Transtornos da Infância e Adolescência

     DSM.IV

Características Diagnósticas
          A característica essencial do Transtorno de Ansiedade de Separação é a ansiedade excessiva envolvendo o afastamento de casa ou de figuras importantes de vinculação (Critério A). Esta ansiedade está além daquela esperada para o nível de desenvolvimento do indivíduo. A perturbação deve durar por um período de pelo menos 4 semanas (Critério B), iniciar antes dos 18 anos (Critério C) e causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, acadêmico (ocupacional) ou outras áreas importantes na vida do indivíduo (Critério D). O diagnóstico não é feito se a ansiedade ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outro Transtorno Psicótico, ou, em adolescentes ou adultos, se é melhor explicada por Transtorno de Pânico Com Agorafobia (Critério E). Os indivíduos com este transtorno podem experimentar sofrimento excessivo recorrente, quando da separação de casa ou de figuras importantes de vinculação (Critério A1). Quando separados dessas figuras de vinculação, freqüentemente precisam saber de seu paradeiro e sentem necessidade de permanecer em contato (por ex., através de telefonemas). Alguns indivíduos sentem saudade extrema e chegam a sentir-se enfermos devido ao desconforto, se estão longe de casa. Eles podem ansiar pelo retorno ao lar e fantasiar acerca da reunião com as figuras de vinculação. Ao serem separados das figuras principais de vinculação, esses indivíduos freqüentemente abrigam temores de que acidentes ou doenças acometam as figuras a quem têm apego ou a eles próprios (Critério A2). As crianças com este transtorno freqüentemente expressam o medo de se perderem e jamais reverem seus pais (Critério A3). Elas em geral sentem desconforto quando viajam independentemente para longe de casa ou de outras áreas que lhes são familiares, podendo evitar de ir a qualquer lugar sozinhas. Pode haver relutância ou recusa a comparecer à escola ou acampamentos, visitar ou pernoitar em casa de amigos, ou sair para cumprir pequenas incumbências (Critério A4). Essas crianças podem ser incapazes de permanecer em um quarto sozinhas, podem exibir um comportamento "adesivo" e andar "como uma sombra" atrás dos pais, por toda a casa (Critério A5). As crianças com este transtorno com freqüência têm dificuldades para dormir e podem insistir para que alguém permaneça a seu lado até adormecerem (Critério A6). Durante a noite, podem ir à cama dos pais (ou de outra pessoa significativa, como um irmão); se o ingresso ao aposento dos pais é impedido, podem dormir junto à porta. Também pode haver pesadelos cujo conteúdo expressa os temores do indivíduo (por ex., destruição da família por fogo, assassinato ou outra catástrofe) (Critério A7). Queixas somáticas, tais como dor abdominal, dor de cabeça, náusea e vômitos são comuns, quando a separação ocorre ou é prevista (Critério A8). Sintomas (Critério A8). Sintomas cardiovasculares, tais como palpitações, tontura e sensação de desmaio iminente, são raras em crianças menores, mas podem ocorrer em indivíduos mais velhos.

Especificador
          Início Precoce. Este especificador pode ser usado para indicar o início do transtorno antes dos 6 anos de idade.

Características e Transtornos Associados
          As crianças com Transtorno de Ansiedade de Separação tendem a vir de famílias muito unidas. Quando separadas de casa ou das figuras principais de vinculação, elas podem exibir, de um modo recorrente, retraimento social, apatia, tristeza ou dificuldade para concentrar-se no trabalho ou em brincadeiras. Dependendo da idade, os indivíduos podem ter medo de animais, monstros, do escuro, de ladrões, bandidos, seqüestradores, acidentes automobilísticos, viagens aéreas e outras situações percebidas como perigosas para a integridade, sua própria ou da família. Preocupações com a morte e o morrer são comuns. A recusa à escola pode acarretar dificuldades acadêmicas e evitação social. As crianças podem queixar-se de que ninguém gosta delas e afirmar que desejariam estar mortas. Quando extremamente perturbadas frente à perspectiva de separação, podem apresentar raiva ou às vezes agredir fisicamente a pessoa que está forçando a separação. Quando sozinhas, especialmente à noite, as crianças pequenas podem relatar experiências perceptivas incomuns (por ex., ver pessoas espiando para dentro do quarto, criaturas assustadoras que tentam pegá-las, sensação de olhos que as vigiam). As crianças com este transtorno freqüentemente são descritas como exigentes, intrusivas e necessitando constante atenção. As excessivas exigências da criança freqüentemente se transformam em uma fonte de frustração para os pais, provocando ressentimento e conflito na família. Às vezes, as crianças com o transtorno são descritas como excessivamente meticulosas, obedientes e ávidas por agradar. As crianças podem ter queixas somáticas que resultam em exames físicos e procedimentos médicos. Um humor depressivo em geral está presente, podendo tornar-se mais persistente com o tempo, justificando um diagnóstico adicional de Transtorno Distímico ou Transtorno Depressivo Maior. O transtorno pode preceder o desenvolvimento de Transtorno de Pânico Com Agorafobia.

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero
          Existem variações culturais no grau em que a tolerância à separação é considerada desejável. É importante diferenciar o Transtorno de Ansiedade de Separação do alto valor atribuído por algumas culturas à forte interdependência entre os membros da família. As manifestações do transtorno podem variar de acordo com a idade. As crianças mais jovens podem não expressar temores específicos de ameaças definidas aos pais, ao lar ou a si mesmas. À medida que as crianças crescem, as preocupações ou temores em geral dizem respeito a perigos específicos (por ex., seqüestro, assalto). A ansiedade e a antevisão da separação tornam-se manifestas em uma fase intermediária da infância. Embora os adolescentes com este transtorno, especialmente os do sexo masculino, possam negar a ansiedade acerca da separação, ela pode ser refletida em sua atividade independente limitada e relutância em sair de casa. Em indivíduos mais velhos, o transtorno pode limitar sua capacidade para lidar com alterações nas circunstâncias de vida (por ex., mudança de domicílio, casamento). Os adultos com o transtorno tipicamente se preocupam em demasia com seus filhos e cônjuges e experimentam acentuado desconforto quando separados deles. Em amostras clínicas, o transtorno aparentemente apresenta a mesma freqüência em ambos os sexos. Em amostras epidemiológicas, o transtorno é mais freqüente no sexo feminino.

Prevalência
          O Transtorno de Ansiedade de Separação não é incomum; as estimativas de prevalência apontam uma média de cerca de 4% em crianças e adolescentes jovens.

Curso
          O Transtorno de Ansiedade de Separação pode desenvolver-se após algum estresse vital (por ex., morte de um parente ou animal de estimação, doença em um filho ou parente, mudança de escola, mudança para um novo bairro ou imigração). O início pode ocorrer já em idade pré-escolar ou a qualquer momento, antes dos 18 anos, mas o transtorno é raro na adolescência. Tipicamente, existem períodos de exacerbação e remissão. Tanto a ansiedade frente a uma possível separação quanto a esquiva de situações envolvendo a separação (por ex., sair de casa para ingressar na universidade) podem persistir por muitos anos.

Padrão Familial
          O Transtorno de Ansiedade de Separação parece ser mais comum em parentes biológicos em primeiro grau do que na população em geral, e talvez seja mais freqüente em filhos de mães com Transtorno de Pânico.

Diagnóstico Diferencial
          A ansiedade de separação pode ser um aspecto associado de Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outros Transtornos Psicóticos. Se os sintomas de Transtorno de Ansiedade de Separação ocorrem exclusivamente durante o curso de um desses transtornos, não se aplica um diagnóstico separado de Transtorno de Ansiedade de Separação. Este distingue-se do Transtorno de Ansiedade Generalizada no sentido de que a ansiedade envolve predominantemente a separação do lar e de figuras de vinculação. Em crianças e adolescentes com Transtorno de Ansiedade de Separação, as ameaças de separação podem provocar extrema ansiedade e até mesmo um Ataque de Pânico. Em comparação com o Transtorno de Pânico, a ansiedade envolve a separação do lar ou de figuras de vinculação, ao invés da incapacitação por um Ataque de Pânico. Em adultos, o Transtorno de Ansiedade de Separação é raro e não deve ser dado como diagnóstico adicional se os temores de separação são melhor explicados por Agorafobia, no Transtorno de Pânico Com Agorafobia ou Agorafobia Sem História de Transtorno de Pânico. A gazeta à escola é comum no Transtorno da Conduta, mas neste caso a criança geralmente permanece longe, em vez de voltar para casa. Alguns casos de recusa à escola, especialmente na adolescência, devem-se a Fobia Social ou Transtornos do Humor, ao invés de ansiedade de separação. Diferentemente das alucinações nos Transtornos Psicóticos, as experiências perceptivas incomuns que [111]ocorrem no Transtorno de Ansiedade de Separação estão habitualmente baseadas em uma percepção errônea de um estímulo real, ocorrendo apenas em determinadas situações (por ex., à noite) e são revertidas pela presença de uma figura de vinculação. O julgamento clínico deve ser usado na diferenciação entre níveis evolutivamente apropriados de ansiedade de separação e as preocupações clinicamente significativas acerca da separação vistas no Transtorno de Ansiedade de Separação.

Características Diagnósticas
          A característica essencial do Transtorno de Apego Reativo é uma ligação social acentuadamente perturbada e inadequada ao nível de desenvolvimento na maioria dos contextos, com início antes dos 5 anos de idade e associada ao recebimento de cuidados amplamente patológicos (Critério A). Existem dois tipos de apresentação: no Tipo Inibido, a criança fracassa persistentemente em iniciar ou responder à maior parte das interações sociais de uma forma adequada a seu nível de desenvolvimento. A criança apresenta um padrão de respostas excessivamente inibidas, hipervigilantes ou altamente ambivalentes (por ex., vigilância fixa, resistência a ser confortada ou um misto de abordagem e esquiva) (Critério A1). No Tipo Desinibido, existe um padrão de vinculações difusas. A criança demonstra uma sociabilidade indiscriminada ou falta de seletividade na escolha das figuras de vinculação (Critério A2). A perturbação não é explicada unicamente por um atraso no desenvolvimento (por ex., como no Retardo Mental) e não satisfaz os critérios para um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento (Critério B). Por definição, a condição está associada a cuidados amplamente patológicos, que podem assumir a forma de negligência persistente em relação às necessidades emocionais básicas da criança por conforto, estimulação e afeto (Critério C1); negligência persistente em relação às necessidades físicas básicas da criança (Critério C2); ou mudanças repetidas de quem cuida primariamente da criança, evitando a formação de vínculos estáveis (por ex., mudanças freqüentes de pais adotivos) (Critério C3). Os cuidados patológicos supostamente respondem pela perturbação na interação social (Critério D).

Subtipos
          O tipo predominante de perturbação na ligação social pode ser indicado pela especificação de um dos seguintes subtipos para o Transtorno de Apego Reativo:
Tipo Inibido: Neste subtipo, a perturbação predominante na reatividade social é o fracasso persistente em iniciar e responder à maioria das interações sociais de um modo adequado ao nível de desenvolvimento.
Tipo Desinibido: Este subtipo é utilizado se a perturbação predominante na ligação social é uma sociabilidade indiscriminada ou uma falta de seletividade na escolha das figuras de vinculação.

Características e Transtornos Associados
          Características descritivas e transtornos mentais associados. Certas situações (por ex., hospitalização prolongada da criança, extrema pobreza ou inexperiência dos pais) podem predispor ao desenvolvimento de cuidados patológicos. Entretanto, cuidados visivelmente patológicos nem sempre resultam no desenvolvimento de um Transtorno de Apego Reativo; algumas crianças podem formar vínculos e relacionamentos sociais estáveis mesmo em face de acentuada negligência ou abuso. O Transtorno de Apego Reativo pode estar associado com atrasos no desenvolvimento, Transtorno de Alimentação da Primeira Infância, Pica ou Transtorno de Ruminação.

Achados laboratoriais associados
          Achados laboratoriais consistentes com desnutrição podem estar presentes. Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas. O exame físico pode documentar condições médicas associadas que possivelmente contribuem para as dificuldades em cuidar da criança ou que decorrem destas dificuldades (por ex., atraso de crescimento, evidências de abuso físico). Prevalência Os dados epidemiológicos são limitados, mas o Transtorno de Apego Reativo parece ser muito raro. Curso O início do Transtorno de Apego Reativo geralmente se situa nos primeiros anos de vida e, por definição, ocorre antes dos 5 anos de idade. O curso parece variar, dependendo de fatores individuais na criança e em seus responsáveis, da gravidade e da duração da privação psicossocial associada, bem como da natureza da intervenção. Uma melhora considerável ou remissão pode ocorrer com o oferecimento de um ambiente com apoio adequado. De outro modo, o transtorno segue um curso contínuo.

Diagnóstico Diferencial
          No Retardo Mental, os vínculos apropriados com os responsáveis geralmente se desenvolvem de um modo consistente com o nível de desenvolvimento geral da criança. Entretanto, alguns bebês e crianças pequenas com Retardo Mental severo podem ser particularmente problemáticos para os responsáveis e apresentar sintomas característicos de Transtorno de Apego Reativo. Este deve ser diagnosticado apenas se estiver claro que os problemas característicos na formação de vínculos seletivos não decorrem em função do retardo. O Transtorno de Apego Reativo deve ser diferenciado do Transtorno Autista e outros Transtornos Invasivos do Desenvolvimento. Nestes, os vínculos seletivos não se desenvolvem ou apresentam alto grau de desvio, mas isto geralmente ocorre na presença de um ambiente Transtorno Autista e outros Transtornos Invasivos do Desenvolvimento também se caracterizam pela presença de um prejuízo qualitativo na comunicação e padrões restritos, repetitivos e estereotipados de comportamento. O Transtorno de Apego Reativo não é diagnosticado se são satisfeitos os critérios para um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento. O Tipo Desinibido deve ser diferenciado do comportamento impulsivo ou hiperativo característico do Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade. Comparado com o Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, o comportamento desinibido no Transtorno Reativo de Vinculação está caracteristicamente associado com uma tentativa de formar um vínculo social após um período muito breve de conhecimento. Cuidados amplamente patogênicos são um aspecto definidor do Transtorno de Apego Reativo. Uma anotação adicional de Abuso ou Negligência à Criança ou Problemas de Relacionamento entre Pai/Mãe-Criança pode ser indicada. Quando os cuidados amplamente patogênicos não resultam em acentuada perturbação na ligação social, Negligência da Criança ou Problemas de Relacionamento entre Pai/Mãe-Criança podem ser anotados, ao invés de Transtorno de Apego Reativo.

(anteriormente Transtorno de Estereotipia/do Hábito)

Características Diagnósticas
          A característica essencial do Transtorno de Movimento Estereotipado é um comportamento motor repetitivo, não funcional e muitas vezes aparentemente intencional (Critério A). Este comportamento motor interfere acentuadamente nas atividades normais ou resulta em lesões corporais auto-infligidas, suficientemente significativas para exigirem tratamento médico (ou resultariam em ferimentos, caso não fossem adotadas medidas de proteção) (Critério B). Em presença de Retardo Mental, o comportamento estereotipado ou autodestrutivo é suficientemente severo para se tornar um foco do tratamento (Critério C). O comportamento não é melhor explicado por uma compulsão (como no Transtorno Obsessivo-Compulsivo), um tique (como nos Transtornos de Tique), uma estereotipia que faz parte de um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, ou arrancar os cabelos (como na Tricotilomania) (Critério D). O comportamento também não é devido aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a uma condição médica geral (Critério E). Os comportamentos motores devem persistir por pelo menos 4 semanas (Critério F). Os movimentos estereotipados podem incluir acenar com as mãos, balançar o corpo, brincar com as mãos, remexer os dedos, manusear objetos, bater a cabeça, morder a si mesmo, beliscar a pele ou enfiar os dedos em orifícios corporais, ou golpear várias partes do próprio corpo. Às vezes o indivíduo usa um objeto para executar esses comportamentos, podendo causar danos permanentes e debilitantes aos tecidos e, por vezes, acarretar risco de vida. Por exemplo, o ato de bater ou golpear severamente a cabeça pode provocar cortes, sangramentos, infecções, descolamento da retina e cegueira.

Especificadores
          O clínico deve especificar Com Comportamento Autodestrutivo se o comportamento acarreta lesões corporais que exigem tratamento específico (ou que resultariam em lesão corporal, caso não fossem tomadas medidas de proteção).

Características e Transtornos Associados
          Características descritivas e transtornos mentais associados. O indivíduo pode desenvolver métodos de autocontenção (por ex., manter as mãos dentro da camisa, das calças ou dos bolsos) na tentativa de controlar os comportamentos autodestrutivos. Quando a autocontenção sofre interferência, os comportamentos retornam. Quando os comportamentos são extremos ou repulsivos aos outros, podem ocorrer complicações psicossociais devido à exclusão do indivíduo das atividades sociais e comunitárias. O Transtorno de Movimento Estereotipado ocorre mais habitualmente em associação com Retardo Mental. Quanto mais severo o retardo, maior o risco de comportamentos autodestrutivos. Este transtorno também pode ocorrer em associação com severos déficits sensoriais (cegueira e surdez), podendo ser mais comum em contextos institucionais nos quais o indivíduo recebe estimulação insuficiente. Os comportamentos autodestrutivos ocorrem em certas condições médicas gerais associadas com o Retardo Mental (por ex., síndrome do X frágil, síndrome de Lange e, especialmente, a síndrome de Lesch-Nyhan, caracterizada por mordidas severas auto-infligidas).

Achados laboratoriais associados.
          Caso exista uma lesão auto-infligida, os achados laboratoriais refletirão sua natureza e gravidade (por ex., a anemia pode estar presente no caso de uma perda sangüínea crônica por sangramento retal auto-infligido). Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas. Sinais de lesões crônicas dos tecidos podem estar presentes (por ex., feridas, marcas de mordidas, cortes, arranhões, infecções cutâneas, fissuras retais, corpos estranhos em orifícios corporais, prejuízo visual devido a enfiar os dedos nos olhos ou catarata traumática, e fraturas ou deformações ósseas). Em casos menos severos, pode haver uma irritação cutânea crônica ou calos por mordidas, beliscões, arranhões ou saliva.

Características Específicas à Idade e ao Gênero
          Os comportamentos autodestrutivos ocorrem em indivíduos de todas as idades. Existem indicações de que o ato de bater a cabeça é mais prevalente no sexo masculino (com uma proporção de cerca de 3:1) e as mordidas auto-infligidas podem ser mais prevalentes no sexo feminino.

Prevalência
          Existem informações limitadas sobre a prevalência do Transtorno de Movimento Estereotipado. As estimativas de prevalência dos comportamentos autodestrutivos em indivíduos com Retardo Mental variam de 2 a 3% em crianças e adolescentes que vivem na comunidade até aproximadamente 25% em adultos com Retardo Mental severo ou profundo que vivem em instituições.

Curso
          Não existe uma idade ou padrão de início típico para o Transtorno de Movimento Estereotipado. O início pode ocorrer após um evento ambiental estressante. Em indivíduos não-verbais com Retardo Mental severo, os movimentos estereotipados podem ser desencadeados por uma condição médica geral dolorosa (por ex., uma infecção no ouvido médio levando ao comportamento de bater a cabeça). Os movimentos estereotipados freqüentemente atingem seu auge na adolescência, podendo então declinar aos poucos. Entretanto, especialmente em indivíduos com Retardo Mental severo ou profundo, os movimentos podem persistir por anos. O foco desses comportamentos freqüentemente muda (por ex., um indivíduo que costuma morder as mãos pode deixar de fazê-lo e passar a bater a cabeça).

Diagnóstico Diferencial
          Os movimentos estereotipados podem estar associados com Retardo Mental, especialmente no caso de indivíduos que vivem em ambientes não estimuladores. O Transtorno de Movimento Estereotipado deve ser diagnosticado apenas em indivíduos nos quais o comportamento estereotipado ou autodestrutivo apresenta gravidade suficiente para tornar-se um foco de tratamento. Movimentos estereotipados e repetitivos são um aspecto característico dos Transtornos Invasivos do Desenvolvimento. O Transtorno de Movimento Estereotipado não é diagnosticado se as estereotipias são melhor explicadas por um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento. As compulsões do Transtorno Obsessivo-Compulsivo geralmente são mais complexas e ritualizadas e executadas em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas. A diferenciação entre os movimentos complexos característicos do Transtorno de Movimento Estereotipado e os Tiques Simples (por ex., piscar os olhos) é relativamente simples, mas o diagnóstico diferencial com Tiques Motores Complexos é menos claro. Em geral, os movimentos estereotipados parecem ser mais voluntários e intencionais, enquanto os tiques têm uma qualidade mais involuntária e não rítmica. Na Tricotilomania, por definição, o comportamento repetitivo limita-se a puxar os cabelos. Os ferimentos auto-induzidos no Transtorno de Movimento Estereotipado devem ser diferenciados do Transtorno Factício com Sinais e Sintomas Predominantemente Físicos, no qual a motivação para o ferimento auto-induzido consiste em assumir o papel de doente. A automutilação associada com certos Transtornos Psicóticos e Transtornos da Personalidade é premeditada, complexa e esporádica, possuindo um significado para o indivíduo, dentro do contexto do transtorno mental severo subjacente (por ex., resulta de um pensamento delirante). Os movimentos involuntários associados com condições neurológicas (tais como doença de Huntington) geralmente seguem um padrão típico e os sinais e sintomas da condição neurológica estão presentes. Os comportamentos de auto-estimulação adequados ao nível de desenvolvimento em crianças pequenas (por ex., chupar o dedo, balançar o corpo e bater a cabeça) em geral são autolimitados e raramente acarretam lesões aos tecidos exigindo tratamento. Os comportamentos de auto-estimulação em indivíduos com déficits sensoriais (por ex., cegueira) geralmente não resultam em disfunção ou em lesão auto-infligida.

          Esta é uma categoria residual, destinada a transtornos com início na infância ou adolescência que não satisfazem os critérios para qualquer transtorno específico na Classificação.