Transtornos Sexuais

     DSM.IV

          Esta seção contém as Disfunções Sexuais, as Parafilias e os Transtornos da Identidade de Gênero. As Disfunções Sexuais caracterizam-se por uma perturbação no desejo sexual e nas alterações psicofisiológicas que caracterizam o ciclo de resposta sexual, causando sofrimento acentuado e dificuldade interpessoal. As Disfunções Sexuais incluem (em azul os títulos desta página, os demais estão nas outras):

Disfunções Sexuais
Transtorno de Desejo Sexual Hipoativo
Transtorno de Aversão Sexual
Transtorno da Excitação Sexual
Transtorno da Excitação Sexual Feminina
Transtorno Erétil Masculino
Transtornos Orgásmicos
Transtorno Orgásmico Feminino
Transtorno Orgásmico Masculino
Ejaculação Precoce
Transtornos de dor Sexual
Dispareunia
Vaginismo
Disfunção Sexual Devido a uma Condição Médica Geral
Disfunção Sexual Induzida por Substância
PARAFILIAS
Exibicionismo
Fetichismo
Frotteurismo
Pedofilia
Masoquismo
Sadismo
Fetichismo Transvéstico
Voyeurismo
Parafilia Sem Outra Especificação:
....escatologia telefônica, necrofilia, parcialismo,
....zoofilia, coprofilia, clismafilia e urofilia
Transtornos da Identidade de Gênero

          As Parafilias são caracterizadas por anseios, fantasias ou comportamentos sexuais recorrentes e intensos que envolvem objetos, atividades ou situações incomuns e causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

          Os Transtornos da Identidade de Gênero caracterizam-se por uma forte identificação sexual com o gênero oposto, acompanhada por desconforto persistente com o próprio sexo atribuído. O Transtorno Sexual Sem Outra Especificação é incluído para a codificação de transtornos do funcionamento sexual não classificáveis em qualquer das categorias específicas. Cabe notar que as noções de desvio, padrões de desempenho sexual e conceitos de papel apropriado para o gênero podem variar entre as culturas.

Características Diagnósticas
          O foco parafílico do Fetichismo Transvéstico envolve vestir-se com roupas do sexo oposto. Geralmente, o homem com Fetichismo Transvéstico mantém uma coleção de roupas femininas, que usa intermitentemente. Enquanto usa roupas femininas, ele em geral se masturba, imaginando-se tanto como o sujeito masculino quanto como o objeto feminino de sua fantasia sexual. Este transtorno tem sido descrito apenas em homens heterossexuais. O Fetichismo Transvéstico não é diagnosticado quando o se vestir com roupas do sexo oposto ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno da Identidade de Gênero. Os fenômenos transvésticos variam desde o uso ocasional e solitário de roupas femininas até o extenso envolvimento em uma subcultura transvéstica. Alguns homens usam um único item de vestuário feminino (por ex., roupa íntima ou cinta-liga) sob suas roupas masculinas. Outros homens com o transtorno vestem-se inteiramente como mulheres e usam maquiagem. O grau de semelhança de um indivíduo vestido desta forma com uma mulher varia, dependendo de maneirismos, postura corporal e habilidades de transvestir-se. Quando não está transvestido, o homem com Fetichismo Transvéstico em geral é irreparavelmente masculino. Embora sua preferência básica seja heterossexual, ele tende a ter poucas parceiras sexuais e pode ter-se envolvido em atos homossexuais ocasionais. Um aspecto associado pode ser a presença de Masoquismo Sexual. O transtorno tipicamente começa com o uso de roupas femininas na infância ou início da adolescência. Em muitos casos, o transvestismo não é realizado em público até a idade adulta. A experiência inicial pode envolver o uso parcial ou completo de roupas femininas, sendo que o primeiro freqüentemente progride para o uso de um vestuário feminino completo. Uma peça favorita do vestuário pode tornar-se erótica em si mesma e ser usada habitualmente, primeiro na masturbação e, posteriormente, no intercurso. Em alguns indivíduos, a motivação para vestir roupas femininas pode mudar ao longo do tempo, temporária ou permanentemente, com a excitação sexual em resposta ao transvestismo diminuindo ou desaparecendo. Nesses casos, o uso de roupas femininas torna-se um antídoto para a ansiedade e depressão ou contribui para um sentimento de paz e tranqüilidade. Em outros indivíduos, uma disforia quanto ao gênero pode emergir, especialmente sob estresse situacional, com ou sem sintomas de depressão. Para um pequeno número de indivíduos, a disforia quanto ao gênero torna-se uma parte fixa do quadro clínico, sendo acompanhada pelo desejo de se vestir e viver permanentemente como uma mulher e de buscar reatribuição sexual, por meio de hormônios ou cirurgia. Os indivíduos com Fetichismo Transvéstico freqüentemente buscam tratamento quando emerge disforia quanto ao gênero. O subtipo Com Disforia Quanto ao Gênero é oferecido para permitir que o clínico anote a presença de disforia quanto ao gênero como parte do Fetichismo Transvéstico.

          O foco parafílico do Voyeurismo envolve o ato de observar indivíduos, geralmente estranhos, sem suspeitar que estão sendo observados, que estão nus, a se despirem ou em atividade sexual. O ato de observar ("espiar") serve à finalidade de obter excitação sexual, e geralmente não é tentada qualquer atividade sexual com a pessoa observada. O orgasmo, em geral produzido pela masturbação, pode ocorrer durante o Voyeurismo ou mais tarde, em resposta à recordação do que o indivíduo testemunhou. Freqüentemente, esses indivíduos fantasiam uma experiência sexual com a pessoa observada, mas isto raramente ocorre na realidade. Em sua forma severa, o ato de espiar constitui a forma exclusiva de atividade sexual. O início do comportamento voyeurista geralmente ocorre antes dos 15 anos. O curso tende a ser crônico.

          Esta categoria é incluída para a codificação de Parafilias que não satisfazem os critérios para qualquer das categorias específicas. Os exemplos incluem a escatologia telefônica (telefonemas obscenos), necrofilia (cadáveres), parcialismo (foco exclusivo em uma parte do corpo), zoofilia (animais), coprofilia (fezes), clismafilia (enemas) e urofilia (urina), entre outras.

Características Diagnósticas
          Há dois componentes no Transtorno da Identidade de Gênero, sendo que ambos devem estar presentes para fazer o diagnóstico. Deve haver evidências de uma forte e persistente identificação com o gênero oposto, que consiste do desejo de ser, ou a insistência do indivíduo de que ele é do sexo oposto (Critério A). Esta identificação com o gênero oposto não deve refletir um mero desejo de quaisquer vantagens culturais percebidas por ser do outro sexo. Também deve haver evidências de um desconforto persistente com o próprio sexo atribuído ou uma sensação de inadequação no papel de gênero deste sexo (Critério B). O diagnóstico não é feito se o indivíduo tem uma condição intersexual física concomitante (por ex., síndrome de insensibilidade aos andrógenos ou hiperplasia adrenal congênita) (Critério C). Para que este diagnóstico seja feito, deve haver evidências de sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério D). Em meninos, a identificação com o gênero oposto é manifestada por uma acentuada preocupação com atividades tradicionalmente femininas. Eles podem manifestar uma preferência por vestir-se com roupas de meninas ou mulheres ou improvisar esses itens a partir de materiais disponíveis, quando os artigos genuínos não estão à sua disposição. Toalhas, aventais e lenços freqüentemente são usados para representar cabelos longos ou saias. Existe uma forte atração pelos jogos e passatempos estereotípicos de meninas. Pode ser observada uma preferência particular por brincar de casinha, desenhar meninas bonitas e princesas e assistir televisão ou vídeos de suas personagens femininas favoritas. Bonecas estereotipicamente femininas, tais como Barbie, com freqüência são seus brinquedos favoritos, e as meninas são suas companhias preferidas. Quando brincam de casinha, esses meninos encenam figuras femininas, mais comumente "papéis de mãe", e habitualmente ocupam sua fantasia com figuras femininas. Esses meninos evitam brincadeiras rudes e esportes competitivos e demonstram pouco interesse por carrinhos ou caminhões ou outros brinquedos não-agressivos, porém estereotipicamente masculinos. Eles podem expressar um desejo de ser meninas e declarar que, quando crescerem, serão mulheres. Pode haver, também, uma insistência em urinar sentados e em fingir que não possuem pênis, escondendo-o entre as pernas. Mais raramente, os meninos com Transtorno da Identidade de Gênero podem afirmar que têm aversão por seu pênis ou testículos, que desejam removê-los ou que têm, ou desejam ter, uma vagina. As meninas com Transtorno da Identidade de Gênero apresentam reações negativas intensas às expectativas ou tentativas dos pais de que se vistam com roupas femininas. Algumas podem recusar-se a comparecer à escola ou a eventos sociais em que essas roupas são exigidas. Elas preferem roupas de menino e cabelos curtos e com freqüência são erroneamente identificadas por estranhos como meninos; elas também podem pedir aos outros que as chamem por nomes masculinos. Seus heróis de fantasia são, com maior freqüência, figuras masculinas poderosas, tais como Batman ou Super-Homem. Essas meninas preferem brincar com meninos, e com eles compartilham interesses em esportes de contato, brincadeiras rudes e jogos tradicionalmente masculinos. Elas demonstram pouco interesse em bonecas ou em qualquer forma de roupas ou atividades femininas de faz-de-conta. Uma menina com este transtorno pode recusar-se, ocasionalmente, a urinar sentada. Ela pode afirmar que tem ou terá um pênis e não desejar desenvolver seios ou menstruar. Ela pode declarar que quando crescer será um homem. Essas meninas tipicamente revelam acentuada identificação com o gênero oposto em brincadeiras, sonhos e fantasias. Os adultos com Transtorno da Identidade de Gênero preocupam-se com seu desejo de viver como um membro do sexo oposto. Esta preocupação pode manifestar-se como um intenso desejo de adotar o papel social do sexo oposto ou adquirir a aparência física do sexo oposto através de manipulação hormonal ou cirúrgica. Os adultos com este transtorno sentem desconforto ao serem considerados ou funcionarem, na sociedade, como um membro de seu sexo designado. Eles adotam, em variados graus, o comportamento, roupas e maneirismos do sexo oposto. Em sua vida privada, esses indivíduos podem passar muito tempo vestidos como o sexo oposto e trabalhando para que sua aparência seja a do outro sexo. Com roupas do sexo oposto e tratamento hormonal (e, para homens, eletrólise), muitos indivíduos com este transtorno podem passar-se convincentemente por pessoas do sexo oposto. A atividade sexual desses indivíduos com parceiros do mesmo sexo geralmente é limitada pelo fato de preferirem que os parceiros não vejam nem toquem seus genitais. Para alguns homens que apresentam o transtorno em uma idade mais tardia (freqüentemente após o casamento), a atividade sexual com uma mulher é acompanhada pela fantasia de serem amantes lésbicas ou de que sua parceira é um homem e ele é uma mulher. Em adolescentes, as características clínicas podem assemelhar-se àqueles de crianças ou de adultos, dependendo do nível de desenvolvimento do indivíduo, devendo os critérios ser aplicados de acordo com o quadro clínico. Em um adolescente mais jovem, pode ser difícil chegar a um diagnóstico correto, em vista de sua reserva, que pode aumentar se ele sentir-se ambivalente acerca da sua identificação com o sexo oposto ou achar que isto é inaceitável para sua família. O adolescente pode ser encaminhado para avaliação porque os pais ou professores demonstram preocupação com o isolamento social ou com zombaria ou rejeição por parte dos seus pares. Nessas circunstâncias, o diagnóstico deve ser reservado para aqueles adolescentes que se mostram bastante identificados com o sexo oposto em seu vestuário ou que se envolvem em comportamentos que sugerem uma significativa identificação com o gênero oposto (por ex., depilar as pernas, em homens). O esclarecimento do diagnóstico em crianças e adolescentes pode exigir um extenso período de monitoramento. O sofrimento ou prejuízo em indivíduos com Transtorno da Identidade de Gênero tem diferentes manifestações ao longo do ciclo vital. Em crianças pequenas, o sofrimento é manifestado pela infelicidade declarada acerca de seu sexo atribuído, sendo que a preocupação com desejos do sexo oposto freqüentemente interfere em atividades corriqueiras. Em crianças mais velhas, o fracasso em desenvolver relacionamentos e habilidades apropriados à idade com seus pares do mesmo sexo freqüentemente provoca isolamento e sofrimento, podendo algumas se recusar a comparecer à escola, em razão de zombaria ou pressões no sentido de vestirem-se de acordo com o estereótipo de seu sexo. Em adolescentes e adultos, a preocupação com desejos do sexo oposto freqüentemente interfere em atividades corriqueiras. Dificuldades de relacionamento são comuns, podendo comprometer o funcionamento na escola ou no trabalho.

Especificadores
          Para indivíduos sexualmente maduros, os seguintes especificadores podem ser anotados, com base na orientação sexual do indivíduo: Atração Sexual por Homens, Atração Sexual por Mulheres, Atração Sexual por Ambos os Sexos, Ausência de Atração por Quaisquer dos Sexos. Os homens com Transtorno da Identidade de Gênero incluem proporções substanciais com todos os quatro especificadores. Virtualmente todas as mulheres com Transtorno da Identidade de Gênero recebem o mesmo especificador — Atração Sexual por Mulheres -, embora existam casos excepcionais envolvendo mulheres com Atração Sexual por Homens.

Procedimentos de Registro
          O código diagnóstico depende da idade atual do indivíduo: se o transtorno ocorre na infância, utiliza-se o código 302.6; para um adolescente ou adulto, usa-se 302.85.

Características e Transtornos Associados
          Características descritivas e transtornos mentais associados. Muitos indivíduos com Transtorno da Identidade de Gênero tornam-se socialmente isolados. O isolamento e o ostracismo contribuem para a baixa auto-estima e podem levar à aversão e abandono da escola. O ostracismo e a zombaria por parte dos seus pares são seqüelas especialmente comuns para meninos com o transtorno. Os meninos com Transtorno da Identidade de Gênero em geral exibem maneirismos e padrão de fala acentuadamente femininos. A perturbação pode ser tão invasiva, que a vida mental de alguns indivíduos gira unicamente em torno de atividades que diminuem o sofrimento quanto ao gênero. Eles preocupam-se freqüentemente com a aparência, em especial no início da transição para uma vida no papel do sexo oposto. Os relacionamentos com um ou ambos os pais também pode ser seriamente prejudicados. Alguns homens com Transtorno da Identidade de Gênero recorrem à automedicação com hormônios e podem, muito raramente, executar sua própria castração ou penectomia. Especialmente em centros urbanos, alguns homens com o transtorno podem envolver-se em prostituição, o que os coloca em alto risco de infecção com o vírus da imunodeficiência humana (HIV). Tentativas de suicídio e Transtornos Relacionados a Substâncias estão habitualmente associados. As crianças com Transtorno da Identidade de Gênero podem manifestar Transtorno de Ansiedade de Separação, Transtorno de Ansiedade Generalizada e sintomas depressivos coexistentes. Os adolescentes estão particularmente em risco de depressão e ideação suicida. Em adultos, ansiedade e sintomas depressivos podem estar presentes. Alguns adultos podem ter uma história de Fetichismo Transvéstico, bem com outras Parafilias. A associação com Transtornos da Personalidade é mais comum em homens do que em mulheres avaliados em clínicas expecializadas para adultos.

Achados laboratoriais associados
          Não existe qualquer teste diagnóstico específico para o Transtorno da Identidade de Gênero. Na presença de um exame físico normal, geralmente não se indica o cariótipo de cromossomas sexuais e avaliações de hormônios sexuais. A testagem psicológica pode revelar identificação ou padrões de comportamento do gênero oposto. Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas. Os indivíduos com Transtorno da Identidade de Gênero têm genitália normal (contrastando com a genitália ambígua ou hipogonadismo encontrados nas condições intersexuais físicas). Homens adolescentes e adultos com Transtorno da Identidade de Gênero podem apresentar um aumento das mamas resultante da ingestão de hormônios, ausência de pêlos por depilação temporária ou permanente e outras alterações físicas em conseqüência de procedimentos tais como rinoplastia ou desbastamento da cartilagem tireóide (redução cirúrgica do pomo de Adão). Mamas distorcidas ou com escoriações podem ser observadas em mulheres que usam faixas para ocultá-las. As complicações pós-cirúrgicas em indivíduos geneticamente femininos incluem cicatrizes proeminentes na parede torácica e, em indivíduos geneticamente masculinos, constrições vaginais, fístulas retovaginais, estenoses da uretra e jato urinário mal-direcionado. As mulheres adultas com Transtorno da Identidade de Gênero podem ter uma probabilidade maior do que a esperada de doença ovariana policística.

Características Específica à Idade ao Gênero
          As mulheres com Transtorno da Identidade de Gênero em geral experimentam menor ostracismo em razão de interesses relacionados ao sexo oposto e podem sofrer menos rejeição por parte de seus pares, pelo menos até a adolescência. Em amostras de clínicas infantis, existem aproximadamente cinco meninos para cada menina encaminhada com este transtorno. Em amostras clínicas adultas, os homens superam em número as mulheres, em cerca de duas a três vezes. Em crianças, a tendência para o encaminhamento de meninos pode refletir, em parte, o maior estigma associado com o comportamento do gênero oposto em meninos do que em meninas.

Prevalência
          Não existem estudos epidemiológicos recentes que ofereçam dados sobre a prevalência do Transtorno da Identidade de Gênero. Os dados de países menores da Europa, com acesso a estatísticas da população total e encaminhamentos, sugerem que aproximadamente 1 em 30.000 homens adultos e 1 em 100.000 mulheres adultas buscam cirurgia de reatribuição sexual.

Curso
          Para crianças encaminhadas a clínicas, o início de interesses e atividades relativos ao sexo oposto habitualmente se situa entre 2 e 4 anos de idade, sendo que alguns pais afirmam que seus filhos sempre manifestaram interesses do gênero oposto. Apenas um pequeno número de crianças com Transtorno da Identidade de Gênero continua apresentando sintomas que satisfazem os critérios para Transtorno da Identidade de Gênero na adolescência tardia ou na idade adulta. Tipicamente, as crianças são encaminhadas por ocasião de seu ingresso na escola, em vista da preocupação dos pais de que aquilo que consideravam uma "fase" parece não estar sendo superado. A maioria das crianças com Transtorno da Identidade de Gênero exibe comportamentos menos manifestos do gênero oposto com o passar do tempo, intervenção parental ou resposta de seus pares. Ao final da adolescência ou na idade adulta, cerca de três quartos dos meninos que apresentavam uma história infantil de Transtorno da Identidade de Gênero relatam uma orientação homossexual ou bissexual, mas sem um Transtorno da Identidade de Gênero concomitante. A maior parte dos restantes declara uma orientação heterossexual, também sem um Transtorno da Identidade de Gênero concomitante. As porcentagens correspondentes para a orientação sexual em meninas não são conhecidas. Algumas adolescentes podem desenvolver uma identificação mais clara com o sexo oposto e solicitar cirurgia de reatribuição sexual ou continuar em um curso crônico de confusão de gênero ou disforia quanto a este. Em homens adultos, existem dois cursos diferentes para o desenvolvimento do Transtorno da Identidade de Gênero. O primeiro consiste de uma continuação do Transtorno da Identidade de Gênero que teve seu início na infância ou começo da adolescência. Esses indivíduos tipicamente se apresentam ao final da adolescência ou na idade adulta. No outro curso, os sinais mais manifestos de identificação com o gênero oposto aparecem mais tardia e gradualmente, com uma apresentação clínica no início ou na metade da idade adulta, em geral se seguindo, mas às vezes concomitante com o Fetichismo Transvéstico. O grupo de início mais tardio pode ter um grau mais flutuante de identificação com o gênero oposto, maior ambivalência acerca de uma cirurgia de reatribuição sexual, maior propensão a sentir atração por mulheres e menor tendência a sentirem-se satisfeitos após uma cirurgia de reatribuição sexual. Os homens com Transtorno da Identidade de Gênero que sentem atração sexual por homens tendem a apresentar-se, na adolescência ou início da idade adulta, com uma história de disforia ao longo da vida quanto ao gênero. Em comparação, aqueles que sentem atração sexual ou por mulheres, ou tanto por homens quanto por mulheres ou por nenhum sexo, tendem a apresentar-se mais tarde e têm tipicamente uma história de Fetichismo Transvéstico. Se o Transtorno da Identidade de Gênero está presente na idade adulta, ele tende a um curso crônico, mas há relatos de remissão espontânea.

Diagnóstico Diferencial
          O Transtorno da Identidade de Gênero pode ser diferenciado do simples inconformismo com o comportamento sexual estereotípico pela extensão e caráter invasivo dos desejos, interesses e atividades relativos ao gênero oposto. Este transtorno não pretende descrever o inconformismo de uma criança com o comportamento estereotípico de papel sexual como, por exemplo, em meninas "masculinas" ou no comportamento "maricas" de meninos. Ele representa, outrossim, uma profunda perturbação do sentimento de identidade do indivíduo com relação à masculinidade ou feminilidade. O comportamento infantil que meramente não se ajusta ao estereótipo cultural de masculinidade ou feminilidade não deve receber este diagnóstico, a menos que a síndrome completa esteja presente, incluindo acentuado sofrimento ou prejuízo. O Fetichismo Transvéstico ocorre em homens heterossexuais (ou bissexuais), cujo comportamento transvéstico serve a finalidades de excitação sexual. Além do transvestismo, a maior parte dos indivíduos com Fetichismo Transvéstico não possui uma história de comportamentos do gênero oposto na infância. Os homens com uma apresentação que satisfaça todos os critérios para Transtorno da Identidade de Gênero, bem como para Fetichismo Transvéstico, devem receber ambos os diagnósticos. Se a disforia quanto ao gênero está presente em um indivíduo com Fetichismo Transvéstico, mas não são satisfeitos todos os critérios para Transtorno da Identidade de Gênero, o especificador Com Disforia Quanto ao Gênero pode ser usado. A categoria Transtorno da Identidade de Gênero Sem Outra Especificação pode ser usada para indivíduos com um problema de identidade de gênero com uma condição intersexual congênita concomitante (por ex., síndrome de insensibilidade a andrógenos ou hiperplasia adrenal congênita). Na Esquizofrenia pode haver, raramente, delírios de pertencer ao sexo oposto. A insistência de uma pessoa com Transtorno da Identidade de Gênero quanto a ser do sexo oposto não é considerada um delírio, porque significa, invariavelmente, que a pessoa se sente como um membro do outro sexo, ao invés de uma crença de ser do sexo oposto. Em casos muito raros, entretanto, podem coexistir a Esquizofrenia e um severo Transtorno da Identidade de Gênero.

          Esta categoria é incluída para a codificação de transtornos da identidade de gênero não classificáveis como um Transtorno da Identidade de Gênero específico. Exemplos: 1. Condições intersexuais (por ex., síndrome de insensibilidade a andrógenos ou hiperplasia adrenal congênita) e disforia concomitante quanto ao gênero. 2. Comportamento transvéstico transitório, relacionado ao estresse. 3. Preocupação persistente com castração ou penectomia, sem um desejo de adquirir as características sexuais do gênero oposto.

          Esta categoria é incluída para a codificação de uma perturbação sexual que não satisfaça os critérios para qualquer transtorno sexual específico, nem seja uma Disfunção Sexual ou uma Parafilia. Exemplos: 1. Acentuados sentimentos de inadequação envolvendo o desempenho sexual ou outros traços relacionados a padrões auto-impostos de masculinidade ou feminilidade. 2. Sofrimento acerca de um padrão de relacionamentos sexuais repetidos, envolvendo uma sucessão de amantes sentidos pelo indivíduo como coisas a serem usadas. 3. Sofrimento persistente e acentuado quanto à orientação sexual.

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