Retardo Mental

     DSM.IV

Características Diagnósticas
          A característica essencial do Retardo Mental é um funcionamento intelectual significativamente inferior à média (Critério A), acompanhado de limitações significativas no funcionamento adaptativo em pelo menos duas das seguintes áreas de habilidades: comunicação, autocuidados, vida doméstica, habilidades sociais/interpessoais, uso de recursos comunitários, auto-suficiência, habilidades acadêmicas, trabalho, lazer, saúde e segurança (Critério B). O início deve ocorrer antes dos 18 anos (Critério C). O Retardo Mental possui muitas etiologias diferentes e pode ser visto como uma via final comum de vários processos patológicos que afetam o funcionamento do sistema nervoso central. O funcionamento intelectual geral é definido pelo quociente de inteligência (QI ou equivalente) obtido mediante avaliação com um ou mais testes de inteligência padronizados de administração individual (por ex., Escalas Wechsler de Inteligência para Crianças — Revisada, Stanford-Binet, Bateria Kaufman de Avaliação para Crianças). Um funcionamento intelectual significativamente abaixo da média é definido como um QI de cerca de 70 ou menos (aproximadamente 2 desvios-padrão abaixo da média). Cabe notar que existe um erro de medição de aproximadamente 5 pontos na avaliação do QI, embora este possa variar de instrumento para instrumento (por ex., um QI de 70 na escala Wechsler é considerado como representando uma faixa de 65-75). Portanto, é possível diagnosticar o Retardo Mental em indivíduos com QIs entre 70 e 75, que exibem déficits significativos no comportamento adaptativo. Inversamente, o Retardo Mental não deve ser diagnosticado em um indivíduo com um QI inferior a 70, se não existirem déficits ou prejuízos significativos no funcionamento adaptativo. A escolha dos instrumentos de testagem e a interpretação dos resultados devem levar em conta fatores capazes de limitar o desempenho no teste (por ex., a bagagem sócio-cultural do indivíduo, língua materna e deficiências comunicativas, motoras e sensoriais associadas). Caso haja uma dispersão significativa nos escores dos subtestes, o perfil de capacidades e deficiências, ao invés dos resultados matemáticos do QI de escala plena, refletirá com maior acuidade as capacidades de aprendizagem do indivíduo. Quando existe uma discrepância acentuada entre os escores verbal e de desempenho, fazer a média para extrair um escore de QI de escala plena pode levar a incorreções. Prejuízos no funcionamento adaptativo, em vez de um baixo QI, geralmente são os sintomas visíveis no indivíduo com Retardo Mental. O funcionamento adaptativo refere-se ao modo como os indivíduos enfrentam efetivamente as exigências comuns da vida e o grau em que satisfazem os critérios de independência pessoal esperados de alguém de seu grupo etário, bagagem sócio-cultural e contexto comunitário específicos. O funcionamento adaptativo pode ser influenciado por vários fatores, incluindo educação, motivação, características de personalidade, oportunidades sociais e vocacionais e transtornos mentais e condições médicas gerais que podem coexistir com o Retardo Mental. Os problemas na adaptação habitualmente estão mais propensos a apresentar melhora com esforços terapêuticos do que o QI cognitivo, que tende a permanecer como um atributo mais estável.[40] Em geral é útil obter evidências dos déficits no funcionamento adaptativo a partir de uma ou mais fontes independentes confiáveis (por ex., avaliação do professor e história médica, educacional e evolutiva). Diversas escalas foram criadas para medir o funcionamento ou comportamento adaptativo (por ex., Escalas de Comportamento Adaptativo de Vineland e Escala de Comportamento Adaptativo para o Retardo Mental da Associação Psiquiátrica Americana). Essas escalas em geral oferecem um escore clínico abreviado, que é um composto do desempenho em diversos domínios de habilidades adaptativas. Cabe notar que os escores para certos domínios específicos podem variar consideravelmente, em termos de confiabilidade. Na avaliação do funcionamento intelectual, deve-se considerar a adequação do instrumento à bagagem sócio-cultural, educação, deficiências associadas, motivação e cooperação do indivíduo. Por exemplo, a presença de deficiências significativas invalida muitas normas da escala adaptativa. Além disso, comportamentos que normalmente seriam considerados mal-adaptativos (por ex., dependência, passividade) podem evidenciar boa adaptação no contexto vital de determinado indivíduo (por ex., em alguns contextos institucionais).

Características e Transtornos Associados
          Características descritivas e transtornos mentais associados. Não existem aspectos específicos de personalidade e de comportamento associados unicamente com o Retardo Mental. Alguns indivíduos com Retardo Mental são passivos, plácidos e dependentes, enquanto outros podem ser agressivos e impulsivos. A falta de habilidades de comunicação pode predispor a comportamentos diruptivos e agressivos, que substituem a linguagem comunicativa. Algumas condições médicas gerais associadas com Retardo Mental se caracterizam por certos sintomas comportamentais (por ex., o comportamento auto-agressivo intratável associado com síndrome de Lesch-Nyhan). Os indivíduos com Retardo Mental podem mostrar-se vulneráveis à exploração por outros (por ex., sendo física e sexualmente abusados) ou ter negados seus direitos e oportunidades. Os indivíduos com Retardo Mental têm uma prevalência de transtornos mentais comórbidos estimada em três a quatro vezes aquela da população geral. Em alguns casos, este pode ser o resultado de uma etiologia compartilhada, comum ao Retardo Mental e ao transtorno mental associado (por ex., traumatismo craniano pode resultar em Retardo Mental e em Alteração de Personalidade Devido a Traumatismo Craniano). Todos os tipos de transtornos mentais podem ser vistos, e não existem evidências de que a natureza de determinado transtorno mental seja diferente em indivíduos com a condição. O diagnóstico de transtornos mentais comórbidos, entretanto, é complicado pela possibilidade de a apresentação clínica ser modificada pela gravidade do Retardo Mental e por deficiências associadas. Os déficits nas habilidades de comunicação podem resultar em incapacidade de oferecer uma história adequada (por ex., o diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior em um adulto não-verbal com Retardo Mental em geral baseia-se primariamente em manifestações tais como humor depressivo, irritabilidade, anorexia ou insônia, observados por outros). Com maior freqüencia do que ocorre com indivíduos sem Retardo Mental, pode ser difícil optar por um diagnóstico específico e, nesses casos, pode-se usar a categoria apropriada de Sem Outra Especificação (por ex., Transtorno Depressivo Sem Outra Especificação). Os transtornos mentais associados mais comuns são Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Transtornos do Humor, Transtornos Invasivos do Desenvolvimento, Transtorno de Movimento Estereotipado e Transtornos Mentais Devido a uma Condição Médica Geral (por ex., Demência Devido a Traumatismo Craniano). Os indivíduos com Retardo Mental Devido à síndrome de Down podem estar em maior risco para o desenvolvimento de Demência do Tipo Alzheimer. As alterações patológicas do cérebro associadas com este transtorno geralmente desenvolvem-se à época em que esses indivíduos estão na casa dos 40 anos, embora os sintomas clínicos de demência sejam evidentes apenas mais tarde.

Fatores predisponentes
          Os fatores etiológicos podem ser primariamente biológicos ou primariamente psicossociais, ou alguma combinação de ambos. Em aproximadamente 30-40% dos indivíduos vistos em contextos clínicos, não é possível determinar qualquer etiologia para o Retardo Mental, apesar de extensos esforços de avaliação. Os principais fatores predisponentes incluem: Hereditariedade (aproximadamente 5%). Este fator inclui erros inatos do metabolismo, herdados, em sua maior parte, através de mecanismos autossômicos recessivos (por ex., doença de Tay-Sachs), outras anormalidades em gene único com herança mendeliana e expressão variável (por ex., esclerose tuberosa) e aberrações cromossômicas (por ex., síndrome de Down por translocação, síndrome do X frágil).
Alterações precoces do desenvolvimento embrionário (aproximadamente 30%). Estes fatores incluem alterações cromossômicas (por ex., síndrome de Down devido à trissomia 21) ou dano pré-natal causado por toxinas (por ex., consumo materno de álcool, infecções).
Problemas da gravidez e perinatais (aproximadamente 10%). Estes fatores incluem desnutrição fetal, prematuridade, hipóxia, infecções virais e outras e trauma.
Condições médicas gerais adquiridas no início da infância (aproximadamente 5%). Estes fatores incluem infecções, traumas e envenenamento (por ex., devido ao chumbo).
Influências ambientais e outros transtornos mentais (aproximadamente 15-20%). Estes fatores incluem privação de afeto e cuidados, bem como de estimulação social, lingüística e outras, e transtornos mentais severos (por ex., Transtorno Autista).

Achados laboratoriais associados.
          À exceção dos resultados dos testes psicológicos e do comportamento adaptativo, necessários para o diagnóstico de Retardo Mental, não existem achados laboratoriais associados unicamente a ele. Os achados laboratoriais diagnósticos podem estar associados com uma condição médica geral específica concomitante (por ex., achados cromossômicos em várias condições genéticas, fenilalanina sangüínea elevada na fenilcetonúria ou anomalias no sistema nervoso central). Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas. Não existem aspectos físicos específicos associados com o Retardo Mental. Quando ele faz parte de uma síndrome específica, os aspectos clínicos desta estarão presentes (por ex., as características físicas da síndrome de Down). Quanto mais grave o Retardo Mental (especialmente quando severo ou profundo), maior a probabilidade de condições neurológicas (por ex., convulsões), neuromusculares, visuais, auditivas, cardiovasculares e outras.

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero
          O profissional deve ter o cuidado de assegurar-se de que os procedimentos de testagem intelectual refletem uma atenção adequada à bagagem étnica ou cultural do indivíduo. Isto geralmente é conseguido mediante o uso de testes nos quais as características relevantes do indivíduo são representadas na amostra de estandardização do teste, ou pelo emprego de um examinador familiarizado com aspectos da bagagem étnica ou cultural do indivíduo. A testagem individualizada é sempre necessária para o diagnóstico de Retardo Mental. A prevalência de Retardo Mental devido a fatores biológicos conhecidos é similar entre crianças de classes sócio-econômicas superiores e inferiores, exceto pelo fato de certos fatores etiológicos estarem ligados à situação sócio-econômica mais baixa (por ex., envenenamento por chumbo e partos prematuros). Em casos nos quais não é possível identificar qualquer causa biológica específica, as classes sócio-econômicas inferiores são super-representadas, e o Retardo Mental geralmente é mais leve, embora todos os níveis de gravidade estejam representados. Considerações evolutivas devem ser pesadas na avaliação do prejuízo nas habilidades adaptativas, uma vez que certas áreas de habilidades são menos relevantes em diferentes idades (por ex., uso de recursos comunitários ou emprego, em crianças em idade escolar). O Retardo Mental é mais comum no sexo masculino, com uma razão de aproximadamente 1,5:1.

Prevalência
          A taxa de prevalência do Retardo Mental é de aproximadamente 1%, conforme estimativas. Entretanto, diferentes estudos relataram diferentes taxas, dependendo das definições usadas, dos métodos de determinação da população estudada.

Curso
          O diagnóstico de Retardo Mental exige que o início do transtorno ocorra antes dos 18 anos. A idade e o modo de início dependem da etiologia e gravidade do Retardo Mental. O retardo mais severo, especialmente quando associado a uma síndrome com fenótipo característico, tende a ser precocemente identificado (por ex., a síndrome de Down geralmente é diagnosticada ao nascer). Em comparação, o Retardo Mental Leve de origem desconhecida em geral é percebido mais tarde. No Retardo Mental mais severo resultante de uma causa adquirida, o prejuízo intelectual desenvolve-se mais abruptamente (por ex., retardo após encefalite). O curso do Retardo Mental é influenciado pelo curso das condições médicas gerais subjacentes e por fatores ambientais (por ex., oportunidades educacionais e outras, estimulação ambiental e adequação do manejo). Se uma condição médica geral subjacente é estática, o curso tende a ser mais variável e dependente dos fatores ambientais. O Retardo Mental não é necessariamente um transtorno vitalício. Indivíduos que tiveram Retardo Mental Leve em um momento anterior de suas vidas, manifestado por fracasso em tarefas de aprendizagem escolar, desenvolvem, com treinamento e oportunidades apropriadas, boas habilidades adaptativas em outros domínios, podendo não mais apresentar o nível de prejuízo necessário para um diagnóstico de Retardo Mental.

Padrão Familial
          Em virtude de sua etiologia heterogênea, nenhum padrão familial aplica-se ao Retardo Mental como categoria geral. A transmissão genética do Retardo Mental é discutida em "Fatores Predisponentes".

Diagnóstico Diferencial
          Diagnóstico Diferencial Os critérios diagnósticos para o Retardo Mental não incluem um critério de exclusão; portanto, o diagnóstico deve ser feito sempre que são satisfeitos os critérios diagnósticos, independentemente da presença de um outro transtorno. Nos Transtornos da Aprendizagem ou Transtornos da Comunicação (não associados com Retardo Mental), o desenvolvimento em uma área específica (por ex., leitura, linguagem expressiva) está prejudicado, mas não existe um prejuízo generalizado no desenvolvimento intelectual e funcionamento adaptativo. Um Transtorno da Aprendizagem ou um Transtorno da Comunicação pode ser diagnosticado em um indivíduo com Retardo Mental se o déficit específico for desproporcional à gravidade do Retardo Mental. Nos Transtornos Invasivos do Desenvolvimento existe um prejuízo qualitativo no desenvolvimento da interação social recíproca e no desenvolvimento de habilidades de comunicação social verbal e não-verbal. O Retardo Mental freqüentemente acompanha os Transtornos Invasivos do Desenvolvimento (75-80% dos indivíduos com um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento também têm Retardo Mental). Alguns casos de Retardo Mental iniciam após um período de funcionamento normal, podendo qualificar-se para o diagnóstico adicional de demência. Um diagnóstico de demência exige que o prejuízo de memória e outros déficits cognitivos representem um declínio significativo a partir de um nível anteriormente superior de funcionamento. Uma vez que pode ser difícil determinar o nível anterior de funcionamento em crianças muito pequenas, o diagnóstico de demência pode não ser apropriado até que a criança esteja com 4 a 6 anos de idade. Em indivíduos com menos de 18 anos, o diagnóstico de demência em geral é feito apenas quando a condição não é caracterizada satisfatoriamente apenas pelo diagnóstico de Retardo Mental. A expressão Funcionamento Intelectual Borderline descreve uma faixa de QI superior à do Retardo Mental (geralmente 71-84). Como discutido anteriormente, um escore de QI pode envolver um erro de medição de aproximadamente 5 pontos, dependendo do instrumento de testagem. Portanto, é possível diagnosticar Retardo Mental em indivíduos com escores de QI entre 71 e 75, desde que eles apresentem déficits significativos no comportamento adaptativo que satisfaçam os critérios para Retardo Mental. A diferenciação entre Retardo Mental Leve e Funcionamento Intelectual Borderline exige criteriosa consideração de todas as informações disponíveis. Relacionamento com Outras Classificações de Retardo Mental O sistema de classificação da Associação de Retardo Mental Americana (AAMR) inclui os mesmos três critérios (isto é, funcionamento intelectual significativamente abaixo da média, limitações nas habilidades adaptativas e início antes dos 18 anos). Na classificação da AAMR, o critério "funcionamento intelectual significativamente abaixo da média" refere-se a um escore padronizado igual ou inferior a 70-75 (levando em conta o potencial erro de medição de mais ou menos 5 pontos no teste de QI). Além disso, o DSM-IV especifica níveis de gravidade, enquanto o sistema de classificação de 1992 da AAMR especifica "Padrões e Intensidade dos Apoios Necessários" (a saber, "Intermitente, Limitado, Extensivo e Global"), que não são diretamente comparáveis aos níveis de gravidade do DSM-IV. A definição de deficiências do desenvolvimento na Lei Pública americana 95-602 (1978) não se limita ao Retardo Mental e baseia-se em critérios funcionais. Esta lei define a deficiência do desenvolvimento como uma incapacitação atribuível a um prejuízo mental ou físico manifestado antes dos 22 anos, que tende a continuar indefinidamente, resultando em limitação substancial em três ou mais áreas específicas do funcionamento e exigindo cuidados prolongados e específicos por toda a vida.