Transtornos Relacionados a Outras Substâncias ou Substâncias Desconhecidas (incluindo a maior parte dos transtornos relacionados a medicamentos ou toxinas). Muitos medicamentos vendidos com ou sem prescrição médica também podem causar Transtornos Relacionados a Substâncias. Os sintomas com freqüência estão relacionados à dosagem do medicamento e habitualmente desaparecem com a redução da dosagem ou suspensão do medicamento. Entretanto, às vezes pode haver uma reação idiossincrática a uma única dose. Os medicamentos capazes de causar Transtornos Relacionados a Substâncias incluem (mas não se limitam a) anestésicos e analgésicos, agentes anticolinérgicos, anticonvulsivantes, anti-histamínicos, medicamentos anti-hipertensivos e cardiovasculares, antimicrobianos, antiparkinsonianos, agentes quimioterápicos, corticosteróides, medicamentos gastrintestinais, relaxantes musculares, antiinflamatórios não-esteróides, outros medicamentos vendidos sem prescrição, antidepressivos e dissulfiram. A exposição a uma ampla faixa de outras substâncias químicas também pode levar ao desenvolvimento de um Transtorno Relacionado a Substância. As substâncias tóxicas capazes de causar Transtornos Relacionados a Substâncias incluem (mas não se limitam a) metais pesados (por ex., chumbo ou alumínio), raticidas contendo estricnina, pesticidas contendo inibidores da acetilcolinesterase, gases nervosos, etileno glicol (anticongelante), monóxido e dióxido de carbono. As substâncias voláteis (por ex., combustíveis, tintas) são classificadas como "inalantes" (ver p. 228), quando usadas com fins de intoxicação e são consideradas "toxinas", se a exposição é acidental ou faz parte de um envenenamento intencional. Prejuízos na cognição ou no humor são os sintomas mais comuns associados com substâncias tóxicas, embora ansiedade, alucinações, delírios ou convulsões também possam ocorrer. Os sintomas em geral desaparecem quando o indivíduo deixa de expor-se à substância, mas sua resolução pode levar de semanas a meses e exigir tratamento.

          A seção inicia com o texto e os conjuntos de critérios para Dependência, Abuso, Intoxicação e Abstinência de Substância aplicáveis às classes de substâncias. A seguir, apresentamos comentários gerais envolvendo características associadas, características específicas à cultura, idade e gênero; curso; prejuízo e complicações; padrão familial, diagnóstico diferencial e procedimentos de registro que se aplicam a todas as classes de substâncias. O restante da seção está organizado por classes de substâncias e descreve os aspectos específicos de Dependência, Abuso, Intoxicação e Abstinência para cada uma das 11 classes de substâncias. Para facilitar o diagnóstico diferencial, o texto e os critérios para os restantes Transtornos Relacionados a Substâncias são incluídos nas seções do manual, juntos aos transtornos cuja fenomenologia compartilham (por ex., o Transtorno do Humor Relacionado a Substância é incluído na seção "Transtornos do Humor"). Os diagnósticos associados a cada grupo específico de substâncias são mostrados na Tabela 1.

Características
          A característica essencial da Dependência de Substância é a presença de um agrupamento de sintomas cognitivos, comportamentais e fisiológicos indicando que o indivíduo continua utilizando uma substância, apesar de problemas significativos relacionados a ela. Existe um padrão de auto-administração repetida que geralmente resulta em tolerância, abstinência e comportamento compulsivo de consumo da droga. Um diagnóstico de Dependência de Substância pode ser aplicado a qualquer classe de substâncias, exceto cafeína. Os sintomas de Dependência são similares entre as várias categorias de substâncias, mas, para certas classes, alguns sintomas são menos salientes e, em uns poucos casos, nem todos os sintomas se manifestam (por ex., sintomas de abstinência não são especificados para Dependência de Alucinógenos). Embora não seja especificamente relacionada como um critério, a "fissura" (um forte impulso subjetivo para usar a substância) tende a ser experimentada pela maioria dos indivíduos com Dependência de Substância (se não por todos). A Dependência é definida como um agrupamento de três ou mais dos sintomas relacionados adiante, ocorrendo a qualquer momento, no mesmo período de 12 meses. Tolerância (Critério 1) é a necessidade de crescentes quantidades da substância para atingir a intoxicação (ou o efeito desejado) ou um efeito acentuadamente diminuído com o uso continuado da mesma quantidade da substância. O grau em que a tolerância se desenvolve varia imensamente entre as substâncias. Os indivíduos com uso pesado de opióides e estimulantes podem desenvolver níveis substanciais (por ex., multiplicados por dez) de tolerância, freqüentemente em uma dosagem que seria letal para um não-usuário. A tolerância ao álcool também pode ser pronunciada, mas em geral é muito menos extrema do que no caso das anfetaminas. Muitos tabagistas consomem mais de 20 cigarros por dia, uma quantidade que teria produzido sintomas de toxicidade quando começaram a fumar. Os indivíduos com uso pesado de maconha em geral não têm consciência de que desenvolveram tolerância (embora esta tenha sido demonstrada em estudos com animais e em alguns indivíduos). Ainda não há certeza quanto ao desenvolvimento de tolerância com fenciclidina (PCP). A tolerância pode ser difícil de determinar apenas com base na história oferecida, quando se trata de uma substância ilícita, talvez misturada com vários diluentes ou com outras substâncias. Nessas situações, testes laboratoriais podem ser úteis (por ex., altos níveis sangüíneos da substância, juntamente com poucas evidências de intoxicação, sugerem uma provável tolerância). A tolerância também deve ser diferenciada da variabilidade individual na sensibilidade inicial aos efeitos de determinadas substâncias. Por exemplo, alguns indivíduos que ingerem álcool pela primeira vez apresentam muito poucas evidências de intoxicação com três ou quatro doses, ao passo que outros, com peso e história de consumo semelhantes exibem fala arrastada e fraca coordenação. A Abstinência (Critério 2a) é uma alteração comportamental mal-adaptativa, com elementos fisiológicos e cognitivos, que ocorre quando as concentrações de uma substância no sangue e tecidos declinam em um indivíduo que manteve um uso pesado e prolongado da substância. Após o desenvolvimento dos sintomas desagradáveis de abstinência, a pessoa tende a consumir a substância para aliviar ou para evitar estes sintomas (Critério 2b), tipicamente utilizando a substância durante o dia inteiro, começando logo após o despertar. Os sintomas de abstinência variam imensamente entre as classes de substâncias, de modo que são oferecidos conjuntos separados de critérios de Abstinência para a maioria das classes. Sinais acentuados e, com freqüência, facilmente mensuráveis de abstinência são comuns com álcool, opióides e sedativos, hipnóticos e ansiolíticos. Os sinais e sintomas de abstinência freqüentemente estão presentes, mas podem ser menos visíveis, no caso de estimulantes tais como anfetaminas, cocaína e nicotina. Nenhuma abstinência significativa é vista mesmo após o uso repetido de alucinógenos. A abstinência de fenciclidina e substâncias correlatas ainda não foi descrita em humanos (embora tenha sido demonstrada em animais). Nem tolerância nem abstinência são critérios necessários ou suficientes para um diagnóstico de Dependência de Substância. Alguns indivíduos (por ex., com Dependência de Canabinóides) apresentam um padrão de uso compulsivo sem quaisquer sinais de tolerância ou abstinência. Em contrapartida, alguns pacientes pós-cirúrgicos sem Dependência de Opióide podem desenvolver tolerância aos opióides prescritos e experimentar sintomas de abstinência sem mostrar quaisquer sinais de uso compulsivo. Os especificadores Com Dependência Fisiológica e Sem Dependência Fisiológica são oferecidos para indicar presença ou ausência de tolerância ou abstinência. Os aspectos a seguir descrevem o padrão de uso compulsivo de substância característico da Dependência. O indivíduo pode consumir a substância em maiores quantidades ou por um período mais longo do que de início pretendia (por ex., continuar a beber até estar severamente intoxicado, apesar de ter estabelecido o limite de apenas uma dose) (Critério 3). O indivíduo pode expressar um desejo persistente de reduzir ou regular o uso da substância. Com freqüência, já houve muitas tentativas frustradas de diminuir ou interromper o uso (Critério 4). O indivíduo pode dispender muito tempo obtendo a substância, usando-a ou recuperando-se de seus efeitos (Critério 5). Em alguns casos de Dependência de Substância, virtualmente todas as atividades da pessoa giram em torno da substância. As atividades sociais, ocupacionais ou recreativas podem ser abandonadas ou reduzidas em virtude do seu uso (Critério 6), e o indivíduo pode afastar-se de atividades familiares e passatempos a fim de usá-la em segredo ou para passar mais tempo com amigos usuários da substância. Apesar de admitir a sua contribuição para um problema psicológico ou físico (por ex., severos sintomas depressivos ou danos aos sistemas orgânicos), a pessoa continua usando a substância (Critério 7). A questão essencial, ao avaliar este critério, não é a existência do problema, mas o fracasso do indivíduo em abster-se da utilização da substância, apesar de dispor de evidências das dificuldades que esta lhe causa.

Especificadores
          A tolerância e a abstinência podem estar associadas com um maior risco para problemas médicos gerais imediatos e com uma taxa superior de recaídas. Os especificadores seguintes são oferecidos para a anotação de sua presença ou ausência: Com Dependência Fisiológica. Este especificador deve ser usado quando a Dependência de Substância é acompanhada por evidências de tolerância (Critério 1) ou abstinência (Critério 2). Sem Dependência Fisiológica. Este especificador deve ser usado quando não existem evidências de tolerância (Critério 1) ou abstinência (Critério 2). Nesses indivíduos, a Dependência de Substância é caracterizada por um padrão de uso compulsivo (pelo menos três dos Critérios de 3 a 7).

Especificadores de Curso
          Seis especificadores de curso estão disponíveis para a Dependência de Substância. Os quatro especificadores de Remissão podem ser aplicados apenas depois que todos os critérios para Dependência de Substância ou Abuso de Substância estiveram ausentes por pelo menos 1 mês. A definição desses quatro tipos de Remissão está baseada no intervalo de tempo passado desde a cessação da Dependência (Remissão Inicial versus Mantida) e na persistência de um ou mais dos itens incluídos nos conjuntos de critérios para Dependência ou Abuso (Remissão Parcial versus Remissão Completa). Uma vez que os 12 primeiros meses após a Dependência são um período de risco particularmente alto para a recaída, este período é chamado de Remissão Inicial. Decorridos 12 meses de Remissão Inicial sem recaída para a Dependência, a pessoa ingressa na Remissão Mantida. Tanto para a Remissão Inicial quanto para a Remissão Mantida, uma designação adicional de Completa é dada, se nenhum critério para Dependência ou Abuso foi satisfeito durante o período de remissão; uma designação de Parcial é dada se pelo menos um dos critérios para Dependência ou Abuso foi satisfeito, intermitente ou continuamente, durante o período de remissão. A diferenciação entre Remissão Completa Mantida e recuperado (ausência atual de Transtorno por Uso de Substância) exige a consideração da extensão de tempo desde o último período da perturbação, a duração total da mesma e a necessidade de continuidade da avaliação. Se, após um período de remissão ou recuperação, o indivíduo novamente se torna dependente, a aplicação do especificador Remissão Inicial exige que novamente haja pelo menos 1 mês no qual os critérios para Dependência ou Abuso não são satisfeitos. Dois especificadores adicionais são oferecidos: Em Terapia com Agonista e Em Ambiente Controlado. Para que um indivíduo qualifique-se para a Remissão Inicial após a cessação de uma terapia com agonista ou alta de um ambiente controlado, deve haver um período de 1 mês no qual nenhum dos critérios para Dependência ou Abuso foi satisfeito. Os seguintes especificadores de Remissão podem ser aplicados apenas depois que nenhum critério para Dependência ou Abuso foi satisfeito por pelo menos 1 mês. Observe que esses especificadores não se aplicam se o indivíduo está em terapia com agonista ou em um ambiente controlado (ver adiante). Remissão Completa Inicial. Este especificador é usado se, por pelo menos 1 mês, mas por menos de 12 meses, nenhum critério para Dependência ou Abuso foi satisfeito.

Remissão Parcial Inicial.
          Este especificador é usado se, por pelo menos 1 mês, mas menos de 12 meses, um ou mais critérios para Dependência ou Abuso foram satisfeitos (mas os critérios completos para Dependência não foram satisfeitos).

Remissão Completa Mantida.
          Este especificador é usado se nenhum dos critérios para Dependência ou Abuso foi satisfeito em qualquer época durante um período de 12 meses ou mais.

Remissão Parcial Mantida.
          Este especificador é usado se não foram satisfeitos todos os critérios para Dependência por um período de 12 meses ou mais; entretanto, um ou mais critérios para Dependência ou Abuso foram atendidos. Os seguintes especificadores aplicam-se se o indivíduo está em terapia com agonista ou em um ambiente controlado: Em Terapia com Agonista. Este especificador é usado se o indivíduo está usando um medicamento agonista prescrito, e nenhum critério para Dependência ou Abuso foi satisfeito para esta classe de medicamento pelo menos durante o último mês (exceto tolerância ou abstinência do agonista). Esta categoria também se aplica aos indivíduos que estão sendo tratados para Dependência com um agonista parcial ou um agonista / antagonista.

Em Ambiente Controlado.
          Este especificador é usado se o indivíduo está em um ambiente onde o acesso ao álcool e substâncias controladas é restrito, e se nenhum critério para Dependência ou Abuso foi satisfeito pelo menos no último mês. Exemplos desses ambientes são prisões atentamente vigiadas e livres de substâncias, comunidades terapêuticas ou unidades hospitalares com portas trancadas.

Características
          A característica essencial do Abuso de Substância é um padrão mal-adaptativo de uso de substância, manifestado por conseqüências adversas recorrentes e significativas relacionadas ao uso repetido da substância. Pode haver um fracasso repetido em cumprir obrigações importantes relativas a seu papel, uso repetido em situações nas quais isto apresenta perigo físico, múltiplos problemas legais e problemas sociais e interpessoais recorrentes (Critério A). Esses problemas devem acontecer de maneira recorrente, durante o mesmo período de 12 meses. À diferença dos critérios para Dependência de Substância, os critérios para Abuso de Substância não incluem tolerância, abstinência ou um padrão de uso compulsivo, incluindo, ao invés disso, apenas as conseqüências prejudiciais do uso repetido. Um diagnóstico de Abuso de Substância é cancelado pelo diagnóstico de Dependência de Substância, se o padrão de uso da substância pelo indivíduo alguma vez já satisfez os critérios para Dependência para esta classe de substâncias (Critério B). Embora um diagnóstico de Abuso de Substância seja mais provável em indivíduos que apenas recentemente começaram a consumi-la, alguns indivíduos continuam por um longo período de tempo sofrendo as conseqüências sociais adversas relacionadas à substância, sem desenvolverem evidências de Dependência de Substância. A categoria Abuso de Substância não se aplica à nicotina e à cafeína. O indivíduo pode repetidamente apresentar intoxicação ou outros sintomas relacionados à substância, quando deveria cumprir obrigações importantes relativas a seu papel no trabalho, na escola ou em casa (Critério A1). Pode haver repetidas ausências ou fraco desempenho no trabalho, relacionados a "ressacas" recorrentes. Um estudante pode ter ausências, suspensões ou expulsões da escola relacionadas à substância. Enquanto intoxicado, o indivíduo pode negligenciar os filhos ou os afazeres domésticos. A pessoa pode apresentar-se repetidamente intoxicada em situações nas quais isto representa perigo físico (por ex., ao dirigir um automóvel, operar máquinas ou em comportamentos recreativos arriscados, tais como nadar ou praticar montanhismo) (Critério A2). Podem ser observados problemas legais recorrentes relacionados à substância (por ex., detenções por conduta desordeira, agressão e espancamento, direção sob influência da substância) (Critério A3). O indivíduo pode continuar utilizando a substância, apesar de uma história de conseqüências sociais ou interpessoais indesejáveis, persistentes ou recorrentes (por ex., conflito com o cônjuge ou divórcio, lutas corporais ou verbais) (Critério A4).

Características Diagnósticas
          A característica essencial da Intoxicação com Substância é o desenvolvimento de uma síndrome reversível e específica de uma substância devido à sua ingestão recente (ou exposição a esta) (Critério A). As alterações comportamentais ou psicológicas mal-adaptativas e clinicamente significativas associadas à intoxicação (por ex., beligerância, instabilidade do humor, prejuízo cognitivo, juízo comprometido, funcionamento social ou ocupacional prejudicado) devem-se aos efeitos fisiológicos diretos da substância sobre o sistema nervoso central e se desenvolvem durante ou logo após o uso da substância (Critério B). Os sintomas não se devem a uma condição médica geral nem são melhor explicados por outro transtorno mental (Critério C). A Intoxicação com Substância freqüentemente está associada com Abuso de Substância ou Dependência de Substância. Esta categoria não se aplica à nicotina. Evidências do consumo recente da substância podem ser obtidas a partir da história, exame físico (por ex., hálito alcoólico) ou análise toxicológica de líquidos corporais (por ex., urina ou sangue). As alterações mais comuns envolvem perturbações da percepção, vigília, atenção, pensamento, julgamento, comportamento psicomotor e comportamento interpessoal. O quadro clínico específico na Intoxicação com Substância varia drasticamente entre os indivíduos, dependendo também da substância envolvida, da dose, da duração ou cronicidade da dosagem, da tolerância da pessoa à substância, do período de tempo decorrido desde a última dose, das expectativas da pessoa quanto aos efeitos da substância e do contexto ou ambiente no qual ela é consumida. As intoxicações de curto prazo ou "agudas" podem ter sinais e sintomas diferentes daqueles apresentados nas intoxicações prolongadas ou "crônicas". Por exemplo, doses moderadas de cocaína podem, inicialmente, produzir sociabilidade, mas um retraimento social pode desenvolver-se, caso essas doses sejam freqüentemente repetidas por dias ou semanas. Diferentes substâncias (às vezes até mesmo diferentes classes de substâncias) podem produzir sintomas idênticos. A Intoxicação com Cocaína e a Intoxicação com Anfetamina, por exemplo, podem apresentar um quadro de grandiosidade e hiperatividade, acompanhado de taquicardia, dilatação das pupilas, pressão sangüínea elevada e perspiração ou calafrios. Quando usado no sentido fisiológico, o termo intoxicação é mais amplo do que Intoxicação com Substância como definido aqui. Muitas substâncias podem produzir alterações fisiológicas ou psicológicas que não são, necessariamente, mal-adaptativas. Por exemplo, um indivíduo com taquicardia por uso excessivo de cafeína tem uma intoxicação fisiológica, mas sendo esse o único sintoma na ausência de comportamento mal-adaptativo, o diagnóstico de Intoxicação com Cafeína não se aplica. A natureza mal-adaptativa da alteração comportamental induzida pela substância depende do contexto social e ambiental. O comportamento mal-adaptativo em geral coloca o indivíduo em risco significativo de efeitos adversos (por ex., acidentes, complicações médicas em geral, perturbação dos relacionamentos sociais e familiares, dificuldades ocupacionais ou financeiras, problemas legais). Os sinais e sintomas de intoxicação podem às vezes persistir por horas ou dias além do período em que a substância é detectável nos líquidos corporais. Isto pode ser devido à permanência de baixas concentrações da substância em certas áreas do cérebro ou a um efeito de "bater e correr", no qual uma substância altera um processo fisiológico cuja recuperação toma mais tempo do que o necessário para a eliminação da substância. Esses efeitos mais prolongados da intoxicação devem ser diferenciados da abstinência (isto é, sintomas iniciados por um declínio nas concentrações de uma substância no sangue e tecidos).