Transtornos Somatoformes - Parte 2

     DSM.IV

    

          A característica comum dos Transtornos Somatoformes é a presença de sintomas físicos que sugerem uma condição médica geral (daí, o termo somatoforme), porém não são completamente explicados por uma condição médica geral, pelos efeitos diretos de uma substância ou por um outro transtorno mental (por ex., Transtorno de Pânico). Os sintomas devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes. Em comparação com os Transtornos Factícios e a Simulação, os sintomas físicos não são intencionais (isto é, não estão sob o controle voluntário). Os Transtornos Somatoformes diferem dos Fatores Psicológicos que Afetam a Condição Médica, na medida em que não existe uma condição médica geral diagnosticável que explique plenamente os sintomas físicos. O agrupamento desses transtornos em uma única seção fundamenta-se mais na utilidade clínica (isto é, a necessidade de excluir condições médicas gerais ocultas ou etiologias induzidas por substâncias para os sintomas físicos) do que em premissas envolvendo uma etiologia ou mecanismo em comum. Esses transtornos são encontrados com freqüência nos contextos médicos gerais. Os seguintes Transtornos Somatoformes são incluídos nesta 1a. parte (em azul):

O Transtorno de Somatização (historicamente chamado de histeria ou síndrome de Briquet) é um transtorno polissintomático que inicia antes dos 30 anos, estende-se por um período de anos e é caracterizado por uma combinação de dor, sintomas gastrintestinais, sexuais e pseudoneurológicos.

O Transtorno Somatoforme Indiferenciado caracteriza-se por queixas físicas inexplicáveis, com duração mínima de 6 meses, abaixo do limiar para um diagnóstico de Transtorno de Somatização.

O Transtorno Conversivo envolve sintomas ou déficits inexplicáveis que afetam a função motora ou sensorial voluntária, sugerindo uma condição neurológica ou outra condição médica geral. Presume-se uma associação de fatores psicológicos com os sintomas e déficits.

O Transtorno Doloroso caracteriza-se por dor como foco predominante de atenção clínica. Além disso, presume-se que fatores psicológicos têm um importante papel em seu início, gravidade, exacerbação ou manutenção. Hipocondria é preocupação com o medo ou a idéia de ter uma doença grave, com base em uma interpretação errônea de sintomas ou funções corporais.

O Transtorno Dismórfico Corporal é a preocupação com um defeito imaginado ou exagerado na aparência física.

O Transtorno de Somatização Sem Outra Especificação é incluído para a codificação de transtornos com sintomas somatoformes que não satisfazem os critérios para qualquer um dos Transtornos Somatoformes.

 

F44.x - 300.11 - Transtorno Conversivo

     DSM.IV

Características Diagnósticas
          A característica essencial do Transtorno Conversivo é a presença de sintomas ou déficits afetando a função motora ou sensorial voluntária, que sugerem uma condição neurológica ou outra condição médica geral (Critério A). Presumivelmente, há fatores psicológicos associados com o sintoma ou déficit; este julgamento fundamenta-se na observação de que o início ou a exacerbação do sintoma ou déficit é precedido por conflitos ou outros estressores (Critério B). Os sintomas não são intencionalmente produzidos ou simulados, como no Transtorno Factício ou na Simulação (Critério C). O Transtorno Conversivo não é diagnosticado se os sintomas ou déficits são plenamente explicados por uma condição neurológica ou outra condição médica geral, pelos efeitos diretos de uma substância, ou como um comportamento ou experiência culturalmente sancionados (Critério D). O problema deve ser clinicamente significativo, o que é evidenciado por acentuado sofrimento, prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo, ou pelo fato de indicar avaliação médica (Critério E). O Transtorno Conversivo não é diagnosticado se os sintomas se limitam a dor ou disfunção sexual, se ocorrem exclusivamente durante o curso de um Transtorno de Somatização, ou se são melhor explicados por outro transtorno mental (Critério F). Os sintomas conversivos estão relacionados ao funcionamento motor ou sensorial voluntário, motivo pelo qual são chamados de "pseudoneurológicos". Os sintomas ou déficits motores incluem prejuízo na coordenação ou equilíbrio, paralisia ou fraqueza localizada, afonia, dificuldade para engolir ou sensação de nó na garganta e retenção urinária. Os sintomas ou déficits sensoriais incluem perda da sensação de tato ou de dor, diplopia, cegueira, surdez e alucinações. Os sintomas também podem incluir convulsões. Quanto mais ingênua a pessoa é para assuntos médicos, mais implausíveis são os sintomas apresentados. As pessoas mais cultas tendem a ter sintomas e déficits mais sutis, que podem simular, quase à perfeição, condições neurológicas ou outras condições médicas gerais. Um diagnóstico de Transtorno Conversivo deve ser feito apenas depois que uma avaliação médica completa foi realizada para descartar, como etiologia, uma condição médica geral ou uma condição neurológica. Uma vez que a etiologia médica geral para muitos casos de aparente Transtorno Conversivo pode levar anos até se tornar evidente, o diagnóstico deve ser visto como experimental e provisório. Em estudos antigos, etiologias médicas gerais foram descobertas posteriormente, em 25 a 50% das pessoas inicialmente diagnosticadas com sintomas conversivos. Em estudos mais recentes, os erros de diagnóstico são menos evidentes, talvez refletindo maior conscientização quanto ao transtorno, bem como um maior aprimoramento do conhecimento e das técnicas diagnósticas. Uma história de outros sintomas somáticos (especialmente conversivos) ou dissociativos inexplicados significa uma maior probabilidade de que um aparente sintoma conversivo não seja devido a uma condição médica geral, especialmente se os critérios para Transtorno de Somatização foram satisfeitos no passado. Os sintomas conversivos tipicamente não se ajustam a vias anatômicas e mecanismos fisiológicos conhecidos, mas seguem a conceitualização do indivíduo quanto à condição. Uma "paralisia" pode envolver uma incapacidade de executar determinado movimento ou de mover toda uma parte do corpo, ao invés de corresponder a um déficit em um padrão de inervação motora. Os sintomas conversivos freqüentemente são inconsistentes. Uma extremidade "paralisada" poderá ser movida inadvertidamente enquanto o indivíduo se veste ou quando sua atenção é dirigida a outro ponto. Se colocado acima da cabeça e liberado, um braço "paralisado" poderá reter brevemente sua posição, depois cair para o lado, ao invés de golpear a cabeça. Podem ser demonstradas uma força não reconhecida nos músculos antagonistas, um tono muscular normal e reflexos intactos. Um eletromiograma se mostrará normal. A dificuldade para engolir é igual com líquidos e sólidos. A "anestesia" conversiva de um pé ou de uma mão pode seguir um padrão chamado "de luvas-e-meias", com perda uniforme (sem gradiente de proximal para distal) de todas as modalidades sensoriais (isto é, tato, temperatura e dor), acentuadamente demarcada por região anatômica, ao invés de por dermátomos. Uma "convulsão" conversiva varia de uma crise para outra, sem atividade paroxística evidente no EEG. Mesmo que essas orientações sejam seguidas à risca, ainda assim recomendamos cautela, pois o conhecimento dos mecanismos anatômicos e fisiológicos ainda é incompleto e os métodos disponíveis para uma avaliação objetiva têm limitações. Um amplo espectro de condições neurológicas pode ser incorretamente diagnosticado como Transtorno Conversivo. Entre estas destacam-se a esclerose múltipla, miastenia grave e distonias idiopáticas ou induzidas por substâncias. Entretanto, a presença de uma condição neurológica não descarta um diagnóstico de Transtorno Conversivo. Chegam a 30% os indivíduos com sintomas conversivos que podem ter uma condição neurológica atual ou prévia. O Transtorno Conversivo pode ser diagnosticado na presença de uma condição neurológica ou outra condição médica geral se os sintomas não são completamente explicados, considerando a natureza e gravidade da condição neurológica ou condição médica geral. Tradicionalmente, o termo conversão deriva da hipótese de que o sintoma somático do indivíduo representa uma resolução simbólica de um conflito psicológico inconsciente, reduzindo a ansiedade e servindo para manter o conflito fora da consciência ("ganho primário"). O indivíduo também pode extrair um "ganho secundário" do sintoma conversivo, isto é, obtenção de benefícios externos ou esquiva de deveres ou responsabilidades indesejadas. Embora o conjunto de critérios do DSM-IV para Transtorno Conversivo não implique necessariamente que os sintomas envolvem esses conceitos, ele exige a associação de fatores psicológicos com seu início ou exacerbação. Uma vez que os fatores psicológicos são onipresentes em relação a condições médicas gerais, pode ser difícil estabelecer uma relação etiológica entre determinado fator psicológico e o sintoma ou déficit. Entretanto, um estreito relacionamento temporal entre o conflito ou estressor e o início ou exacerbação de uma situação pode ser útil para esta determinação, especialmente se a pessoa desenvolveu sintomas conversivos sob circunstâncias similares no passado. Embora o indivíduo possa obter ganhos secundários com o sintoma conversivo, à diferença da Simulação ou do Transtorno Factício, os sintomas não são intencionalmente produzidos para a obtenção de benefícios. A determinação de que um sintoma não é intencionalmente produzido ou simulado também pode ser difícil. Em geral, isto deve ser inferido a partir de uma criteriosa avaliação do contexto no qual o sintoma se desenvolve, com especial atenção às possíveis recompensas externas ou à adoção do papel de doente. A suplementação do relato oferecido pelo indivíduo com fontes adicionais de informações (por ex., colegas ou registros médicos) pode ser útil. O Transtorno Conversivo não é diagnosticado se um sintoma é completamente explicado como um comportamento ou experiência culturalmente sancionados. Por exemplo, "visões" ou "transes" que ocorrem como parte de rituais religiosos nos quais esses comportamentos são encorajados e esperados não justificam um diagnóstico de Transtorno Conversivo, a menos que o sintoma exceda o que é contextualmente esperado e cause demasiado sofrimento ou prejuízo. Na "histeria epidêmica", os sintomas compartilhados desenvolvem-se em um grupo limitado de pessoas após a "exposição" a um precipitador comum. Um diagnóstico de Transtorno Conversivo deve ser feito apenas se o indivíduo experimenta sofrimento ou prejuízo clinicamente significativos.

Subtipos
          Os seguintes subtipos são anotados com base na natureza do sintoma ou déficit apresentado:
F44.4 - Com Sintoma ou Déficit Motor. Este subtipo inclui sintomas tais como prejuízo da coordenação ou equilíbrio, paralisia ou fraqueza localizada, dificuldade para engolir ou "nó na garganta", afonia e retenção urinária.
F44.6 - Com Sintoma ou Déficit Sensorial. Este subtipo inclui sintomas tais como perda da sensação de tato ou dor, diplopia, cegueira, surdez e alucinações.
F44.5 - Com Ataques ou Convulsões. Este subtipo inclui ataques ou convulsões com componentes motores ou sensoriais voluntários.
F44.7 - Com Apresentação Mista. Este subtipo é usado se os sintomas de mais de uma categoria são evidentes.

Características e Transtornos Associados
          Características descritivas e transtornos mentais associados. Os indivíduos com sintomas conversivos podem apresentar la belle indifférence (isto é, uma relativa falta de preocupação acerca da natureza ou implicações do sintoma), ou apresentar-se de uma forma dramática ou histriônica. Como tais indivíduos freqüentemente são sugestionáveis, seus sintomas podem ser modificados ou resolvidos com base em sugestões externas; entretanto, o clínico deve ter em mente que isto não é específico do Transtorno Conversivo, podendo também ocorrer com condições médicas gerais. Os sintomas podem ser mais comuns após um estresse psicossocial extremo (por ex., estado de guerra ou morte recente de uma pessoa importante para o indivíduo). A dependência e a adoção do papel de doente podem ser incentivadas no curso do tratamento. Outras queixas somáticas não conversivas são comuns. Os transtornos mentais associados incluem Transtornos Dissociativos, Transtorno Depressivo Maior e Transtornos da Personalidade Histriônica, Anti-Social e Dependente. Achados laboratoriais associados. Nenhuma anormalidade laboratorial específica está associada com o Transtorno Conversivo. Na verdade, a ausência dos achados esperados é que sugere e apóia o diagnóstico de Transtorno Conversivo. Entretanto, achados laboratoriais consistentes com uma condição médica geral não excluem o diagnóstico de Transtorno Conversivo, porque este apenas exige que um sintoma não seja completamente explicado por esta condição.

Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas
          Os sintomas do Transtorno Conversivo tipicamente não se ajustam a vias anatômicas e mecanismos fisiológicos conhecidos. Portanto, os sinais objetivos esperados (por ex., alterações de reflexos) raramente estão presentes. Entretanto, um indivíduo pode desenvolver sintomas que se assemelham aos observados em outros ou em si mesmos (por ex., indivíduos com epilepsia podem simular "ataques" que se assemelham àqueles observados em outros ou ao modo como suas próprias convulsões lhes foram descritas por outros). Em geral, os sintomas conversivos individuais são autolimitados e não levam a alterações ou deficiências físicas. Raramente, alterações físicas tais como atrofia e contraturas podem ocorrer em conseqüência do desuso ou como seqüelas de procedimentos diagnósticos e terapêuticos. Cabe notar, entretanto, que podem ocorrer sintomas conversivos em indivíduos com condições neurológicas.

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero
          O Transtorno Conversivo tem sido relatado com maior freqüência em populações rurais, indivíduos com situação sócio-econômica inferior e indivíduos menos familiarizados com conceitos médicos e psicológicos. Índices mais elevados de sintomas conversivos são relatados em regiões em desenvolvimento, sendo que a incidência em geral apresenta um declínio com o aumento do desenvolvimento. Quedas com perda ou alteração da consciência representam uma característica de uma variedade de síndromes específicas à cultura. A forma do sintoma conversivo reflete as idéias culturais locais acerca de modos aceitáveis e credíveis de expressar o sofrimento. Alterações que lembram sintomas conversivos (bem como sintomas dissociativos) são aspectos comuns de certos rituais religiosos e de cura sancionados por determinadas culturas. O clínico deve determinar se esses sintomas são plenamente explicados pelo contexto social específico e se acarretam sofrimento, incapacitação ou comprometimento clinicamente significativos. Os sintomas conversivos em crianças com menos de 10 anos geralmente se limitam a problemas na marcha ou convulsões. O Transtorno Conversivo parece ser mais freqüente em mulheres do que em homens, com as taxas relatadas variando de 2:1 a 10:1. Especialmente em mulheres, os sintomas são muito mais comuns no lado esquerdo do corpo. As mulheres (raramente os homens) que se apresentam com sintomas conversivos podem, posteriormente, manifestar um quadro pleno de Transtorno de Somatização. Particularmente em homens, uma associação com Transtorno da Personalidade Anti-Social é evidente. O Transtorno Conversivo é visto com freqüência no contexto de acidentes industriais ou nas forças armadas, devendo, nesses casos, ser cuidadosamente diferenciado da Simulação.

Prevalência
          As taxas relatadas para Transtorno Conversivo variam amplamente, indo de 11:100.000 a 300:100.000 nas amostras da população geral. Ele tem sido relatado como foco de tratamento em 1-3% dos encaminhamentos ambulatoriais para clínicas de saúde mental.

Curso
          O início do Transtorno Conversivo em geral ocorre do final da infância aos primeiros anos da idade adulta (raramente antes dos 10 anos ou após os 35), mas um início tardio, até a nona década de vida, tem sido relatado. Quando um aparente Transtorno Conversivo se desenvolve pela primeira vez na meia-idade ou idade avançada, é alta a probabilidade de uma condição médica geral ou condição neurológica oculta. O início do Transtorno Conversivo geralmente é agudo, mas uma sintomatologia com aumento gradual também pode ocorrer. Tipicamente, os sintomas conversivos individuais têm curta duração. Em indivíduos hospitalizados com sintomas conversivos, os sintomas apresentam remissão em 2 semanas, na maioria dos casos. A recorrência é comum, ocorrendo em 20 a 25% dos indivíduos em 1 ano, sendo que uma única recorrência prediz episódios futuros. Os fatores associados com um bom prognóstico incluem início agudo, presença de um estresse claramente identificável no momento do início, um curto intervalo entre o aparecimento dos sintomas e a instituição do tratamento e inteligência acima da média. Sintomas de paralisia, afonia e cegueira estão associados com um bom prognóstico, o que não ocorre com tremores e convulsões.

Padrão Familial
          Dados limitados sugerem que os sintomas conversivos são mais freqüentes em parentes de indivíduos com Transtorno Conversivo. Há relatos de um risco aumentado para Transtorno Conversivo em gêmeos monozigóticos, mas não em gêmeos dizigóticos.

Diagnóstico Diferencial
          A principal preocupação diagnóstica na avaliação de possíveis sintomas conversivos é a exclusão de condições neurológicas ou outras condições médicas gerais ocultas e etiologias induzidas por substâncias (inclusive medicamentos). A avaliação apropriada de possíveis condições médicas gerais (por ex., esclerose múltipla, miastenia grave) deve incluir uma atenta revisão da apresentação atual, anamnese médica geral, exames neurológicos e físicos gerais e estudos laboratoriais apropriados, incluindo uma investigação quanto ao uso de álcool e outras substâncias. Um Transtorno Doloroso ou uma Disfunção Sexual são diagnosticados ao invés de Transtorno Conversivo se os sintomas se limitam a dor ou disfunção sexual, respectivamente. Um diagnóstico adicional de Transtorno Conversivo não deve ser feito se os sintomas conversivos ocorrem exclusivamente durante o curso de um Transtorno de Somatização. O Transtorno Conversivo não é diagnosticado se os sintomas são melhor explicados por outro transtorno mental (por ex., sintomas catatônicos ou delírios somáticos na Esquizofrenia, outros Transtornos Psicóticos ou Transtorno do Humor, ou dificuldade para engolir durante um Ataque de Pânico). Na Hipocondria, o indivíduo preocupa-se com uma "doença grave" subjacente aos sintomas pseudoneurológicos, ao passo que no Transtorno Conversivo o foco reside no sintoma apresentado, podendo haver la belle indifférence. No Transtorno Dismórfico Corporal, a ênfase recai sobre uma preocupação com um defeito imaginado ou leve na aparência, ao invés de haver uma alteração na função motora ou sensorial voluntária. O Transtorno Conversivo compartilha características dos Transtornos Dissociativos. Ambos os transtornos envolvem sintomas sugestivos de disfunção neurológica e também podem ter antecedentes em comum. Se tanto sintomas conversivos quanto dissociativos ocorrem no mesmo indivíduo (o que é comum), ambos os diagnósticos devem ser feitos. Ainda existem controvérsias quanto a alucinações ("pseudoalucinações") serem consideradas como o sintoma de apresentação do Transtorno Conversivo. Diferentemente das alucinações que ocorrem no contexto de um Transtorno Psicótico (por ex., Esquizofrenia ou outro Transtorno Psicótico, Transtorno Psicótico Devido a uma Condição Médica Geral, Transtorno Relacionado a Substância ou Transtorno do Humor Com Aspectos Psicóticos), as alucinações no Transtorno Conversivo geralmente ocorrem com insight intacto na ausência de outros sintomas psicóticos, envolvem, com maior freqüência, mais de uma modalidade sensorial (por ex., uma alucinação envolvendo componentes visuais, auditivos e táteis) e muitas vezes têm um conteúdo ingênuo, fantástico ou infantil. Há, em geral, um significado psicológico e tendem a ser descritas pelo indivíduo na forma de uma estória interessante. Os sintomas de Transtornos Factícios e Simulação são intencionalmente produzidos ou simulados. No Transtorno Factício, a motivação consiste em assumir o papel de enfermo para obter avaliação e tratamento médicos, ao passo que objetivos mais óbvios, tais como compensação financeira, esquiva de deveres, evasão de processos criminais ou obtenção de drogas, são perceptíveis na Simulação. Esses objetivos podem assemelhar-se aos "ganhos secundários" nos sintomas conversivos, distinguindo-se estes últimos pela falta de intenção consciente na sua produção.

Critérios Diagnósticos para F44.x - 300.11 Transtorno Conversivo

A. Um ou mais sintomas ou déficits afetando a função motora ou sensorial voluntária, que sugerem uma condição neurológica ou outra condição médica geral.

B. Fatores psicológicos são julgados como associados com o sintoma ou déficit, uma vez que o início ou a exacerbação do sintoma ou déficit é precedido por conflitos ou outros estressores.

C. O sintoma ou déficit não é intencionalmente produzido ou simulado (como no Transtorno Factício ou na Simulação).

D. O sintoma ou déficit não pode, após investigação apropriada, ser completamente explicado por uma condição médica geral, pelos efeitos diretos de uma substância ou por um comportamento ou experiência culturalmente sancionados.

E. O sintoma ou déficit causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo, ou indica avaliação médica.

F. O sintoma ou déficit não se limita a dor ou disfunção sexual, não ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno de Somatização, nem é melhor explicado por outro transtorno mental.

Especificar tipo de sintoma ou déficit:
Com Sintoma ou Déficit Motor
Com Sintoma ou Déficit Sensorial
Com Ataques ou Convulsões
Com Apresentação Mista

 

F45.4 - Transtorno Doloroso

fffffDSM.IV

 

Características Diagnósticas
          A característica essencial do Transtorno Doloroso é uma dor que se torna o foco predominante da apresentação clínica, sendo suficientemente severa para indicar uma atenção clínica (Critério A). A dor causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes do funcionamento (Critério B). Fatores psicológicos supostamente exercem um papel significativo no início, gravidade, exacerbação ou manutenção da dor (Critério C). A dor não é intencionalmente produzida ou simulada como no Transtorno Factício ou na Simulação (Critério D). O Transtorno Doloroso não é diagnosticado se a dor é melhor explicada por um Transtorno do Humor, de Ansiedade ou Psicótico, ou se a apresentação dolorosa satisfaz os critérios para Dispareunia (Critério E). Exemplos de prejuízo resultante da dor incluem incapacidade de comparecer ao emprego ou à escola, uso freqüente do sistema de saúde, transformação da dor em um foco importante da vida do indivíduo, uso substancial de medicamentos e problemas de relacionamento tais como desajuste conjugal e perturbação no estilo normal de vida do indivíduo. Os fatores psicológicos envolvidos podem consistir de um outro transtorno do Eixo I ou do Eixo II (que também seria diagnosticado) ou podem ser de uma natureza que não alcança o limiar para este transtorno (por ex., reações a estressores psicossociais).

Subtipos e Especificadores
          O Transtorno Doloroso é codificado de acordo com o subtipo que melhor caracteriza os fatores envolvidos na etiologia e manutenção da dor:
307.80 Transtorno Doloroso Associado Com Fatores Psicológicos. Este subtipo é usado quando fatores psicológicos presumivelmente exercem um papel importante no início, gravidade, exacerbação ou manutenção da dor. Neste subtipo, condições médicas gerais não exercem um papel ou exercem um papel mínimo no início ou manutenção da dor. Este subtipo não é diagnosticado se são satisfeitos os critérios para Transtorno de Somatização.
307.89 Transtorno Doloroso Associado tanto Com Fatores Psicológicos quanto Com uma Condição Médica Geral. Este subtipo é usado quando tanto fatores psicológicos quanto uma condição médica geral supostamente desempenham papéis importantes no início, gravidade, exacerbação ou manutenção da dor. O sítio anatômico da dor ou condição médica geral associada é codificado no Eixo III (ver "Procedimentos de Registro").
Transtorno Doloroso Associado Com uma Condição Médica Geral. Este subtipo de Transtorno Doloroso não é considerado um transtorno mental e é codificado no Eixo III. Ele é relacionado nesta seção para facilitar o diagnóstico diferencial. A dor resulta de uma condição médica geral e os fatores psicológicos supostamente não desempenham um papel ou o fazem apenas minimamente no início ou manutenção da dor. O código da CID-9-MC para este subtipo é selecionado com base na localização da dor ou na condição médica geral associada, se esta foi estabelecida (ver "Procedimentos de Registro"). Para o Transtorno Doloroso Associado Com Fatores Psicológicos e Transtorno Doloroso Associado Tanto Com Fatores Psicológicos Quanto Com uma Condição Médica Geral, os seguintes especificadores podem ser anotados, indicando a duração da dor:
Agudo. Este especificador é usado se a duração da dor é inferior a 6 meses.
Crônico. Este especificador é usado se a duração da dor é de 6 meses ou mais.

Procedimentos de Registro
          O código diagnóstico para Transtorno Doloroso é selecionado com base nos subtipos descritos acima. O código é 307.80 para Transtorno Doloroso Associado Com Fatores Psicológicos. Para Transtorno Doloroso Associado tanto Com Fatores Psicológicos quanto Com uma Condição Médica Geral, codifica-se 307.89 no Eixo I, e a condição médica geral ou sítio anatômico doloroso associado é codificado no Eixo III (por ex., 307.89 Transtorno Doloroso Associado tanto Com Fatores Psicológicos quanto Com uma Condição Médica Geral no Eixo I; 357.2 Polineuropatia Diabética no Eixo III). Para Transtorno Doloroso Associado Com uma Condição Médica Geral, o código diagnóstico para a dor é selecionado com base na condição médica geral associada, se alguma foi estabelecida (ver Apêndice G), ou na localização anatômica da dor, se a condição médica geral subjacente ainda não foi claramente estabelecida — por exemplo, dor lombar (724.2), ciática (724.3), pélvica (625.9), de cabeça (784.0), facial (784.0), torácica (786.50), articular (719.4), óssea (733.90), abdominal (789.0), nas mamas (611.71), renal (788.0), de ouvido (388.70), ocular (379.91), de garganta (784.1), de dentes (525.9) e urinária (788.0).

Características e Transtornos Associados
          Características descritivas e transtornos mentais associados. A dor pode perturbar severamente vários aspectos da vida diária. Desemprego, debilitação e problemas familiares freqüentemente são encontrados entre os indivíduos com formas crônicas de Transtorno Doloroso. Dependência ou Abuso de Opióides e Dependência ou Abuso de Benzodiazepínicos podem desenvolver-se por iatrogenia. Os indivíduos cuja dor está associada com severa depressão e aqueles cuja dor se relaciona a uma doença terminal, mais notadamente câncer, parecem estar em risco aumentado de suicídio. Os indivíduos com dor aguda ou crônica recorrente por vezes têm a convicção de que deve existir, em algum local, um médico que tenha a "cura" para sua dor. Eles podem gastar tempo e dinheiro na busca de um objetivo inatingível. A dor pode levar à inatividade e ao isolamento social, que, por sua vez, podem levar a problemas psicológicos adicionais (por ex., depressão) e a uma redução na resistência física, que resulta em mais fadiga e dor. O Transtorno Doloroso parece estar associado com outros transtornos mentais, especialmente Transtornos do Humor e de Ansiedade. A dor crônica parece estar associada, mais freqüentemente, a Transtornos Depressivos, enquanto a dor aguda parece estar associada, com maior freqüência, a Transtornos de Ansiedade. Os transtornos mentais associados podem preceder o Transtorno Doloroso (e possivelmente predispor o indivíduo a ele), ocorrer concomitantemente ou resultar dele. As formas tanto aguda quanto crônica de Transtorno Doloroso freqüentemente estão associadas com insônia.

Achados laboratoriais associados.
          No Transtorno Doloroso Associado tanto Com Fatores Psicológicos quanto Com uma Condição Médica Geral, exames laboratoriais apropriados são capazes de revelar uma patologia associada com a dor (por ex., descoberta de um disco lombar herniado em uma imagem por ressonância magnética em um indivíduo com dor lombar radicular). Entretanto, condições médicas gerais também podem estar presentes na ausência de achados objetivos. Por outro lado, a presença desses achados juntamente com a dor pode ser mera coincidência.

Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas.
          No Transtorno Doloroso Associado tanto Com Fatores Psicológicos quanto Com uma Condição Médica Geral, o exame físico pode revelar uma patologia associada com a dor. O Transtorno Doloroso pode estar associado com muitas condições médicas gerais, entre elas várias condições músculo-esqueléticas (por ex., hérnia de disco, osteoporose, osteoartrite ou artrite reumatóide, síndromes miofaciais), neuropatias (por ex., neuropatias diabéticas, neuralgia pós-herpética) e condições malignas (por ex., lesões ósseas metastáticas, infiltração do tumor nos nervos). As tentativas de tratar a dor podem acarretar problemas adicionais, alguns dos quais podem causar ainda mais dor (por ex., uso de drogas antiinflamatórias não-esteróides provocando sofrimento gastrintestinal, cirurgia resultando em aderências).

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero
          Pode haver diferenças na forma como variados grupos étnicos e culturais respondem a estímulos dolorosos e no modo como expressam suas reações à dor. Entretanto, em vista de tamanha variação individual, esses fatores têm utilidade limitada na avaliação e manejo de indivíduos com Transtorno Doloroso. O Transtorno Doloroso pode ocorrer em qualquer idade. As mulheres parecem experimentar certas condições dolorosas crônicas, mais notadamente cefaléias e dor músculo-esquelética, mais freqüentemente do que os homens.

Prevalência
          O Transtorno Doloroso parece ser relativamente comum. Por exemplo, estima-se que, em qualquer ano determinado, 10-15% dos adultos nos Estados Unidos têm alguma forma de incapacitação para o trabalho devido unicamente à dor lombar.

Curso
          A maior parte das dores agudas resolve-se em períodos relativamente curtos. Existe uma ampla faixa de variabilidade no início da dor crônica. Na maioria dos casos, o sintoma persiste por muitos anos, até que o indivíduo chegue à atenção de um profissional de saúde mental. Fatores importantes que parecem influenciar a recuperação do Transtorno Doloroso são a participação do indivíduo em atividades regularmente marcadas (por ex., trabalho) apesar da dor, e a resistência a permitir que a dor se transforme no fator determinante de seu estilo de vida.
Padrão Familial
Transtornos Depressivos, Dependência de Álcool e dor crônica podem ser mais comuns em parentes biológicos em primeiro grau de indivíduos com Transtorno Doloroso crônico.

Diagnóstico Diferencial
          Há sintomas dolorosos incluídos nos critérios de diagnóstico para Transtorno de Somatização. Se a dor associada com fatores psicológicos ocorre exclusivamente durante o curso do Transtorno de Somatização, não é feito um diagnóstico adicional de Transtorno Doloroso Associado Com Fatores Psicológicos. Da mesma forma, se a apresentação dolorosa satisfaz os critérios para Dispareunia (isto é, dor associada com o intercurso sexual), não se aplica um diagnóstico adicional de Transtorno Doloroso. Queixas de dor podem ser proeminentes em indivíduos com Transtorno Conversivo, mas, por definição, o Transtorno Conversivo não se limitam a sintomas dolorosos. Os sintomas dolorosos são características comumente associadas a outros transtornos mentais (por ex., Transtornos Depressivos, Transtornos de Ansiedade, Transtornos Psicóticos). Um diagnóstico adicional de Transtorno Doloroso deve ser considerado apenas se a dor é um foco independente de atenção clínica, se provocar sofrimento ou prejuízo clinicamente significativos e se exceder a dor geralmente associada com o outro transtorno mental. Sintomas dolorosos podem ser intencionalmente produzidos ou simulados no Transtorno Factício ou na Simulação. No Transtorno Factício, a motivação consiste em assumir o papel de doente e obter avaliação e tratamento médicos, enquanto objetivos mais óbvios, tais como compensação financeira, esquiva de deveres relacionados com o serviço militar ou encarceramento, esquiva de processos criminais ou obtenção de drogas, são aparentes na Simulação. Relação com a Taxonomia Proposta pela Associação Internacional para o Estudo da Dor O Sub-Comitê de Taxonomia da Associação Internacional para o Estudo da Dor propôs um sistema de cinco eixos para a categorização da dor crônica, de acordo com:
I) região anatômica,
II) sistema orgânico,
III) características temporais e padrão de ocorrência da dor,
IV) declaração do paciente quanto à intensidade e tempo desde o início da dor, e
V) etiologia. Este sistema de cinco eixos enfoca primariamente as manifestações físicas da dor. Ele fornece comentários sobre os fatores psicológicos tanto no segundo eixo, onde pode ser codificado o envolvimento de um transtorno mental, quanto no quinto eixo, onde as possíveis etiologias incluem "psicofisiológica" e "psicológica".

Critérios Diagnósticos para Transtorno Doloroso

A. Dor em um ou mais sítios anatômicos é o foco predominante da apresentação clínica, com suficiente gravidade para indicar atenção clínica.

B. A dor causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

C. Fatores psicológicos supostamente exercem um papel importante no início, gravidade, exacerbação e manutenção da dor.

D. O sintoma ou déficit não é intencionalmente produzido ou simulado (como no Transtorno Factício ou na Simulação).

E. A dor não é melhor explicada por um Transtorno do Humor, Transtorno de Ansiedade ou Transtorno Psicótico e não satisfaz os critérios para Dispareunia.

Codificar como abaixo:

307.80 Transtorno Doloroso Associado Com Fatores Psicológicos: fatores psicológicos supostamente exercem um papel importante no início, gravidade, exacerbação ou manutenção da dor (se uma condição médica geral está presente, ela não desempenha um papel importante no início, gravidade, exacerbação ou manutenção da dor). Este tipo de Transtorno Doloroso não é diagnosticado se também são satisfeitos os critérios para Transtorno de Somatização.

Especificar se:
Agudo: duração inferior a 6 meses.
Crônico: duração de 6 meses ou mais.

307.89 Transtorno Doloroso Associado tanto Com Fatores Psicológicos quanto Com uma Condição Médica Geral: tanto fatores psicológicos quanto uma condição médica geral supostamente exercem importantes papéis no início, gravidade, exacerbação ou manutenção da dor. A condição médica geral associada ou o sítio anatômico da dor (ver abaixo) é codificado no Eixo III.

Especificar se:
Agudo: duração inferior a 6 meses.
Crônico: duração de 6 meses ou mais

Nota: O que vem a seguir não é considerado transtorno mental, sendo incluído aqui para facilitar o diagnóstico diferencial.

          Transtorno Doloroso Associado Com uma Condição Médica Geral: uma condição médica geral desempenha um papel preponderante no início, gravidade, exacerbação ou manutenção da dor (se fatores psicológicos estão presentes, eles supostamente não têm um papel importante no início, gravidade, exacerbação ou manutenção da dor). O código diagnóstico para a dor é selecionado com base na condição médica geral associada, se alguma foi estabelecida (ver Apêndice G), ou no sítio anatômico da dor, se a condição médica geral subjacente não foi claramente estabelecida — por exemplo, dor lombar (724.2), ciática (724.3), pélvica (625.9), de cabeça (784.0), facial (784.0), torácica (786.50), articular (719.4), óssea (733.90), abdominal (789.0), nas mamas (611.71), renal (788.0), de ouvido (388.70), ocular (379.91), de garganta (784.1), de dentes (525.9) e urinária (788.0).