Transtornos Somatoformes

     DSM.IV

          A característica comum dos Transtornos Somatoformes é a presença de sintomas físicos que sugerem uma condição médica geral (daí,o termo somatoforme), porém não são completamente explicados por uma condição médica geral, pelos efeitos diretos de uma substância ou por um outro transtorno mental (por ex., Transtorno de Pânico). Os sintomas devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes. Em comparação com os Transtornos Factícios e a Simulação, os sintomas físicos não são intencionais (isto é, não estão sob o controle voluntário). Os Transtornos Somatoformes diferem dos Fatores Psicológicos que Afetam a Condição Médica, na medida em que não existe uma condição médica geral diagnosticável que explique plenamente os sintomas físicos. O agrupamento desses transtornos em uma única seção fundamenta-se mais na utilidade clínica (isto é, a necessidade de excluir condições médicas gerais ocultas ou etiologias induzidas por substâncias para os sintomas físicos) do que em premissas envolvendo uma etiologia ou mecanismo em comum. Esses transtornos são encontrados com freqüência nos contextos médicos gerais. Os seguintes Transtornos Somatoformes são incluídos nesta 1a. parte (em azul):

O Transtorno de Somatização (historicamente chamado de histeria ou síndrome de Briquet) é um transtorno polissintomático que inicia antes dos 30 anos, estende-se por um período de anos e é caracterizado por uma combinação de dor, sintomas gastrintestinais, sexuais e pseudoneurológicos.

O Transtorno Somatoforme Indiferenciado caracteriza-se por queixas físicas inexplicáveis, com duração mínima de 6 meses, abaixo do limiar para um diagnóstico de Transtorno de Somatização.

O Transtorno Conversivo envolve sintomas ou déficits inexplicáveis que afetam a função motora ou sensorial voluntária, sugerindo uma condição neurológica ou outra condição médica geral. Presume-se uma associação de fatores psicológicos com os sintomas e déficits.

O Transtorno Doloroso caracteriza-se por dor como foco predominante de atenção clínica. Além disso, presume-se que fatores psicológicos têm um importante papel em seu início, gravidade, exacerbação ou manutenção. Hipocondria é preocupação com o medo ou a idéia de ter uma doença grave, com base em uma interpretação errônea de sintomas ou funções corporais.

O Transtorno Dismórfico Corporal é a preocupação com um defeito imaginado ou exagerado na aparência física.

O Transtorno de Somatização Sem Outra Especificação é incluído para a codificação de transtornos com sintomas somatoformes que não satisfazem os critérios para qualquer um dos Transtornos Somatoformes.

 

F45.0 - 300.81 -Transtorno de Somatização

     DSM.IV

Transtorno de Somatização
Transtorno Somatoforme Indiferenciado
Transtorno Conversivo
Transtorno Doloroso
Transtorno Dismórfico Corporal

Características Diagnósticas
          A característica essencial do Transtorno de Somatização é um padrão de múltiplas queixas somáticas recorrentes e clinicamente significativas. Uma queixa somática é considerada clinicamente significativa se resultar em tratamento médico (por ex., tomar um medicamento) ou causar prejuízo significativo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. As queixas somáticas devem iniciar antes dos 30 anos e ocorrer por um período de vários anos (Critério A). As múltiplas queixas somáticas não podem ser plenamente explicadas por qualquer condição médica geral conhecida ou pelos efeitos diretos de uma substância. Caso ocorram na presença de uma condição médica geral, as queixas físicas ou o prejuízo social ou ocupacional resultante excedem o que seria esperado a partir da história, exame físico ou testes laboratoriais (Critério C). Deve haver uma história de dor relacionada a pelo menos quatro sítios (por ex., cabeça, costas, articulações, extremidades, tórax, reto) ou funções (por ex., menstruação, intercurso sexual, micção) diferentes (Critério B1). Também deve haver uma história de pelo menos dois sintomas gastrintestinais outros que não dor (Critério B2). A maioria dos indivíduos com o transtorno descreve a presença de náusea e inchação abdominal. Vômitos, diarréia e intolerância a alimentos são menos comuns. As queixas gastrintestinais freqüentemente levam a freqüentes exames radiográficos e cirurgias gastrintestinais que, em retrospecto, eram desnecessários. Deve haver uma história de pelo menos um sintoma sexual ou reprodutivo outro que não dor (Critério B3). Em mulheres, isto pode consistir de irregulares menstruais, menorragia ou vômitos durante toda a gravidez. Em homens, pode haver sintomas tais como disfunção erétil ou ejaculatória. Tanto as mulheres quanto os homens podem estar sujeitos à indiferença sexual. Finalmente, deve haver também uma história de pelo menos um sintoma, outro que não dor, sugerindo uma condição neurológica (sintomas conversivos tais como prejuízo na coordenação ou equilíbrio, paralisia ou fraqueza localizada, dificuldades para engolir ou nó na garganta, afonia, retenção urinária, alucinações, perda da sensação de tato ou dor, diplopia, cegueira, surdez ou convulsões; sintomas dissociativos tais como amnésia ou perda da consciência, excetuando desmaios) (Critério B4). Os sintomas em cada um dos grupos foram listados na ordem aproximada de sua freqüência relatada. Finalmente, os sintomas inexplicáveis no Transtorno de Somatização não são intencionalmente produzidos ou simulados (como no Transtorno Factício ou na Simulação) (Critério D).

Características e Transtornos Associados
          Características descritivas e transtornos mentais associados. Os indivíduos com Transtorno de Somatização em geral descrevem suas queixas em termos dramáticos e exagerados, porém com freqüência faltam informações factuais específicas. Essas pessoas freqüentemente oferecem histórias inconsistentes, de modo que uma abordagem mediante lista de verificação na entrevista diagnóstica pode ser menos efetiva do que uma revisão completa dos tratamentos somáticos e hospitalizações, para a documentação de um padrão de queixas somáticas freqüentes. Elas muitas vezes buscam tratamento com vários médicos ao mesmo tempo, o que pode levá-las a combinações de tratamentos complicadas e por vezes prejudiciais. Sintomas proeminentes de ansiedade e humor depressivo são muito comuns, podendo ser a razão para o atendimento em contextos de saúde mental. Pode haver um comportamento anti-social e impulsivo, ameaças e tentativas de suicídio e desajuste conjugal. As vidas desses indivíduos, particularmente daqueles com Transtornos da Personalidade associados, em geral são tão caóticas e complicadas quanto suas histórias médicas. O uso freqüente de medicamentos pode levar a efeitos colaterais e Transtornos Relacionados a Substâncias. Esses indivíduos comumente se submetem a numerosos exames médicos, procedimentos diagnósticos e hospitalizações, que os expõem a um maior risco de morbidade associada a tais procedimentos. Transtorno Depressivo Maior, Transtorno de Pânico e Transtornos Relacionados a Substâncias estão freqüentemente associados com o Transtorno de Somatização. Os Transtornos da Personalidade Histriônica, Borderline e Anti-Social são os Transtornos da Personalidade mais freqüentemente associados.

Achados laboratoriais associados.
          Os resultados de testes laboratoriais são notórios pela ausência de achados apoiando as queixas subjetivas.

Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas.
          O exame físico é notório pela ausência de achados objetivos que expliquem plenamente as muitas queixas subjetivas dos indivíduos com Transtorno de Somatização. Esses indivíduos podem ser diagnosticados com os chamados transtornos funcionais (por ex., síndrome do cólon irritável). Entretanto, uma vez que estas síndromes ainda não possuem sinais objetivos estabelecidos ou achados laboratoriais específicos, seus sintomas podem contar para um diagnóstico de Transtorno de Somatização.

Características Específicas à Cultura e ao Gênero
          O tipo e a freqüência dos sintomas somáticos podem diferir entre as culturas. Por exemplo, ardência nas mãos e nos pés ou experiência não-delirante de vermes na cabeça ou formigas rastejando sob a pele representam sintomas pseudoneurológicos mais comuns na África e Sudeste da Ásia do que na América do Norte. Sintomas relacionados à função reprodutora masculina podem ser mais prevalentes em culturas nas quais existem amplas preocupações com a perda do sêmen (por ex., síndrome de dhat na Índia). Por conseguinte, uma revisão dos sintomas deve ajustar-se à cultura. Os sintomas relacionados neste manual são exemplos considerados mais diagnósticos nos Estados Unidos. Cabe notar que a ordem de freqüência foi extraída de estudos realizados nos Estados Unidos. O Transtorno de Somatização raramente ocorre em homens nos Estados Unidos, mas uma freqüência superior em homens gregos e porto-riquenhos sugere que fatores culturais podem influenciar a razão entre os sexos.

Prevalência
          Os estudos têm relatado uma prevalência bastante variável durante a vida para o Transtorno de Somatização, variando de 0,2 a 2% entre as mulheres e menos de 0,2% em homens. As diferenças nas taxas podem depender do fato de o entrevistador ser médico, do método de avaliação e das variáveis demográficas nas amostras estudadas. Quando entrevistadores não-médicos são usados, o Transtorno de Somatização é diagnosticado com uma freqüência muito menor.

Curso
          O Transtorno de Somatização é um transtorno crônico porém flutuante, que raramente apresenta remissão completa. É raro passar um ano sem que o indivíduo busque algum atendimento médico levado por queixas somáticas inexplicáveis. Os critérios de diagnóstico tipicamente são satisfeitos antes dos 25 anos, mas os sintomas iniciais freqüentemente estão presentes na adolescência. Dificuldades menstruais podem representar um dos sintomas mais precoces em mulheres. Os sintomas sexuais freqüentemente estão associados com desajuste conjugal.

Padrão Familial
          O Transtorno de Somatização é observado em 10-20% dos parentes biológicos em primeiro grau do sexo feminino de mulheres com Transtorno de Somatização. Os parentes masculinos de mulheres com este transtorno apresentam um risco aumentado de Transtorno da Personalidade Anti-Social e Transtornos Relacionados a Substâncias. Estudos de adoções indicam que fatores tanto genéticos quanto ambientais contribuem para o risco de Transtorno da Personalidade Anti-Social, Transtornos Relacionados a Substâncias e Transtorno de Somatização. Ter um pai/mãe biológico ou adotivo com qualquer um destes transtornos aumenta o risco de desenvolver Transtorno da Personalidade Anti-Social, Transtorno Relacionado a Substância ou Transtorno de Somatização.

Diagnóstico Diferencial
          O quadro sintomático encontrado no Transtorno de Somatização freqüentemente é inespecífico e pode sobrepor-se a múltiplas condições médicas gerais. Três características que sugerem um diagnóstico de Transtorno de Somatização ao invés de uma condição médica geral incluem: 1) envolvimento de múltiplos sistemas orgânicos; 2) início precoce e curso crônico, com o desenvolvimento de sinais físicos ou anormalidades estruturais, e 3) ausência de anormalidades laboratoriais características da condição médica geral sugerida. Além disso, é necessário descartar condições médicas gerais caracterizadas por sintomas somáticos vagos, múltiplos e confusos (por ex., hiperparatiroidismo, porfiria intermitente aguda, esclerose múltipla, lúpus eritematoso sistêmico). O Transtorno de Somatização também não protege o indivíduo de outras condições médicas gerais independentes. Os achados objetivos devem ser avaliados sem uma confiança indevida nas queixas subjetivas. O início de múltiplos sintomas físicos em um período tardio da vida é quase sempre devido a uma condição médica geral. A Esquizofrenia com múltiplos delírios somáticos precisa ser diferenciada das queixas somáticas não-delirantes de indivíduos com Transtorno de Somatização. Em casos raros, os indivíduos com Transtorno de Somatização também têm Esquizofrenia, devendo então ser anotados ambos os diagnósticos. Além disso, alucinações podem ocorrer como sintomas pseudoneurológicos e devem ser diferenciadas das alucinações típicas vistas na Esquizofrenia. Pode ser muito difícil distinguir entre Transtornos de Ansiedade e Transtorno de Somatização. No Transtorno de Pânico, múltiplos sintomas somáticos também estão presentes, mas estes ocorrem primariamente durante os Ataques de Pânico. Entretanto, o Transtorno de Pânico pode coexistir com o Transtorno de Somatização; quando os sintomas somáticos ocorrem em momentos outros que não durante os Ataques de Pânico, ambos os diagnósticos podem ser feitos. Os indivíduos com Transtorno de Ansiedade Generalizada podem ter múltiplas queixas físicas associadas com sua ansiedade generalizada, mas o foco da ansiedade ou preocupação não se limita às queixas físicas. Os indivíduos com Transtornos do Humor, particularmente Transtornos Depressivos, podem apresentar queixas somáticas, mais freqüentemente cefaléias, distúrbios gastrintestinais ou dor inexplicável. Os indivíduos com Transtorno de Somatização têm queixas físicas recorrentes durante a maior parte de suas vidas, independentemente de seu estado de humor atual, ao passo que as queixas somáticas nos Transtornos Depressivos se limitam aos episódios de humor depressivo. Os indivíduos com Transtorno de Somatização freqüentemente também apresentam queixas depressivas. Se são satisfeitos os critérios tanto para Transtorno de Somatização quanto para um Transtorno do Humor, ambos podem ser diagnosticados. Por definição, todos os indivíduos com Transtorno de Somatização têm uma história de sintomas dolorosos, sintomas sexuais e sintomas conversivos e dissociativos. Portanto, se esses sintomas ocorrem exclusivamente durante o curso do Transtorno de Somatização, não deve haver um diagnóstico adicional de Transtorno Doloroso Associado com Fatores Psicológicos, Disfunção Sexual, Transtorno Conversivo ou Transtorno Dissociativo. O diagnóstico de Hipocondria não é feito se a preocupação com a idéia de ter uma doença grave ocorre exclusivamente durante o curso do Transtorno de Somatização. Os critérios para Transtorno de Somatização contidos neste manual são um pouco mais restritivos do que os critérios originais para a síndrome de Briquet. As apresentações somatoformes que não satisfazem os critérios para Transtorno de Somatização devem ser classificadas como Transtorno de Somatização Indiferenciado, se a duração da síndrome é de 6 meses ou mais, ou Transtorno Somatoforme Sem Outra Especificação, para apresentações com duração menor. No Transtorno Factício Com Sinais e Sintomas Predominantemente Físicos e na Simulação, os sintomas somáticos podem ser intencionalmente produzidos, respectivamente, para a adoção do papel de doente ou para angariar vantagens. Os sintomas intencionalmente produzidos não devem contar para um diagnóstico de Transtorno de Somatização. Entretanto, a presença de alguns sintomas factícios ou simulados, mesclados a outros sintomas não-intencionais, não é incomum. Nesses casos mistos, tanto Transtorno de Somatização quanto Transtorno Factício ou Simulação devem ser diagnosticados.

Critérios Diagnósticos para F45.0 - 300.81 Transtorno de Somatização

A. Uma história de muitas queixas físicas com início antes dos 30 anos, que ocorrem por um período de vários anos e resultam em busca de tratamento ou prejuízo significativo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes de funcionamento do indivíduo.

B. Cada um dos seguintes critérios deve ter sido satisfeito, com os sintomas individuais ocorrendo em qualquer momento durante o curso do distúrbio:
(1) quatro sintomas dolorosos: uma história de dor relacionada a pelo menos quatro locais ou funções diferentes (por ex., cabeça, abdômen, costas, articulações, extremidades, tórax, reto, menstruação, intercurso sexual ou micção)
(2) dois sintomas gastrintestinais: uma história de pelo menos dois sintomas gastrintestinais outros que não dor (por ex., náusea, inchação, vômito outro que não durante a gravidez, diarréia ou intolerância a diversos alimentos)
(3) um sintoma sexual: uma história de pelo menos um sintoma sexual ou reprodutivo outro que não dor (por ex., indiferença sexual, disfunção erétil ou ejaculatória, irregularidades menstruais, sangramento menstrual excessivo, vômitos durante toda a gravidez)
(4) um sintoma pseudoneurológico: uma história de pelo menos um sintoma ou déficit sugerindo uma condição neurológica não limitada a dor (sintomas conversivos tais como prejuízo de coordenação ou equilíbrio, paralisia ou fraqueza localizada, dificuldade para engolir ou nó na garganta, afonia, retenção urinária, alucinações, perda da sensação de tato ou dor, diplopia, cegueira, surdez, convulsões; sintomas dissociativos tais como amnésia ou perda da consciência outra que não por desmaio)

C. (1) ou (2):
(1) após investigação apropriada, nenhum dos sintomas no Critério B pode ser completamente explicado por uma condição médica geral conhecida ou pelos efeitos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento)
(2) quando existe uma condição médica geral relacionada, as queixas físicas ou o prejuízo social ou ocupacional resultante excedem o que seria esperado a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais

D. Os sintomas não são intencionalmente produzidos ou simulados (como no Transtorno Factício ou na Simulação).

 

F45.1 - 300.81 Transtorno Somatoforme Indiferenciado

      DSM.IV

Características Diagnósticas
          A característica essencial do Transtorno Somatoforme Indiferenciado é uma ou mais queixas físicas (Critério A) que persistem por 6 meses ou mais (Critério D). As queixas mais freqüentes são fadiga crônica, perda do apetite ou sintomas gastrintestinais ou geniturinários. Esses sintomas não podem ser completamente explicados por qualquer condição médica geral conhecida ou pelos efeitos diretos de uma substância (por ex., efeitos de ferimentos, uso de substância ou efeitos colaterais de medicamentos), ou as queixas físicas ou prejuízo resultante excedem amplamente o que seria esperado a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais (Critério B). Os sintomas devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas da vida do indivíduo (Critério C). O diagnóstico não é feito quando os sintomas são melhor explicados por um outro transtorno mental (por ex., outro Transtorno Somatoforme, Disfunção Sexual, Transtorno do Humor, Transtorno de Ansiedade, Transtorno do Sono ou Transtorno Psicótico) (Critério E). Os sintomas não são intencionalmente produzidos ou simulados (como no Transtorno Factício ou na Simulação) (Critério F). Este é uma categoria residual para aquelas apresentações somatoformes persistentes que não satisfazem todos os critérios para o Transtorno de Somatização ou para outro Transtorno Somatoforme. Os sintomas observáveis incluem os exemplos apresentados para o Transtorno de Somatização. Pode haver um único sintoma circunscrito, como náusea ou, com maior freqüência, múltiplos sintomas físicos. As queixas somáticas crônicas e inexplicáveis freqüentemente levam a consultas médicas, tipicamente com um médico generalista.

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero
          Sintomas inexplicáveis do ponto de vista médico e preocupação acerca da saúde física podem constituir "idiomas de sofrimento" culturalmente moldados, empregados para expressar preocupações com um amplo espectro de problemas pessoais e sociais, sem necessariamente indicarem psicopatologia. A freqüência mais alta de queixas somáticas inexplicáveis ocorre em mulheres jovens de baixa situação sócio-econômica, mas tais sintomas não se restringem a qualquer idade, gênero ou grupo sócio-cultural. A "neurastenia", uma síndrome descrita freqüentemente em muitas partes do mundo, caracterizada por fadiga e fraqueza, é classificada no DSM-IV como Transtorno Somatoforme Indiferenciado, se os sintomas persistirem por mais de 6 meses.

Curso
          O curso das queixas somáticas inexplicáveis individuais é imprevisível. O diagnóstico eventual de uma condição médica geral ou de outro transtorno mental é freqüente.

Diagnóstico Diferencial
          Consultar também a seção "Diagnóstico Diferencial" para o Transtorno de Somatização. O Transtorno Somatoforme Indiferenciado distingue-se do Transtorno de Somatização pela exigência, neste, de múltiplos sintomas com duração de vários anos e início antes dos 30 anos. Os indivíduos com Transtorno de Somatização tipicamente oferecem histórias inconsistentes, de modo que, em uma avaliação, podem relatar muitos sintomas que satisfazem os critérios para Transtorno de Somatização, ao passo que em outro momento podem relatar sintomas em quantidade bem menor, não satisfazendo todos os critérios. Caso as queixas somáticas persistam por menos de 6 meses, um diagnóstico de Transtorno Somatoforme Sem Outra Especificação deve ser feito. O Transtorno Somatoforme Indiferenciado não é diagnosticado se os sintomas são melhor explicados por um outro transtorno mental. Outros transtornos mentais que freqüentemente incluem queixas somáticas inexplicáveis são Transtorno Depressivo Maior, Transtornos de Ansiedade e Transtorno de Ajustamento. Em contraste com o Transtorno Somatoforme Indiferenciado, os sintomas somáticos dos Transtornos Factícios e da Simulação são intencionalmente produzidos ou simulados. No Transtorno Factício, a motivação consiste em assumir o papel de doente para obter avaliação e tratamento médico, ao passo que na Simulação se vislumbram incentivos mais externos, tais como compensação financeira, esquiva de deveres, evasão de processos criminais ou obtenção de drogas.

Critérios Diagnósticos para F45.1 - 300.81 Transtorno Somatoforme Indiferenciado]

A. Uma ou mais queixas somáticas (por ex., fadiga, perda do apetite, queixas gastrintestinais ou urinárias).

B. (1) ou (2):
(1) após uma investigação apropriada, os sintomas não podem ser completamente explicados por uma condição médica geral conhecida ou pelos efeitos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento)
(2) quando existe uma condição médica geral relacionada, as queixas somáticas ou o prejuízo social ou ocupacional resultante excedem o que seria esperado a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais.

C. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

D. A duração do distúrbio é de, pelo menos, 6 meses.

E. O distúrbio não é melhor explicado por outro transtorno mental (por ex., outro Transtorno Somatoforme, Disfunção Sexual, Transtorno do Humor, Transtorno de Ansiedade, Transtorno do Sono ou Transtorno Psicótico).

F. O sintoma não é intencionalmente produzido ou simulado (como no Transtorno Factício ou na Simulação)..