Transtorno de Personalidade

     DSM.IV

          Esta seção começa com uma definição geral de Transtorno da Personalidade que se aplica a cada um dos 10 Transtornos da Personalidade específicos. Um Transtorno da Personalidade é um padrão persistente de vivência íntima ou comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo, é invasivo e inflexível, tem seu início na adolescência ou começo da idade adulta, é estável ao longo do tempo e provoca sofrimento ou prejuízo. Os Transtornos da Personalidade incluídos nesta seção estão relacionados a seguir (em azul está nesta página e as demais nas outras):

Transtorno da Personalidade INTRODUÇÃO
Transtorno da Personalidade Paranóide
Transtorno da Personalidade Esquizóide
Transtorno da Personalidade Esquizotípica
Transtorno da Personalidade Anti-Social
Transtorno da Personalidade Borderline
Transtorno da Personalidade Histriônica
Transtorno da Personalidade Narcisista
Transtorno da Personalidade Esquiva
Transtorno da Personalidade Dependente
Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva
Transtorno da Personalidade Sem Outra Especificação

Características Diagnósticas
          A característica essencial do Transtorno da Personalidade Paranóide é um padrão invasivo de desconfiança e suspeita quanto aos outros, de modo que seus motivos são interpretados como malévolos. Este padrão tem início no começo da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos. Os indivíduos com o transtorno supõem que as outras pessoas os exploram, prejudicam ou enganam, ainda que não exista qualquer evidência apoiando esta idéia (Critério A1). Eles suspeitam, com base em poucas ou nenhuma evidência, que os outros estão conspirando contra eles e que poderão atacá-los subitamente, a qualquer momento e sem qualquer razão. Estes indivíduos costumam acreditar que foram profunda e irreversivelmente prejudicados por outra(s) pessoa(s), mesmo que para tal não existam evidências objetivas. Eles preocupam-se com dúvidas infundadas quanto à lealdade e confiabilidade de seus amigos ou colegas, cujas ações são minuciosamente examinadas em busca de evidências de intenções hostis (Critério A2). Qualquer desvio percebido na confiabilidade ou lealdade serve para apoiar suas suposições básicas. Eles sentem-se tão perplexos quando um amigo ou colega lhes demonstra lealdade que não conseguem confiar ou acreditar. Quando enfrentam dificuldades, esperam ser atacados ou ignorados por amigos e colegas. Os indivíduos com este transtorno relutam em ter confiança ou intimidade com outras pessoas, pelo medo de que as informações que compartilham sejam usadas contra eles (Critério A3). Eles podem recusar-se a responder a perguntas pessoais, afirmando que as informações "não são da conta de ninguém". Eles lêem significados ocultos, humilhantes e ameaçadores em comentários ou observações benignas (Critério A4). Por exemplo, um indivíduo com este transtorno pode interpretar um engano genuíno cometido por um balconista como uma tentativa deliberada de enganá-lo no troco, ou pode interpretar uma observação bem-humorada e casual feita por um colega de trabalho como um sério ataque a seu caráter. Elogios freqüentemente são mal interpretados (por ex., um cumprimento por uma nova aquisição é interpretado como uma crítica a seu egoísmo; um elogio por uma conquista é interpretado como uma tentativa de forçá-lo a um desempenho maior e melhor). Eles podem interpretar uma oferta de auxílio como uma crítica por não estarem fazendo o suficiente por conta própria. Os indivíduos com este transtorno guardam rancores persistentes e relutam em perdoar os insultos, ofensas ou deslizes dos quais pensam ter sido vítimas (Critério A5). Pequenos deslizes causam grande hostilidade, e os sentimentos hostis persistem por muito tempo. Uma vez que estão constantemente vigilantes quanto às intenções nocivas dos outros, eles acham, muito freqüentemente, que seu caráter ou reputação foram atacados ou que de alguma forma foram menosprezados. Seu contra-ataque é rápido e reagem com raiva aos insultos percebidos (Critério A6). Os indivíduos com este transtorno podem ser patologicamente ciumentos, freqüentemente suspeitando da fidelidade de seu cônjuge ou parceiro sexual, sem qualquer justificativa adequada (Critério A7). Eles podem coletar "evidências" triviais e circunstanciais para apoiarem suas crenças ciumentas. Desejam manter um completo controle de relacionamentos íntimos para evitar traições, podendo constantemente questionar o paradeiro, as ações, intenções e fidelidade do cônjuge ou parceiro. O Transtorno da Personalidade Paranóide não deve ser diagnosticado se o padrão de comportamento ocorre exclusivamente durante o curso de Esquizofrenia, Transtorno do Humor Com Aspectos Psicóticos, ou outro Transtorno Psicótico, ou se é decorrente de efeitos fisiológicos diretos de uma condição neurológica (por ex., epilepsia do lobo temporal) ou de outra condição médica geral (Critério B).

Características e Transtornos Associados
          Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Paranóide são, em geral, pessoas de difícil convivência, e com freqüência enfrentam problemas com relacionamentos íntimos. Suas desconfianças e excessiva hostilidade podem ser expressadas em discussões agressivas, queixas recorrentes ou afastamento silencioso e visivelmente hostil. Como são hipervigilantes para possíveis ameaças, eles podem comportar-se de maneira reservada, velada ou desviante e parecer "frios" e sem sentimentos de ternura. Embora possam parecer objetivas, racionais e não-emocionais, estas pessoas exibem, mais freqüentemente, uma labilidade afetiva, com predomínio de expressões hostis, obstinadas e sarcásticas. Sua natureza combativa e desconfiada pode provocar uma resposta hostil dos outros, o que então serve para confirmar suas expectativas originais. Uma vez que os indivíduos com Transtorno da Personalidade Paranóide não confiam nos outros, eles têm uma necessidade excessiva de auto-suficiência e um forte sentido de autonomia. Eles também precisam ter um alto grau de controle sobre as pessoas à sua volta. Esses indivíduos freqüentemente são rígidos, críticos em relação aos outros e incapazes de colaborar, embora tenham grande dificuldade em aceitar críticas a eles mesmos. Eles podem culpar os outros por suas dificuldades. Em vista de sua rapidez para contra-atacar em resposta às ameaças que percebem à sua volta, podem ser litigantes e freqüentemente se envolver em disputas legais. Os indivíduos com este transtorno tentam confirmar suas noções negativas pré-concebidas envolvendo pessoas ou situações que encontram, atribuindo motivações malévolas aos outros, que na verdade não passam de projeções de seus próprios temores. Eles podem apresentar fantasias grandiosas e irrealistas fracamente encobertas, em geral estão atentos a temas de poder e hierarquia e tendem a desenvolver estereótipos negativos de outros, particularmente de grupos populacionais distintos. Atraídos por formulações simplistas do mundo, eles freqüentemente evitam situações ambíguas. Estes indivíduos podem ser percebidos como "fanáticos" e formar "cultos" ou grupos estreitamente fechados com outros que compartilham seu sistema de crenças paranóides. Particularmente em resposta ao estresse, os indivíduos com este transtorno podem vivenciar episódios psicóticos muito breves (durando de minutos a horas). Em alguns casos, o Transtorno da Personalidade Paranóide pode aparecer como antecedente pré-mórbido do Transtorno Delirante ou da Esquizofrenia. Os indivíduos com este transtorno podem desenvolver um Transtorno Depressivo Maior e estar em risco aumentado para Agorafobia e Transtorno Obsessivo-Compulsivo. Freqüentemente ocorrem Abuso ou Dependência de Álcool ou de outra substância. Os Transtornos da Personalidade concomitantes mais freqüentes parecem ser os Transtornos da Personalidade Esquizotípica, Esquizóide, Narcisista, Esquiva e Borderline.

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero
          Alguns comportamentos influenciados pelo contexto sócio-cultural ou circunstâncias de vida específicas podem ser erroneamente rotulados como paranóides e até mesmo ser reforçados pelo processo de avaliação clínica. Os membros de grupos minoritários, imigrantes, refugiados políticos e econômicos ou indivíduos de diferentes bagagens étnicas podem apresentar comportamentos reservados ou defensivos, devido à falta de familiaridade (por ex., barreiras lingüísticas ou falta de conhecimento de regras e regulamentos) ou em resposta a uma negligência ou indiferença percebida da parte da sociedade majoritária. Esses comportamentos, por sua vez, podem gerar raiva e frustração nas pessoas que lidam com esses indivíduos, desta forma estabelecendo-se um círculo vicioso de desconfiança mútua, que não deve ser confundido com Transtorno da Personalidade Paranóide. Alguns grupos étnicos também exibem comportamentos relacionados à cultura, que podem ser erroneamente interpretados como paranóides. O Transtorno da Personalidade Paranóide pode manifestar-se pela primeira vez na infância e adolescência, por uma tendência a ficar solitário, fracos relacionamentos com seus pares, ansiedade social, baixo rendimento escolar, suscetibilidade excessiva, pensamentos e linguagem peculiares e fantasias idiossincráticas. Essas crianças podem parecer "esquisitas" ou "excêntricas" e provocar zombaria. Em amostras clínicas, este transtorno parece ser diagnosticado com maior freqüência em homens.

Prevalência
          A prevalência relatada do Transtorno da Personalidade Paranóide é de 0,5-2,5% na população geral, 10-30% em contextos de internação psiquiátrica e 2-10% em ambulatórios de saúde mental.

Padrão Familial
          Existem algumas evidências de maior prevalência do Transtorno da Personalidade Paranóide em parentes de probandos com Esquizofrenia crônica e de um relacionamento familial mais específico com o Transtorno Delirante, Tipo Persecutório.

Diagnóstico Diferencial
          O Transtorno da Personalidade Paranóide pode ser diferenciado de Transtorno Delirante, Tipo Persecutório, Esquizofrenia, Tipo Paranóide e Transtorno do Humor Com Aspectos Psicóticos porque esses transtornos são caracterizados por um período de sintomas psicóticos persistentes (por ex., delírios e alucinações). Para que haja um diagnóstico adicional de Transtorno da Personalidade Paranóide, o Transtorno da Personalidade deve ter estado presente antes do início dos sintomas psicóticos e persistir quando os sintomas psicóticos estiverem em remissão. Quando um indivíduo tem um Transtorno Psicótico crônico do Eixo I (por ex., Esquizofrenia) precedido por um Transtorno da Personalidade Paranóide, este deve ser registrado no Eixo II seguido da expressão "Pré-Mórbido", entre parênteses. O Transtorno da Personalidade Paranóide deve ser diferenciado de uma Alteração da Personalidade Devido a uma Condição Médica Geral, na qual os traços emergem devido aos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral sobre o sistema nervoso central. Ele também deve ser distinguido de sintomas que podem desenvolver-se em associação com o uso crônico de substâncias (por ex., Transtorno Relacionado à Cocaína, Sem Outra Especificação). Finalmente, ele deve ser distinguido também de traços paranóides associados com o desenvolvimento de deficiências físicas (por ex., um prejuízo auditivo). Outros Transtornos da Personalidade podem ser confundidos com o Transtorno da Personalidade Paranóide, por terem certas características em comum. Portanto, é importante distinguir esses transtornos com base nas diferenças em seus aspectos característicos. Entretanto, se um indivíduo tem características de personalidade que satisfazem os critérios para um ou mais Transtornos da Personalidade além do Transtorno da Personalidade Paranóide, todos podem ser diagnosticados. O Transtorno da Personalidade Paranóide e o Transtorno da Personalidade Esquizotípica compartilham os traços de desconfiança, distanciamento interpessoal e ideação paranóide, mas o Transtorno da Personalidade Esquizotípica também inclui sintomas tais como pensamento mágico, experiências perceptivas incomuns e pensamento e discurso esquisitos. Os indivíduos com comportamentos que satisfazem os critérios para Transtorno da Personalidade Esquizóide freqüentemente são percebidos como estranhos, excêntricos, frios e distantes, mas geralmente não possuem ideação paranóide proeminente. A tendência dos indivíduos com Transtorno da Personalidade Paranóide a reagir com raiva a estímulos menores também é vista nos Transtornos da Personalidade Borderline e Histriônica. Entretanto, esses transtornos não estão associados, necessariamente, com desconfianças invasivas. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Esquiva também podem relutar em confiar em outras pessoas, porém mais por causa do medo de sentirem embaraço ou serem considerados inadequados do que por medo das intenções maldosas dos outros. Embora um comportamento anti-social possa estar presente em alguns indivíduos com Transtorno da Personalidade Paranóide, ele geralmente não é motivado por um desejo de obter vantagens pessoais ou explorar os outros, como no Transtorno da Personalidade Anti-Social, porém se deve, mais freqüentemente, a um desejo de vingança. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Narcisista podem às vezes apresentar desconfianças, retraimento ou afastamento social, mas estes derivam principalmente do medo de que sejam reveladas suas falhas ou imperfeições. Os traços paranóides podem ser adaptativos, particularmente em ambientes ameaçadores. O Transtorno da Personalidade Paranóide deve ser diagnosticado apenas quando esses traços são inflexíveis, mal-adaptativos e persistentes e causam prejuízo significativo ou sofrimento subjetivo.

Características Diagnósticas
          A característica essencial do Transtorno da Personalidade Esquizóide é um padrão invasivo de distanciamento de relacionamentos sociais e uma faixa restrita de expressão emocional em contextos interpessoais. Este padrão começa no início da idade adulta e se apresenta em variados contextos. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Esquizóide parecem não possuir um desejo de intimidade, mostram-se indiferentes às oportunidades de desenvolver relacionamentos íntimos, e parecem não obter muita satisfação do fato de fazerem parte de uma família ou de outro grupo social (Critério A1). Eles preferem passar seu tempo sozinhos a estarem com outras pessoas. Com freqüência, parecem ser socialmente isolados ou "solitários", quase sempre escolhendo atividades ou passatempos solitários que não envolvam a interação com outras pessoas (Critério A2). Eles preferem tarefas mecânicas ou abstratas, tais como jogos matemáticos ou de computador. Podem ter pouco interesse em experiências sexuais com outra pessoa (Critério A3) e têm prazer em poucas atividades (se alguma) (Critério A4). Existe, geralmente, uma experiência reduzida de prazer em experiências sensoriais, corporais ou interpessoais, tais como caminhar na praia ao pôr-do-sol ou fazer sexo. Esses indivíduos não têm amigos íntimos ou confidentes, exceto, possivelmente, algum parente em primeiro grau (Critério A5). Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Esquizóide freqüentemente se mostram indiferentes à aprovação ou crítica e parecem não se importar com o que os outros possam pensar deles (Critério A6). Eles podem ignorar as sutilezas normais da interação social e com freqüência não respondem adequadamente aos indicadores sociais, de modo que parecem socialmente ineptos ou superficiais e absortos consigo mesmos. Eles geralmente exibem um exterior "insosso", sem reatividade emocional visível, e raramente retribuem gestos ou expressões faciais, tais como sorrisos ou acenos (Critério A7). Afirmam que raramente experimentam fortes emoções, tais como raiva e alegria, freqüentemente exibem um afeto restrito e parecem frios e indiferentes. Entretanto, em circunstâncias muito incomuns nas quais estes indivíduos, pelo menos temporariamente, sentem-se mais à vontade para se revelarem, podem reconhecer sentimentos dolorosos, particularmente relacionados a interações sociais. O Transtorno da Personalidade Esquizóide não deve ser diagnosticado se o padrão de comportamento ocorre exclusivamente durante o curso de Esquizofrenia, Transtorno do Humor Com Aspectos Psicóticos, outro Transtorno Psicótico ou um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, ou se é decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de uma condição neurológica (por ex., epilepsia do lobo temporal) ou outra condição médica geral (Critério B).

Características e Transtornos Associado
          s Indivíduos com Transtorno da Personalidade Esquizóide podem ter uma particular dificuldade para expressar raiva, mesmo em resposta à provocação direta, o que contribui para a impressão de não possuírem emoções. Suas vidas freqüentemente parecem não ter um rumo, parecendo "andar a esmo", em termos de metas. Esses indivíduos muitas vezes reagem passivamente a circunstâncias adversas e têm dificuldade em responder adequadamente a acontecimentos importantes de suas vidas. Em vista de sua falta de habilidades sociais e de desejo de ter experiências sexuais, os indivíduos com este transtorno têm poucos relacionamentos, encontros românticos infreqüentes e comumente não se casam. O funcionamento ocupacional pode estar prejudicado, particularmente se houver necessidade de envolvimento pessoal, mas os indivíduos com este transtorno podem sair-se bem quando trabalham em condições de isolamento social. Particularmente em resposta ao estresse, os indivíduos com este transtorno podem vivenciar episódios psicóticos muito breves (durando de minutos a horas). Em alguns casos, o Transtorno da Personalidade Esquizóide pode aparecer como antecedente pré-mórbido de Transtorno Delirante ou Esquizofrenia. Os indivíduos com este transtorno podem, por vezes, desenvolver um Transtorno Depressivo Maior. O Transtorno da Personalidade Esquizóide co-ocorre mais freqüentemente com os Transtornos da Personalidade Esquizotípica, Paranóide e Esquiva.

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero
          Os indivíduos de variados contextos culturais por vezes exibem comportamentos defensivos e estilos interpessoais que podem ser erroneamente rotulados de esquizóides. Por exemplo, os indivíduos que se mudam de ambientes rurais para áreas metropolitanas podem reagir com uma "paralisia emocional" que pode perdurar por vários meses e se manifestar por atividades solitárias, afeto restrito e outros déficits de comunicação. Os imigrantes de outros países às vezes são erroneamente percebidos como frios, hostis ou indiferentes. O Transtorno da Personalidade Esquizóide pode aparecer pela primeira vez na infância ou adolescência na forma de solidão, fracos relacionamentos com seus pares e baixo rendimento escolar, o que pode deixar essas crianças e adolescentes marcados como diferentes e sujeitos a zombarias. O Transtorno da Personalidade Esquizóide é diagnosticado com uma freqüência levemente superior em homens, nos quais pode causar maior comprometimento.

Prevalência
          O Transtorno da Personalidade Esquizóide é raro em contextos clínicos.

Padrão Familial
          O Transtorno da Personalidade Esquizóide pode ter uma prevalência maior entre os parentes de indivíduos com Esquizofrenia ou Transtorno da Personalidade Esquizotípica.

Diagnóstico Diferencial
          O Transtorno da Personalidade Esquizóide pode ser diferenciado de Transtorno Delirante, Esquizofrenia e Transtorno do Humor Com Aspectos Psicóticos, uma vez que todos esses transtornos caracterizam-se por um período de sintomas psicóticos persistentes (por ex., delírios e alucinações). Para um diagnóstico adicional de Transtorno da Personalidade Esquizóide, este deve ter estado presente antes do início dos sintomas psicóticos e persistir após a remissão destes. Quando um indivíduo tem um Transtorno Psicótico crônico do Eixo I (por ex., Esquizofrenia) que foi precedido pelo Transtorno da Personalidade Esquizóide, este último deve ser registrado no Eixo II, seguido da expressão "Pré-Mórbido", entre parênteses. Pode ser muito difícil distinguir entre indivíduos com Transtorno da Personalidade Esquizóide e aqueles com formas mais leves de Transtorno Autista e com Transtorno de Asperger. As formas mais leves de Transtorno Autista e o Transtorno de Asperger distinguem-se por uma interação social mais severamente prejudicada e estereotipia de comportamentos e interesses. O Transtorno da Personalidade Esquizóide deve ser distinguido de uma Alteração da Personalidade Devido a uma Condição Médica Geral, em que os traços emergem devido aos efeitos diretos de uma condição médica geral sobre o sistema nervoso central. Ele também deve ser diferenciado de sintomas que podem desenvolver-se em associação com o uso crônico de substâncias (por ex., Transtorno Relacionado à Cocaína Sem Outra Especificação). Outros Transtornos da Personalidade podem ser confundidos com o Transtorno da Personalidade Esquizóide, por terem certos aspectos em comum, o que torna importante distinguir esses transtornos com base nas diferenças em seus aspectos característicos. Entretanto, se um indivíduo tem características de personalidade que satisfazem os critérios para um ou mais Transtornos da Personalidade além do Transtorno da Personalidade Esquizóide, todos podem ser diagnosticados. Embora as características de isolamento social e afetividade restrita sejam comuns aos Transtornos da Personalidade Esquizóide, Esquizotípica e Paranóide, o Transtorno da Personalidade Esquizóide pode ser diferenciado do Transtorno da Personalidade Esquizotípica pela falta de distorções cognitivas ou perceptivas e do Transtorno da Personalidade Paranóide, pela falta de desconfianças e ideação paranóide. O isolamento social do Transtorno da Personalidade Esquizóide pode ser diferenciado daquele do Transtorno da Personalidade Esquiva, que é devido ao medo de sentir embaraço ou ser considerado inadequado e a uma excessiva previsão de rejeição. Em contraste, as pessoas com Transtorno da Personalidade Esquizóide têm um distanciamento mais abrangente e pouco desejo de intimidade social. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva também podem apresentar um aparente distanciamento social, oriundo da dedicação ao trabalho e do desconforto com as emoções, mas eles têm uma capacidade básica para a intimidade. Os indivíduos "solitários" podem exibir traços de personalidade que poderiam ser considerados esquizóides, porém eles apenas constituem um Transtorno da Personalidade Esquizóide quando são inflexíveis e mal-adaptativos e causam prejuízo funcional significativo ou sofrimento subjetivo.