Esquizofrenia e Transtornos Psicóticos

     DSM.IV

          Os transtornos incluídos nesta seção caracterizam-se por terem como aspecto definidor a presença de sintomas psicóticos. Outros transtornos que podem apresentar sintomas psicóticos (mas não como aspectos definidores) estão incluídos em outros locais deste manual (por ex., Demência do Tipo Alzheimer e Delirium Induzido por Substância na seção "Delirium, Demência, Transtorno Amnéstico e Outros Transtornos Cognitivos"; Transtorno Depressivo Maior, Com Características Psicóticas, na seção "Transtornos do Humor"). O termo psicótico tem recebido, historicamente, diversas definições diferentes, nenhuma conquistando aceitação universal. A definição mais estreita de psicótico está restrita a delírios ou alucinações proeminentes, com as alucinações ocorrendo na ausência de insight para sua natureza patológica. Uma definição levemente menos restritiva inclui também alucinações proeminentes que o indivíduo percebe como sendo experiências alucinatórias. Ainda mais ampla é a definição que também inclui outros sintomas positivos da Esquizofrenia (isto é, discurso desorganizado, comportamento amplamente desorganizado ou catatônico). Diferentemente dessas definições baseadas em sintomas, a definição usada em classificações anteriores (por ex., DSM-II e CID-9) provavelmente era demasiado abrangente e focalizada na gravidade do prejuízo funcional, de modo que um transtorno mental era chamado de "psicótico" se resultava em "prejuízo que interfere amplamente na capacidade de atender às exigências da vida". Finalmente, o termo foi conceitualmente definido como uma perda dos limites do ego ou um amplo prejuízo no teste de realidade. Os diferentes transtornos nesta seção salientam diferentes aspectos das várias definições de psicótico. Na Esquizofrenia, no Transtorno Esquizofreniforme e no Transtorno Psicótico Breve, o termo psicótico refere-se a delírios, quaisquer alucinações proeminentes, discurso desorganizado ou comportamento desorganizado ou catatônico. No Transtorno Psicótico Devido a uma Condição Médica Geral e no Transtorno Psicótico Induzido por Substância, psicótico refere-se a delírios ou apenas àquelas alucinações que não são acompanhadas de insight. Finalmente, no Transtorno Delirante e no Transtorno Psicótico Compartilhado, psicótico equivale a delirante. Os seguintes transtornos estão incluídos nesta seção:

          Os aspectos essenciais da Esquizofrenia são um misto de sinais e sintomas característicos (tanto positivos quanto negativos) que estiveram presentes por um período de tempo significativo durante 1 mês (ou por um tempo menor, se tratados com sucesso), com alguns sinais do transtorno persistindo por pelo menos 6 meses (Critérios A e C). Esses sinais e sintomas estão associados com acentuada disfunção social ou ocupacional (Critério B). A perturbação não é melhor explicada por um Transtorno Esquizoafetivo ou Transtorno do Humor Com Características Psicóticas nem se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral (Critérios D e E). Em indivíduos com um diagnóstico prévio de Transtorno Autista (ou outro Transtorno Invasivo do Desenvolvimento), o diagnóstico adicional de Esquizofrenia aplica-se apenas se delírios ou alucinações proeminentes estão presentes por pelo menos 1 mês (Critério F). Os sintomas característicos de Esquizofrenia envolvem uma faixa de disfunções cognitivas e emocionais que acometem a percepção, o pensamento inferencial, a linguagem e a comunicação, o monitoramento comportamental, o afeto, a fluência e produtividade do pensamento e do discurso, a capacidade hedônica, a volição, o impulso e a atenção. Nenhum sintoma isolado é patognomônico de Esquizofrenia; o diagnóstico envolve o reconhecimento de uma constelação de sinais e sintomas associados com prejuízo no funcionamento ocupacional ou social. Os sintomas característicos (Critério A) podem ser conceitualizados como enquadrando-se em duas amplas categorias — positivos e negativos. Os sintomas positivos parecem refletir um excesso ou distorção de funções normais, enquanto os sintomas negativos parecem refletir uma diminuição ou perda de funções normais. Os sintomas positivos (Critérios A1-A4) incluem distorções ou exageros do pensamento inferencial (delírios), da percepção (alucinações), da linguagem e comunicação (discurso desorganizado) e do monitoramento comportamental (comportamento amplamente desorganizado ou catatônico). Esses sintomas positivos podem compreender duas dimensões distintas, que, por sua vez, podem estar relacionadas a diferentes mecanismos neurais e correlações clínicas subjacentes: a "dimensão psicótica" inclui delírios e alucinações, enquanto a "dimensão da desorganização" inclui o discurso e comportamento desorganizados. Os sintomas negativos (Critério A5) incluem restrições na amplitude e intensidade da expressão emocional (embotamento do afeto), na fluência e produtividade do pensamento (alogia) e na iniciação de comportamentos dirigidos a um objetivo (avolição). Os delírios (Critério A1) são crenças errôneas, habitualmente envolvendo a interpretação falsa de percepções ou experiências. Seu conteúdo pode incluir uma variedade de temas (por ex., persecutórios, referenciais, somáticos, religiosos, ou grandiosos). Os delírios persecutórios são os mais comuns; neles a pessoa acredita estar sendo atormentada, seguida, enganada, espionada ou ridicularizada. Os delírios de referência também são comuns; neles a pessoa crê que certos gestos, comentários, passagens de livros, um delírio e uma idéia vigorosamente mantida às vezes é difícil, e depende do grau de convicção com o qual a crença é mantida, apesar de evidências nitidamente contrárias. Embora os delírios bizarros sejam considerados especialmente característicos da Esquizofrenia, pode ser difícil avaliar o grau de "bizarria", especialmente entre diferentes culturas. Os delírios são considerados bizarros se são claramente implausíveis e incompreensíveis e não derivam de experiências comuns da vida. Um exemplo de delírio bizarro é a crença de uma pessoa de que um estranho retirou seus órgãos internos e os substituiu pelos de outra, sem deixar quaisquer cicatrizes ou ferimentos. Um exemplo de delírio não-bizarro é a falsa crença de estar sob vigilância policial. Os delírios que expressam uma perda de controle sobre a mente ou o corpo (isto é, aqueles incluídos na lista de "sintomas de primeira ordem" de Schneider) geralmente são considerados bizarros; eles incluem a crença da pessoa de que seus pensamentos foram retirados por alguma força externa ("extração de pensamentos"), que pensamentos estranhos foram colocados em sua mente ("inserção de pensamentos") ou que seu corpo ou ações estão sendo manipulados por alguma força externa ("delírios de controle"). Se os delírios são considerados bizarros, este sintoma isolado já basta para satisfazer o Critério A para Esquizofrenia. As alucinações (Critério A2) podem ocorrer em qualquer modalidade sensorial (por ex., auditivas, visuais, olfativas, gustativas e táteis), mas as alucinações auditivas são, de longe, as mais comuns e características da Esquizofrenia, sendo geralmente experimentadas como vozes conhecidas ou estranhas, que são percebidas como distintas dos pensamentos da própria pessoa. O conteúdo pode ser bastante variável, embora as vozes pejorativas ou ameaçadoras sejam especialmente comuns. Certos tipos de alucinações auditivas (duas ou mais vozes conversando entre si ou comentando os pensamentos ou o comportamento da pessoa) têm sido considerados particularmente característicos da Esquizofrenia e foram incluídos na lista de sintomas de primeira ordem de Schneider. Se esses tipos de alucinações estão presentes, então basta apenas este sintoma isolado para satisfazer o critério A. As alucinações devem ocorrer no contexto de um sensório claro; aquelas que ocorrem enquanto o indivíduo adormece (hipnagógicas) ou desperta (hipnopômpicas) são consideradas parte da faixa de experiências normais. Experiências isoladas de ouvir o próprio nome sendo chamado ou experiências que não possuem a qualidade de uma percepção externa (por ex., zumbidos na própria cabeça) também não são consideradas alucinações características da Esquizofrenia. As alucinações podem ser também um componente normal de uma experiência religiosa, em certos contextos culturais. A desorganização do pensamento ("transtorno do pensamento formal", "afrouxamento de associações") é defendida por alguns autores (Bleuler, em particular) como o aspecto mais importante da Esquizofrenia. Em vista da dificuldade inerente ao desenvolvimento de uma definição objetiva de "transtorno do pensamento", e uma vez que em um contexto clínico as inferências sobre o pensamento estão baseadas primariamente no discurso do indivíduo, o conceito de discurso desorganizado (Critério A3) foi salientado na definição de Esquizofrenia usada neste manual. O discurso dos indivíduos com Esquizofrenia pode ser desorganizado de variadas maneiras. A pessoa pode "sair dos trilhos", saltando de um assunto para outro ("descarrilamento" ou "associações frouxas"); as respostas podem estar obliquamente relacionadas ou não ter relação alguma com as perguntas ("tangencialidade"); raramente, o discurso pode estar desorganizado de forma tão severa, que é praticamente incompreensível e se assemelha à afasia receptiva em sua desorganização lingüística ("incoerência", "salada de palavras"). Uma vez que um discurso ligeiramente desorganizado é comum e inespecífico, o sintoma deve ser suficientemente severo para prejudicar substancialmente a comunicação efetiva. Um pensamento ou discurso desorganizado em um nível menos severo pode ocorrer durante o pródromo e períodos residuais da Esquizofrenia (ver Critério C). Um comportamento amplamente desorganizado (Critério A4) pode manifestar-se de variadas maneiras, indo desde o comportamento tolo e pueril até a agitação imprevisível. Podem ser notados problemas em qualquer forma de comportamento dirigido a um objetivo, acarretando dificuldades no desempenho de atividades da vida diária, tais como organizar as refeições ou manter a higiene. A pessoa pode parecer mostrar-se acentuadamente desleixada, vestir-se de modo incomum (por ex., usar casacos sobrepostos, cachecóis e luvas em um dia quente), pode exibir um comportamento sexual nitidamente inadequado (por ex., masturbar-se em público) ou uma agitação imprevisível e sem um desencadeante (por ex., gritar ou praguejar). O profissional deve ter o cuidado de não aplicar este critério de um modo demasiadamente amplo. O comportamento muito desorganizado deve ser diferenciado de um comportamento meramente desprovido de objetivos e do comportamento organizado motivado por crenças delirantes. Similarmente, alguns casos de comportamento inquieto, irado ou agitado não devem ser considerados evidência de Esquizofrenia, especialmente se a motivação for compreensível. Os comportamentos motores catatônicos (Critério A4) incluem uma diminuição acentuada na reatividade ao ambiente, às vezes alcançando um grau extremo de completa falta de consciência (estupor catatônico), manutenção de uma postura rígida e resistência aos esforços de mobilização (rigidez catatônica), resistência ativa a instruções ou tentativas de mobilização (negativismo catatônico), adoção de posturas inadequadas ou bizarras (postura catatônica), ou excessiva atividade motora sem propósito e não estimulada (excitação catatônica). Embora a catatonia tenha sido historicamente associada à Esquizofrenia, o clínico não deve esquecer que os sintomas catatônicos são inespecíficos e podem ocorrer em outros transtornos mentais (ver Transtornos do Humor com Características Catatônicas), em condições médicas gerais (ver Transtorno Catatônico Devido a uma Condição Médica Geral) e Transtornos do Movimento Induzidos por Medicamentos (ver Parkinsonismo Induzido por Neurolépticos). Os sintomas negativos da Esquizofrenia (Critério A5) respondem por um grau substancial da morbidade associada ao transtorno. Três sintomas negativos — afeto embotado, alogia e avolição — estão incluídos na definição da Esquizofrenia; outros sintomas negativos (por ex., anedonia) são relacionados a seguir na seção "Características e Transtornos Associados". O embotamento afetivo é especialmente comum e se caracteriza pelo fato de o rosto da pessoa mostrar-se imóvel e irresponsivo, com pouco contato visual e linguagem corporal reduzida. Embora uma pessoa com afeto embotado possa ocasionalmente sorrir e demonstrar algum calor humano, sua faixa de expressão emocional está claramente diminuída na maior parte do tempo. Pode ser útil observar a interação do indivíduo com outros, para determinar se o embotamento afetivo é suficientemente persistente para satisfazer o critério. A alogia (pobreza do discurso) é manifestada por respostas breves, lacônicas e vazias. O indivíduo com alogia parece ter uma diminuição dos pensamentos, refletida em uma redução da fluência e produtividade do discurso. A alogia deve ser diferenciada da recusa a falar, um discernimento clínico que pode exigir uma observação prolongada em uma variedade de situações. A avolição caracteriza-se por incapacidade de iniciar e persistir em atividades dirigidas a um objetivo. A pessoa pode ficar sentada por longos períodos de tempo e demonstrar pouco interesse em participar de atividades profissionais ou sociais. Embora freqüentemente presentes na Esquizofrenia, os sintomas negativos são difíceis de avaliar porque ocorrem em uma linha contínua com a normalidade, são inespecíficos e podem decorrer de uma variedade de outros fatores (por ex., em conseqüência de sintomas positivos, efeitos colaterais de medicamentos, Transtorno do Humor, subestimulação ambiental ou desmoralização). O isolamento social ou a pobreza do discurso podem ter uma compreensão melhor do que como sintomas negativos, se ocorrerem como conseqüência de um sintoma positivo (por ex., um delírio paranóide ou uma alucinação proeminente). Por exemplo, o comportamento de um indivíduo que apresenta a crença delirante de estar em perigo se deixar seu quarto ou falar com qualquer pessoa pode imitar a alogia ou avolição. Os medicamentos neurolépticos freqüentemente produzem efeitos colaterais extrapiramidais que se assemelham muito ao embotamento afetivo ou à avolição. A distinção entre os verdadeiros sintomas negativos e os efeitos colaterais de medicamentos depende de um discernimento clínico envolvendo a gravidade dos sintomas negativos, a natureza e tipo de medicamento neuroléptico, os efeitos de um ajuste da dosagem e os efeitos de medicamentos anticolinérgicos. A difícil distinção entre sintomas negativos e sintomas depressivos pode ser assessorada pela presença de outros sintomas concomitantes e pelo fato de que os indivíduos com sintomas depressivos tipicamente experimentam um efeito doloroso intenso, enquanto aqueles com Esquizofrenia têm uma diminuição ou ausência total de afeto. Finalmente, a subestimulação ambiental crônica ou a desmoralização podem resultar no aprendizado da apatia e avolição. Ao estabelecer a presença de sintomas negativos, talvez o melhor teste seja sua persistência por um período considerável de tempo, apesar dos esforços dirigidos para a resolução de cada uma das causas potenciais antes descritas. Foi sugerido que os sintomas negativos persistentes sejam chamados de sintomas "deficitários". O Critério A para Esquizofrenia exige que pelo menos dois dos cinco itens estejam presentes concomitantemente por grande parte de pelo menos 1 mês. Entretanto, se os delírios são bizarros ou se as alucinações envolvem "vozes comentando" ou "vozes conversando", então basta a presença de apenas um item. A presença desta constelação relativamente severa de sinais e sintomas é chamada de "fase ativa". Nas situações em que os sintomas da fase ativa apresentam remissão dentro de 1 mês em resposta ao tratamento, o Critério A ainda pode ser considerado como satisfeito, caso o clínico considere que os sintomas teriam persistido por 1 mês na ausência de um tratamento efetivo. Em crianças, a determinação dos sintomas característicos precisa considerar devidamente a presença de outros transtornos ou dificuldades do desenvolvimento. Por exemplo, o discurso desorganizado em uma criança com um Transtorno da Comunicação não deve contar para um diagnóstico de Esquizofrenia, a menos que o grau de desorganização seja significativamente maior do que o esperado com base apenas no Transtorno da Comunicação. A Esquizofrenia envolve disfunção em uma ou mais áreas importantes do funcionamento (por ex., relações interpessoais, trabalho, educação ou higiene) (Critério B). Tipicamente, o funcionamento está claramente abaixo daquele que havia sido atingido antes do aparecimento dos sintomas. Se a perturbação começa na infância ou adolescência, entretanto, pode haver um fracasso em conquistar o que seria esperado do indivíduo, ao invés de uma deterioração no funcionamento. A comparação entre o indivíduo e seus irmãos não-afetados pode ser útil para esta determinação. O progresso educacional freqüentemente está perturbado, podendo o indivíduo ser incapaz de terminar a escolarização. Muitos indivíduos são incapazes de manter um trabalho por períodos prolongados de tempo e estão empregados em um nível inferior ao de seus pais ("mudança descendente"). A maioria (60-70%) dos indivíduos com Esquizofrenia não se casa, e a maior parte mantém contatos sociais relativamente limitados. A disfunção persiste por um período substancial durante o curso do transtorno e não parece ser o resultado direto de qualquer aspecto isolado. Por exemplo, se uma mulher pede demissão de seu emprego em razão de um delírio bem delimitado de que seu chefe está tentando matá-la, isto, apenas, não é evidência suficiente para este critério, a menos que haja um padrão mais abrangente de dificuldades (geralmente em múltiplos domínios do funcionamento). Alguns sinais da perturbação devem persistir por um período contínuo de pelo menos 6 meses (Critério C). Durante este período, deve haver pelo menos 1 mês de sintomas (ou menos de 1 mês, se os sintomas são tratados com sucesso) que satisfazem o Critério A para Esquizofrenia (fase ativa). Sintomas prodrômicos freqüentemente estão presentes antes da fase ativa, e os sintomas residuais podem segui-la. Alguns sintomas prodrômicos e residuais são formas relativamente leves ou subliminares dos sintomas positivos especificados no Critério A. Os indivíduos podem expressar uma variedade de crenças incomuns ou estranhas que não possuem proporções delirantes (por ex., idéias de referência ou pensamento mágico); eles podem ter experiências perceptuais incomuns (por ex., sentir a presença de uma pessoa ou força invisível na ausência de alucinações constituídas); seu discurso pode ser geralmente compreensível, porém digressivo, vago ou demasiadamente abstrato ou concreto; seu comportamento pode ser peculiar, mas não amplamente desorganizado (por ex., resmungar para si mesmo, colecionar objetos estranhos e visivelmente sem valor). Além desses sintomas positivos, os sintomas negativos são particularmente comuns nas fases prodrômica e residual e podem em geral ser bastante severos. Os indivíduos que eram socialmente ativos podem tornar-se retraídos, perder o interesse em atividades com as quais anteriormente sentiam prazer, tornar-se menos falantes e curiosos, e passar a maior parte de seu tempo na cama. Esses sintomas negativos com freqüência são o primeiro sinal, para a família, de que algo está errado; os membros da família podem, por fim, relatar a sensação de que o indivíduo estava "indo embora aos pouquinhos". Subtipos e Especificadores de Curso O diagnóstico de um determinado subtipo está baseado no quadro clínico que ocasionou a avaliação ou admissão mais recente para cuidados clínicos, podendo, portanto, mudar com o tempo. Textos e critérios específicos são oferecidos para cada um dos seguintes subtipos:

          Os seguintes especificadores podem ser usados para indicar o curso característico dos sintomas da Esquizofrenia ao longo do tempo. Esses especificadores podem ser aplicados apenas depois de decorrido pelo menos 1 ano desde o aparecimento inicial dos sintomas da fase ativa. Durante este período inicial de 1 ano, não podem ser dados especificadores de curso.
Episódico Com Sintomas Residuais Entre Episódios. Este especificador aplica-se quando o curso é caracterizado por episódios nos quais o Critério A para Esquizofrenia é satisfeito e existem sintomas residuais clinicamente significativos entre os episódios. Com Sintomas Negativos Proeminentes pode ser acrescido se sintomas negativos proeminentes estão presentes durante estes períodos residuais.
Episódio Sem Sintomas Residuais Entre Episódios. Este especificador aplica-se quando o curso é caracterizado por episódios nos quais o Critério A para Esquizofrenia é atendido e não existem sintomas residuais clinicamente significativos entre os episódios.
Contínuo. Este especificador aplica-se quando os sintomas característicos do Critério A estão presentes durante todo o curso (ou em sua maior parte). Com Sintomas Negativos Proeminentes pode ser acrescido se sintomas negativos proeminentes também estão presentes.
Episódio Único em Remissão Parcial. Este especificador aplica-se quando houve um único episódio no qual o Critério A para Esquizofrenia foi satisfeito e alguns sintomas residuais clinicamente significativos permanecem. Com Sintomas Negativos Proeminentes pode ser acrescido se esses sintomas residuais incluem sintomas negativos proeminentes.
Episódio Único em Remissão Completa. Este especificador aplica-se quando houve um episódio único no qual o Critério A para Esquizofrenia foi satisfeito e não resta qualquer sintoma residual clinicamente significativo.
Outro Padrão ou Padrão Inespecífico. Este especificador é usado se um outro padrão ou padrão inespecífico de curso está presente.
Procedimentos de Registro O código diagnóstico para Esquizofrenia é selecionado com base no subtipo apropriado:

          Não existem códigos no quinto dígito para os especificadores de curso. No registro do nome do transtorno, os especificadores de curso são anotados após o subtipo apropriado (por ex., 295.30 Esquizofrenia, Tipo Paranóide, Episódico, Com Sintomas Residuais Entre Episódios, Com Sintomas Negativos Proeminentes).

Características e Transtornos Associados
          Aspectos descritivos e transtornos mentais associados. O indivíduo com Esquizofrenia pode apresentar um afeto inadequado (por ex., sorriso, riso ou expressão facial tola na ausência de um estímulo adequado), que é um dos aspectos definidores do Tipo Desorganizado. A anedonia é comum e se manifesta por uma perda de interesse ou prazer. O humor disfórico pode assumir a forma de depressão, ansiedade ou raiva. Pode haver perturbações no padrão de sono (por ex., dormir durante o dia e permanecer ativo ou inquieto à noite). O indivíduo pode demonstrar falta de interesse por alimentar-se ou recusar alimentos como conseqüência de crenças delirantes. Com freqüência, existem anormalidades da atividade psicomotora (por ex., andar a esmo, balançar-se ou imobilidade apática). Dificuldades de concentração freqüentemente são evidentes e podem refletir problemas para focalizar a atenção ou distractibilidade devido à preocupação com estímulos internos. Embora as funções intelectuais básicas sejam classicamente consideradas intactas na Esquizofrenia, alguns indicadores de disfunção cognitiva freqüentemente estão presentes. O indivíduo pode estar confuso e desorientado ou ter prejuízo de memória durante um período de exacerbação dos sintomas ativos, ou na presença de sintomas negativos muito severos. A falta de insight é comum e pode ser um dos melhores indicadores de mau prognóstico, talvez por predispor o indivíduo à falta de aderência ao tratamento. Despersonalização, desrealização e preocupações somáticas podem ocorrer e ocasionalmente alcançam proporções delirantes. Anormalidades motoras (por ex., trejeitos faciais, posturas, maneirismos estranhos, comportamento ritualístico ou estereotipado) às vezes estão presentes. A expectativa de vida para indivíduos com Esquizofrenia é menor que para a população em geral, por uma variedade de razões. O suicídio é um importante fator, uma vez que aproximadamente 10% dos indivíduos com Esquizofrenia o cometem. Os fatores de risco de suicídio incluem ser do sexo masculino, ter menos de 30 anos, ter sintomas depressivos, estar desempregado e alta hospitalar recente. Existem evidências conflitantes quanto a se a freqüência de atos de violência é maior do que na população em geral. A comorbidade com Transtornos Relacionados a Substâncias (incluindo Dependência de Nicotina) é comum. Um Transtorno Esquizotípico ou Transtorno da Personalidade Paranóide podem ocasionalmente preceder o início da Esquizofrenia. Não está claro se esses Transtornos da Personalidade são simplesmente prodrômicos à Esquizofrenia ou se constituem um transtorno anterior distinto.

Achados laboratoriais associados
          Não foram identificados achados laboratoriais diagnósticos de Esquizofrenia. Entretanto, uma variedade de achados laboratoriais anormais foi encontrada em grupos de indivíduos com Esquizofrenia, em comparação com os sujeitos-controle. Anormalidades estruturais do cérebro têm sido demonstradas consistentemente em indivíduos com Esquizofrenia como um grupo; as anormalidades estruturais mais comuns incluem aumento do sistema ventricular e sulcos proeminentes no córtex. Diversas outras anormalidades também foram notadas com o uso de técnicas de imagens estruturais (por ex., tamanho temporal e hipocampal diminuído, aumento no tamanho dos gânglios basais, diminuição do tamanho do cérebro). Técnicas de imagens funcionais indicam que alguns indivíduos podem ter fluxo sangüíneo cerebral ou utilização de glicose anormais em regiões cerebrais específicas (por ex., córtex pré-frontal). Avaliações neuropsicológicas podem mostrar uma ampla faixa de disfunções (por ex., dificuldade para mudar o conjunto de respostas, focalizar a atenção, formular conceitos abstratos). Achados neurofisiológicos incluem uma lentificação nos tempos de reação, anormalidades no acompanhamento visual ou prejuízos nas comportas sensoriais. Achados laboratoriais anormais podem também ser notados como uma complicação da Esquizofrenia ou de seu tratamento. Alguns indivíduos com Esquizofrenia bebem quantidades excessivas de líquidos ("intoxicação hídrica") e desenvolvem anormalidades na densidade específica da urina ou desequilíbrios eletrolíticos. Uma elevação da creatinina fosfoquinase (CPK) pode resultar da Síndrome Neuroléptica Maligna. A

chados ao exame físico e condições médicas gerais associadas.
          Os indivíduos com Esquizofrenia às vezes são fisicamente desajeitados e podem exibir "sinais neurológicos leves", tais como confusão entre esquerda/direita, fraca coordenação ou espelhamento. Algumas anormalidades físicas menores (por ex., palato altamente arqueado, olhos muito juntos ou demasiadamente separados ou malformações sutis das orelhas) podem ser mais comuns em indivíduos com Esquizofrenia. O achado físico associado mais comum talvez seja o de anormalidades motoras. A maioria destas tende a estar relacionada a efeitos colaterais do tratamento com medicamentos antipsicóticos. As anormalidades motoras secundárias ao tratamento com neurolépticos incluem Discinesia Tardia Induzida por Neurolépticos, Parkinsonismo Induzido por Neurolépticos, Acatisia Aguda Induzida por Neurolépticos, Distonia Aguda Induzida por Neurolépticos e Síndrome Neuroléptica Maligna ). Anormalidades motoras espontâneas semelhantes àquelas induzidas por neurolépticos (por ex., fungar, estalar a língua, grunhidos) foram descritas na era pré-neurolépticos e ainda são observadas, embora seja difícil distingui-las dos efeitos dos neurolépticos. Outros achados físicos podem estar relacionados aos transtornos freqüentemente associados. Uma vez que a Dependência de Nicotina é muito comum na Esquizofrenia, por exemplo, esses indivíduos estão mais propensos a desenvolver uma patologia relacionada ao cigarro (por ex., enfisema e outros problemas pulmonares e cardíacos).

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero
          Os médicos que avaliam os sintomas de Esquizofrenia em situações sócio-econômicas ou culturais diferentes das suas próprias devem levar em conta as diferenças culturais. Idéias que parecem delirantes em uma cultura (por ex., magia e bruxaria) podem ser comumente aceitas em outra. Em algumas culturas, as alucinações visuais ou auditivas de conteúdo religioso podem ser um componente normal da experiência religiosa (por ex., ver a Virgem Maria ou ouvir a voz de Deus). Além disso, a avaliação do discurso desorganizado pode ser dificultada pela variação lingüística dos estilos narrativos entre as culturas, que afeta a forma lógica da apresentação verbal. A avaliação do afeto requer sensibilidade para as diferenças nos estilos de expressão emocional, contato visual e linguagem corporal, que variam entre as culturas. Se a avaliação é realizada em uma língua diferente da língua materna do indivíduo, deve haver o cuidado de garantir que a alogia não está relacionada a barreiras lingüísticas. Uma vez que podemos esperar variações no significado cultural de atividades espontâneas dirigidas a um objetivo, de acordo com diferentes contextos, as perturbações na volição também devem ser avaliadas com cuidado. Existem algumas evidências de uma possível tendência dos clínicos a superdiagnosticar Esquizofrenia (ao invés de Transtorno Bipolar) em alguns grupos étnicos. Diferenças culturais foram notadas na apresentação, curso e resultado da Esquizofrenia. O comportamento catatônico é relativamente incomum, conforme relatos, entre indivíduos com Esquizofrenia nos Estados Unidos, mas é mais comum em países não-ocidentais. Os indivíduos com Esquizofrenia nas nações em desenvolvimento tendem a um curso mais agudo e a um melhor resultado do que os indivíduos de nações industrializadas. O início da Esquizofrenia tipicamente ocorre entre o final da adolescência e meados da década dos 30, sendo raro o início antes da adolescência (embora haja relatos de casos com início aos 5 ou 6 anos). Os aspectos essenciais da condição são os mesmos em crianças, mas pode ser particularmente difícil fazer o diagnóstico neste grupo etário. Em crianças, os delírios e alucinações podem ser menos elaborados do que aqueles observados em adultos, e as alucinações visuais podem ser mais comuns. Um discurso desorganizado é observado em diversos transtornos com início na infância (por ex., Transtornos da Comunicação, Transtornos Invasivos do Desenvolvimento), assim como o comportamento desorganizado (por ex., Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Transtorno de Movimento Estereotipado). Esses sintomas não devem ser atribuídos à Esquizofrenia sem a devida consideração desses transtornos mais comuns da infância. A Esquizofrenia também pode começar mais tarde (por ex., após os 45 anos). Os casos de aparecimento tardio tendem a ser similares à Esquizofrenia de início mais precoce, exceto por uma proporção maior de mulheres, uma melhor história ocupacional e maior freqüência de casamentos. A apresentação clínica tende mais a incluir delírios e alucinações paranóides, sendo menos propensa a incluir sintomas desorganizados e negativos. O curso geralmente é crônico, embora os indivíduos freqüentemente respondam bastante bem aos medicamentos antipsicóticos em doses menores. Entre aqueles com idade mais avançada no início do transtorno (isto é, com mais de 60 anos), déficits sensoriais (por ex., perda auditiva) aparentemente ocorrem com maior freqüência do que na população adulta em geral. Seu papel específico na patogênese permanece desconhecido. Existem diferenças de gênero na apresentação e curso da Esquizofrenia. As mulheres estão mais propensas a ter um aparecimento tardio da condição, mais sintomas proeminentes de humor e um melhor prognóstico. Embora há muito se afirme que homens e mulheres são afetados em proporções basicamente iguais, estas estimativas relativas à distribuição entre os sexos são confundidas por questões de determinação e definição. Estudos baseados em hospitais sugerem uma incidência superior de Esquizofrenia em homens, ao passo que estudos baseados na comunidade têm sugerido, em sua maior parte, uma distribuição igual entre os sexos. Definições mais amplas de Esquizofrenia com relação à fronteira com os Transtornos do Humor cederão uma taxa de mulheres-para-homens maior do que o conceito relativamente restrito de Esquizofrenia usado neste manual.

Prevalência
          A prevalência relatada da Esquizofrenia é variável, uma vez que diferentes estudos têm usado diferentes métodos de determinação (por ex., área rural versus urbana, comunidade versus clínicas ou hospitais) e diferentes definições de Esquizofrenia (estreitas versus amplas, baseadas em critérios versus clínicas). As estimativas da prevalência têm variado de 0,2 a 2,0% entre muitos estudos importantes. As taxas de prevalência são similares em todo o mundo, mas bolsões de alta prevalência são relatados em algumas áreas específicas. Levando-se em conta todas essas fontes de informações, a prevalência da Esquizofrenia durante a vida geralmente é estimada entre 0,5 e 1%. Uma vez que a Esquizofrenia tende a ser crônica, as taxas de incidência são consideravelmente mais baixas do que as taxas de prevalência, sendo estimadas em aproximadamente 1 por 10.000 por ano.

Curso
          A idade média de início do primeiro episódio psicótico de Esquizofrenia situa-se na primeira metade da casa dos 20 anos para homens e final da casa dos 20 para as mulheres. O início pode ser abrupto ou insidioso, mas a maioria dos indivíduos apresenta algum tipo de fase prodrômica, manifestada pelo desenvolvimento lento e gradual de uma variedade de sinais e sintomas (por ex., retraimento social, perda do interesse pela escola ou trabalho, deterioração da higiene e cuidados pessoais, comportamento incomum e ataques de raiva). Os membros da família podem encontrar dificuldades para interpretar este comportamento, presumindo que a pessoa está "passando por uma fase". Por fim, entretanto, o aparecimento de alguns sintomas da fase ativa marca a perturbação como Esquizofrenia. A idade de início pode ter importância tanto fisiopatológica quanto prognóstica. Os indivíduos com início precoce são, mais freqüentemente, do sexo masculino, e têm um ajustamento pré-mórbido mais fraco, aquisição educacional inferior, mais evidências de anormalidades estruturais do cérebro, sinais e sintomas negativos mais proeminentes, mais evidências de prejuízo cognitivo, avaliado com testes neuropsicológicos, e um pior resultado. Inversamente, os indivíduos com um início mais tardio freqüentemente são do sexo feminino, têm menos evidências de anormalidades estruturais do cérebro ou prejuízo cognitivo e apresentam um melhor resultado. A maioria dos estudos sobre curso e resultado da Esquizofrenia sugere que o curso pode ser variável, com alguns indivíduos exibindo exacerbações e remissões, enquanto outros permanecem cronicamente enfermos. A variabilidade na definição e na determinação impossibilita uma previsão acurada do resultado da Esquizofrenia a longo prazo. A remissão completa (isto é, um retorno ao pleno funcionamento pré-mórbido) provavelmente não é comum neste transtorno. Daqueles que continuam enfermos, alguns parecem ter um curso razoavelmente estável, enquanto outros apresentam uma piora progressiva associada com severa incapacitação. Logo no início da doença, os sintomas negativos podem ser proeminentes, aparecendo primariamente como aspectos prodrômicos. Subseqüentemente, aparecem os sintomas positivos. Uma vez que esses sintomas positivos são particularmente suscetíveis ao tratamento, eles tipicamente diminuem, mas em muitos indivíduos os sintomas negativos persistem entre os episódios de sintomas positivos. Existem alguns indícios de que os sintomas negativos podem tornar-se progressivamente mais proeminentes em alguns indivíduos durante o curso da doença. Numerosos estudos indicam um grupo de fatores associados com melhor prognóstico. Estes incluem bom ajustamento pré-mórbido, início agudo, idade mais tardia de aparecimento, eventos precipitadores, perturbação do humor associada, breve duração dos sintomas da fase ativa, bom funcionamento entre os episódios, mínimos sintomas residuais, ausência de anormalidades na estrutura cerebral, funcionamento neurológico normal, uma história familiar de Transtorno do Humor e ausência de história familiar de Esquizofrenia.

Padrão Familial
          Os parentes biológicos em primeiro grau de indivíduos com Esquizofrenia estão em risco dez vezes maior para a Esquizofrenia do que a população geral. As taxas de concordância para Esquizofrenia são maiores em gêmeos monozigóticos do que em gêmeos dizigóticos. Estudos de adoções têm mostrado que os parentes biológicos de indivíduos com Esquizofrenia têm um risco substancialmente aumentado para Esquizofrenia, enquanto os parentes adotivos não apresentam um aumento no risco. Embora muitas evidências sugiram a importância de fatores genéticos na etiologia da Esquizofrenia, a existência de uma taxa substancial de discordância em gêmeos monozigóticos também indica a importância de fatores ambientais.

Diagnóstico Diferencial
          Uma ampla variedade de condições médicas gerais pode apresentar-se com sintomas psicóticos. Transtorno Psicótico Devido a uma Condição Médica Geral, delirium ou demência são diagnosticados quando existem evidências, a partir da história, de exame físico ou testes laboratoriais, indicando que os delírios ou alucinações são a conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral (por ex., síndrome de Cushing, tumor cerebral). Transtorno Psicótico Induzido por Substância, Delirium Induzido por Substância e Demência Persistente Induzida por Substância são diferenciados da Esquizofrenia pelo fato de que uma substância (por ex., uma droga de abuso, um medicamento ou exposição a uma toxina) é considerada etiologicamente relacionada com os delírios ou alucinações. Muitos tipos diferentes de Transtornos Relacionados a Substâncias podem produzir sintomas similares àqueles da Esquizofrenia (por ex., o uso prolongado de cocaína ou anfetamina pode produzir delírios ou alucinações; o uso de fenciclidina pode produzir um misto de sintomas positivos e negativos). Com base em uma variedade de aspectos que caracterizam o curso da Esquizofrenia e dos Transtornos Relacionados a Substâncias, o clínico deve determinar se os sintomas psicóticos foram iniciados e mantidos pelo uso da substância. Em uma situação ideal, o profissional deveria tentar observar o indivíduo durante um período prolongado (por ex., 4 semanas) de abstinência. Entretanto, devido à freqüente dificuldade de obter esses períodos prolongados de abstinência, o clínico pode precisar levar em conta outras evidências, tais como se os sintomas psicóticos parecem ser exacerbados pela substância e diminuir quando esta é descontinuada, a gravidade relativa dos sintomas psicóticos frente à quantidade e duração do uso da substância e o conhecimento dos sintomas característicos produzidos por determinada substância (por ex., a anfetamina tipicamente produz delírios e estereotipias, mas não embotamento afetivo ou sintomas negativos proeminentes). A distinção entre Esquizofrenia e Transtorno do Humor com Aspectos Psicóticos e Transtorno Esquizoafetivo é dificultada pelo fato de que uma perturbação do humor é comum durante as fases prodrômica, ativa e residual da Esquizofrenia. Se os sintomas psicóticos ocorrem exclusivamente durante períodos de perturbação do humor, o diagnóstico é de Transtorno do Humor com Aspectos Psicóticos. No Transtorno Esquizoafetivo, deve haver um episódio de humor concomitante com os sintomas da fase ativa da Esquizofrenia, os sintomas de humor devem estar presentes durante uma parcela substancial da duração total da perturbação e os delírios ou alucinações devem estar presentes por pelo menos 2 semanas na ausência de sintomas proeminentes de humor. Em comparação, os sintomas de humor na Esquizofrenia têm uma duração breve em relação à duração total da perturbação, ocorrem apenas durante as fases prodrômica ou residual, ou não satisfazem os critérios plenos para um episódio de humor. Quando os sintomas de humor que satisfazem plenamente os critérios para um episódio de humor são superpostos à Esquizofrenia e têm uma importância clínica particular, um diagnóstico adicional de Transtorno Depressivo Sem Outra Especificação ou Transtorno Bipolar Sem Outra Especificação pode ser dado. A Esquizofrenia, Tipo Catatônico, pode ser difícil de distinguir de um Transtorno do Humor com Características Catatônicas. Por definição, a Esquizofrenia difere do Transtorno Esquizofreniforme com base em sua duração. A Esquizofrenia envolve a presença de sintomas (incluindo prodrômicos e residuais) por pelo menos 6 meses, enquanto a duração total dos sintomas no Transtorno Esquizofreniforme deve ser de pelo menos 1 mês, porém inferior a 6 meses. O Transtorno Esquizofreniforme, além disso, não exige um declínio no funcionamento. O Transtorno Psicótico Breve é definido pela presença de delírios, alucinações, discurso desorganizado ou comportamento amplamente desorganizado ou catatônico, com duração de pelo menos 1 dia, mas inferior a 1 mês. O diagnóstico diferencial entre Esquizofrenia e Transtorno Delirante repousa na natureza dos delírios (não-bizarros, no Transtorno Delirante) e na ausência de outros sintomas característicos de Esquizofrenia (por ex., alucinações, discurso ou comportamento desorganizado, ou sintomas negativos proeminentes). O Transtorno Delirante é particularmente difícil de diferenciar do Tipo Paranóide de Esquizofrenia, porque este subtipo não inclui discurso desorganizado proeminente, comportamento desorganizado ou afeto embotado ou inadequado e freqüentemente está associado com menor declínio no funcionamento do que aquele característico de outros subtipos de Esquizofrenia. Quando um fraco funcionamento psicossocial está presente no Transtorno Delirante, ele decorre diretamente das próprias crenças delirantes. Um diagnóstico de Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação pode ser feito quando não há informações suficientes disponíveis para decidir entre Esquizofrenia e outros Transtornos Psicóticos (por ex., Transtorno Esquizoafetivo) ou para determinar se os sintomas apresentados são induzidos por substância ou são o resultado de uma condição médica geral. Esta incerteza é particularmente provável no início do curso do transtorno. Embora a Esquizofrenia e os Transtornos Invasivos do Desenvolvimento (por ex., Transtorno Autista) compartilhem perturbações da linguagem, afeto e interação social, eles podem ser diferenciados de diversas maneiras. Os Transtornos Invasivos do Desenvolvimento são reconhecidos caracteristicamente durante a infância (em geral antes dos 3 anos de idade), ao passo que um início tão precoce é raro na Esquizofrenia. Além disso, nos Transtornos Invasivos do Desenvolvimento, delírios ou alucinações proeminentes estão ausentes, não há anormalidades pronunciadas no afeto; também há ausência de discurso ou uma fala mínima, caracterizada por estereotipias e anormalidades na prosódia. A Esquizofrenia pode, ocasionalmente, desenvolver-se em indivíduos com Transtorno Invasivo do Desenvolvimento; um diagnóstico de Esquizofrenia é indicado em indivíduos com um diagnóstico preexistente de Transtorno Autista ou outro Transtorno Invasivo do Desenvolvimento apenas se alucinações ou delírios proeminentes estiveram presentes por pelo menos 1 mês. A Esquizofrenia com Início na Infância deve ser diferenciada de apresentações na infância combinando discurso desorganizado (por Transtorno da Comunicação) e comportamento desorganizado (por Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade). A Esquizofrenia compartilha características (por ex., ideação paranóide, pensamento mágico, esquiva social e discurso vago e digressivo) e pode ser precedida por Transtorno da Personalidade Esquizotípica, Esquizóide ou Paranóide. Um diagnóstico adicional de Esquizofrenia aplica-se quando os sintomas são suficientemente severos para satisfazerem o Critério A de Esquizofrenia. O Transtorno da Personalidade preexistente pode ser anotado no Eixo II, seguido por "Pré-mórbido" entre parênteses [por ex., Transtorno da Personalidade Esquizotípica (Pré-mórbido)].