Transtornos Sexuais

     DSM.IV

          Esta seção contém as Disfunções Sexuais, as Parafilias e os Transtornos da Identidade de Gênero. As Disfunções Sexuais caracterizam-se por uma perturbação no desejo sexual e nas alterações psicofisiológicas que caracterizam o ciclo de resposta sexual, causando sofrimento acentuado e dificuldade interpessoal. As Disfunções Sexuais incluem (em azul os títulos desta página, os demais estão nas outras):

Disfunções Sexuais
Transtorno de Desejo Sexual Hipoativo
Transtorno de Aversão Sexual
Transtorno da Excitação Sexual
Transtorno da Excitação Sexual Feminina
Transtorno Erétil Masculino
Transtornos Orgásmicos
Transtorno Orgásmico Feminino
Transtorno Orgásmico Masculino
Ejaculação Precoce
Transtornos de dor Sexual
Dispareunia
Vaginismo
Disfunção Sexual Devido a uma Condição Médica Geral
Disfunção Sexual Induzida por Substância
PARAFILIAS
Exibicionismo
Fetichismo
Frotteurismo
Pedofilia
Masoquismo
Sadismo
Fetichismo Transvéstico
Voyeurismo
Parafilia Sem Outra Especificação:
....escatologia telefônica, necrofilia, parcialismo,
....zoofilia, coprofilia, clismafilia e urofilia
Transtornos da Identidade de Gênero

          As Parafilias são caracterizadas por anseios, fantasias ou comportamentos sexuais recorrentes e intensos que envolvem objetos, atividades ou situações incomuns e causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

          Os Transtornos da Identidade de Gênero caracterizam-se por uma forte identificação sexual com o gênero oposto, acompanhada por desconforto persistente com o próprio sexo atribuído. O Transtorno Sexual Sem Outra Especificação é incluído para a codificação de transtornos do funcionamento sexual não classificáveis em qualquer das categorias específicas. Cabe notar que as noções de desvio, padrões de desempenho sexual e conceitos de papel apropriado para o gênero podem variar entre as culturas.

Características Diagnósticas
          As características essenciais de uma parafilia consistem de fantasias, anseios sexuais ou comportamentos recorrentes, intensos e sexualmente excitantes, em geral envolvendo
1) objetos não-humanos;
2) sofrimento ou humilhação, próprios ou do parceiro, ou
3) crianças ou outras pessoas sem o seu consentimento, tudo isso ocorrendo durante um período mínimo de 6 meses (Critério A). Em alguns indivíduos, as fantasias ou estímulos parafílicos são obrigatórios para a excitação erótica e sempre incluídos na atividade sexual. Em outros casos, as preferências parafílicas ocorrem apenas episodicamente (por ex., talvez durante períodos de estresse), ao passo que em outros momentos o indivíduo é capaz de funcionar sexualmente sem fantasias ou estímulos parafílicos. O comportamento, os anseios sexuais ou as fantasias causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério B). A imaginação parafílica pode ser posta em ação com um parceiro sem o seu consentimento de modo a causar-lhe danos (como no Sadismo Sexual ou na Pedofilia), podendo o indivíduo estar sujeito à detenção ou prisão. As ofensas sexuais contra crianças constituem uma parcela significativa dos atos sexuais criminosos, sendo que os indivíduos com Exibicionismo, Pedofilia e Voyeurismo perfazem a maioria dos agressores sexuais presos. Em algumas situações, a ação sob a influência da imaginação parafílica pode acarretar ferimentos auto-infligidos (como no Masoquismo Sexual). Os relacionamentos sociais e sexuais podem ser prejudicados se as outras pessoas consideram vergonhoso ou repugnante o comportamento sexual incomum ou se o parceiro sexual do indivíduo recusa-se a cooperar com suas preferências sexuais incomuns. Em alguns casos, o comportamento incomum (por ex., atos exibicionistas ou coleção de fetiches) pode tornar-se a principal atividade sexual na vida do indivíduo. Esses indivíduos raramente buscam auxílio por sua própria conta, geralmente chegando à atenção dos profissionais de saúde mental apenas quando seu comportamento provocou conflitos com parceiros sexuais ou com a sociedade. As Parafilias aqui descritas são condições especificamente identificadas por classificações anteriores. Elas incluem Exibicionismo (exposição dos genitais), Fetichismo (uso de objetos inanimados), Frotteurismo (tocar e esfregar-se em uma pessoa sem o seu consentimento), Pedofilia (foco em crianças pré-púberes), Masoquismo Sexual (ser humilhado ou sofrer), Sadismo Sexual (infligir humilhação ou sofrimento), Fetichismo Transvéstico (vestir-se com roupas do sexo oposto) e Voyeurismo (observar atividades sexuais). Uma categoria residual, Parafilia Sem Outra Especificação, inclui outras Parafilias encontradas com menor freqüência. Não raro, os indivíduos têm mais de uma Parafilia.

Procedimentos de Registro
          As Parafilias são diferenciadas com base no foco parafílico característico. Entretanto, se as preferências sexuais do indivíduo satisfazem os critérios para mais de uma Parafilia, todas devem ser diagnosticadas. Os códigos e termos diagnósticos são os seguintes: 302.4 Exibicionismo, 302.81 Fetichismo, 302.89 Frotteurismo, 302.2 Pedofilia, 302.83 Masoquismo Sexual, 302.84 Sadismo Sexual, 302.82 Voyeurismo, 302.3 Fetichismo Transvéstico e 302.9 Parafilia Sem Outra Especificação.

Características e Transtornos Associados
          Características descritivas e transtornos mentais associados. O estímulo preferido, mesmo dentro de determinada Parafilia, pode ser altamente específico. Os indivíduos que não dispõem de um parceiro consensual com quem possam atuar suas fantasias podem recorrer aos serviços da prostituição ou atuar suas fantasias contra a vontade de suas vítimas. Os indivíduos com uma Parafilia podem escolher uma profissão ou desenvolver um passatempo ou trabalho voluntário que os coloque em contato com o estímulo desejado (por ex., vender sapatos ou roupas íntimas femininas [Fetichismo], trabalhar com crianças [Pedofilia] ou dirigir uma ambulância [Sadismo Sexual]. Eles podem ver, ler, comprar ou colecionar seletivamente fotografias, filmes e textos que enfocam seu tipo preferido de estímulo parafílico. Muitos indivíduos com esses transtornos afirmam que o comportamento não lhes causa sofrimento e que seu único problema é a disfunção sexual resultante da reação de outras pessoas a seu comportamento. Outros relatam extrema culpa, vergonha e depressão pela necessidade de se envolverem em uma atividade sexual incomum que é socialmente inaceitável ou que eles próprios consideram imoral. Existe, freqüentemente, um prejuízo da capacidade de ter uma atividade sexual recíproca e afetuosa, podendo ocorrer Disfunções Sexuais. Distúrbios da personalidade também são freqüentes, podendo ser suficientemente severos para indicar um diagnóstico de Transtorno da Personalidade. Sintomas depressivos podem desenvolver-se em indivíduos com Parafilias, podendo acompanhar-se de um aumento da freqüência e intensidade do comportamento parafílico.

Achados laboratoriais associados
          A pletismografia peniana tem sido usada no contexto de pesquisas para avaliar várias Parafilias, medindo a excitação sexual de um indivíduo em resposta a estímulos visuais e auditivos. A confiabilidade e a validade deste procedimento na avaliação clínica não foram bem estabelecidas, e a experiência clínica sugere que os sujeitos podem simular uma resposta, manipulando imagens mentais.

Condições médicas gerais associadas
          O sexo freqüente e desprotegido pode acarretar infecções ou a transmissão de uma doença sexualmente transmissível. Comportamentos sádicos ou masoquistas podem provocar ferimentos, que variam desde leves até ameaçadores à vida.

Características Específicas à Cultura e ao Gênero
          O diagnóstico de Parafilias entre as várias culturas ou religiões é complicado pelo fato de que aquilo que é considerado um desvio em um contexto cultural pode ser mais aceitável em outro. Exceto pelo Masoquismo Sexual, em que a proporção entre os sexos está estimada em 20 homens para cada mulher, as demais Parafilias quase nunca são diagnosticadas em mulheres, embora alguns casos tenham sido relatados.

Prevalência
          Embora as Parafilias raramente sejam diagnosticadas em contextos clínicos gerais, o amplo mercado da pornografia e da parafernália parafílica sugere que sua prevalência na comunidade tende a ser maior. Os problemas apresentados com maior freqüência em clínicas especializadas no tratamento de Parafilias são Pedofilia, Voyeurismo e Exibicionismo. O Masoquismo Sexual e o Sadismo Sexual são vistos com uma freqüência muito menor. Aproximadamente metade dos indivíduos com Parafilias vistos em clínicas é casada.

Curso
          Certas fantasias e comportamentos associados com Parafilias podem iniciar na infância ou nos primeiros anos da adolescência, mas tornam-se mais definidos e elaborados durante a adolescência e início da idade adulta. A elaboração e revisão das fantasias parafílicas pode continuar ao longo de toda a vida do indivíduo. Por definição, as fantasias e os anseios associados com esses transtornos são recorrentes. Muitos indivíduos relatam que as fantasias estão sempre presentes, mas que existem períodos em que a freqüência das fantasias e a intensidade dos anseios variam substancialmente. Os transtornos tendem a ser crônicos e vitalícios, mas tanto as fantasias quanto os comportamentos freqüentemente diminuem com o avanço da idade em adultos. Os comportamentos podem aumentar em resposta a estressores psicossociais, em relação a outros transtornos mentais ou com o aumento das oportunidades de envolvimento na Parafilia.

Diagnóstico Diferencial
          Uma Parafilia deve ser diferenciada do uso não-patológico de fantasias sexuais, comportamentos ou objetos como estímulo para a excitação sexual em indivíduos sem Parafilia. Fantasias, comportamentos ou objetos são parafílicos apenas quando levam a sofrimento ou prejuízo clinicamente significativos (por ex., são obrigatórios, acarretam disfunção sexual, exigem a participação de indivíduos sem seu consentimento, trazem complicações legais, interferem nos relacionamentos sociais). Em casos de Retardo Mental, Demência, Alteração da Personalidade Devido a uma Condição Médica Geral, Intoxicação com Substância, Episódio Maníaco ou Esquizofrenia, pode haver uma redução do julgamento, habilidades sociais ou controle dos impulsos que, em casos raros, leva a um comportamento sexual incomum. Isto pode ser diferenciado de uma Parafilia pelo fato de que o comportamento sexual incomum não é o padrão preferido ou obrigatório do indivíduo, os sintomas sexuais ocorrem exclusivamente durante o curso desses transtornos mentais, e os atos sexuais incomuns tendem a ser isolados, ao invés de recorrentes, geralmente iniciando em uma idade mais tardia. As Parafilias individuais podem ser distinguidas com base nas diferenças entre o foco parafílico característico. Entretanto, se as preferências sexuais do indivíduo satisfazem os critérios para mais de uma Parafilia, todas podem ser diagnosticadas. O Exibicionismo deve ser distinguido da micção em local público, que ocasionalmente é oferecida como explicação para o comportamento. O Fetichismo e o Fetichismo Transvéstico freqüentemente envolvem artigos do vestuário feminino. No Fetichismo, o foco da excitação sexual situa-se na própria peça de vestuário (por ex., calcinhas), enquanto no Fetichismo Transvéstico a excitação sexual vem do ato de vestir as roupas do sexo oposto. O uso de roupas do sexo oposto, que está presente no Fetichismo Transvéstico, pode também ocorrer no Masoquismo Sexual. No Masoquismo Sexual, é a humilhação de ser forçado a vestir roupas do sexo oposto, não as roupas em si, o foco da excitação sexual. O transvestismo pode estar associado com disforia quanto ao gênero. Se alguma disforia quanto ao gênero está presente, mas não são satisfeitos todos os critérios para Transtorno da Identidade de Gênero, o diagnóstico é de Fetichismo Transvéstico, Com Disforia Quanto ao Gênero. Os indivíduos devem receber o diagnóstico adicional de Transtorno da Identidade de Gênero se sua apresentação satisfaz todos os critérios para Transtorno da Identidade de Gênero .

          O foco parafílico no Exibicionismo envolve a exposição dos próprios genitais a um estranho. Às vezes o indivíduo se masturba durante a exposição (ou enquanto fantasia que se expõe). Se o indivíduo age sob a influência desses anseios, geralmente não existe qualquer tentativa de uma atividade sexual adicional com o estranho. Em alguns casos, o indivíduo está consciente de um desejo de surpreender ou chocar o observador; em outros, o indivíduo tem a fantasia sexualmente excitante de que o observador ficará sexualmente excitado. O início em geral ocorre antes dos 18 anos, embora possa começar mais tarde. Poucos indivíduos de grupos etários mais velhos são detidos, o que pode sugerir que a condição se torna menos severa após os 40 anos de idade.

          O foco parafílico no Fetichismo envolve o uso de objetos inanimados ("fetiches"). Entre os objetos de fetiche mais comuns estão calcinhas, soutiens, meias, sapatos, botas ou outras peças do vestuário feminino. O indivíduo com Fetichismo freqüentemente se masturba enquanto segura, esfrega ou cheira o objeto do fetiche ou pode pedir que o parceiro sexual use o objeto durante seus encontros sexuais. Em geral o fetiche é exigido ou enfaticamente preferido para a excitação sexual, podendo os homens, em sua ausência, apresentar disfunção erétil. Esta Parafilia não é diagnosticada quando os fetiches se restringem a artigos do vestuário feminino usados no transvestismo, como no Fetichismo Transvéstico, ou quando o objeto é genitalmente estimulante porque foi concebido com esta finalidade (por ex., vibrador). Em geral, a Parafilia inicia na adolescência, embora o fetiche possa ter sido investido de uma importância especial na infância. Uma vez estabelecido, o Fetichismo tende a ser crônico.

          O foco parafílico do Frotteurismo envolve tocar e esfregar-se em uma pessoa sem seu consentimento. O comportamento geralmente ocorre em locais com grande concentração de pessoas, dos quais o indivíduo pode escapar mais facilmente de uma detenção (por ex., calçadas movimentadas ou veículos de transporte coletivo). Ele esfrega seus genitais contra as coxas e nádegas ou acaricia com as mãos a genitália ou os seios da vítima. Ao fazê-lo, o indivíduo geralmente fantasia um relacionamento exclusivo e carinhos com a vítima. Entretanto, ele reconhece que, para evitar um possível processo legal, deve escapar à detecção após tocar sua vítima. Geralmente, a parafilia inicia na adolescência. A maior parte dos atos deste transtorno ocorre quando a pessoa está entre os 15 e os 25 anos de idade, após o que se observa um declínio gradual em sua freqüência.

          O foco parafílico da Pedofilia envolve atividade sexual com uma criança pré-púbere (geralmente com 13 anos ou menos). O indivíduo com Pedofilia deve ter 16 anos ou mais e ser pelo menos 5 anos mais velho que a criança. Para indivíduos com Pedofilia no final da adolescência, não se especifica uma diferença etária precisa, cabendo exercer o julgamento clínico, pois é preciso levar em conta tanto a maturidade sexual da criança quanto a diferença de idade. Os indivíduos com Pedofilia geralmente relatam uma atração por crianças de uma determinada faixa etária. Alguns preferem meninos, outros sentem maior atração por meninas, e outros são excitados tanto por meninos quanto por meninas. Os indivíduos que sentem atração pelo sexo feminino geralmente preferem crianças de 10 anos, enquanto aqueles atraídos por meninos preferem, habitualmente, crianças um pouco mais velhas. A Pedofilia envolvendo vítimas femininas é relatada com maior freqüência do que a Pedofilia envolvendo meninos. Alguns indivíduos com Pedofilia sentem atração sexual exclusivamente por crianças (Tipo Exclusivo), enquanto outros às vezes sentem atração por adultos (Tipo Não-Exclusivo). Os indivíduos com Pedofilia que atuam segundo seus anseios podem limitar sua atividade a despir e observar a criança, exibir-se, masturbar-se na presença dela, ou tocá-la e afagá-la. Outros, entretanto, realizam felação ou cunilíngua ou penetram a vagina, boca ou ânus da criança com seus dedos, objetos estranhos ou pênis, utilizando variados graus de força para tal. Essas atividades são geralmente explicadas com desculpas ou racionalizações de que possuem "valor educativo" para a criança, de que esta obtém "prazer sexual" com os atos praticados, ou de que a criança foi "sexualmente provocante" — temas comuns também na pornografia pedófila. Os indivíduos podem limitar suas atividades a seus próprios filhos, filhos adotivos ou parentes, ou vitimar crianças de fora de suas famílias. Alguns indivíduos com Pedofilia ameaçam a criança para evitar a revelação de seus atos. Outros, particularmente aqueles que vitimam crianças com freqüência, desenvolvem técnicas complicadas para obterem acesso às crianças, que podem incluir a obtenção da confiança da mãe, casar-se com uma mulher que tenha uma criança atraente, traficar crianças com outros indivíduos com Pedofilia ou, em casos raros, adotar crianças de países não-industrializados ou raptar crianças. Exceto em casos nos quais o transtorno está associado com Sadismo Sexual, o indivíduo pode atender às necessidades da criança para obter seu afeto, interesse e lealdade e evitar que esta denuncie a atividade sexual. O transtorno geralmente começa na adolescência, embora alguns indivíduos com Pedofilia relatem não terem sentido atração por crianças até a meia-idade. A freqüência do comportamento pedófilo costuma flutuar de acordo com o estresse psicossocial. O curso em geral é crônico, especialmente nos indivíduos atraídos por meninos. A taxa de recidiva para indivíduos com Pedofilia envolvendo uma preferência pelo sexo masculino é aproximadamente o dobro daquela para a preferência pelo sexo feminino.

          O foco parafílico do Masoquismo Sexual envolve o ato (real, não simulado) de ser humilhado, espancado, atado ou de outra forma submetido a sofrimento. Alguns indivíduos se sentem perturbados por suas fantasias masoquistas, que podem ser invocadas durante o intercurso sexual ou a masturbação, mas não atuadas de outro modo. Nesses casos, as fantasias masoquistas em geral envolvem ser estuprado estando preso ou atado por outros, sem possibilidade de fuga. Outros agem de acordo com seus desejos sexuais masoquistas por conta própria (por ex., atando a si mesmos, picando-se com alfinetes ou agulhas, auto-administrando choques elétricos ou automutilando-se) ou com um parceiro. Os atos masoquistas que podem ser buscados com um parceiro incluem contenções (sujeição), colocação de vendas (sujeição sensorial), palmadas, espancamento, açoitamento, choques elétricos, ser cortado, "perfurado e atravessado" (infibulação) e humilhado (por ex., receber sobre si a urina ou as fezes do parceiro, ser forçado a rastejar e latir como um cão, ou ser submetido a abuso verbal). O transvestismo forçado pode ser buscado por sua associação com a humilhação. O indivíduo pode ter um desejo de ser tratado como um bebê indefeso e de usar fraldas ("infantilismo"). Uma forma particularmente perigosa de Masoquismo Sexual, chamada "hipoxifilia", envolve a excitação sexual pela privação de oxigênio, obtida por meio de compressão torácica, garrotes, ataduras, sufocação com saco plástico, máscara ou substância química (freqüentemente um nitrito volátil que produz uma redução temporária da oxigenação cerebral pela vasodilatação periférica). As atividades de privação de oxigênio podem ser executadas a sós ou com um parceiro. Mortes acidentais podem ocorrer devido a mau funcionamento do equipamento, erros na colocação da forca ou da atadura em torno do pescoço ou outros deslizes. Dados dos Estados Unidos, Inglaterra, Austrália e Canadá indicam que uma a duas mortes causadas por hipoxifilia por milhão são detectadas a cada ano. Alguns homens com Masoquismo Sexual também têm Fetichismo, Fetichismo Transvéstico ou Sadismo Sexual. As fantasias sexuais masoquistas tendem a ter estado presentes na infância. A idade na qual iniciam as atividades masoquistas com parceiros é variável, mas geralmente se situa nos primeiros anos da vida adulta. O Masoquismo Sexual geralmente é crônico, com tendência a repetir o mesmo ato masoquista. Alguns indivíduos com Masoquismo Sexual podem dedicar-se a atos masoquistas por muitos anos sem um aumento na sua potencial periculosidade. Outros, entretanto, aumentam a gravidade dos atos masoquistas ao longo do tempo ou durante períodos de estresse, podendo acabar em ferimentos ou até mesmo em morte.

          O foco parafílico do Sadismo Sexual envolve atos (reais, não simulados) nos quais o indivíduo deriva excitação sexual do sofrimento psicológico ou físico (incluindo humilhação) da vítima. Alguns indivíduos com esta Parafilia se sentem perturbados por suas fantasias sádicas, que podem ser invocadas durante a atividade sexual mas não são atuadas de outro modo; nesses casos, as fantasias sádicas envolvem, habitualmente, o completo controle sobre a vítima, que se sente aterrorizada ante o ato sádico iminente. Outros atuam segundo seus anseios sádicos com um parceiro que consente em sofrer dor ou humilhação (e que pode ter Masoquismo Sexual). Outros, ainda, colocam em prática seus anseios sexuais sádicos com vítimas que não dão consentimento. Em todos esses casos, o que causa excitação sexual é o sofrimento da vítima. As fantasias ou atos sádicos podem envolver atividades que indicam o domínio do indivíduo sobre a vítima (por ex., forçar a vítima a rastejar ou mantê-la em uma jaula). Os indivíduos também podem atar, vendar, dar palmadas, espancar, chicotear, beliscar, bater, queimar, administrar choques elétricos, estuprar, cortar, esfaquear, estrangular, torturar, mutilar ou matar a vítima. As fantasias sexuais sádicas tendem a ter estado presentes na infância. A idade de início das atividades sádicas é variável, mas habitualmente ocorre nos primeiros anos da vida adulta. O Sadismo Sexual geralmente é crônico. Quando o Sadismo Sexual é praticado com parceiros que não consentem com a prática, a atividade tende a ser repetida até que o indivíduo com Sadismo Sexual seja preso. Alguns indivíduos com Sadismo Sexual podem dedicar-se a atos sádicos por muitos anos, sem necessidade de aumentar o potencial de infligir sérios danos físicos. Geralmente, entretanto, a gravidade dos atos sádicos aumenta com o tempo. Quando o Sadismo Sexual é severo, e especialmente quando está associado com Transtorno da Personalidade Anti-Social, os indivíduos podem ferir gravemente ou matar suas vítimas.