Transtornos Somatoformes - Parte 3

     DSM.IV

          A característica comum dos Transtornos Somatoformes é a presença de sintomas físicos que sugerem uma condição médica geral (daí, o termo somatoforme), porém não são completamente explicados por uma condição médica geral, pelos efeitos diretos de uma substância ou por um outro transtorno mental (por ex., Transtorno de Pânico). Os sintomas devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes. Em comparação com os Transtornos Factícios e a Simulação, os sintomas físicos não são intencionais (isto é, não estão sob o controle voluntário). Os Transtornos Somatoformes diferem dos Fatores Psicológicos que Afetam a Condição Médica, na medida em que não existe uma condição médica geral diagnosticável que explique plenamente os sintomas físicos. O agrupamento desses transtornos em uma única seção fundamenta-se mais na utilidade clínica (isto é, a necessidade de excluir condições médicas gerais ocultas ou etiologias induzidas por substâncias para os sintomas físicos) do que em premissas envolvendo uma etiologia ou mecanismo em comum. Esses transtornos são encontrados com freqüência nos contextos médicos gerais. Os seguintes Transtornos Somatoformes são incluídos nesta 1a. parte (em azul):

Características Diagnósticas
          A característica essencial do Transtorno Dismórfico Corporal (historicamente conhecido como dismorfofobia) é um preocupação com um defeito na aparência (Critério A). O defeito é imaginado ou, se uma ligeira anomalia física está presente, a preocupação do indivíduo é acentuadamente excessiva (Critério A). A preocupação deve causar sofrimento significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério B). A preocupação não é melhor explicada por outro transtorno mental (por ex., insatisfação com a forma e o tamanho do corpo na Anorexia Nervosa) (Critério C). As queixas geralmente envolvem falhas imaginadas ou leves na face ou na cabeça, tais como perda de cabelos, acne, rugas, cicatrizes, marcas vasculares, palidez ou rubor, inchação, assimetria ou desproporção facial, ou pêlos faciais excessivos. Outras preocupações comuns incluem o tamanho, a forma ou algum outro aspecto do nariz, olhos, pálpebras, sobrancelhas, orelhas, boca, lábios, dentes, mandíbula, queixo, bochechas ou cabeça. Entretanto, qualquer outra parte do corpo pode ser o foco de preocupação (por ex., genitais, seios, nádegas, abdômen, braços, mãos, pés, pernas, quadris, ombros, espinha, regiões corporais maiores, ou tamanho geral do corpo). A preocupação pode concentrar-se simultaneamente em diversas partes do corpo. Embora a queixa freqüentemente seja específica (por ex., lábio "torto" ou nariz "chato"), ela por vezes pode ser vaga ("face caída" ou olhos "inadequadamente fixos"). Em vista do seu embaraço com suas preocupações, alguns indivíduos com Transtorno Dismórfico Corporal evitam descrever seus "defeitos" em detalhes, podendo referir-se apenas à sua "feiúra" geral. A maior parte dos indivíduos com este transtorno experimenta acentuado sofrimento acerca de sua suposta deformidade, em geral descrevendo suas preocupações como "intensamente dolorosas", como "um tormento" ou "devastadoras". A maioria considera difícil controlá-las e faz pouca ou nenhuma tentativa no sentido de resistir a elas. Em conseqüência disto, freqüentemente passam horas por dia pensando em seu "defeito", a ponto de esses pensamentos poderem vir a dominar suas vidas. Um prejuízo significativo em muitas áreas do funcionamento geralmente ocorre. Os sentimentos de desconforto com seu "defeito" podem levá-los a evitar o trabalho ou situações públicas.

Características e Transtornos Associados
          Freqüentes verificações frente ao espelho e exames do "defeito" em outras superfícies refletoras disponíveis (por ex., vitrines de lojas, pára-brisas de automóveis, vidros dos mostradores de relógios) podem consumir horas por dia. Alguns indivíduos utilizam luzes especiais ou espelhos de aumento para examinar o "defeito". Pode haver um excessivo comportamento de cuidados com a aparência (por ex., escovação excessiva dos cabelos, remoção de pêlos, aplicação ritualizada de maquiagem ou beliscar a pele). Embora a verificação e o ato de se arrumar tenham por objetivo, para alguns indivíduos, diminuir a ansiedade relativa ao "defeito", tais comportamentos com freqüência intensificam a preocupação e a ansiedade associada. Conseqüentemente, alguns indivíduos evitam espelhos, às vezes cobrindo-os ou removendo-os de seu ambiente. Outros parecem alternar-se entre períodos de excessiva verificação e a esquiva de espelhos. Pode haver freqüentes pedidos de garantias sobre o "defeito", mas estas, quando muito, levam a um alívio apenas temporário. Os indivíduos com o transtorno também podem, freqüentemente, comparar a parte "feia" de seu corpo com a de outros. Idéias de referência relacionadas ao defeito imaginado também são comuns. Os indivíduos com este transtorno freqüentemente pensam que os outros podem estar observando (ou certamente estão) com especial atenção sua suposta deficiência, talvez falando dela ou ridicularizando-a. Esses indivíduos podem tentar camuflar seu "defeito" (por ex., deixar crescer a barba para encobrir cicatrizes faciais imaginadas, usar chapéu para esconder uma imaginada perda de cabelos, colocar enchimento em cuecas e calções para aumentar um pênis "pequeno"). Algumas dessas pessoas podem preocupar-se excessivamente com temores de que a parte corporal "feia" venha a apresentar alguma disfunção ou seja extremamente frágil, em constante perigo de sofrer danos. A esquiva de atividades costumeiras pode levar a um extremo isolamento social. Em alguns casos, os indivíduos podem sair de suas casas somente à noite, quando não podem ser vistos, ou ficar confinados ao lar, às vezes por anos. Os indivíduos com este transtorno podem abandonar a escola, evitar entrevistas de emprego, trabalhar em ocupações abaixo de suas capacidades ou não trabalhar em absoluto. Eles podem ter poucos amigos, evitar encontros românticos e outras interações sociais, ter dificuldades conjugais ou divorciar-se em razão de seus sintomas. O sofrimento e a disfunção associados com este transtorno, embora variáveis, podem provocar repetidas hospitalizações e ideação suicida, tentativas de suicídio ou suicídio completado. Os indivíduos com Transtorno Dismórfico Corporal freqüentemente buscam e recebem tratamentos médicos gerais, dentários ou cirúrgicos para a correção de seus imaginados defeitos. Este tratamento pode piorar o transtorno, levando a uma intensificação ou a novas preocupações, que podem, por sua vez, levar a procedimentos mal-sucedidos adicionais, de modo que os indivíduos podem, por fim, possuir narizes, orelhas, seios e quadris "postiços", com os quais ainda sentem insatisfação. O Transtorno Dismórfico Corporal pode estar associado com Transtorno Depressivo Maior, Transtorno Delirante, Fobia Social e Transtorno Obsessivo-Compulsivo.

Características Específicas à Cultura e ao Gênero
          Preocupações culturais acerca da aparência física e da importância da apresentação física adequada podem influenciar ou ampliar preocupações acerca de uma imaginada deformidade física. Evidências preliminares sugerem que o Transtorno Dismórfico Corporal é diagnosticado com freqüência aproximadamente igual em mulheres e homens.

Prevalência
          Embora faltem informações confiáveis, o Transtorno Dismórfico Corporal pode ser mais comum do que anteriormente se supunha.

Curso
          O Transtorno Dismórfico Corporal em geral inicia durante a adolescência, podendo não ser diagnosticado por muitos anos, freqüentemente porque os indivíduos com o transtorno relutam em revelar seus sintomas. O início pode ser gradual ou súbito. O transtorno em geral tem um curso razoavelmente contínuo, com poucos intervalos livres de sintomas, embora a intensidade dos sintomas possa aumentar e diminuir ao longo do tempo. A parte do corpo na qual reside o foco da preocupação pode permanecer a mesma ou mudar.

Diagnóstico Diferencial
          À diferença das preocupações normais acerca da aparência, a preocupação com a aparência no Transtorno Dismórfico Corporal consome excessivo tempo e está associada com sofrimento clinicamente significativo e prejuízo no funcionamento social ou ocupacional e em outras áreas da vida do indivíduo. Entretanto, o Transtorno Dismórfico Corporal pode ser insuficientemente reconhecido em contextos nos quais são executados procedimentos cosméticos. O diagnóstico de Transtorno Dismórfico Corporal não deve ser feito se a preocupação é melhor explicada por outro transtorno mental. O Transtorno Dismórfico Corporal não deve ser diagnosticado se a preocupação excessiva se restringe à "gordura" na Anorexia Nervosa, se a preocupação do indivíduo se limita ao desconforto ou a um sentimento de inadequação acerca de suas características sexuais primárias ou secundárias ocorrendo no Transtorno da Identidade de Gênero, ou se a preocupação está limitada a ruminações congruentes com o humor, envolvendo aparência, as quais ocorrem exclusivamente durante um Episódio Depressivo Maior. Indivíduos com Transtorno da Personalidade Esquiva ou Fobia Social podem preocupar-se acerca de serem embaraçados por defeitos reais na aparência, mas esta preocupação em geral não é proeminente, persistente ou angustiante, não consome tempo nem causa prejuízos. Embora os indivíduos com Transtorno Dismórfico Corporal tenham preocupações obsessivas com sua aparência e possam ter comportamentos compulsivos associados (por ex., mirar-se em espelhos), um diagnóstico separado de Transtorno Obsessivo-Compulsivo é dado apenas quando as obsessões ou compulsões não estão restritas a preocupações com a aparência. Os indivíduos com Transtorno Dismórfico Corporal podem receber um diagnóstico adicional de Transtorno Delirante, Tipo Somático, se sua preocupação com um imaginado defeito na aparência é mantida com uma intensidade delirante. O koro é uma síndrome ligada à cultura, que ocorre primariamente no sudeste da Ásia e pode estar relacionada ao Transtorno Dismórfico Corporal. A condição caracteriza-se pela preocupação de que o pênis está encolhendo e desaparecerá no abdômen, resultando em morte. O koro difere do Transtorno Dismórfico Corporal por sua duração geralmente breve, características associadas diferentes (primariamente ansiedade aguda e medo da morte), resposta positiva a garantias verbais e ocasional ocorrência como epidemia.