Esquizofrenia e Transtornos Psicóticos

     DSM.IV

          Estão incluídos nesta parte os seguintes Transtornos Psicóticos - em azul:

Transtorno Esquizofrênico
Transtorno Esquizofreniforme
Transtorno Esquizoafetivo
Transtorno Delirante
Transtorno Psicótico Breve
Transtorno Psicótico Compartilhado
Transtorno Psicótico Devido a uma Condição Médica Geral
Transtorno Psicótico Induzido por Substância
Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação

F23.xx - 298.8 - Transtorno Psicótico Breve

     DSM.IV

Características Diagnósticas
          A característica essencial do Transtorno Psicótico Breve é uma perturbação que envolve o início súbito de pelo menos um dos seguintes sintomas psicóticos positivos: delírios, alucinações, discurso desorganizado (por ex., descarrilamento ou incoerência freqüentes), ou comportamento amplamente desorganizado ou catatônico (Critério A). Um episódio da perturbação dura no mínimo 1 dia, mas menos de 1 mês, e o indivíduo acaba tendo um pleno retorno ao nível pré-mórbido de funcionamento (Critério B). A perturbação não é melhor explicada por um Transtorno do Humor Com Aspectos Psicóticos, por Transtorno Esquizoafetivo ou por Esquizofrenia nem é devido aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., alucinógeno) ou de uma condição médica geral (por ex., hematoma subdural) (Critério C).

Especificadores
          Os seguintes especificadores para Transtorno Psicótico Breve podem ser anotados, com base na presença ou ausência de estressores precipitantes:
F23.81 - Com Estressor(es) Acentuado(s). Este especificador pode ser anotado se os sintomas psicóticos se desenvolvem logo após e aparentemente em resposta a um ou mais eventos que, isoladamente ou em conjunto, seriam estressantes demais para praticamente qualquer pessoa em circunstâncias similares na cultura do indivíduo em questão. Este tipo de Transtorno Psicótico Breve era chamado de "psicose reativa breve" no DSM-III-R. Os eventos precipitantes podem ser representados por qualquer estresse importante, tal como a perda de um ente querido ou um trauma psicológico de combate. Às vezes, pode ser clinicamente difícil discernir se um determinado estressor foi um precipitante ou uma conseqüência da doença. Nestes casos, a decisão dependerá de fatores relacionados, tais como a relação temporal entre o estressor e o início dos sintomas, informações auxiliares fornecidas pelo cônjuge ou por um amigo acerca do nível de funcionamento antes do estressor, e a partir da história de respostas similares a eventos estressantes no passado.
F23.80 - Sem Estressor(es) Acentuado(s). Este especificador pode ser anotado se os sintomas psicóticos aparentemente não ocorrem em resposta a eventos que seriam estressantes demais para praticamente qualquer pessoa em circunstâncias similares na cultura do indivíduo. Com Início no Pós-Parto. Este especificador pode ser anotado se o início dos sintomas psicóticos ocorre dentro de até 4 semanas pós-parto.

Características e Transtornos Associados
          Os indivíduos com Transtorno Psicótico Breve tipicamente experimentam tumulto emocional ou confusão maciça. Eles podem ter rápidas oscilações de um afeto intenso para outro. Embora breve, o nível de prejuízo pode ser severo, podendo exigir supervisão para garantir que as necessidades higiênicas e nutricionais sejam atendidas e que o indivíduo seja protegido das conseqüências do fraco julgamento e do prejuízo cognitivo ou de atuar com base em seus delírios. Parece haver um risco aumentado de mortalidade (com um risco particularmente alto de suicídio), em especial entre indivíduos mais jovens. Transtornos da Personalidade preexistentes (por ex., Transtorno da Personalidade Paranóide, Histriônica, Narcisista, Esquizotípica ou Borderline) podem predispor o indivíduo ao desenvolvimento do transtorno.

Características Específicas à Cultura
          É importante distinguir entre os sintomas de um Transtorno Psicótico Breve e padrões de resposta culturalmente aceitos. Em algumas cerimônias religiosas, por exemplo, um indivíduo pode relatar que ouve vozes, mas estas geralmente não persistem nem são percebidas como anormais pela maioria dos membros da sua comunidade. Prevalência As poucas evidências disponíveis sugerem que o Transtorno Psicótico Breve é raro. Curso O Transtorno Psicótico Breve pode aparecer na adolescência ou início da idade adulta, ocorrendo em média ao final da década dos 20 anos ou início dos 30. Por definição, um diagnóstico de Transtorno Psicótico Breve exige a remissão completa de todos os sintomas e um retorno ao nível pré-mórbido de funcionamento dentro de 1 mês após o início da perturbação. Em alguns indivíduos, a duração dos sintomas psicóticos pode ser bastante breve (por ex., alguns dias).

Padrão Familial
          Algumas evidências indicam que o Transtorno Psicótico Breve pode estar relacionado aos Transtornos do Humor, enquanto outras evidências sugerem que ele pode ser distinto tanto da Esquizofrenia quanto dos Transtornos do Humor.

Diagnóstico Diferencial
          Uma ampla variedade de condições médicas gerais pode apresentar-se com sintomas psicóticos de curta duração. Um diagnóstico de Transtorno Psicótico Devido a uma Condição Médica Geral ou delirium é feito quando existem evidências, a partir da história do exame físico ou de testes laboratoriais, indicando que os delírios e alucinações são a conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral específica (por ex., síndrome de Cushing, tumor cerebral). Transtorno Psicótico Induzido por Substância, Delirium Induzido por Substância e Intoxicação com Substância são diferenciados do Transtorno Psicótico Breve pelo fato de que uma substância (por ex., uma droga de abuso, um medicamento ou exposição a uma toxina) supostamente está etiologicamente relacionada com os sintomas psicóticos. Testes laboratoriais, como exame de urina para drogas ou do nível alcoólico no sangue, podem ser úteis para essa determinação, assim como uma anamnese criteriosa do uso de substâncias, com atenção para a relação temporal entre o consumo de uma substância e o início dos sintomas e para a natureza da substância usada. O diagnóstico de Transtorno Psicótico Breve não pode ser feito se os sintomas psicóticos são melhor explicados por um episódio de humor (isto é, os sintomas psicóticos ocorrem exclusivamente durante um Episódio Depressivo Maior, Maníaco ou Misto). Se os sintomas psicóticos persistem por 1 mês ou mais, o diagnóstico é de Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante, Transtorno do Humor com Aspectos Psicóticos ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação, dependendo dos demais sintomas. O diagnóstico diferencial entre Transtorno Psicótico Breve e Transtorno Esquizofreniforme é difícil, quando os sintomas psicóticos apresentam remissão antes de 1 mês, em resposta a um tratamento medicamentoso eficaz. Uma vez que episódios recorrentes de Transtorno Psicótico Breve são raros, deve-se prestar muita atenção à possibilidade de que um transtorno recorrente (por ex., Transtorno Bipolar, exacerbações agudas recorrentes de Esquizofrenia) seja responsável por quaisquer episódios psicóticos recorrentes. Um episódio de Transtorno Factício Com Sinais e Sintomas Predominantemente Psicológicos pode ter a aparência de um Transtorno Psicótico Breve, mas nesses casos existem evidências de que os sintomas são intencionalmente produzidos. Quando a Simulação envolve sintomas aparentemente psicóticos, em geral existem evidências de que a doença está sendo simulada por um objetivo compreensível. Em certos indivíduos com Transtornos da Personalidade, os estressores psicossociais podem precipitar breves períodos de sintomas psicóticos, que geralmente são temporários e não indicam um diagnóstico separado. Se os sintomas psicóticos persistem por pelo menos 1 dia, pode-se aplicar um diagnóstico adicional de Transtorno Psicótico Breve.

Critérios Diagnósticos para F23.xx - 298.8 Transtorno Psicótico Breve

A. Presença de um (ou mais) dos seguintes sintomas:

1) delírios
(2) alucinações
(3) discurso desorganizado (por ex., decarrilamento ou incoerência freqüentes)
(4) comportamento amplamente desorganizado ou catatônico

Nota: Não incluir um sintoma que seja um padrão de resposta culturalmente sancionado.

B. A duração de um episódio da perturbação é de, no mínimo, 1 dia, mas menos de 1 mês, com retorno completo ao nível de funcionamento pré-mórbido.

C. A perturbação não é melhor explicada por Transtorno do Humor com Aspectos Psicóticos, Transtorno Esquizoafetivo ou Esquizofrenia, nem se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral.

Especificar se: Com Estressor(es) Acentuado(s) (psicose reativa breve): se os sintomas ocorrem logo após e aparentemente em resposta a eventos que, isoladamente ou em conjunto, seriam estressantes demais para praticamente qualquer pessoa em circunstâncias similares na cultura do indivíduo. Sem Estressor(es) Acentuado(s): se os sintomas psicóticos não ocorrem logo após ou aparentemente não consistem de respostas a eventos que, isoladamente ou em conjunto, seriam estressantes demais para praticamente qualquer pessoa em circunstâncias similares na cultura do indivíduo. Com Início no Pós-Parto: se o início ocorre em 4 semanas pós-parto.

 

Esquizofrenia e Transtornos Psicóticos

     DSM.IV

Características Diagnósticas
          A característica essencial do Transtorno Psicótico Compartilhado (Folie à Deux) é um delírio que se desenvolve em um indivíduo envolvido em um estreito relacionamento com outra pessoa (às vezes chamada de "indutor" ou "caso primário") que já tem um Transtorno Psicótico com delírios proeminentes (Critério A). O indivíduo compartilha as crenças delirantes do caso primário, total ou parcialmente (Critério B). O delírio não é melhor explicado por um outro Transtorno Psicótico (por ex., Esquizofrenia) ou por um Transtorno do Humor com Aspectos Psicóticos nem é devido aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., anfetamina) ou de uma condição médica geral (por ex., tumor cerebral) (Critério C). Esquizofrenia é provavelmente o diagnóstico mais comum do caso primário, embora outros diagnósticos possam incluir Transtorno Delirante ou Transtorno do Humor Com Aspectos Psicóticos. O conteúdo das crenças delirantes compartilhadas pode depender do diagnóstico do caso primário e incluir delírios relativamente bizarros (por ex., de que alguma força estranha e hostil está transmitindo radiação para dentro do apartamento, causando indigestão e diarréia), delírios congruentes com o humor (por ex., de que o caso primário em breve receberá um contrato de filmagem de 2 milhões de dólares, permitindo à familia comprar uma casa muito maior, com piscina), ou delírios não-bizarros característicos do Transtorno Delirante (por ex., o FBI está "grampeando" o telefone da família e seguindo seus membros quando estes saem à rua). O caso primário no Transtorno Psicótico Compartilhado em geral é o membro dominante no relacionamento, que aos poucos impõe o sistema delirante à segunda pessoa, mais passiva e inicialmente saudável. Os indivíduos que chegam a compartilhar as crenças delirantes freqüentemente estão relacionados por laços sangüíneos ou casamento e convivem há muito tempo, às vezes em relativo isolamento social. Se o relacionamento com o caso primário é interrompido, as crenças delirantes do outro indivíduo gradualmente diminuem ou desaparecem. Embora seja visto com maior freqüência em relacionamentos de apenas duas pessoas, o Transtorno Psicótico Compartilhado pode ocorrer entre um número maior de indivíduos, especialmente em situações familiares em que um dos pais é o caso primário e os filhos, às vezes em graus variados, adotam suas crenças delirantes. Os indivíduos com o transtorno raramente buscam tratamento, sendo em geral trazidos à atenção clínica quando o caso primário recebe tratamento.

Características e Transtornos Associados
          Exceto pelas crenças delirantes, o comportamento não é de outro modo esquisito ou incomum no Transtorno Psicótico Compartilhado. O prejuízo freqüentemente é menos severo no indivíduo com Transtorno Psicótico Compartilhado do que no caso primário.

Prevalência
          Há poucas informações sistemáticas disponíveis sobre a prevalência do Transtorno Psicótico Compartilhado. Este transtorno é raro nos contextos clínicos, embora se argumente que alguns casos passam despercebidos. Evidências limitadas sugerem que o Transtorno Psicótico Compartilhado é um pouco mais comum em mulheres do que em homens.

Curso
          Pouco se sabe sobre a idade de início do Transtorno Psicótico Compartilhado, mas esta parece ser bastante variável. Sem intervenção, o curso geralmente é crônico, uma vez que o transtorno ocorre com maior freqüência em relacionamentos de longa duração e resistentes a mudanças. Com a separação do caso primário, as crenças delirantes do indivíduo desaparecem, às vezes rapidamente e, outras vezes, bem devagar.

Diagnóstico Diferencial
          O diagnóstico de Transtorno Psicótico Compartilhado é feito apenas quando o delírio não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral. O diagnóstico diferencial raramente é um problema, uma vez que a história de estreita associação com o caso primário e a semelhança entre os delírios dos dois indivíduos são peculiares ao Transtorno Psicótico Compartilhado. Nos casos de Esquizofrenia, Transtorno Delirante, Transtorno Esquizoafetivo e Transtorno do Humor Com Aspectos Psicóticos não existe um relacionamento íntimo com uma pessoa dominante que tenha um Transtorno Psicótico e compartilhe crenças delirantes similares ou, caso exista esta pessoa, os sintomas psicóticos geralmente precedem o início de quaisquer delírios compartilhados. Em casos raros, um indivíduo pode apresentar-se com o que parece ser um Transtorno Psicótico Compartilhado, mas os delírios não desaparecem quando o indivíduo é separado do caso primário. Nesta situação, provavelmente cabe considerar um diagnóstico de um outro Transtorno Psicótico.

Critérios Diagnósticos para F24 - 297.3 Transtorno Psicótico Compartilhado

A. Um delírio desenvolve-se em um indivíduo no contexto de um estreito relacionamento com outra(s) pessoa(s), com um delírio já estabelecido.

B. O delírio é de conteúdo similar ao da pessoa com o delírio já estabelecido.

C. A perturbação não é melhor explicada por outro Transtorno Psicótico (por ex., Esquizofrenia) ou por um Transtorno do Humor Com Aspectos Psicóticos nem se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., uma droga de abuso, um medicamento) ou de uma condição médica geral.

 

F06.x - Transt. Psicótico Devido a uma Condição Médica Geral

    DSM.IV

Características Diagnósticas
          As características essenciais do Transtorno Psicótico Devido a uma Condição Médica Geral são alucinações ou delírios proeminentes, presumivelmente decorrentes dos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral (Critério A). Deve haver evidências, a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais, de que os delírios ou alucinações são a conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral (Critério B). A perturbação psicótica não é melhor explicada por um outro transtorno mental (por ex., os sintomas não são uma resposta psicológica a uma condição médica geral severa, em cujo caso se aplicaria um diagnóstico de Transtorno Psicótico Breve, Com Estressor Acentuado) (Critério C). O diagnóstico não é feito se a perturbação ocorre apenas durante o curso de um delirium (Critério D). Um diagnóstico separado de Transtorno Psicótico Devido a uma Condição Médica Geral não é feito se os delírios ocorrem apenas durante o curso da Demência do Tipo Alzheimer ou Demência Vascular; neste caso, aplica-se um diagnóstico de Demência do Tipo Alzheimer ou Demência Vascular, especificando o subtipo Com Delírios. As alucinações podem ocorrer em qualquer modalidade sensorial (isto é, visual, olfativa, gustativa, tátil ou auditiva), mas certos fatores etiológicos tendem a provocar fenômenos alucinatórios específicos. As alucinações olfativas, especialmente aquelas envolvendo o odor de borracha queimada ou outros cheiros desagradáveis, são altamente sugestivas de epilepsia do lobo temporal. As alucinações podem variar de simples e não-estruturadas até altamente complexas e organizadas, dependendo dos fatores etiológicos, do contexto ambiental, da natureza e do foco do insulto ao sistema nervoso central e da resposta reativa ao prejuízo. O Transtorno Psicótico Devido a uma Condição Médica Geral comumente não é diagnosticado se o indivíduo mantém o teste de realidade para a alucinação e entende que as experiências perceptuais resultam da condição médica geral. Os delírios podem expressar uma variedade de temas, incluindo somáticos, grandiosos, religiosos e, com maior freqüência, persecutórios. Os delírios religiosos têm estado especificamente associados, em alguns casos, à epilepsia do lobo temporal. Os indivíduos com lesões cerebrais parietais à direita podem desenvolver uma síndrome de negligência contralateral, na qual podem ignorar partes de seu corpo em um grau delirante. Em geral, entretanto, as associações entre os delírios e determinadas condições médicas gerais parecem ser menos específicas do que ocorre com as alucinações. Ao determinar se a perturbação psicótica decorre de uma condição médica geral, o clínico deve, em primeiro lugar, estabelecer a presença da condição médica. Além disso, ele deve estabelecer uma relação etiológica entre a perturbação psicótica e a condição médica geral, através de um mecanismo fisiológico. Uma avaliação criteriosa e abrangente de múltiplos fatores é necessária para este julgamento. Embora não existam diretrizes infalíveis para determinar se o relacionamento entre a perturbação psicótica e a condição médica geral é etiológico, diversas considerações oferecem alguma orientação nesta área. Uma delas é a presença de uma associação temporal entre início, exacerbação ou remissão da condição médica geral e da perturbação psicótica. Uma segunda consideração diz respeito à presença de aspectos atípicos de um Transtorno Psicótico primário (por ex., idade atípica de início ou presença de alucinações visuais ou olfativas). Evidências a partir da literatura, sugerindo a possível existência de uma associação direta entre a condição médica geral em questão e o desenvolvimento de sintomas psicóticos, podem oferecer um contexto útil na avaliação de determinada situação. Além disso, o clínico também deve considerar que a perturbação não é melhor explicada por um Transtorno Psicótico primário, um Transtorno Psicótico Induzido por Substância ou um outro transtorno mental primário (por ex., Transtorno de Ajustamento). Esta determinação é explicada em maiores detalhes na seção "Transtornos Mentais Devido a uma Condição Médica Geral"

Subtipos
          Um dos seguintes subtipos pode ser usado para indicar a apresentação sintomática predominante. Se tanto delírios quanto alucinações estão presentes, codificar o sintoma predominante:
F06.2 - 293.81 Com Delírios. Este subtipo é usado se os delírios são o sintoma predominante.
F06.0 - 293.82 Com Alucinações. Este subtipo é usado se as alucinações são o sintoma predominante.

Procedimentos de Registro
          Ao registrar o diagnóstico de Transtorno Psicótico Devido a uma Condição Médica Geral, o clínico deve anotar, em primeiro lugar, no Eixo I, a presença do Transtorno Psicótico, depois a condição médica geral considerada causadora da perturbação e finalmente o especificador apropriado, indicando a apresentação sintomática predominante (por ex., Transtorno Psicótico Devido a Tirotoxicose, Com Alucinações). O código diagnóstico no Eixo I é selecionado com base no subtipo: 293.81 para Transtorno Psicótico Devido a uma Condição Médica Geral, Com Delírios, e 293.82 para Transtorno Psicótico Devido a uma Condição Médica Geral, Com Alucinações. O código da CID-9-MC para a condição médica geral também deve ser anotado no Eixo III (por ex., 242.9 tirotoxicose). (Ver Apêndice G para uma lista dos códigos diagnósticos da CID-9-MC, para condições médicas gerais selecionadas.) Condições Médicas Gerais Associadas Uma variedade de condições médicas associadas pode causar sintomas psicóticos, incluindo condições neurológicas (por ex., neoplasmas, doença cerebrovascular, doença de Huntington, epilepsia, lesões do nervo auditivo, surdez, enxaqueca, infecções do sistema nervoso central), condições endócrinas (por ex., hiper e hipotiroidismo, hiper e hipoparatiroidismo, hipoadrenocorticalismo), condições metabólicas (por ex., hipóxia, hipercapnia, hipoglicemia), desequilíbrios hidroeletrolíticos, doenças hepáticas ou renais e transtornos auto-imunes com envolvimento do sistema nervoso central (por ex., lúpus eritematoso sistêmico). As condições neurológicas que envolvem estruturas subcorticais ou o lobo temporal estão mais freqüentemente associadas com delírios. Os achados associados do exame físico, achados laboratoriais e padrões de prevalência ou início refletem a condição médica geral etiológica.

Diagnóstico Diferencial
          Alucinações e delírios geralmente ocorrem no contexto do delirium; entretanto, não se faz um diagnóstico separado de Transtorno Psicótico Devido a uma Condição Médica Geral se a perturbação ocorre exclusivamente durante o curso de um delirium. Quando os delírios se desenvolvem durante o curso de Demência do Tipo Alzheimer ou Demência Vascular, aplica-se um diagnóstico de Demência do Tipo Alzheimer ou Demência Vascular, especificando o subtipo Com Delírios; não é dado um diagnóstico separado de Transtorno Psicótico Devido a uma Condição Médica Geral. Quando a apresentação inclui um misto de diferentes tipos de sintomas (por ex., psicóticos e de ansiedade), o diagnóstico em geral é de Transtorno Psicótico Devido a uma Condição Médica Geral, uma vez que nessas situações os sintomas psicóticos tipicamente predominam no quadro clínico. Caso existam evidências de uso recente ou prolongado de uma substância (inclusive medicamentos com efeitos psicoativos), abstinência de uma substância ou exposição a uma toxina (por ex., Intoxicação com LSD, Abstinência de Álcool), um Transtorno Psicótico Induzido por Substância deve ser considerado. Pode ser útil obter uma triagem urinária ou sangüínea para drogas ou outro exame laboratorial apropriado. Os sintomas que ocorrem durante ou logo após (isto é, dentro de 4 semanas) uma Intoxicação ou Abstinência de Substância ou após o uso de medicamentos podem ser especialmente indicativos de um Transtorno Psicótico Induzido por Substância, dependendo do caráter, duração ou quantidade da substância usada. Caso o clínico determine que a perturbação se deve tanto a uma condição médica geral quanto ao uso de uma substância, ambos os diagnósticos (isto é, Transtorno Psicótico Devido a uma Condição Médica Geral e Transtorno Psicótico Induzido por Substância) podem ser dados. O Transtorno Psicótico Devido a uma Condição Médica Geral deve ser diferenciado de um Transtorno Psicótico primário (por ex., Esquizofrenia, Transtorno Delirante, Transtorno Esquizoafetivo) ou de um Transtorno do Humor primário Com Aspectos Psicóticos. Nos Transtornos Psicóticos primários e nos Transtornos do Humor primários, Com Aspectos Psicóticos, não é possível demonstrar qualquer mecanismo fisiológico causal específico e direto, associado a uma condição médica geral. A idade mais tardia de início (por ex., o primeiro aparecimento de delírios em um indivíduo com mais de 35 anos) e a ausência de uma história pessoal ou familiar de Esquizofrenia ou Transtorno Delirante sugerem a necessidade de uma avaliação completa, para descartar o diagnóstico de Transtorno Psicótico Devido a uma Condição Médica Geral. As alucinações auditivas que envolvem vozes falando frases complexas são mais [297]características da Esquizofrenia do que de um Transtorno Psicótico Devido a uma Condição Médica Geral. Outros tipos de alucinações (por ex., visuais, olfativas) geralmente assinalam um Transtorno Psicótico Devido a uma Condição Médica Geral ou um Transtorno Psicótico Induzido por Substância. O diagnóstico de Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação é feito quando o clínico não consegue determinar se a perturbação psicótica é primária, induzida por substância ou decorrente de uma condição médica geral. As alucinações hipnagógicas ou hipnopômpicas podem ocorrer em indivíduos sem um transtorno mental, mas acontecem apenas ao adormecer ou despertar.

Critérios Diagnósticos para F06.x - 293.xx Transtorno Psicótico Devido a...
[Indicar a Condição Médica Geral]

A. Alucinações ou delírios proeminentes.

B. Existem evidências, a partir da história, do exame físico ou de achados laboratoriais, de que a perturbação é a conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral.

C. A perturbação não é melhor explicada por outro transtorno mental.

D. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de um delirium.

Codificar com base no sintoma predominante: .81 Com Delírios: se delírios são o sintoma predominante. .82 Com Alucinações: se alucinações são o sintoma predominante.

Nota para codificação: incluir o nome da condição médica geral no Eixo I, por ex., 293.81 Transtorno Psicótico Devido a Neoplasma Pulmonar Maligno, Com Delírios; codificar também a condição médica geral no Eixo III (ver códigos no Apêndice G).

Nota para codificação: Se os delírios fazem parte de uma demência preexistente, indicar os delírios codificando o subtipo apropriado de demência, se um deles está disponível, por ex., 290.20 Demência do Tipo Alzheimer, Com Início Tardio, Com Delírios.

 

Transtorno Psicótico Induzido por Substância

      DSM.IV

 

Características Diagnósticas
          As características essenciais do Transtorno Psicótico Induzido por Substância são alucinações ou delírios proeminentes (critério A), considerados decorrentes dos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (isto é, droga de abuso, medicamento ou exposição a toxina) (Critério B). As alucinações que o indivíduo percebe como induzidas pela substância não são incluídas aqui, devendo ser diagnosticadas como Intoxicação com Substância ou Abstinência de Substância, especificando Com Perturbações Perceptuais. A perturbação não deve ser melhor explicada por um Transtorno Psicótico não induzido por substância (critério C). O diagnóstico não é feito se os sintomas psicóticos ocorrem apenas durante o curso de um delirium (Critério D). Este diagnóstico deve ser feito ao invés de um diagnóstico de Intoxicação com Substância ou Abstinência de Substância, apenas quando os sintomas psicóticos excedem aqueles habitualmente associados com a síndrome de intoxicação ou abstinência e quando os sintomas são suficientemente severos para indicar uma atenção clínica independente. Um Transtorno Psicótico Induzido por Substância é diferenciado de um Transtorno Psicótico primário com base no início, curso e outros fatores. No caso de drogas de abuso, deve haver evidências de intoxicação ou abstinência, a partir da história, exame físico e achados laboratoriais. Os Transtornos Psicóticos Induzidos por Substância surgem apenas em associação com estados de intoxicação ou abstinência, enquanto os Transtornos Psicóticos primários podem preceder o uso da substância ou ocorrer durante períodos de abstinência prolongada. Uma vez iniciados, os sintomas psicóticos podem perdurar enquanto continuar o uso da substância. Uma vez que o estado de abstinência para algumas substâncias pode ser relativamente protelado, o início dos sintomas psicóticos pode ocorrer até 4 semanas após a cessação do uso da substância. Uma consideração adicional é a presença de aspectos atípicos de um transtorno psicótico primário (por ex., idade de início e curso atípicos). Por exemplo, o aparecimento de delírios pela primeira vez em uma pessoa com mais de 35 anos, sem uma história conhecida de Transtorno Psicótico Primário, deve alertar o médico quanto à possibilidade de um Transtorno Psicótico Induzido por Substância. Mesmo uma história prévia de Transtorno Psicótico primário não descarta a possibilidade de um Transtorno Psicótico Induzido por Substância. Foi sugerido que 9 em 10 alucinações não-auditivas são produtos de um Transtorno Psicótico Induzido por Substância ou de um Transtorno Psicótico Devido a uma Condição Médica Geral. Em comparação, os fatores que sugerem que os sintomas psicóticos são melhor explicados por um Transtorno Psicótico primário incluem persistência dos sintomas psicóticos por um período substancial de tempo (isto é, cerca de 1 mês) após o final da Intoxicação com Substância ou Abstinência aguda de Substância; o desenvolvimento de sintomas substancialmente excessivos aos que seriam esperados, tendo em vista o tipo ou quantidade da substância usada ou a duração do uso; ou uma história de transtornos psicóticos primários recorrentes. Outras causas de sintomas psicóticos devem ser consideradas, mesmo em uma pessoa com Intoxicação ou Abstinência, porque os problemas pelo uso de substâncias não são incomuns entre as pessoas com Transtornos Psicóticos (presumivelmente) não induzidos por substância.

Subtipos e Especificadores
          Um dos seguintes subtipos pode ser usado para indicar a apresentação sintomática predominante. Se tanto delírios quanto alucinações estão presentes, codificar o sintoma predominante:
Com Delírios. Este subtipo é usado se delírios são o sintoma predominante.
Com Alucinações. Este subtipo é usado se alucinações são o sintoma predominante. O contexto de desenvolvimento dos sintomas psicóticos pode ser indicado pelo uso de um dos especificadores abaixo:
Com Início Durante Intoxicação. Este especificador deve ser usado se são satisfeitos os critérios para intoxicação com a substância e se os sintomas se desenvolvem durante a síndrome de intoxicação.
Com Início Durante Abstinência. Este especificador deve ser usado se os critérios para abstinência da substância são satisfeitos e se os sintomas se desenvolvem durante ou logo após uma síndrome de abstinência.

Procedimentos de Registro
          O nome do Transtorno Psicótico Induzido por Substância inclui a substância específica (por ex., cocaína, metilfenidato, dexametasona) presumivelmente causadora dos sintomas psicóticos. O código diagnóstico é selecionado a partir da listagem de classes de substâncias oferecida no conjunto de critérios. Para substâncias que não se enquadram em qualquer uma das classes (por ex., dexametasona), o código para "Outra Substância" deve ser usado. Além disso, para medicamentos prescritos em doses terapêuticas, o medicamento específico pode ser indicado relacionando-se o código E apropriado no Eixo I (ver Apêndice G). O código para cada um dos Transtornos Psicóticos Induzidos por Substâncias específicos depende do predomínio de delírios ou alucinações na apresentação: 292.11 para Com Delírios e 292.12 para Com Alucinações, exceto no caso do álcool, para o qual o código é 291.5 para Com Delírios e 291.3 para Com Alucinações. O nome do transtorno (por ex., Transtorno Psicótico Induzido por Cocaína; Transtorno Psicótico Induzido por Metilfenidato) é seguido pelo subtipo, indicando a apresentação sintomática predominante, e pelo especificador, indicando o contexto no qual se desenvolveram os sintomas (por ex., 292.11 Transtorno Psicótico Induzido por Cocaína, Com Delírios, Com Início Durante Intoxicação; 292.12 Transtorno Psicótico Induzido por Fenciclidina, Com Alucinações, Com Início Durante a Intoxicação). Quando mais de uma substância presumivelmente exerce um papel significativo no desenvolvimento dos sintomas psicóticos, cada uma deve ser listada em separado. Se o clínico considera que uma substância é o fator etiológico, mas a substância ou classe de substâncias específica é desconhecida, aplica-se a categoria 292.11 Transtorno Psicótico Induzido por Substância Desconhecida, Com Delírios, ou 292.12 Transtorno Psicótico Induzido por Substância Desconhecida, Com Alucinações.

Substâncias Específicas
          Os Transtornos Psicóticos podem ocorrer em associação com intoxicação com as seguintes classes de substâncias: álcool; anfetamina e substâncias correlatas; cannabis; cocaína; alucinógenos; inalantes; opióides (meperidina); fenciclidina e substâncias correlatas; sedativos, hipnóticos e ansiolíticos e outras substâncias ou substâncias desconhecidas. Os Transtornos Psicóticos podem ocorrer em associação com a abstinência das seguintes classes de substâncias: álcool; sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos e outras substâncias ou substâncias desconhecidas. O início do transtorno pode variar consideravelmente, dependendo da substância. Por exemplo, fumar uma alta dose de cocaína pode produzir psicose dentro de minutos, ao passo que podem ser necessários alguns dias ou semanas de uso de álcool ou sedativos em altas doses, para a produção de psicose. As alucinações podem ocorrer em qualquer modalidade. No Transtorno Psicótico Induzido por Álcool, Com Alucinações, Com Início Durante Abstinência, alucinações vívidas, persistentes e geralmente desagradáveis se desenvolvem logo após (em 48 horas) a cessação ou redução do consumo alcoólico. Este transtorno ocorre apenas após a ingestão pesada e prolongada de álcool, em pessoas com visível Dependência de Álcool. As alucinações auditivas geralmente consistem de vozes, mas também pode haver alucinações visuais ou táteis. Os Transtornos Psicóticos induzidos por intoxicação com anfetamina e cocaína compartilham aspectos clínicos similares. Os delírios persecutórios podem desenvolver-se rapidamente, após o uso de anfetamina ou de um simpaticomimético de ação similar. Uma distorção da imagem corporal e má percepção do rosto das pessoas podem ocorrer. Alucinações com insetos ou vermes que rastejam sobre ou sob a pele (formigamento) podem levar a arranhões e extensas escoriações cutâneas. O Transtorno Psicótico Induzido por Cannabis pode desenvolver-se logo após o uso de cannabis e em geral envolve delírios persecutórios. O transtorno aparentemente é raro. Ansiedade acentuada, instabilidade emocional, despersonalização e subseqüente amnésia para o episódio podem ocorrer. O transtorno geralmente apresenta remissão em um dia, mas, em alguns casos, pode persistir por vários dias. As alucinações associadas com a Intoxicação com Cannabis são raras, exceto quando são alcançados níveis sangüíneos muito altos. Os Transtornos Psicóticos Induzidos por Substâncias podem, por vezes, não se resolver prontamente com a remoção do agente nocivo. Há relatos de que agentes tais como anfetaminas, fenciclidina e cocaína provocam estados psicóticos temporários que às vezes podem persistir por semanas ou mais, apesar da remoção do agente e do tratamento com neurolépticos. Inicialmente, esses transtornos podem ser difíceis de distinguir de Transtornos Psicóticos não induzidos por substâncias. Alguns dos medicamentos que, conforme relatos, provocam sintomas psicóticos, incluem anestésicos e analgésicos, agentes anticolinérgicos, anticonvulsivantes, anti-histamínicos, medicamentos cardiovasculares e anti-hipertensivos, antimicrobianos, antiparkinsonianos, agentes quimioterapêuticos (por ex., ciclosporina e procarbazina), corticosteróides, medicamentos gastrintestinais, relaxantes musculares, antiinflamatórios não-esteróides, outros medicamentos vendidos sem prescrição (por ex., fenilefrina, pseudoefedrina), antidepressivos e dissulfiram. As toxinas que induzem sintomas psicóticos, conforme relatos, incluem anticolinesterase, inseticidas organofosfatados, gases nervosos, monóxido de carbono, dióxido de carbono e substâncias voláteis tais como combustíveis e tintas.

Diagnóstico Diferencial
          Um diagnóstico de Transtorno Psicótico Induzido por Substância deve ser feito ao invés de Intoxicação com Substância ou Abstinência de Substância apenas quando os sintomas psicóticos são considerados excessivos àqueles geralmente associados à síndrome de intoxicação ou abstinência e quando os sintomas são suficientemente severos para indicar uma atenção clínica independente. Os indivíduos intoxicados com estimulantes, cannabis, meperidina ou fenciclidina, ou aqueles em abstinência de álcool ou sedativos, podem experimentar percepções alteradas (luzes cintilantes, sons, ilusões visuais), as quais reconhecem como sendo efeitos da droga. Se o teste de realidade para essas experiências permanece intacto (isto é, a pessoa reconhece que a percepção é induzida pela substância e não acredita nem atua segundo ela), o diagnóstico não é de Transtorno Psicótico Induzido por Substância, mas de Intoxicação com Substância ou Abstinência, com Perturbações Perceptuais (por ex., Intoxicação com Cocaína, Com Perturbações Perceptuais). As alucinações em flashback, que podem ocorrer bastante tempo após a cessação do uso de alucinógenos, são diagnosticadas como Transtorno Perceptual Persistente por Alucinógeno. Além disso, se os sintomas psicóticos induzidos por uma substância ocorrem exclusivamente durante o curso de um delirium, como nas formas mais severas da Abstinência de Álcool, os sintomas psicóticos são considerados como um aspecto associado do delirium e não são diagnosticados separadamente. Um Transtorno Psicótico Induzido por Substância devido a um tratamento prescrito para uma condição mental ou condição médica geral deve ter seu início enquanto a pessoa está recebendo o medicamento (ou durante a abstinência, se existe uma síndrome de abstinência associada com o medicamento). Com a suspensão do tratamento, os sintomas psicóticos geralmente apresentam remissão em alguns dias ou semanas (dependendo da meia-vida da substância e da presença de uma síndrome de abstinência). Caso os sintomas persistam além de 4 semanas, outras causas devem ser consideradas para os sintomas psicóticos. Uma vez que os indivíduos com condições médicas gerais freqüentemente tomam medicamentos para essas condições, o clínico deve considerar a possibilidade de os sintomas psicóticos serem causados pelas conseqüências fisiológicas da condição médica geral ao invés do medicamento; neste caso, faz-se o diagnóstico de Transtorno Psicótico Devido a uma Condição Médica Geral. A história freqüentemente oferece a base primária para este julgamento. Ocasionalmente, uma mudança no tratamento para a condição médica geral (por ex., substituição ou descontinuação de medicamentos) pode ser necessária para determinar empiricamente, para essa pessoa, se o medicamento é o agente causador. Caso o médico se assegure de que a perturbação decorre tanto de uma condição médica geral quanto do uso de uma substância, aplicam-se ambos os diagnósticos (isto é, Transtorno Psicótico Devido a uma Condição Médica Geral e Transtorno Psicótico Induzido por Substância). Quando existem evidências insuficientes para determinar se os sintomas psicóticos se devem a uma substância (incluindo um medicamento) ou a uma condição médica geral ou se são primários (isto é, não devido a uma substância ou a uma condição médica geral), pode-se diagnosticar Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.

Critérios Diagnósticos para Transtorno Psicótico Induzido por Substância

A. Alucinações ou delírios proeminentes. Nota: Não incluir alucinações se a pessoa possui insight de que estas são induzidas por uma substância.

B. Existem evidências, a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais, de (1) ou (2):

(1) os sintomas no Critério A desenvolveram-se durante ou dentro de 1 mês após Intoxicação com Substância ou Abstinência de Substância.
(2) o uso de um medicamento está etiologicamente relacionado com a perturbação

C. A perturbação não é melhor explicada por um Transtorno Psicótico não induzido por substância. As evidências de que os sintomas são melhor explicados por um Transtorno Psicótico não induzido por substância podem incluir as seguintes características: os sintomas precedem o início do uso da substância (ou do medicamento); os sintomas persistem por um período substancial de tempo (por ex., cerca de 1 mês) após a cessação da abstinência ou intoxicação aguda, ou excedem substancialmente o que seria esperado, tendo em vista o tipo ou a quantidade da substância usada ou a duração do uso; ou existem outras evidências sugerindo a existência de um Transtorno Psicótico independente, não induzido por substância (por ex., uma história de episódios recorrentes não relacionados a substâncias).

Nota: Este diagnóstico deve ser feito ao invés de um diagnóstico de Intoxicação com Substância ou Abstinência de Substância apenas quando os sintomas excedem aqueles habitualmente associados com a síndrome de intoxicação ou abstinência e quando os sintomas são suficientemente severos para indicar uma atenção clínica independente.

Codificar Transtorno Psicótico Induzido por [Substância Específica]:
(F10.51 - 291.5 Álcool, Com Delírios;
F10.51 - 291.3 Álcool, Com Alucinações;
F15.51 - 292.11 Anfetamina [ou Substância Tipo Anfetamina], Com Delírios;
F15.52 - 292.12 Anfetamina [ou Substância Tipo Anfetamina], Com Alucinações;
F12.51 - 292.11 Cannabis, Com Delírios;
F12.52 - 292.12 Cannabis, Com Alucinações;
F14.51 - 292.11 Cocaína, Com Delírios;
F14.52 - 292.12 Cocaína, Com Alucinações;
F16.51 - 292.11 Alucinógenos, Com Delírios;
F16.52 - 292.12 Alucinógenos, Com Alucinações;
F11.51 - 292.11 Opióides, Com Delírios;
F11.52 - 292.12 Opióides, Com Alucinações;
F19.51 - 292.11 Fenciclidina [ou Substância Tipo Fenciclidina], Com Delírios;
F19.52 - 292.12 Fenciclidina [ou Substância Tipo Fenciclidina], Com Alucinações;
F13.51 - 292.11 Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos, Com Delírios;
F13.52 - 292.12 Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos, Com Alucinações;
F19.51 - 292.11 Outra Substância [ou Substância Desconhecida], Com Delírios;
F19.52 - 292.12 Outra Substância [ou Substância Desconhecida], Com Alucinações).

Especificar se:
Com Início Durante Intoxicação: se são satisfeitos os critérios para Intoxicação com a substância e os sintomas se desenvolvem durante a síndrome de intoxicação.
Com Início Durante Abstinência: se são satisfeitos os critérios para Abstinência da substância e os sintomas se desenvolvem durante ou logo após uma síndrome de abstinência.

 

F29 - 298.9 Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação

     DSM.IV

          Esta categoria inclui uma sintomatologia psicótica (isto é, delírios, alucinações, discurso desorganizado, comportamento amplamente desorganizado ou catatônico) acerca da qual há informações inadequadas para fazer um diagnóstico específico ou sobre a qual existem informações contraditórias, ou transtornos com sintomas psicóticos que não satisfazem os critérios para qualquer Transtorno Psicótico específico: Exemplos: 1. Psicose pós-parto que não satisfaz os critérios para Transtorno do Humor Com Aspectos Psicóticos, Transtorno Psicótico Breve, Transtorno Psicótico Devido a uma Condição Médica Geral ou Transtorno Psicótico Induzido por Substância.
2. Sintomas psicóticos com duração inferior a 1 mês, mas que ainda não apresentaram remissão, de modo que os critérios para Transtorno Psicótico Breve não são satisfeitos
3. Alucinações auditivas persistentes na ausência de quaisquer outros aspectos. 4. Delírios não-bizarros persistentes, com períodos de episódios de humor sobrepostos, que estão presentes por uma porção substancial da perturbação delirante. 5. Situações nas quais o clínico concluiu pela presença de um Transtorno Psicótico, mas é incapaz de determinar se este é primário, devido a uma condição médica geral ou induzido por uma substância.

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1ª parte - Esquizofrenia