Transtorno do Sono

     DSM.IV

   

          Os transtornos do sono são organizados em quatro seções principais, de acordo com a suposta etiologia. Nesta página constam as patologias em azul, as demais estão nas páginas anteriores e posteriores.

1 - Transtornos Primários do Sono
1.1 - Dissonias
Insônia Primária
Hipersonia Primária
Narcolepsia
Transtorno do Sono Relacionado à Respiração
Transtorno do Ritmo Circadiano do Sono
Dissonia Sem Outra Especificação
Transtorno de Pesadelo
Transtorno de Terror Noturno
Dissonia Sem Outra Especificação
Transtorno de Sonambulismo
Parassonia Sem Outra Especificação
1.2 - Parassonias
2 - Transtorno do Sono Relacionado a Outro Transtorno Mental
Hipersonia Relacionada a Outro Transtorno Mental
Insônia Relacionada a Outro Transtorno Mental
3 - Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral
4 - Transtorno do Sono Induzido por Substância.

F51.4 - 307.46 - Transtorno de Terror Noturno

      DSM.IV

Características Diagnósticas
          A característica essencial do Transtorno de Terror Noturno é a ocorrência repetida de terror durante o sono, representada por um despertar abrupto, geralmente começando com um grito de pânico (Critério A). O terror noturno habitualmente inicia durante a primeira terça parte do principal episódio de sono e dura cerca de 1 a 10 minutos. Os episódios são acompanhados por excitação autonômica e manifestações comportamentais de intenso medo (Critério B). Durante um episódio, é difícil despertar ou confortar o indivíduo (Critério C). Se o indivíduo desperta após o terror noturno, nenhum sonho é recordado, ou então existem apenas imagens fragmentadas e isoladas. Ao despertar na manhã seguinte, o indivíduo tem amnésia para o evento (Critério D). Os episódios de terror noturno devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério E). O Transtorno de Terror Noturno nãodeve ser diagnosticado se os eventos recorrentes forem decorrência dos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (Critério F). O terror noturno também é chamado de "pavor noturno". Durante um episódio típico, o indivíduo senta-se abruptamente na cama gritando, com uma expressão aterrorizada e sinais autonômicos de intensa ansiedade (por ex., taquicardia, respiração rápida, rubor cutâneo, sudorese, dilatação das pupilas, tônus muscular aumentado). O indivíduo geralmente não responde aos esforços dos outros para despertá-lo ou confortá-lo. Se despertado, mostra-se confuso e desorientado por vários minutos e relata um vago sentimento de terror, habitualmente sem conteúdo onírico. Embora imagens oníricas vívidas e fragmentadas possam ocorrer, uma seqüência onírica, tipo estória (como nos pesadelos) não é relatada. Com maior freqüência, o indivíduo não desperta totalmente, mas volta a dormir, tendo amnésia para o episódio ao despertar na manhã seguinte. Alguns indivíduos podem recordar vagamente terem tido um "episódio" na noite anterior, mas não possuem uma recordação detalhada. Em geral, ocorre um episódio por noite, embora ocasionalmente diversos episódios possam ocorrer em intervalos ao longo da noite. Para que o diagnóstico seja feito, o indivíduo deve experimentar sofrimento ou prejuízo clinicamente significativos. O embaraço envolvendo os episódios pode prejudicar os relacionamentos sociais. Os indivíduos podem evitar situações nas quais os outros poderiam tomar conhecimento de seu distúrbio, tais como participar de acampamentos, pernoitar em casa de amigos ou dormir com outra pessoa na mesma cama.

Características e Transtornos Associados
          Características descritivas e transtornos mentais associados. O episódio geralmente é acompanhado por gritos, prantos ou vocalizações incoerentes. O indivíduo pode reagir ativamente ao ser tocado ou segurado, ou até mesmo apresentar uma atividade motora mais elaborada (por ex., balançar o corpo, dar socos, levantar-se da cama ou fugir do aposento). Esses comportamentos parecem representar tentativas de autoproteção ou fuga de uma ameaça e podem acarretar lesões corporais. É possível a ocorrência de episódios que incluem simultaneamente aspectos de terror noturno e de sonambulismo. O uso de álcool ou sedativos, privação de sono, perturbações nos horários de sono-vigília, fadiga e estresse físico ou emocional aumentam a probabilidade dos episódios. As crianças com Transtorno de Terror Noturno não têm uma incidência maior de psicopatologia ou transtornos mentais do que a população geral. A psicopatologia está associada mais provavelmente com Transtorno de Terror Noturno em adultos. O Transtorno de Terror Noturno pode ocorrer, com maior freqüência, em indivíduos com transtornos do Eixo I, particularmente Transtorno de Estresse Pós-Traumático e Transtorno de Ansiedade Generalizada. Transtornos da Personalidade podem ocorrer em pessoas com Transtorno de Terror Noturno, especialmente Transtornos da Personalidade Dependente, Esquizóide e Borderline. Escores elevados para depressão e ansiedade têm sido notados em inventários de personalidade.

Achados laboratoriais associados
          O terror noturno começa durante o sono NREM profundo, caracterizado por uma atividade EEG de baixa freqüência (delta). Esta atividade EEG é mais prevalente durante os estágios 3 e 4 do sono NREM, os quais estão concentrados na primeira terça parte do principal episódio de sono. Portanto, o terror noturno está mais propenso a ocorrer na primeira terça parte da noite. Entretanto, podem ocorrer episódios a qualquer momento durante o sono de ondas lentas, mesmo durante cochilos diurnos. O início dos episódios de terror noturno tipicamente é prenunciado por uma atividade delta de alta voltagem no EEG, um aumento do tônus muscular e um aumento de duas a quatro vezes na freqüência cardíaca, comumente para mais de 120 batimentos por minuto. Durante o episódio, a polissonografia pode ser obscurecida pelo artefato de movimentos. Na ausência deste artefato, o EEG tipicamente mostra uma atividade teta ou alfa durante o episódio, indicando um despertar parcial. Os indivíduos com Transtorno de Terror Noturno também podem ter despertares abruptos do sono NREM profundo que não progridem para plenos episódios de terror noturno. Estes episódios podem incluir taquicardia súbita. Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas. Febre e privação do sono podem produzir um aumento na freqüência dos episódios de terror noturno.

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero
          Não existem relatos oferecendo claras evidências quanto a diferenças relacionadas à cultura nas manifestações do Transtorno de Terror Noturno, embora seja provável que a importância e as causas atribuídas aos episódios de terror noturno possam diferir entre as culturas. Crianças mais velhas e adultos oferecem uma recordação mais detalhada de imagens assustadoras associadas com o terror noturno do que as crianças menores, que tendem a ter amnésia completa ou a relatar apenas um vago sentimento de medo. Entre crianças, o Transtorno de Terror Noturno é mais comum no sexo masculino. Entre os adultos, a proporção entre os sexos é uniforme.

Prevalência
          Existem poucos dados relativos ao Transtorno de Terror Noturno na população geral. A prevalência dos episódios de terror noturno (opostamente ao Transtorno de Terror Noturno, no qual há recorrência e sofrimento ou prejuízo) foi estimada em torno de 1-6% em crianças, e em menos de 1% em adultos.

Curso
          O Transtorno de Terror Noturno em geral começa em crianças de 4 a 12 anos e resolve-se espontaneamente durante a adolescência. Em adultos, ele inicia com mais freqüência entre 20 e 30 anos de idade e comumente segue um curso crônico, com a freqüência e a gravidade dos episódios apresentando variação de intensidade ao longo do tempo. A freqüência dos episódios varia tanto para a pessoa quanto entre os indivíduos em geral. Os episódios habitualmente ocorrem em intervalos de dias ou semanas, mas podem ocorrer em noites consecutivas.

Padrão Familial
          Os indivíduos com Transtorno de Terror Noturno freqüentemente relatam uma história familiar positiva de terror noturno ou sonambulismo. Alguns estudos indicam um aumento de dez vezes na prevalência do transtorno entre os parentes biológicos em primeiro grau. O modo exato de herança é desconhecido.

Diagnóstico Diferencial
          Muitos indivíduos sofrem de episódios isolados de terror noturno em algum momento de suas vidas. A distinção entre episódios isolados de terror noturno e o Transtorno de Terror Noturno repousa na ocorrência repetida, na intensidade, sofrimento ou prejuízo clinicamente significativos e potencial para danos a si mesmo ou a outras pessoas. O Transtorno de Terror Noturno deve ser diferenciado de outros transtornos que produzem despertares completos ou parciais à noite ou comportamento incomum durante o sono. Os diagnósticos diferenciais mais importantes para o Transtorno de Terror Noturno incluem Transtorno de Pesadelo, Transtorno de Sonambulismo, outras parassonias (ver Parassonia Sem Outra Especificação), Transtorno do Sono Relacionado à Respiração e convulsões que ocorrem durante o sono. Contrastando com indivíduos com Transtorno de Terror Noturno, os indivíduos com Transtorno de Pesadelo tipicamente despertam fácil e completamente, relatam vívidos sonhos tipo estórias acompanhando os episódios, e tendem a ter episódios mais tarde, no decorrer da noite. O grau de excitação autonômica e de atividade motora não é tão grande quanto no Transtorno de Terror Noturno, e a recordação é mais completa. O terror noturno geralmente ocorre durante o sono de ondas lentas, ao passo que os pesadelos ocorrem durante o sono REM. Os pais de crianças com Transtorno de Terror Noturno podem interpretar erroneamente os relatos de medo e de imagens fragmentadas como pesadelos. O Transtorno de Sonambulismo pode ser difícil de diferenciar dos casos de Transtorno de Terror Noturno que envolvem uma atividade motora proeminente. Na verdade, os dois transtornos freqüentemente ocorrem juntos, e a história familiar em geral envolve ambos. O caso prototípico de Transtorno de Terror Noturno envolve um predomínio de excitação autonômica e medo, com um grau menor de atividade motora abrupta e desorganizada. Os casos prototípicos de Transtorno de Sonambulismo envolvem pouca excitação autonômica ou medo e um grau maior de atividade motora organizada. As Parassonias Sem Outra Especificação incluem diversas apresentações que podem assemelhar-se ao Transtorno de Terror Noturno. O exemplo mais comum é o "transtorno de comportamento durante o sono REM", que também produz medo subjetivo, atividade motora violenta e potencial para ferimentos. Como ocorre durante o sono REM, ele envolve sonhos vívidos tipo estórias, despertar mais imediato e completo e uma atividade motora que acompanha claramente o conteúdo do sono. A "distonia paroxística noturna" também inclui despertares com atividade motora, mas esta é mais prolongada, mais rítmica e estereotipada e não está associada com relatos subjetivos ou sinais de medo. As alucinações hipnagógicas, vivenciadas esporadicamente por muitos indivíduos de outro modo assintomáticos e mais regularmente por aqueles com Narcolepsia, podem estar associadas com ansiedade. Sua ocorrência no início do sono, imagens vívidas e sensação subjetiva de vigília diferenciam esses episódios do terror noturno. Raramente, um indivíduo com Transtorno do Sono Relacionado à Respiração pode ter episódios de despertares associados com medo e pânico que se assemelham àqueles do Transtorno de Terror Noturno. A associação com roncos, obesidade e sintomas respiratórios tais como apnéias, incapacidade de respirar ou episódios de sufocamento distingue o Transtorno do Sono Relacionado à Respiração. Um episódio isolado de terror noturno também pode ocorrer durante o rebote do sono de ondas lentas, que se segue ao tratamento abrupto da síndrome de apnéia obstrutiva do sono (por ex., após terapia de pressão positiva contínua na via área nasal). As convulsões que ocorrem durante o sono podem produzir sensações subjetivas de medo e comportamentos estereotipados, seguidas de confusão e dificuldade para despertar. A maioria das crises noturnas ocorre nas transições sono-vigília, mas podem ocorrer durante o sono de ondas lentas. A presença de incontinência e movimentos tônico-clônicos sugere um transtorno convulsivo, mas as crises do lobo frontal e temporal também podem produzir comportamentos mais complexos. Um EEG freqüentemente revela achados interictais em indivíduos com crises relacionadas ao sono, mas um monitoramento de EEG durante o sono noturno pode ser necessário para o diagnóstico diferencial definitivo. O distúrbio do sono relacionado a convulsões deve ser diagnosticado como Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral, Tipo Parassonia. Os Transtornos do Sono Devido a uma Condição Médica Geral, outros que não crises relacionadas ao sono, podem, raramente, causar episódios comportamentais incomuns à noite. O início de um comportamento anormal durante o sono em um adulto de meia-idade ou com idade avançada deve levar à consideração de uma lesão craniana fechada ou patologia do sistema nervoso central, como tumor ou infecção. Os episódios de terror noturno também podem ser exacerbados ou induzidos por medicamentos tais como depressores do sistema nervoso central. Se o clínico julgar que os episódios representam um efeito fisiológico direto do consumo de um medicamento ou substância, o transtorno deve ser classificado como Transtorno do Sono Induzido por Substância, Tipo Parassonia. O Transtorno de Pânico também pode causar despertares súbitos do sono NREM profundo acompanhados de medo, mas estes episódios produzem um despertar rápido e completo, sem a confusão, a amnésia ou a atividade motora típica do Transtorno de Terror Noturno. Os indivíduos que apresentam Ataques de Pânico durante o sono afirmam que estes sintomas são virtualmente idênticos àqueles que ocorrem durante o dia. A presença de Agorafobia também pode ajudar a diferenciar os dois transtornos. Relacionamento com a Classificação Internacional de Distúrbios do Sono O Transtorno de Terror Noturno é virtualmente idêntico aos Terrores do Sono na Classificação Internacional de Distúrbios do Sono (CIDS). Despertares Confusionais, que podem ocorrer como um transtorno independente ou em conjunção com o Transtorno de Terror Noturno, também são descritos na CIDS. Os Despertares Confusionais são caracterizados por breves despertares do sono de ondas lentas com confusão, mas sem terror ou deambulação.

Critérios Diagnósticos para F51.4 - 307.46 Transtorno de Terror Noturno

A. Episódios recorrentes de despertar abrupto, geralmente ocorrendo durante a primeira terça parte do episódio principal de sono e iniciando com um grito de pânico.

B. Medo intenso e sinais de excitação autonômica, tais como taquicardia, taquipnéia e sudorese durante cada episódio.

C. Relativa ausência de resposta a esforços de outros para confortar o indivíduo durante o episódio.

D. Não há recordação detalhada de algum sonho e existe amnésia para o episódio.

E. Os episódios causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

F. O distúrbio não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral.

 

F51.3 - 307.46 - Transtorno de Sonambulismo

    DSM.IV

 

Características Diagnósticas
          A característica essencial do Transtorno de Sonambulismo diz respeito a episódios repetidos de comportamento motor complexo iniciado durante o sono, incluindo levantar-se da cama e deambular. Os episódios de sonambulismo começam durante o sono de ondas lentas e, portanto, ocorrem com maior freqüência durante a primeira terça parte da noite (Critério A). Durante os episódios, o indivíduo apresenta uma redução do estado de alerta e da responsividade, um olhar vazio e uma relativa ausência de resposta à comunicação com outros ou esforços destes para despertá-lo (Critério B). Se despertado durante o episódio (ou ao despertar na manhã seguinte), o indivíduo tem uma recordação limitada dos eventos do episódio (Critério C). Após o episódio pode haver, inicialmente, um breve período de confusão ou dificuldade para orientar-se, seguido de uma plena recuperação do funcionamento cognitivo e de um comportamento adequado (Critério D). O sonambulismo deve causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério E). O Transtorno de Sonambulismo não deve ser diagnosticado se o comportamento se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (Critério F). Os episódios de sonambulismo podem incluir uma variedade de comportamentos. Nos episódios leves (ocasionalmente chamados de "despertares confusionais"), o indivíduo pode simplesmente se sentar na cama, olhar em volta ou remexer no cobertor ou no lençol. Mais tipicamente, o indivíduo de fato se levanta da cama, podendo ir ao banheiro, sair do quarto, subir ou descer escadas e mesmo sair do prédio. Os indivíduos podem usar o banheiro, comer e falar durante os episódios. Corridas e tentativas frenéticas de escapar de alguma aparente ameaça também podem ocorrer. A maior parte dos comportamentos durante os episódios de sonambulismo são rotinas de baixa complexidade. Entretanto, casos de destrancar portas e até mesmo operar equipamentos têm sido relatados. Particularmente na infância, o sonambulismo também pode incluir um comportamento inadequado (por ex., urinar em um armário). A maior parte dos episódios dura de alguns minutos a meia hora. Os episódios de sonambulismo podem terminar em despertares espontâneos seguidos de um breve período de confusão, ou o indivíduo pode voltar para a cama e continuar dormindo até de manhã. Não raro, pode despertar na manhã seguinte em outro local, ou com evidências de ter realizado alguma atividade durante a noite, mas com completa amnésia para o evento. Alguns episódios podem ser seguidos por vaga recordação de imagens oníricas fragmentadas, mas não, habitualmente, por sonhos típicos tipo estórias. Durante os episódios de sonambulismo, os indivíduos podem falar ou até mesmo responder a perguntas. Entretanto, sua articulação é fraca e um verdadeiro diálogo é raro. Os indivíduos podem responder às solicitações de outros para cessarem suas atividades e voltarem para a cama. Entretanto, esses comportamentos são executados com níveis reduzidos de alerta, e despertar um indivíduo de um episódio de sonambulismo tipicamente é muito difícil. Se despertado, o indivíduo permanece confuso por vários minutos e depois retorna a um estado normal de vigília. Para que o diagnóstico seja feito, o indivíduo deve experimentar sofrimento ou prejuízo clinicamente significativos. Os indivíduos podem evitar situações que revelariam seu comportamento a outras pessoas (por ex., crianças podem evitar pernoitar na casa de amigos ou em acampamentos; adultos podem evitar dormir com um parceiro, sair de férias ou permanecer afastados de casa). Como conseqüência, pode ocorrer isolamento social ou dificuldades no trabalho.

Características e Transtornos Associados
          Características descritivas e transtornos mentais associados. Estímulos internos (por ex., bexiga distendida) ou externos (por ex., ruídos) podem aumentar a probabilidade de um episódio de sonambulismo, assim como estressores psicossociais e o uso de álcool ou sedativos. Alguns indivíduos com sonambulismo também relatam episódios de ingestão alimentar durante a noite, mais freqüentemente com amnésia completa ou parcial. Eles podem descobrir evidências de que comeram algo apenas na manhã seguinte. Os indivíduos podem ferir-se durante os episódios de sonambulismo, esbarrando em objetos, caminhando em escadas, saindo de casa ou mesmo saltando de janelas. O risco de ferir-se aumenta ainda mais se os episódios também incluem aspectos de terror noturno, com conseqüente fuga ou revide a imagens assustadoras. Os indivíduos com Transtorno de Sonambulismo e Transtorno de Terror Noturno também podem ferir outras pessoas durante os episódios. Outras parassonias associadas com o sono NREM (por ex., Transtorno de Terror Noturno) também podem ocorrer em indivíduos com Transtorno de Sonambulismo. O Transtorno de Sonambulismo em crianças geralmente não está associado com outros transtornos mentais, mas em adultos pode haver uma associação com Transtornos da Personalidade, Transtornos do Humor ou Transtornos de Ansiedade.

Achados laboratoriais associados
          A polissonografia, utilizando procedimentos de rotina acrescidos de monitoramento audiovisual, pode documentar episódios de sonambulismo. Os episódios começam nas primeiras horas de sono, durante o sono profundo (habitualmente estágio 3 ou 4 NREM). Alguns indivíduos (por ex., adultos mais velhos) podem ter episódios durante o estágio 2 do sono NREM. Antes do episódio, o EEG freqüentemente mostra uma atividade rítmica delta de alta voltagem ("hipersincrônica") que persiste durante o despertar. Sinais de EEG de alerta, tais como atividade alfa, também podem aparecer no início do episódio. Com maior freqüência, o EEG é obscurecido por um artefato de movimentos durante o episódio real. As freqüências cardíaca e respiratória podem aumentar no começo do episódio. Estes achados podem ocorrer com um episódio completo de sonambulismo, ou com um evento comportamental mais leve (tal como um despertar confusional). Outros achados polissonográficos podem incluir um número aumentado de transições para fora dos estágios de sono 3 e 4 e uma eficiência reduzida do sono.

Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas
          Febre e privação do sono podem aumentar a freqüência dos episódios de sonambulismo. A síndrome de apnéia obstrutiva do sono e outros transtornos que perturbam severamente o sono de ondas lentas podem estar associados com episódios de sonambulismo. Uma associação entre enxaquecas e Transtorno de Sonambulismo foi observada.

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero
          Não há relatos que ofereçam claras evidências de diferenças relativas à cultura nas manifestações do Transtorno de Sonambulismo, mas é provável que a importância e as causas atribuídas ao sonambulismo sejam diferentes entre as várias culturas. A ocorrência de atividade violenta durante os episódios de sonambulismo é mais provável em adultos. O Transtorno de Sonambulismo ocorre com igual freqüência em ambos os sexos.

Prevalência
          Dez a 30% das crianças já tiveram pelo menos um episódio de sonambulismo, mas a prevalência do Transtorno de Sonambulismo (marcado por episódios repetidos e prejuízo ou sofrimento) é muito menor, provavelmente na faixa de 1-5%. Estudos epidemiológicos relatam uma prevalência de 1,0 a 7,0% para episódios de sonambulismo (não de Transtorno de Sonambulismo) em adultos.

Curso
          O Transtorno de Sonambulismo pode ocorrer a qualquer momento, depois que uma criança aprendeu a caminhar, mas os episódios ocorrem com maior freqüência, pela primeira vez, entre 4 e 8 anos de idade. A prevalência máxima ocorre por volta dos 12 anos. Os episódios raramente iniciam de forma inédita em indivíduos adultos. O início do Transtorno de Sonambulismo em adultos deve levar a uma investigação de etiologias específicas, tais como uso de substâncias ou uma condição neurológica. O sonambulismo na infância em geral desaparece espontaneamente durante o início da adolescência, tipicamente em torno dos 15 anos. Com menor freqüência, os episódios podem ter um curso recorrente, com retorno dos episódios no início da idade adulta, após a cessação dos episódios ao final da infância. O Transtorno de Sonambulismo em adultos segue, mais freqüentemente, um curso crônico, com altos e baixos. Os episódios de sonambulismo podem ocorrer como eventos isolados em indivíduos de qualquer idade, mas o padrão mais comum consiste de episódios repetidos ocorrendo ao longo de vários anos.

Padrão Familial
          O Transtorno de Sonambulismo agrega-se entre os membros da família. Uma história familiar de sonambulismo ou terror noturno tem sido relatada em até 80% dos indivíduos com sonambulismo. Aproximadamente 10-20% dos indivíduos com sonambulismo têm um parente biológico em primeiro grau que também apresenta episódios de sonambulismo. O risco é ainda maior (até 60% dos filhos), quando ambos os pais têm uma história do transtorno. Uma transmissão genética foi sugerida, mas o modo exato de herança é desconhecido.

Diagnóstico Diferencial
          Muitas crianças têm episódios isolados ou infreqüentes de sonambulismo, com ou sem eventos precipitadores. O limite exato entre episódios de sonambulismo sem importância clínica e o Transtorno de Sonambulismo é pouco claro. Episódios freqüentes, ferimentos, um comportamento mais violento ou ativo e um prejuízo social decorrente do sonambulismo tendem a levar os pais da criança a buscar auxílio e indicam um diagnóstico de Transtorno de Sonambulismo. Os episódios que persistem da infância ao final da adolescência ou que ocorrem de uma forma inédita em adulto, estão mais propensos a indicar um diagnóstico de Transtorno de Sonambulismo. Pode ser difícil distinguir o Transtorno de Sonambulismo do Transtorno de Terror Noturno, quando existe uma tentativa de "escapar" do estímulo amedrontador. Em ambos os casos, o indivíduo apresenta movimentos, dificuldade para despertar e amnésia para o evento. Um grito inicial, sinais de medo e pânico intenso e excitação autonômica são mais característicos do Transtorno de Terror Noturno. O Transtorno de Sonambulismo e o Transtorno de Terror Noturno podem ocorrer no mesmo indivíduo e, nesses casos, ambos devem ser diagnosticados. O Transtorno do Sono Relacionado à Respiração, especialmente a síndrome de apnéia obstrutiva do sono, também pode produzir despertares confusionais com amnésia subseqüente. Entretanto, o Transtorno do Sono Relacionado à Respiração também se distingue por sintomas característicos de roncos, pausas respiratórias e sonolência diurna. Em alguns indivíduos, o Transtorno do Sono Relacionado à Respiração pode precipitar episódios de sonambulismo. O "transtorno de comportamento durante o sono REM" é outra Parassonia (ver Parassonia Sem Outra Especificação) que pode ser difícil de diferenciar do Transtorno de Sonambulismo. O transtorno de comportamento durante o sono REM caracteriza-se por episódios de movimentos complexos proeminentes, freqüentemente envolvendo ferimentos pessoais. Em contraste com o Transtorno de Sonambulismo, o transtorno de comportamento do sono REM ocorre durante o sono REM, freqüentemente na última parte da noite. Os indivíduos despertam com facilidade e relatam um conteúdo onírico que combina com seu comportamento. Uma variedade de outros comportamentos pode ocorrer com despertares parciais. Os despertares confusionais assemelham-se a episódios de sonambulismo em todos os aspectos, exceto pelo movimento real de sair da cama. A "embriaguez do sono" é um estado no qual o indivíduo apresenta uma transição prolongada do sono para a vigília, pela manhã. Pode ser difícil despertar o indivíduo, que resiste violentamente aos esforços para acordá-lo. Novamente, a deambulação ou outros comportamentos mais complexos distinguem o Transtorno de Sonambulismo. Entretanto, tanto os despertares confusionais quanto a embriaguez do sono podem ocorrer em indivíduos com Transtorno de Sonambulismo. A epilepsia relacionada ao sono pode produzir episódios de comportamento incomum, que ocorre apenas durante o sono. O indivíduo é incapaz de responder e apresenta amnésia para o episódio. Tipicamente, a epilepsia relacionada ao sono produz movimentos mais estereotipados, mais perseverantes e de menor complexidade do que os que ocorrem no sonambulismo. Na maioria dos casos, os indivíduos com epilepsia relacionada ao sono também têm episódios similares durante a vigília. O EEG mostra aspectos de epilepsia, incluindo atividade paroxística durante os episódios e características interictais em outros momentos. Entretanto, a presença de crises relacionadas ao sono não exclui a presença de episódios de sonambulismo. A epilepsia relacionada ao sono deve ser diagnosticada como Transtorno do Sono Devido à Epilepsia, Tipo Parassonia . O sonambulismo pode ser induzido por substâncias ou medicamentos (por ex., antipsicóticos, antidepressivos tricíclicos, hidrato de cloral). Nesses casos, aplica-se o diagnóstico de Transtorno do Sono Induzido por Substância, Tipo Parassonia. A Fuga Dissociativa apresenta semelhanças superficiais com o Transtorno de Sonambulismo. A Fuga é rara em crianças, começa tipicamente quando o indivíduo está desperto, dura de horas a dias e não se caracteriza por perturbações da consciência. Embora os indivíduos possam fingir sonambulismo como parte da Simulação, é difícil simular a aparência ou o comportamento sonâmbulo sob observação direta. Relacionamento com Classificação Internacional de Distúrbios do Sono O Transtorno de Sonambulismo é virtualmente idêntico ao Sonambulismo, tal como é descrito na Classificação Internacional de Distúrbios do Sono (CIDS). A CIDS inclui dois outros transtornos que podem ter aspectos similares ao sonambulismo: Despertares Confusionais e Síndrome de Consumo Alimentar (ou de Líquidos) Noturno.

F51.5 - 307.47 Transtorno de Pesadelo

     DSM.IV

(anteriormente Transtorno de Ansiedade no Sonho)

Características Diagnósticas
          A característica essencial do Transtorno de Pesadelo é a ocorrência repetida de sonhos assustadores que levam ao despertar (Critério A). O indivíduo torna-se plenamente alerta ao despertar (Critério B). Os sonhos assustadores ou as interrupções do sono resultantes dos despertares causam sofrimento significativo ao indivíduo ou acarretam disfunção social ou ocupacional (Critério C). Este transtorno não é diagnosticado se os pesadelos ocorrem exclusivamente durante o curso de outro transtorno mental ou se se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso ou medicamento) ou de uma condição médica geral (Critério D). Os pesadelos tipicamente ocorrem em uma seqüência onírica extensa e elaborada, sendo altamente indutores de ansiedade ou aterrorizantes. O conteúdo do sonho focaliza, mais comumente, um perigo físico iminente para o indivíduo (por ex., perseguições, ataques, ferimentos). Em outros casos, o perigo percebido pode ser mais sutil, envolvendo fracasso ou embaraço social. Os pesadelos que ocorrem após experiências traumáticas podem replicar uma situação originalmente perigosa ou ameaçadora, mas a maioria dos pesadelos não reconta eventos reais. Ao despertar, os indivíduos com este transtorno podem descrever detalhadamente a seqüência e o conteúdo do sonho. Os indivíduos podem referir múltiplos pesadelos em uma determinada noite, muitas vezes com um tema recorrente. Os pesadelos surgem quase que exclusivamente durante o sono REM. Uma vez que os episódios REM ocorrem periodicamente durante todo o sono noturno (aproximadamente a cada 90-110 minutos), os pesadelos também podem ocorrer a qualquer momento durante o episódio de sono. Entretanto, uma vez que os períodos de sono REM tipicamente se tornam mais longos, e a atividade onírica, mais intensa, na segunda metade da noite, os pesadelos também tendem mais a ocorrer tardiamente, durante a noite. Os pesadelos em geral terminam com um despertar associado com um rápido retorno a um pleno estado de alerta e um sentimento persistente de ansiedade ou medo. Esses fatores freqüentemente trazem uma dificuldade para voltar a dormir. É mais comum que o Transtorno de Pesadelo cause sofrimento subjetivo significativo, do que um prejuízo social ou ocupacional demonstrável. Entretanto, se os despertares noturnos são freqüentes, ou se o indivíduo evita dormir por causa de seu medo de ter pesadelos, pode haver sonolência excessiva, fraca concentração, depressão, ansiedade ou irritabilidade, perturbando o funcionamento diurno.

Características e Transtornos Associados
          Características descritivas e transtornos mentais associados. Em indivíduos com Transtorno de Pesadelo, uma leve excitação autonômica (por ex., sudorese, taquicardia, taquipnéia) pode ser evidente ao despertarem. Sintomas de depressão e ansiedade que não satisfazem os critérios para um diagnóstico específico são comuns entre os indivíduos com Transtorno de Pesadelo. Movimentos corporais e vocalizações não são característicos do Transtorno de Pesadelo, em vista da perda de tônus dos músculos esqueléticos que normalmente ocorre durante o sono REM. Quando o indivíduo fala, emite gritos ou faz movimentos bruscos, estes mais freqüentemente parecem ser fenômenos breves que terminam um pesadelo. Esses comportamentos também tendem mais a ocorrer nos pesadelos que acompanham o Transtorno de Estresse Pós-Traumático, porque podem ocorrer durante o sono NREM. Achados laboratoriais associados. Os estudos polissonográficos demonstram despertares abruptos do sono REM, que correspondem ao relato de pesadelos pelos indivíduos. Esses despertares geralmente ocorrem durante a segunda metade da noite. Na maior parte dos casos, o episódio de sono REM dura mais de 10 minutos, podendo incluir um número de movimentos oculares maior que a média. As freqüências cardíaca e respiratória podem aumentar ou apresentar maior variabilidade antes do despertar. Os pesadelos após eventos traumáticos (por ex., em indivíduos com Transtorno de Estresse Pós-Traumático) podem surgir durante o sono NREM, particularmente no estágio 2, bem como durante o sono REM. Outros aspectos polissonográficos, incluindo continuidade e arquitetura do sono, não são caracteristicamente anormais, no Transtorno de Pesadelo.

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero
          A importância atribuída aos pesadelos pode variar de acordo com a bagagem cultural. Por exemplo, algumas culturas podem relacionar os pesadelos com fenômenos espirituais ou sobrenaturais, enquanto outras os vêem como indicadores de um distúrbio mental ou físico. Uma vez que os pesadelos ocorrem freqüentemente durante a infância, este diagnóstico não deve ser dado, a menos que exista sofrimento persistente e significativo ou prejuízo que indique uma atenção clínica independente. O Transtorno de Pesadelo está mais propenso a aparecer em crianças expostas a severos estressores psicossociais. Embora o conteúdo específico do sonho possa refletir a idade do indivíduo que o tem, as características essenciais do transtorno são as mesmas entre os diversos grupos etários. As mulheres relatam mais pesadelos do que os homens, em uma proporção de aproximadamente 2-4:1. Não está claro o grau em que esta diferença reflete uma verdadeira discrepância no número de pesadelos ou uma variância no relato.

Prevalência
          Dez a 50% das crianças de 3 a 5 anos de idade têm pesadelos de suficiente intensidade para preocuparem seus pais. Na população adulta, até 50% dos indivíduos podem relatar pelo menos um pesadelo ocasional. Entretanto, a prevalência real do Transtorno de Pesadelo é desconhecida.

Curso
          Os pesadelos freqüentemente iniciam entre os 3 e 6 anos de idade. Quando sua freqüência é alta (por ex., várias vezes por semana), os sonhos podem tornar-se uma fonte de preocupação e sofrimento tanto para as crianças quanto para seus pais. A maior parte das crianças que desenvolvem um problema com pesadelos é capaz de superá-lo. Em uma minoria, os sonhos podem continuar sendo muito freqüentes até a idade adulta, tornando-se virtualmente uma perturbação para toda a vida. Uma tendência para o alívio do transtorno em décadas mais tardias da vida tem sido descrita.

Diagnóstico Diferencial
          O Transtorno de Pesadelo deve ser diferenciado do Transtorno de Terror Noturno. Ambos incluem despertares totais ou parciais com medo e ativação autonômica, mas podem ser diferenciados por várias características clínicas. Os pesadelos tipicamente ocorrem mais tarde, durante o sono REM, e produzem imagens oníricas vívidas, despertares completos, ligeira excitação autonômica e recordação detalhada do evento. O terror noturno surge, tipicamente, no primeiro terço da noite, durante os estágios 3 ou 4 do sono NREM e não produz sonhos ou então apenas imagens isoladas sem a qualidade tipo estória, típica dos pesadelos. O terror noturno leva a despertares parciais, nos quais o indivíduo confuso, desorientado, responde apenas parcialmente e apresenta significativa excitação autonômica. Contrastando com o Transtorno de Pesadelo, o indivíduo com Terror Noturno tem amnésia para o evento, ao despertar pela manhã. O Transtorno do Sono Relacionado à Respiração pode provocar despertares com excitação autonômica, mas estes não são acompanhados pela recordação de sonhos assustadores. Os pesadelos são uma queixa freqüente de indivíduos com Narcolepsia, mas a presença de sonolência excessiva e cataplexia diferencia esta condição do Transtorno de Pesadelo. Os Ataques de Pânico que surgem durante o sono também podem produzir despertares abruptos com excitação autonômica e medo, mas o indivíduo não relata sonhos assustadores e é capaz de identificar esses sintomas como consistentes com outros Ataques de Pânico. A presença de atividade motora complexa durante os sonhos assustadores deve indicar uma pronta avaliação para outros Transtornos do Sono, tais como "transtorno de comportamento relacionado ao sono REM" (ver Parassonia Sem Outra Especificação). Numerosos medicamentos que afetam o sistema nervoso autônomo podem precipitar pesadelos. Exemplos incluem L-dopa e outros agonistas dopaminérgicos; antagonistas beta-adrenérgicos e outros medicamentos anti-hipertensivos; anfetamina, cocaína e outros estimulantes, e medicamentos antidepressivos. Por outro lado, a abstinência de medicamentos que suprimem o sono REM, tais como antidepressivos e álcool, pode ocasionar um "rebote" do sono REM, acompanhado por pesadelos. Se os pesadelos forem suficientemente severos para indicar uma atenção clínica independente, um diagnóstico de Transtorno do Sono Induzido por Substância, Tipo Parassonia, pode ser considerado. O Transtorno de Pesadelo também não deve ser diagnosticado se os sonhos perturbadores surgem como um efeito fisiológico direto de uma condição médica geral (por ex., infecção do sistema nervoso central, lesões vasculares do tronco cerebral, condições médicas gerais causando delirium). Se os pesadelos forem suficientemente severos para indicarem uma atenção clínica independente, um diagnóstico de Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral, Tipo Parassonia, pode ser considerado. Embora freqüentemente possam ocorrer pesadelos durante um delirium, não é dado um diagnóstico separado de Transtorno de Pesadelo. Pesadelos ocorrem freqüentemente como parte de outros transtornos mentais (por ex., Transtorno de Estresse Pós-Traumático, Esquizofrenia, Transtornos do Humor, outros Transtornos de Ansiedade, Transtornos de Ajustamento e Transtornos da Personalidade). Se os pesadelos ocorrem exclusivamente durante o curso de outro transtorno mental, não se aplica o diagnóstico de Transtorno de Pesadelo. Muitos indivíduos experimentam algum pesadelo ocasional isolado. O Transtorno de Pesadelo não é diagnosticado, a menos que a freqüência e a seriedade dos pesadelos resulte em sofrimento ou prejuízo significativos. Relacionamento com a Classificação Internacional de Distúrbios do Sono O Transtorno de Pesadelo corresponde ao diagnóstico de Pesadelos, na Classificação Internacional de Distúrbios do Sono (CIDS). A CIDS inclui dois outros transtornos que podem ter aspectos similares ao sonambulismo: Despertares Confusionais e Síndrome de Consumo Alimentar (ou de Líquidos) Noturno.

Critérios Diagnósticos para F51.3 - 307.46 Transtorno de Sonambulismo

A. Episódios repetidos de levantar da cama e deambular durante o sono, geralmente ocorrendo durante a primeira terça parte do principal episódio de sono.

B. Durante o episódio de sonambulismo, o indivíduo apresenta uma expressão facial vazia e fixa, praticamente não responde aos esforços de outros para comunicarem-se com ele e pode ser despertado apenas com grande dificuldade.

C. Ao despertar (do episódio de sonambulismo ou na manhã seguinte), o indivíduo tem amnésia para o episódio.

D. Alguns minutos após despertar do episódio de sonambulismo, não mais existe prejuízo da atividade mental ou do comportamento (embora possa haver, inicialmente, um curto período de confusão ou desorientação).

E. O sonambulismo causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

F. O distúrbio não é decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral.

 

F51.8 - 307.47 - Parassonia Sem Outra Especificação

     DSM.IV

          A categoria Parassonia Sem Outra Especificação serve para perturbações caracterizadas por um comportamento ou eventos fisiológicos anormais durante o sono ou transições do sono para a vigília, que, no entanto, não satisfazem os critérios para uma Parassonia mais específica. Exemplos:
1. Transtorno de comportamento durante o sono REM: atividade motora, freqüentemente de natureza violenta, que surge durante o sono REM. À diferença do sonambulismo, esses episódios tendem a ocorrer mais tarde durante a noite e estão associados com uma vívida recordação de sonhos.
2. Paralisia do sono: incapacidade para executar movimentos voluntários durante a transição entre a vigília e o sono. Os episódios podem ocorrer no início do sono (hipnagógicos) ou com o despertar (hipnopômpicos). Os episódios geralmente estão associados com extrema ansiedade e, em alguns casos, medo de morte iminente. A paralisia do sono ocorre habitualmente como sintoma adicional da Narcolepsia e, nesses casos, não deve ser codificada separadamente.
3. Situações nas quais o clínico concluiu pela presença de uma Parassonia, mas é incapaz de determinar se esta é primária, devido a uma condição médica geral ou induzida por uma substância. Transtornos do Sono Relacionados a Outro Transtorno Mental
F51.0 - 307.42 Insônia Relacionada a Outro Transtorno Mental.