Transtornos do Humor

     DSM.IV

          A seção para Transtornos do Humor é organizada da maneira abaixo. Os itens em azul estão nesta página e os demais nas páginas seguintes ou anteriores.

Episódios de Humor
Episódio Depressivo Maior
Episódio Maníaco Episódio Misto
Episódio Hipomaníaco

Transtornos Depressivos
F32.x - 296.xx Transtorno Depressivo Maior
F34.1 - 300.4 Transtorno Distímico
F32.9 - 311 Transtorno Depressivo Sem Outra Especificação
Transtornos Bipolares
F30.x/F31.x - 296.xx Transtorno Bipolar I
F31.8 - 296.89 Transtorno Bipolar II
F34.0 - 301.13 Transtorno Ciclotímico
F06.xx - 296.80 Transtorno Bipolar Sem Outra Especificação
Outros Transtornos do Humor
F06.xx - 293.83 Transtorno do Humor Devido a... [Indicar a Condição Médica Geral]
Transtorno do Humor Induzido por Substância
F39 - 296.90 Transtorno do Humor Sem Outra Especificação

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Características do Episódio
          A característica essencial do Transtorno Bipolar II é um curso clínico marcado pela ocorrência de um ou mais Episódios Depressivos Maiores (Critério A), acompanhados por pelo menos um Episódio Hipomaníaco (Critério B). Os Episódios Hipomaníacos não devem ser confundidos com os vários dias de eutimia que podem seguir-se à remissão de um Episódio Depressivo Maior. A presença de um Episódio Maníaco ou Episódio Misto exclui o diagnóstico de Transtorno Bipolar II (Critério C). Episódios de Transtorno do Humor Induzido por Substância (devido aos efeitos fisiológicos diretos de um medicamento, outros tratamentos somáticos para a depressão, drogas de abuso ou exposição a uma toxina) ou episódios de Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral não devem contar a favor de um Transtorno Bipolar II. Além disso, os episódios não devem ser melhor explicados por Transtorno Esquizoafetivo nem estar sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação (Critério D). Os sintomas devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério E). Em alguns casos, os Episódios Hipomaníacos em si não causam prejuízo; no entanto, este pode decorrer dos Episódios Depressivos Maiores ou de um padrão crônico de episódios imprevisíveis de humor e de um funcionamento interpessoal ou ocupacional flutuante e inconfiável. Os indivíduos com Transtorno Bipolar II podem não ver os Episódios Hipomaníacos como patológicos, embora outras pessoas possam sentir-se perturbadas pelo comportamento errático do indivíduo. Muitas vezes, particularmente quando em meio a um Episódio Depressivo Maior, os indivíduos não se recordam dos períodos de hipomania se não forem lembrados por amigos íntimos ou parentes. As informações oferecidas por outras pessoas freqüentemente são críticas para o estabelecimento do diagnóstico de Transtorno Bipolar II.

Especificadores
          Os seguintes especificadores para o Transtorno Bipolar II podem ser usados para indicar o episódio atual ou mais recente:
Hipomaníaco. Este especificador é usado se o episódio atual (ou mais recente) é um Episódio Hipomaníaco. Depressivo. Este especificador é usado se o episódio atual (ou mais recente) é um Episódio Depressivo Maior. Os especificadores seguintes podem ser usados para a descrição do Episódio Depressivo Maior atual no Transtorno Bipolar II (ou o Episódio Depressivo Maior mais recente, se atualmente em remissão, e apenas se este for o tipo mais recente de episódio de humor):
Leve, Moderado, Severo Sem Aspectos Psicóticos, Severo Com Aspectos Psicóticos, Em Remissão Parcial, Em Remissão Completa.
Crônico.
Com Características Catatônicas.
Com Características Melancólicas).
Com Características Atípicas).
Com Início no Pós-Parto).

          Os especificadores a seguir podem ser usados para indicar o padrão de freqüência dos episódios: Especificadores de Curso Longitudinal (Com ou Sem Recuperação Entre Episódios). Com Padrão Sazonal (aplica-se apenas ao padrão de Episódios Depressivos Maiores). Com Ciclagem Rápida.

Procedimentos de Registro
          O código de diagnóstico para o Transtorno Bipolar II é 296.89; nenhum dos especificadores é codificável. Ao registrar o nome do diagnóstico, os termos devem ser relacionados na seguinte ordem: Transtorno Bipolar II, especificadores indicando o episódio atual ou mais recente (por ex., Hipomaníaco, Depressivo), tantos especificadores quantos se aplicarem ao Episódio Depressivo Maior atual ou mais recente (por ex., Moderado, Com Características Melancólicas, Com Início no Pós-Parto), e tantos especificadores quantos se aplicarem ao curso dos episódios (por ex., Com Padrão Sazonal); por exemplo, 296.89 Transtorno Bipolar II, Depressivo, Severo com Aspectos Psicóticos, Com Características Melancólicas, Com Padrão Sazonal.

Características e Transtornos Associados
          Características descritivas e transtornos mentais associados. O suicídio completado (geralmente durante Episódios Depressivos Maiores) é um risco significativo, ocorrendo em 10 a 15% das pessoas com Transtorno Bipolar II. Gazeta à escola, fracasso escolar, fracasso profissional ou divórcio podem estar associados com o Transtorno Bipolar II. Os transtornos mentais associados incluem Abuso ou Dependência de Substância, Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa, Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Transtorno de Pânico, Fobia Social e Transtorno da Personalidade Borderline.

Achados laboratoriais associados.
          Não parece haver qualquer aspecto laboratorial diferenciando os Episódios Depressivos Maiores encontrados no Transtorno Depressivo Maior daqueles do Transtorno Bipolar II.

Características Específicas ao Gênero
          O Transtorno Bipolar II pode ser mais comum em mulheres do que em homens. As mulheres com Transtorno Bipolar II podem estar em risco aumentado para o desenvolvimento de episódios subseqüentes no período pós-parto imediato.

Prevalência
          Estudos comunitários sugerem uma prevalência do Transtorno Bipolar II durante a vida de aproximadamente 0,5%.

Curso
          Aproximadamente 60 a 70% dos Episódios Hipomaníacos no Transtorno Bipolar II ocorrem imediatamente antes ou após um Episódio Depressivo Maior. Os Episódios Hipomaníacos freqüentemente precedem ou se seguem aos Episódios Depressivos Maiores em um padrão característico para cada pessoa determinada. O número de episódios durante a vida (tanto Hipomaníacos quanto Depressivos Maiores) tende a ser superior para Transtorno Bipolar II, em comparação com o Transtorno Depressivo Maior, Recorrente. O intervalo entre os episódios tende a diminuir com a idade. Aproximadamente 5 a 15% dos indivíduos com Transtorno Bipolar II têm múltiplos (quatro ou mais) episódios de humor (Hipomaníacos ou Depressivos Maiores) que ocorrem dentro de um mesmo ano. Se este padrão está presente, ele é anotado pelo especificador Com Ciclagem Rápida. Um padrão de ciclagem rápida está associado com um pior prognóstico. Embora a maioria dos indivíduos com Transtorno Bipolar II retorne a um nível plenamente funcional entre os episódios, aproximadamente 15% continuam apresentando humor instável e dificuldades interpessoais ou ocupacionais. Não ocorrem sintomas psicóticos nos Episódios Hipomaníacos, e estes parecem ser menos freqüentes nos Episódios Depressivos Maiores do Transtorno Bipolar II do que nos do Transtorno Bipolar I. Algumas evidências são consistentes com a noção de que alterações acentuadas no ciclo de sono/vigília, tais como as que ocorrem durante mudanças de fuso horário ou privação do sono, podem precipitar ou exacerbar Episódios Hipomaníacos ou Episódios Depressivos Maiores. Caso um Episódio Maníaco ou um Episódio Misto se desenvolva no curso de um Transtorno Bipolar II, o diagnóstico é mudado para Transtorno Bipolar I. Em 5 anos, cerca de 5 a 15% dos indivíduos com Transtorno Bipolar II desenvolvem um Episódio Maníaco.

Padrão Familial
          Alguns estudos indicam que os parentes biológicos em primeiro grau de indivíduos com Transtorno Bipolar II têm índices elevados de Transtorno Bipolar II, Transtorno Bipolar I e Transtorno Depressivo Maior, em comparação com a população geral.

Diagnóstico Diferencial
          Os episódios Hipomaníacos e Depressivos Maiores no Transtorno Bipolar II devem ser diferenciados de episódios de um Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral. O diagnóstico é de Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral para episódios considerados a conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral específica (por ex., esclerose múltipla, acidente vascular encef'álico, hipotiroidismo). Esta distinção fundamenta-se na história, achados laboratoriais ou exame físico. Um Transtorno do Humor Induzido por Substância é diferenciado de Episódios Hipomaníacos ou Episódios Depressivos Maiores que ocorrem no Transtorno Bipolar II pelo fato de que uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento ou exposição a uma toxina) está etiologicamente relacionada com a perturbação do humor. Sintomas como os que são vistos em um Episódio Hipomaníaco podem fazer parte da intoxicação ou abstinência de uma droga de abuso e devem ser diagnosticados como Transtorno do Humor Induzido por Substância (por ex., um episódio tipo depressivo maior ocorrendo apenas no contexto da abstinência de cocaína é diagnosticado como Transtorno do Humor Induzido por Cocaína, Com Características Depressivas, Com Início Durante Intoxicação). Sintomas como os que são vistos em um Episódio Hipomaníaco podem também ser precipitados pelo tratamento antidepressivo com medicamentos, terapia eletroconvulsiva ou fototerapia. Estes episódios devem ser diagnosticados como Transtorno do Humor Induzido por Substância (por ex., Transtorno do Humor Induzido por Amitriptilina, Com Características Maníacas; Transtorno do Humor Induzido por Terapia Eletroconvulsiva, Com Características Maníacas) e não contam para um diagnóstico de Transtorno Bipolar II. Entretanto, quando o uso de uma substância ou medicamentos não explica completamente o episódio (por ex., o episódio continua de forma autônoma por um período considerável após a substância ser descontinuada), o episódio conta para um diagnóstico de Transtorno Bipolar II. O Transtorno Bipolar II deve ser diferenciado de um Transtorno Depressivo Maior e Transtorno Distímico pela história de pelo menos um Episódio Hipomaníaco durante a vida. O Transtorno Bipolar II é distinguido do Transtorno Bipolar I pela presença de um ou mais Episódios Maníacos ou Mistos neste último. Quando um indivíduo com diagnóstico anterior de Transtorno Bipolar II desenvolve um Episódio Maníaco ou Episódio Misto, o diagnóstico é alterado para Transtorno Bipolar I. No Transtorno Ciclotímico, existem numerosos períodos de sintomas hipomaníacos e numerosos períodos de sintomas depressivos que não satisfazem os critérios de sintomas e duração para um Episódio Depressivo Maior. O Transtorno Bipolar II é diferenciado do Transtorno Ciclotímico pela presença de um ou mais Episódios Depressivos Maiores. Se um Episódio Depressivo Maior ocorre após os 2 primeiros anos de Transtorno Ciclotímico, aplica-se o diagnóstico adicional de Transtorno Bipolar II. O Transtorno Bipolar II deve ser diferenciado de Transtornos Psicóticos (por ex., Transtorno Esquizoafetivo, Esquizofrenia e Transtorno Delirante). A Esquizofrenia, o Transtorno Esquizoafetivo e o Transtorno Delirante caracterizam-se por períodos de sintomas psicóticos que ocorrem na ausência de sintomas de humor proeminentes. Outras considerações úteis incluem os sintomas que acompanham os transtornos, curso prévio e história familiar .

          A categoria Transtorno Bipolar Sem Outra Especificação compreende transtornos com características bipolares que não satisfazem os critérios para qualquer Transtorno Bipolar específico. Exemplos:
1. Alternância muito rápida (em questão de dias) entre sintomas maníacos e sintomas depressivos que não satisfazem os critérios de duração mínima para um Episódio Maníaco ou um Episódio Depressivo Maior.
2. Episódios Maníacos recorrentes sem sintomas depressivos intercorrentes.
3. Episódio Maníaco ou Episódio Misto sobreposto a Transtorno Delirante, Esquizofrenia residual ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.
4. Situações nas quais o clínico concluiu pela presença de Transtorno Bipolar, mas é incapaz de determinar se este é primário, devido a uma condição médica geral ou induzido por uma substância. Outros Transtornos do Humor.

Características Diagnósticas
          A característica essencial do Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral é uma perturbação proeminente e persistente do humor, considerada como sendo decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral. A perturbação do humor pode envolver humor depressivo, interesse ou prazer acentuadamente diminuídos ou humor elevado, expansivo ou irritável(Critério A). Embora a apresentação clínica da perturbação do humor possa lembrar a de um Episódio Depressivo Maior, Episódio Maníaco ou Episódio Misto, não são satisfeitos todos os critérios para qualquer um destes episódios. A sintomatologia predominante pode ser indicada pelo uso de um dos seguintes subtipos: Com Características Depressivas, Com Episódio Tipo Depressivo Maior, Com Características Maníacas ou Com Características Mistas. Deve haver evidências, a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais, de que a perturbação é a conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral (Critério B). A perturbação do humor não é melhor explicada por um outro transtorno mental (por ex., Transtorno de Ajustamento Com Humor Depressivo, ocorrendo em resposta ao estresse psicossocial de ter a condição médica geral) (Critério C). O diagnóstico também não é feito se a perturbação do humor ocorre apenas durante o curso de um delirium (Critério D). A perturbação do humor deve causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes (Critério E). Em alguns casos, o indivíduo ainda pode ser capaz de funcionar, mas apenas com um esforço acentuadamente aumentado. Ao determinar se a perturbação do humor se deve a uma condição médica geral, o clínico deve, em primeiro lugar, confirmar a presença da condição médica geral. Além disso, deve estabelecer que a perturbação do humor está etiologicamente relacionada à condição médica geral através de um mecanismo fisiológico. Uma avaliação atenta e abrangente de múltiplos fatores é necessária para este julgamento. Embora não existam diretrizes infalíveis para determinar se o relacionamento entre a perturbação do humor e a condição médica geral é etiológico, diversas considerações oferecem alguma orientação nesta área. Uma delas é a presença de uma associação temporal entre início, exacerbação ou remissão da condição médica geral e o mesmo em relação à perturbação do Humor. Uma segunda consideração é a presença de aspectos atípicos dos Transtornos do Humor primários (por ex., idade de início ou curso atípico ou ausência de história familiar). Evidências da literatura que sugerem a possível existência de uma associação contexto útil para a avaliação de determinada situação. Além disso, o clínico também deve julgar que a perturbação não é melhor explicada por um Transtorno do Humor primário, Transtorno do Humor Induzido por Substância ou outros transtornos mentais primários (por ex., Transtorno de Ajustamento). Esta determinação é explicada em maiores detalhes na seção "Transtornos Mentais Devido a uma Condição Médica Geral". Contrastando com Transtorno Depressivo Maior, o Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral, Com Características Depressivas, parece ter uma distribuição quase igual entre os gêneros. O Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral aumenta o risco de suicídio tentado e completado. Os índices de suicídio são variáveis, dependendo da condição médica geral específica, sendo que as condições crônicas, incuráveis e dolorosas (por ex., condições malignas, lesões da medula, úlcera péptica, doença de Huntington, síndrome de imunodeficiência adquirida [AIDS], doença renal em estágio terminal, traumatismo craniano) acarretam maior risco de suicídio.

Subtipos
          Um dos seguintes subtipos pode ser usado para indicar a apresentação sintomática predominante:
F06.32 - Com Características Depressivas. Este subtipo é usado se o humor predominante é depressivo, mas não são satisfeitos todos os critérios para um Episódio Depressivo Maior.
F06.32 - Com Episódio Tipo-Depressivo. Este subtipo é usado se são satisfeitos todos os critérios (exceto critério D) para Episódio Depressivo Maior.
F06.30 - Com Características Maníacas. Este subtipo é usado se o humor predominante é elevado, eufórico ou irritável.
F06.33 - Com Características Mistas. Este subtipo é usado se há presença de sintomas tanto de mania quanto de depressão, sem predomínio de nenhum deles.

Procedimentos de Registro
          Ao registrar o diagnóstico de Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral, o clínico deve anotar tanto a fenomenologia específica da perturbação, incluindo o subtipo apropriado, quanto a condição médica geral identificada, considerada a causadora da perturbação no Eixo I (por ex., 293.83 Transtorno do Humor Devido à Tirotoxicose, Com Características Maníacas). O código da CID-9-MC para a condição médica geral também deve ser anotado no Eixo III (por ex., 242.9 tirotoxicose) (Ver Apêndice G para uma lista de códigos diagnósticos selecionados da CID-9-MC para condições médicas gerais). Um diagnóstico separado de Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral não é dado se os sintomas depressivos desenvolvem-se exclusivamente durante o curso da Demência do Tipo Alzheimer ou Demência Vascular. Neste caso, os sintomas depressivos são indicados especificando-se o subtipo Com Humor Deprimido (por ex., 290.21 Demência do Tipo Alzheimer, Com Início Tardio, Com Humor Deprimido).

Condições Médicas Gerais Associadas
          Uma variedade de condições médicas gerais pode causar sintomas de humor. Estas condições incluem condições neurológicas degenerativas (por ex., doença de Parkinson, doença de Huntington), doença vascular cerebral (por ex., acidente vascular encefálico), condições metabólicas (por ex., deficiência de vitamina B12), condições endócrinas (por ex., hiper e hipotiroidismo, hiper e hipoparatiroidismo, lúpus eritematoso sistêmico), infecções virais e outras (por ex., hepatite, mononucleose, vírus de imunodeficiência humana [HIV]) e certos cânceres (por ex., carcinoma de pâncreas). Os achados associados do exame físico, achados laboratoriais e padrões de prevalência e início refletem a condição médica geral etiológica.

Prevalência
          As estimativas de prevalência para Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral estão confinadas às apresentações com características depressivas. Observou-se que 25 a 40% dos indivíduos com certas condições neurológicas (incluindo doença de Parkinson, doença de Huntington, esclerose múltipla, acidente vascular encefálico, doença de Alzheimer) desenvolvem uma perturbação depressiva acentuada em algum ponto durante o curso da doença. Para condições médicas gerais sem envolvimento direto do sistema nervoso central, os índices são bem mais variáveis, variando de mais de 60% na síndrome de Cushing a menos de 8%, na doença renal terminal.

Diagnóstico Diferencial
          Um diagnóstico separado de Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral não é dado se a perturbação do humor ocorre exclusivamente durante o curso de um delirium. Quando o clínico deseja indicar a presença de sintomas de humor clinicamente significativos que ocorrem no contexto de uma Demência Devido a uma Condição Médica Geral, um diagnóstico separado de Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral pode ser indicado. Uma exceção a isto dá-se quando os sintomas depressivos ocorrem exclusivamente durante o curso de uma Demência do Tipo Alzheimer ou Demência Vascular. Nestes casos, aplica-se apenas um diagnóstico de Demência do Tipo Alzheimer ou de Demência Vascular, com o subtipo Com Humor Deprimido, não sendo feito um diagnóstico separado de Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral. Se a apresentação inclui um misto de diferentes tipos de sintomas (humor e ansiedade, por exemplo), o transtorno mental devido a uma condição médica geral específico depende dos sintomas predominantes no quadro clínico. Caso existam evidências de uso recente ou prolongado de uma substância (incluindo medicamentos com efeitos psicoativos), abstinência de uma substância ou exposição a uma toxina, um Transtorno do Humor Induzido por Substância deve ser considerado. Pode ser útil obter uma avaliação toxicológica urinária ou sangüínea ou outra avaliação laboratorial apropriada. Os sintomas que ocorrem durante ou logo após (isto é, dentro de 4 semanas) a Intoxicação ou Abstinência de Substância ou após o uso de medicamentos podem ser especialmente indicadores de um Transtorno Induzido por Substância, dependendo do caráter, duração ou quantidade da substância usada. Caso o médico tenha-se assegurado de que a perturbação se deve tanto a uma condição médica geral quanto ao uso de uma substância, aplicam-se ambos os diagnósticos (isto é, Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral e Transtorno de Humor Induzido por Substância). O Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral deve ser diferenciado de um Transtorno Depressivo Maior, Transtorno Bipolar I, Transtorno Bipolar II e Transtorno de Ajustamento Com Humor Depressivo (por ex., uma resposta mal-adaptativa ao fato de ter uma condição médica geral). Nos Transtornos Depressivo Maior, Bipolar e de Ajustamento não existem mecanismos fisiológicos específicos e diretamente causais associados a uma condição médica geral. Freqüentemente, é difícil determinar se certos sintomas (por ex., perda de peso, insônia e fadiga) representam uma perturbação do humor ou uma manifestação direta de uma condição médica geral (por ex., câncer, acidente vascular encefálico, infarto do miocárdio, diabete). Esses sintomas contam para um diagnóstico de Episódio Depressivo Maior, exceto nos casos em que são clara e completamente explicados por uma condição médica geral. Se o clínico não consegue determinar se a perturbação do humor é primária, induzida por substância ou devido a uma condição médica geral, pode-se diagnosticar um Transtorno de Humor Sem Outra Especificação.

Características Diagnósticas
          A característica essencial do Transtorno do Humor Induzido por Substância é uma perturbação proeminente e persistente do humor (Critério A), considerada como devido aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (droga de abuso, medicamento, outros tratamentos somáticos para a depressão ou exposição a uma toxina) (Critério B). Dependendo da natureza da substância e do contexto no qual os sintomas ocorrem (isto é, durante intoxicação ou abstinência), a perturbação pode envolver humor depressivo ou acentuada diminuição do interesse ou prazer, ou humor elevado, expansivo ou irritável. Embora a apresentação clínica da perturbação do humor possa lembrar a de um Episódio Depressivo Maior, Episódio Maníaco, Misto ou Hipomaníaco, não são satisfeitos todos os critérios para um desses episódios. O tipo de sintoma predominante pode ser indicado pelo uso de um dos seguintes subtipos: Com Características Depressivas, Com Características Maníacas, Com Características Mistas. A perturbação não deve ser melhor explicada por um Transtorno do Humor não induzido por substância (Critério C). O diagnóstico não é feito se a perturbação do humor ocorre apenas durante o curso de um delirium (Critério D). Os sintomas devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério E). Em alguns casos, o indivíduo pode ainda ser capaz de funcionar, mas apenas com um esforço acentuadamente aumentado. Este diagnóstico deve ser feito ao invés de um diagnóstico de Intoxicação com Substância ou Abstinência de Substância apenas quando os sintomas de humor excedem aqueles habitualmente associados com a síndrome de intoxicação ou abstinência e quando os sintomas de humor são suficientemente severos para indicar uma atenção clínica independente. Um Transtorno do Humor Induzido por Substância é diferenciado de um Transtorno do Humor primário mediante a consideração do início, curso e outros fatores. Para drogas de abuso, deve haver evidências de intoxicação ou abstinência a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais. Os Transtornos do Humor Induzidos por Substância surgem exclusivamente em associação com estados de intoxicação ou abstinência, enquanto os Transtornos do Humor primários podem preceder o início do uso da substância ou ocorrer durante períodos de abstinência prolongada. Uma vez que o estado de abstinência para algumas substâncias pode ser relativamente retardado, o início dos sintomas de humor pode ocorrer até 4 semanas após a cessação do uso da substância. Outro aspecto a considerar é a presença de características atípicas de Transtornos do Humor primários (por ex., idade de início ou curso atípicos). Por exemplo, o início de um Episódio Maníaco após os 45 anos pode sugerir uma etiologia induzida por substância. Em contrapartida, os fatores que sugerem que os sintomas de humor são melhor explicados por um Transtorno do Humor primário incluem persistência dos sintomas de humor por um período substancial de tempo (isto é, cerca de 1 mês) após o término da Intoxicação com Substância ou Abstinência aguda; desenvolvimento de sintomas de humor substancialmente excedentes aos que seriam esperados, dado o tipo ou a quantidade da substância usada ou a duração do uso; ou uma história de episódios primários recorrentes prévios de Transtorno do Humor. Alguns medicamentos (por ex., estimulantes, esteróides, L-dopa, antidepressivos) ou outros tratamentos somáticos para a depressão (por ex., terapia eletroconvulsiva ou fototerapia) podem induzir perturbações tipo maníacas. O discernimento clínico é essencial para determinar se o tratamento é o verdadeiro causador ou se o Transtorno do Humor primário teve seu início por acaso, enquanto a pessoa recebia o tratamento. Os sintomas maníacos que se desenvolvem enquanto a pessoa está tomando lítio, por exemplo, não são diagnosticados como Transtorno do Humor Induzido por Substância, porque o lítio não tende a induzir episódios tipo maníacos. Por outro lado, um episódio depressivo que se desenvolveu dentro das primeiras semanas de tratamento com alfa-metildopa (um agente anti-hipertensivo) em uma pessoa sem história de Transtorno do Humor se qualificaria para o diagnóstico de Transtorno do Humor Induzido por Alfa-metildopa, Com Características Depressivas. Em alguns casos, uma condição previamente estabelecida (por ex., Transtorno Depressivo Maior, Recorrente) pode recorrer enquanto a pessoa está coincidentemente tomando um medicamento capaz de causar sintomas depressivos (por ex., L-dopa, anticoncepcionais). O clínico deve julgar se o medicamento é o causador, nesta situação particular.

Subtipos e Especificadores
          Um dos seguintes subtipos pode ser usado para indicar a apresentação sintomática predominante:
Com Características Depressivas. Este subtipo é usado se o humor predominante é depressivo.
Com Características Maníacas. Este subtipo é usado se o humor predominante é elevado, eufórico ou irritável. Com Características Mistas. Este subtipo é usado se há presença de sintomas tanto de mania quanto de depressão, sem predomínio de nenhum deles. O contexto de definição dos sintomas de humor pode ser indicado pelo uso de um dos seguintes especificadores:
Com Início Durante Intoxicação. Este especificador deve ser usado se são satisfeitos os critérios para intoxicação com a substância e se os sintomas se desenvolvem durante a síndrome de intoxicação.
Com Início Durante Abstinência. Este especificador deve ser usado se são satisfeitos os critérios para abstinência da substância e se os sintomas se desenvolvem durante ou logo após uma síndrome de abstinência.

Procedimentos de Registro
          O nome do Transtorno do Humor Induzido por Substância inclui a substância ou o tratamento somático específico (por ex., cocaína, amitriptilina, terapia eletroconvulsiva) que presumivelmente está causando os sintomas de humor. O código diagnóstico é selecionado a partir da listagem de classes de substâncias oferecida no conjunto de critérios. Para substâncias que não se enquadram em qualquer uma das classes (por ex., amitriptilina) e para outros tratamentos somáticos (por ex., terapia eletroconvulsiva), o código para "Outra Substância" deve ser usado. Além disso, para medicamentos prescritos em doses terapêuticas, o medicamento específico pode ser indicado listando-se o Código E apropriado (ver Apêndice G). O nome do transtorno (por ex., Transtorno do Humor Induzido por Cocaína) é seguido pelo subtipo indicando a apresentação sintomática predominante e pelo especificador indicando o contexto no qual os sintomas se desenvolveram (por ex., 292.84 Transtorno do Humor Induzido por Cocaína, Com Características Depressivas, Com Início Durante Abstinência). Quando mais de uma substância presumivelmente exerce um papel significativo no desenvolvimento de sintomas de humor, cada uma deve ser listada em separado (por ex., 292.84 Transtorno do Humor Induzido por Cocaína, Com Características Maníacas, Com Início Durante Abstinência; 292.84 Transtorno do Humor Induzido por Fototerapia, Com Características Maníacas). Se uma substância é considerada como sendo o fator etiológico, mas se desconhece a substância ou classe de substâncias específica, pode-se usar a categoria 292.84 Transtorno do Humor Induzido por Substância Desconhecida.

Substâncias Específicas
          Os Transtornos do Humor podem ocorrer em associação com a intoxicação com as seguintes classes de substâncias: álcool; anfetamina e substâncias correlatas; cocaína; alucinógenos; inalantes; opióides; fenciclidina e substâncias correlatas; sedativos, hipnóticos e ansiolíticos; outras substâncias ou substâncias desconhecidas. Os Transtornos do Humor podem ocorrer em associação com a abstinência das seguintes classes de substâncias: álcool; anfetamina e substâncias correlatas; cocaína; sedativos, hipnóticos e ansiolíticos; e outras substâncias ou substâncias desconhecidas. Alguns dos medicamentos que, conforme relatos, evocam sintomas de humor, incluem anestésicos, anticolinérgicos, anticonvulsivantes, anti-hipertensivos, medicamentos antiparkinsonianos, medicamentos antiúlcera, medicamentos cardíacos, contraceptivos orais, medicamentos psicotrópicos (por ex., antidepressivos, benzodiazepínicos, antipsicóticos, dissulfiram), relaxantes musculares, esteróides e sulfonamidas. Alguns medicamentos têm especial propensão a produzir características depressivas (por ex., altas doses de reserpina, corticosteróides, esteróides anabólicos). Observe que esta não é uma lista exaustiva de possíveis medicamentos e que muitas medicações podem ocasionalmente produzir uma reação depressiva idiossincrática. Metais pesados e toxinas (por ex., substâncias voláteis, tais como gasolina e tintas, inseticidas organofosforados, gases nervosos, monóxido de carbono, dióxido de carbono) também podem causar sintomas de humor.

Diagnóstico Diferencial
          Sintomas de humor habitualmente ocorrem na Intoxicação com Substância e Abstinência de Substância, e o diagnóstico de intoxicação ou abstinência com a substância específica em geral será suficiente para categorizar a apresentação sintomática. Um diagnóstico de Transtorno do Humor Induzido por Substância deve ser feito ao invés de Intoxicação ou Abstinência de Substância apenas quando os sintomas de humor são considerados excedentes aos habitualmente associados com a síndrome de intoxicação ou abstinência e quando os sintomas de humor são suficientemente severos para indicar uma atenção clínica independente. O humor disfórico, por exemplo, é um aspecto característico da Abstinência de Cocaína. O Transtorno do Humor Induzido por Cocaína deve ser diagnosticado ao invés de Abstinência de Cocaína apenas se a perturbação do humor é substancialmente mais intensa do que se esperaria ser habitualmente na Abstinência de Cocaína e se é suficientemente severa para ser um foco separado de atenção e tratamento. Se os sintomas de humor induzidos por substância ocorrem exclusivamente durante o curso de um delirium, os sintomas são considerados um aspecto associado do delirium e não são diagnosticados separadamente. Nas apresentações induzidas por substância com um misto de diferentes tipos de sintomas (por ex., sintomas de humor, psicóticos e de ansiedade), o tipo específico de Transtorno Induzido por Substância a ser diagnosticado depende do tipo de sintomas predominantes na apresentação clínica. O Transtorno do Humor Induzido por Substância é distinguido de um Transtorno do Humor primário pelo fato de que uma substância supostamente está de forma etiológica relacionada aos sintomas (p. 353). Um Transtorno do Humor Induzido por Substância devido a um tratamento prescrito para um transtorno mental ou condição médica geral deve ter seu início enquanto a pessoa está recebendo o medicamento (por ex., medicamento anti-hipertensivo) (ou durante a abstinência, se existe uma síndrome de abstinência associada ao medicamento). Uma vez que o tratamento seja descontinuado, os sintomas de humor geralmente apresentam remissão dentro de dias a semanas (dependendo da meia-vida da substância e da presença de uma síndrome de abstinência). Se os sintomas persistem além de 4 semanas, outras causas de sintomas de humor devem ser consideradas. Uma vez que os indivíduos com condições médicas gerais freqüentemente tomam medicamentos para essas condições, o clínico deve considerar a possibilidade de que os sintomas de humor sejam causados pelas conseqüências fisiológicas da condição médica geral, e não pelo medicamento, sendo que neste caso se aplica um diagnóstico de Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral. A avaliação da história do paciente freqüentemente oferece a base primária para tal julgamento. Às vezes, uma mudança no tratamento para a condição médica geral (por ex., substituição ou descontinuação do medicamento) pode ser necessária para determinar empiricamente se o medicamento é o agente causador. Se o clínico se assegurou de que a perturbação se deve tanto a uma condição médica geral quanto ao uso de uma substância, ambos os diagnósticos (isto é, Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral e insuficientes para determinar se os sintomas de humor se devem a uma substância (inclusive medicamentos) ou a uma condição médica geral ou se são primários (isto é, não devido a uma substância nem a uma condição médica geral), indicam-se os diagnósticos de Transtorno Depressivo Sem Outra Especificação ou Transtorno Bipolar Sem Outra Especificação .

          Esta categoria inclui transtornos com sintomas de humor que não satisfazem os critérios para qualquer Transtorno do Humor específico e nos quais é difícil escolher entre Transtorno Depressivo Sem Outra Especificação e Transtorno Bipolar Sem Outra Especificação (por ex., agitação aguda). Especificadores para a Descrição do Episódio Mais Recente Diversos especificadores são oferecidos para os Transtornos do Humor, com o intuito de aumentar a especificidade diagnóstica e criar subgrupos mais homogêneos, auxiliar na seleção do tratamento e melhorar a previsão do prognóstico. Os especificadores seguintes envolvem o episódio de humor atual (ou mais recente): Gravidade/Psicótico/de Remissão, Crônico, Com Características Catatônicas, Com Características Melancólicas, Com Características Atípicas, e Com Início no Pós-Parto. Os especificadores que indicam gravidade, remissão e aspectos psicóticos podem ser codificados no quinto dígito do código diagnóstico para a maioria dos Transtornos do Humor. Os demais especificadores não podem ser codificados.

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