Transtornos do Humor

     DSM.IV

   

          Para melhor entendimento, veja no quadro abaixo a sinópse dos quadros relacionados aos Transtornos do Humor e, depois, consulte as descrições específicas.

O Transtorno Depressivo Maior se caracteriza por um ou mais Episódios Depressivos Maiores (isto é, pelo menos 2 semanas de humor deprimido ou perda de interesse, acompanhados por pelo menos quatro sintomas adicionais de depressão).

O Transtorno Distímico caracteriza-se por pelo menos 2 anos de humor deprimido na maior parte do tempo, acompanhado por sintomas depressivos adicionais que não satisfazem os critérios para um Episódio Depressivo Maior.

O Transtorno Depressivo Sem Outra Especificação é incluído para a codificação de transtornos com características depressivas que não satisfazem os critérios para Transtorno Depressivo Maior, Transtorno Distímico, Transtorno de Ajustamento com Humor Deprimido ou Transtorno de Ajustamento Misto de Ansiedade e Depressão (ou sintomas depressivos acerca dos quais existem informações inadequadas ou contraditórias).

O Transtorno Bipolar I é caracterizado por um ou mais Episódios Maníacos ou Mistos, geralmente acompanhados por Episódios Depressivos Maiores.

O Transtorno Bipolar II caracteriza-se por um ou mais Episódios Depressivos Maiores, acompanhado por pelo menos um Episódio Hipomaníaco.

O Transtorno Ciclotímico é caracterizado por pelo menos 2 anos com numerosos períodos de sintomas hipomaníacos que não satisfazem os critérios para um Episódio Maníaco e numerosos períodos de sintomas depressivos que não satisfazem os critérios para um Episódio Depressivo Maior.

O Transtorno Bipolar Sem Outra Especificação é incluído para a codificação de transtornos com aspectos bipolares que não satisfazem os critérios para qualquer dos Transtornos Bipolares específicos definidos nesta seção (ou sintomas bipolares acerca dos quais há informações inadequadas ou contraditórias).

Um Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral é caracterizado por uma perturbação proeminente e persistente do humor, considerada uma conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral.

Um Transtorno do Humor Induzido por Substância caracteriza-se por uma perturbação proeminente e persistente do humor, considerada uma conseqüência fisiológica direta de uma droga de abuso, um medicamento, outro tratamento somático para a depressão ou exposição a uma toxina.

O Transtorno do Humor Sem Outra Especificação é incluído para a codificação de transtornos com sintomas de humor que não satisfazem os critérios para qualquer Transtorno do Humor específico, e nos quais é difícil escolher entre Transtorno Depressivo Sem Outra Especificação e Transtorno Bipolar Sem Outra Especificação (por ex., agitação aguda).

 

Continua - Episódio Maníaco...

          Os especificadores descritos na terceira parte são oferecidos para aumentar a especificidade do diagnóstico, para criar grupos mais homogêneos, para auxiliar na seleção do tratamento e para melhorar a previsão do prognóstico. Alguns dos especificadores descrevem o episódio de humor atual (ou mais recente) (isto é, de Gravidade/Psicótico/de Remissão, Crônico, Com Características Catatônicas, Com Características Melancólicas, Com Características Atípicas, Com Início no Pós-Parto). A Tabela 1 indica os especificadores de gravidade que se aplicam a cada Transtorno do Humor codificável. Outros especificadores descrevem o curso dos episódios de humor recorrentes (isto é, Especificadores de Curso Longitudinal, Com Padrão Sazonal, Com Ciclagem Rápida). A Tabela 2 indica os especificadores de curso que se aplicam a cada Transtorno do Humor codificável. Os especificadores que indicam gravidade, remissão e características psicóticas podem ser codificados no quinto dígito do código diagnóstico, na maioria dos Transtornos do Humor. Os outros especificadores não podem ser codificados. A seção para Transtornos do Humor é organizada da maneira abaixo. Os itens em azul estão nesta página e os demais nas páginas seguintes.

Episódios de Humor
Episódio Depressivo Maior

Episódio Maníaco Episódio Misto
Episódio Hipomaníaco
Transtornos Depressivos
F32.x - 296.xx Transtorno Depressivo Maior
F34.1 - 300.4 Transtorno Distímico
F32.9 - 311 Transtorno Depressivo Sem Outra Especificação
Transtornos Bipolares
F30.x/F31.x - 296.xx Transtorno Bipolar I

F31.8 - 296.89 Transtorno Bipolar II
F34.0 - 301.13 Transtorno Ciclotímico
F06.xx - 296.80 Transtorno Bipolar Sem Outra Especificação
Outros Transtornos do Humor
F06.xx - 293.83 Transtorno do Humor Devido a... [Indicar a Condição Médica Geral]
Transtorno do Humor Induzido por Substância
F39 - 296.90 Transtorno do Humor Sem Outra Especificação

Especificadores descrevendo o episódio de humor mais recente
Leve, Moderado, Severo Sem Aspectos Psicóticos, Severo Com Aspectos Psicóticos, Em Remissão
Parcial, Em Remissão Completa
Crônico
Com Características Catatônicas
Com Características Melancólicas
Com Características Atípicas
Com Início no Pós-Parto

Especificadores descrevendo o curso dos episódios recorrentes
Especificadores de Curso Longitudinal (Com ou Sem Recuperação Entre Episódios)
Com Padrão Sazonal Com Ciclagem Rápida

Procedimentos de Registro para Transtorno Depressivo Maior e Transtornos Bipolar I e Bipolar II
Seleção de códigos diagnósticos. Os códigos diagnósticos são selecionados como a seguir:
Para Transtorno Depressivo Maior:
1. Os três primeiros dígitos são 296.
2. O quarto dígito é 2 (se existe apenas um único Episódio Depressivo Maior) ou 3 (se existem Episódios Depressivos Maiores recorrentes).
3. O quinto dígito indica:
1 para Leve,
2 para Moderado,
3 para Severo Sem Aspectos Psicóticos,
4 para Severo Com Aspectos Psicóticos,
5 para Em Remissão Parcial,
6 para Em Remissão Completa, e
0 para Inespecificado.

Para Transtorno Bipolar I:
1. Os primeiros três dígitos também são 296.
2. O quarto dígito é 0, se existe um único Episódio Maníaco; para episódios recorrentes, o quarto dígito é 4 se o episódio atual ou mais recente é um Episódio Hipomaníaco ou Episódio Maníaco, 6 se é um Episódio Misto, 5 se é um Episódio Depressivo Maior e 7 se o episódio atual ou mais recente é Inespecificado.
3. O quinto dígito (exceto para Transtorno Bipolar I, Episódio Mais Recente Hipomaníaco e Transtorno Bipolar I, Episódio Mais Recente Inespecificado) indica:
1 para Leve,
2 para Moderado,
3 para Severo Sem Aspectos Psicóticos,
4 para Severo Com Aspectos Psicóticos,
5 para Em Remissão Parcial,
6 para Em Remissão Completa, e
0 se Inespecificado. Para o Transtorno Bipolar I, Episódio Mais Recente Hipomaníaco, o quinto dígito é sempre "0". Para Transtorno Bipolar, Episódio Mais Recente Inespecificado, não há quinto dígito.
Para Transtorno Bipolar II, o código diagnóstico é 296.89.
Registro do nome do diagnóstico.

Ao registrar o nome de um diagnóstico, os termos devem ser enumerados na seguinte ordem:
1. Nome do transtorno (por ex., Transtorno Depressivo Maior, Transtorno Bipolar).
2. Especificadores codificados no quarto dígito (por ex., Recorrente, Episódio Mais Recente Maníaco).
3. Especificadores codificados no quinto dígito (por ex., Leve, Severo Com Aspectos Psicóticos, Em Remissão Parcial).
4. Tantos especificadores (sem códigos) quantos se aplicarem ao episódio mais recente (por ex., Com Características Melancólicas, Com Início no Pós-Parto).
5. Tantos especificadores (sem códigos) quantos se aplicarem ao curso de episódios recorrentes (por ex., Com Padrão Sazonal, Com Ciclagem Rápida).
Os exemplos a seguir ilustram o registro de um diagnóstico de Transtorno do Humor com especificadores:
· 296.32 Transtorno Depressivo Maior, Recorrente, Moderado, Com Características Atípicas, Com Padrão Sazonal, Com Recuperação Completa Entre Episódios.
· 296.54 Transtorno Bipolar I, Episódio Mais Recente Depressivo, Severo Com Aspectos Psicóticos, Com Características Melancólicas, Com Ciclagem Rápida.

Epsódio de Humor - Episódio Depressivo Maior

     DSM.IV

Características do Episódio
          A característica essencial de um Episódio Depressivo Maior é um período mínimo de 2 semanas, durante as quais há um humor deprimido ou perda de interesse ou prazer por quase todas as atividades. Em crianças e adolescentes, o humor pode ser irritável ao invés de triste. O indivíduo também deve experimentar pelo menos quatro sintomas adicionais, extraídos de uma lista que inclui: alterações no apetite ou peso, sono e atividade psicomotora; diminuição da energia; sentimentos de desvalia ou culpa; dificuldades para pensar, concentrar-se ou tomar decisões, ou pensamentos recorrentes sobre morte ou ideação suicida, planos ou tentativas de suicídio. A fim de contabilizar para um Episódio Depressivo Maior, a presença de um sintoma deve ser recente ou então ter claramente piorado, em comparação com o estado pré-episódico da pessoa. Os sintomas devem persistir na maior parte do dia, praticamente todos os dias, por pelo menos 2 semanas consecutivas. O episódio deve ser acompanhado por sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, profissional ou outras áreas importantes da vida do indivíduo. Para alguns indivíduos com episódios mais leves, o funcionamento pode parecer normal, mas exige um esforço acentuadamente aumentado. O humor em um Episódio Depressivo Maior freqüentemente é descrito pela pessoa como deprimido, triste, desesperançado, desencorajado ou "na fossa" (Critério A1). Em alguns casos, a tristeza pode ser inicialmente negada, mas subseqüentemente pode ser revelada pela entrevista (por ex., assinalando que o indivíduo parece prestes a chorar). Em alguns indivíduos que se queixam de se sentirem indiferentes ou ansiosos, a presença de um humor deprimido pode ser inferida a partir da expressão facial e do modo de portar-se. Alguns indivíduos salientam queixas somáticas (por ex., dores ou mazelas corporais) ao invés de sentimentos de tristeza. Muitos referem ou demonstram irritabilidade aumentada (por ex., raiva persistente, uma tendência para responder a eventos com ataques de ira ou culpando outros, ou um sentimento exagerado de frustração por questões menores). Em crianças e adolescentes, pode desenvolver-se um humor irritável ou rabugento, ao invés de um humor triste ou abatido. Esta apresentação deve ser diferenciada de um padrão de "criança mimada", que se irrita quando é frustrada. A perda de interesse ou prazer quase sempre está presente, pelo menos em algum grau. Os indivíduos podem relatar menor interesse por passatempos, "não se importar mais", ou a falta de prazer com qualquer atividade anteriormente considerada agradável (Critério A2). Os membros da família freqüentemente percebem retraimento social ou negligência de atividades agradáveis (por ex., um indivíduo que anteriormente era um ávido golfista deixa de jogar, uma criança que gostava de futebol encontra desculpas para não praticá-lo). Em alguns indivíduos, há uma redução significativa nos níveis anteriores de interesse ou desejo sexual. O apetite geralmente está reduzido, sendo que muitos indivíduos sentem que precisam se forçar a comer. Outros, particularmente aqueles encontrados em contextos ambulatoriais, podem ter diminuição do apetite ou demonstrar uma avidez por alimentos específicos (por ex., doces ou outros carboidratos). Quando as alterações no apetite são severas (em qualquer direção), pode haver uma perda ou ganho significativos de peso, ou, em crianças, pode-se notar um fracasso em fazer os ganhos de peso esperados. (Critério A3). A perturbação do sono mais comumente associada com um Episódio Depressivo Maior é a insônia (Critério A4), tipicamente intermediária (isto é, despertar durante a noite, com dificuldade para voltar a dormir), ou terminal (isto é, despertar muito cedo, com incapacidade de conciliar o sono novamente). A insônia inicial (isto é, dificuldade para adormecer) também pode ocorrer. Com menor freqüência, os indivíduos apresentam sonolência excessiva (hipersonia), na forma de episódios prolongados de sono noturno ou de sono durante o dia. Ocasionalmente, a razão pela qual o indivíduo busca tratamento pode ser a perturbação do sono. As alterações psicomotoras incluem agitação (por ex., incapacidade de ficar sentado quieto, ficar andando sem parar, agitar as mãos, puxar ou esfregar a pele, roupas ou outros objetos) ou retardo psicomotor (por ex., discurso, pensamento ou movimentos corporais lentificados; maiores pausas antes de responder; fala diminuída em termos de volume, inflexão, quantidade ou variedade de conteúdos, ou mutismo) (Critério A5). A agitação ou retardo psicomotor devem ser suficientemente severos para serem observáveis por outros, não representando meros sentimentos subjetivos. Diminuição da energia, cansaço e fadiga são comuns (Critério A6). O indivíduo pode relatar fadiga persistente sem esforço físico, e mesmo as tarefas mais leves parecem exigir um esforço substancial. Pode haver diminuição na eficiência para realizar tarefas. O indivíduo pode queixar-se, por exemplo, de que se lavar e se vestir pela manhã é algo exaustivo e pode levar o dobro do tempo habitual. O sentimento de desvalia ou culpa associado com um Episódio Depressivo Maior pode incluir avaliações negativas e irrealistas do próprio valor, preocupações cheias de culpa ou ruminações acerca de pequenos fracassos do passado (Critério 7). Esses indivíduos freqüentemente interpretam mal eventos triviais ou neutros do cotidiano como evidências de defeitos pessoais e têm um senso exagerado de responsabilidade pelas adversidades. Um corretor imobiliário, por exemplo, pode culpar-se pelo seu fracasso em fazer vendas, mesmo quando há um colapso geral no mercado e os outros corretores também não conseguem vender. O sentimento de desvalia ou culpa pode assumir proporções delirantes (por ex., convicção de ser pessoalmente responsável pela pobreza que há no mundo). A auto-recriminação por estar doente e por não conseguir cumprir com as responsabilidades profissionais ou interpessoais em conseqüência da depressão é muito comum e, a menos que seja delirante, não é considerada suficiente para satisfazer a este critério. Muitos indivíduos relatam prejuízo na capacidade de pensar, concentrar-se ou tomar decisões (Critério A8). Essas pessoas podem mostrar-se facilmente distraídas ou queixar-se de dificuldades de memória. Os indivíduos com atividades acadêmicas ou profissionais intelectualmente exigentes com freqüência são incapazes de funcionar adequadamente, mesmo quando têm problemas leves de concentração (por ex., um programador de computadores não consegue mais realizar as tarefas complicadas que anteriormente realizava com perfeição). Em crianças, uma queda abrupta no rendimento escolar pode refletir uma fraca concentração. Em indivíduos idosos com um Episódio Depressivo Maior, as dificuldades de memória podem ser a queixa principal e ser confundidas com os sinais iniciais de uma demência ("pseudodemência"). Quando o Episódio Depressivo Maior é tratado com sucesso, os problemas de memória freqüentemente apresentam recuperação completa. Em alguns indivíduos, entretanto, particularmente pessoas idosas, um Episódio Depressivo Maior pode às vezes ser a apresentação inicial de uma demência irreversível. Freqüentemente, pode haver pensamentos sobre morte, ideação suicida ou tentativas de suicídio (Critério A9). Esses pensamentos variam desde uma crença de que seria melhor estar morto, até pensamentos transitórios porém recorrentes sobre cometer suicídio ou planos específicos para se matar. A freqüência, intensidade e letalidade desses pensamentos podem ser bastante variáveis. Os indivíduos menos severamente suicidas podem relatar pensamentos transitórios (de 1 a 2 minutos) e recorrentes (uma ou duas vezes por semana). As pessoas mais severamente suicidas podem ter adquirido materiais (por ex., corda ou arma de fogo) para serem usados na tentativa de suicídio e podem ter estabelecido um local e momento em que estarão isolados dos outros, de modo a poderem completar o suicídio. Embora esses comportamentos estejam associados estatisticamente com tentativas de suicídio e possam ser úteis para a identificação de um grupo de alto risco, muitos estudos mostram que não é possível predizer com precisão se ou quando determinado indivíduo com depressão tentará o suicídio. As motivações para o suicídio podem incluir um desejo de desistir diante de obstáculos percebidos como insuperáveis ou um intenso desejo de terminar com um estado emocional excruciantemente doloroso percebido pela pessoa como interminável. Um diagnóstico de Episódio Depressivo Maior não é feito se os sintomas satisfazem os critérios para um Episódio Misto (Critério B). Um Episódio Misto é caracterizado pela ocorrência de sintomas de um Episódio Maníaco e de um Episódio Depressivo Maior, quase todos os dias por pelo menos uma semana. O grau de prejuízo associado com um Episódio Depressivo Maior varia, mas mesmo nos casos leves deve haver um sofrimento clinicamente significativo ou alguma interferência no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes (Critério C). Se o prejuízo é severo, a pessoa pode perder a capacidade de funcionar social ou profissionalmente. Em casos extremos, pode haver incapacidade de exercer os mínimos cuidados pessoais (por ex., alimentar-se ou vestir-se) ou de manter uma higiene pessoal mínima. Uma atenta entrevista é essencial para a obtenção dos sintomas de um Episódio Depressivo Maior. O relato pode estar comprometido por dificuldades na concentração, prejuízo de memória ou uma tendência a negar, minimizar ou justificar os sintomas. Informações de fontes adicionais podem ser especialmente úteis para o esclarecimento do curso de Episódios Depressivos Maiores atuais ou anteriores e para determinar a existência de quaisquer Episódios Maníacos ou Hipomaníacos. Uma vez que os Episódios Depressivos Maiores podem ter um início gradual, uma revisão das informações clínicas focalizada na pior parte do episódio atual tem maiores chances de detectar a presença de sintomas. A avaliação dos sintomas de um Episódio Depressivo Maior é especialmente difícil quando eles ocorrem em um indivíduo que também apresenta uma condição médica geral (por ex., câncer, acidente vascular encefálico, infarto do miocárdio, diabete). Alguns dos critérios de um Episódio Depressivo Maior são idênticos aos sinais e sintomas característicos de condições médicas gerais (por ex., perda de peso com diabete não tratada, fadiga com o câncer). Esses sintomas devem contar a favor de um Episódio Depressivo Maior, exceto quando são clara e completamente explicados por uma condição médica geral. Por exemplo, a perda de peso em uma pessoa com colite ulcerativa com muitos movimentos intestinais e pouco consumo alimentar não deve ser contada a favor de um Episódio Depressivo Maior. Por outro lado, quando tristeza, culpa, insônia ou perda de peso estão presentes em uma pessoa com um infarto do miocárdio recente, os sintomas devem contar a favor de um Episódio Depressivo Maior, porque não são clara e completamente explicados pelos efeitos fisiológicos do infarto do miocárdio. De forma similar, quando os sintomas se devem claramente a delírios ou alucinações incongruentes com o humor (por ex., uma perda de 15 quilos relacionada a não comer em razão de um delírio de que o alimento está sendo envenenado), esses sintomas não devem contar para um Episódio Depressivo Maior. Por definição, um Episódio Depressivo Maior não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma droga de abuso (por ex., Intoxicação com Álcool ou Abstinência de Cocaína), aos efeitos colaterais de medicamentos ou tratamentos (por ex., esteróides) ou à exposição a uma toxina. Da mesma forma, o episódio não é devido aos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral (por ex., hipotiroidismo) (Critério D). Além disso, se os sintomas começam dentro de 2 meses após a perda de um ente querido e não persistem além desses 2 meses, eles geralmente são considerados decorrência do Luto, a menos que estejam associados com acentuado prejuízo funcional ou incluam preocupação mórbida com desvalia, ideação suicida, sintomas psicóticos ou retardo psicomotor (Critério E).

Especificadores
          Os seguintes especificadores podem ser usados para descrever o Episódio Depressivo Maior atual (ou, se os critérios para Transtorno Depressivo Maior não são satisfeitos atualmente, o Episódio Depressivo Maior mais recente):
Leve, Moderado, Severo Sem Aspectos Psicóticos, Severo Com Aspectos Psicóticos, Em Remissão Parcial, Em Remissão Completa.
Crônico.
Com Características Catatônicas.
Com Características Melancólicas.
Com Características Atípicas.
Com Início no Pós-Parto.
Os especificadores a seguir podem ser usados para indicar o padrão de episódios e a presença de sintomatologia entre episódios, para Transtorno Depressivo Maior, Recorrente: Especificadores de Curso Longitudinal (Com ou Sem Recuperação Completa Entre Episódios). Com Padrão Sazonal.

Características e Transtornos Associados
          Características descritivas e transtornos mentais associados. Os indivíduos com um Episódio Depressivo Maior freqüentemente apresentam propensão ao choro, irritabilidade, ruminação obsessiva, ansiedade, fobias, preocupação com a saúde física e queixas de dores (por ex., cefaléias ou dores nas articulações, abdômen ou outras). Durante um Episódio Depressivo Maior, alguns indivíduos têm Ataques de Pânico que ocorrem segundo um padrão que satisfaz os critérios para Transtorno de Pânico. Em crianças, pode ocorrer ansiedade de separação. Alguns indivíduos observam dificuldade nos relacionamentos íntimos, diminuição das interações sociais satisfatórias ou dificuldades no funcionamento sexual (por ex., anorgasmia nas mulheres ou disfunção erétil nos homens). Pode haver problemas conjugais (por ex., divórcio), profissionais (por ex., perda do emprego) ou acadêmicos (por ex., faltas, repetência), Abuso de Álcool ou Outras Substâncias, ou maior utilização de serviços médicos. A conseqüência mais séria de um Episódio Depressivo Maior é a tentativa de suicídio ou o suicídio completado. O risco de suicídio é especialmente alto para indivíduos com aspectos psicóticos, uma história de tentativas anteriores de suicídio, história familiar de suicídios completados ou uso concomitante de substâncias. Também pode haver um índice superior de morte prematura por condições médicas gerais. Os Episódios Depressivos Maiores freqüentemente se seguem a estressores psicossociais (por ex., morte de um ente querido, separação conjugal, divórcio). O parto pode precipitar um Episódio Depressivo Maior, e neste caso anota-se o especificador Com Início no Pós-Parto.

Achados laboratoriais associados.
          Não foram identificados achados laboratoriais diagnósticos de um Episódio Depressivo Maior. Entretanto, diversos achados laboratoriais anormais foram encontrados em indivíduos com Episódios Depressivos Maiores, em comparação com sujeitos de controle. Aparentemente, as mesmas anormalidades laboratoriais estão associadas com um Episódio Depressivo Maior, não importando se o episódio faz parte de um Transtorno Depressivo Maior, Transtorno Bipolar I ou Bipolar II. A maior parte das anormalidades laboratoriais é dependente do estado (isto é, afetada pela presença ou ausência de sintomas depressivos), mas alguns desses achados podem preceder o início do episódio ou persistir após sua remissão. Os testes laboratoriais tendem mais a ser anormais em episódios com características melancólicas ou psicóticas e em indivíduos mais severamente deprimidos. Anormalidades do EEG podem aparecer em 40 a 60% dos pacientes ambulatoriais e em até 90% dos pacientes internados com um Episódio Depressivo Maior. Os achados associados mais freqüentes da polissonografia incluem: 1) perturbações na continuidade do sono, tais como latência de sono prolongada, despertares intermitentes aumentados e despertar nas primeiras horas da manhã; 2) redução dos estágios 3 e 4 (sono de ondas lentas) do sono de movimentos oculares não-rápidos (NREM), com um deslocamento da atividade de ondas lentas para longe do primeiro período NREM; 3) latência REM diminuída (isto é, menor duração do primeiro período NREM); 4) maior atividade REM fásica (isto é, o número de movimentos oculares presentes durante o sono REM); e 5) maior duração do sono REM no início da noite. Algumas evidências sugerem que essas anormalidades do sono às vezes persistem após a remissão clínica ou podem preceder o início do primeiro Episódio Depressivo Maior. Os neurotransmissores implicados na fisiopatologia do Episódio Depressivo Maior incluem norepinefrina, serotonina, acetilcolina, dopamina e ácido gama-aminobutírico. As evidências implicando esses neurotransmissores incluem medições de seus níveis no sangue, liquor ou urina e funcionamento dos receptores plaquetários. Outros testes laboratoriais que demonstram anormalidades incluem o teste de supressão da dexametasona, outros desafios neuroendócrinos, imagens funcionais e estruturais do cérebro, potenciais evocados e EEG de vigília.

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero
A cultura pode influenciar a experiência e comunicação dos sintomas depressivos. O subdiagnóstico ou o diagnóstico incorreto podem ser reduzidos por uma maior atenção à especificidade étnica e cultural das queixas apresentadas em um Episódio Depressivo Maior. Por exemplo, em algumas culturas, a depressão pode ser amplamente vivenciada em termos somáticos, ao invés de tristeza ou culpa. A experiência depressiva pode ser expressa através de queixas de "nervosismo" e dores de cabeça (nas culturas latinas e mediterrâneas), de fraqueza, cansaço ou "desequilíbrio" (nas culturas chinesa e asiáticas), de problemas do "coração" (nas culturas do Oriente Médio) ou de "coração partido" (entre os índios hopi americanos). Estas apresentações combinam características dos Transtornos Depressivo, de Ansiedade e Somatoforme. O julgamento acerca da seriedade da experiência ou da expressão de disforia também varia entre as culturas (por ex., irritabilidade pode promover maior preocupação do que tristeza ou retraimento). Experiências culturalmente distintas (por ex., medo de estar enfeitiçado, sensações de "cabeça quente", sensações de insetos ou vermes rastejando sobre a pele ou sensações vívidas de ser visitado pelos mortos) devem ser distinguidas das alucinações ou delírios que podem fazer parte de um Episódio Depressivo Maior, Com Aspectos Psicóticos. Também é imperativo que o clínico não ignore rotineiramente um sintoma apenas porque este é visto como "normal" para determinada cultura. Os sintomas básicos de um Episódio Depressivo Maior são os mesmos para crianças e adolescentes, embora existam dados sugerindo que a predominância de sintomas característicos pode mudar com a idade. Certos sintomas tais como queixas somáticas, irritabilidade e retraimento social são particularmente comuns em crianças, enquanto o retardo psicomotor, hipersonia e delírios são menos comuns na pré-puberdade do que na adolescência e idade adulta. Em crianças pré-púberes, os Episódios Depressivos Maiores ocorrem mais freqüentemente em conjunção com outros transtornos mentais (especialmente Transtornos de Déficit de Atenção e do Comportamento Diruptivo e Transtornos de Ansiedade) do que isoladamente. Em adolescentes, os Episódios Depressivos Maiores freqüentemente estão associados com Transtornos do Comportamento Diruptivo, Transtornos de Déficit de Atenção, Transtornos Relacionados a Substâncias e Transtornos Alimentares. Nos adultos idosos, pode haver um predomínio particular de sintomas cognitivos (por ex., desorientação, perda de memória e distração). Uma porção significativa das mulheres relata uma piora dos sintomas de um Episódio Depressivo Maior alguns dias antes do início da menstruação. Estudos indicam que episódios depressivos ocorrem com freqüência duas vezes maior em mulheres do que em homens. Consultar as seções correspondentes dos textos para Transtorno Depressivo Maior, Transtorno Bipolar I e Transtorno Bipolar II para informações específicas relativas ao gênero.

Curso
          Os sintomas de um Episódio Depressivo Maior geralmente se desenvolvem ao longo de dias ou semanas. Um período prodrômico que pode incluir sintomas de ansiedade e leves sintomas depressivos pode durar de semanas a meses antes do início de um Episódio Depressivo Maior completo. A duração de um Episódio Depressivo Maior também é variável. Um episódio não-tratado tipicamente dura 6 meses ou mais, não importando a idade de início. Na maioria dos casos, existe a remissão completa dos sintomas, retornando o funcionamento ao nível pré-mórbido normal. Em uma porção significativa dos casos (talvez 20 a 30%), alguns sintomas depressivos, insuficientes para o pleno atendimento aos critérios para um Episódio Depressivo Maior, podem persistir por meses a anos e estar associados com alguma incapacitação ou sofrimento (neste caso pode-se anotar o especificador Em Remissão Parcial). A remissão parcial após um Episódio Depressivo Maior parece ser preditiva de um padrão similar após episódios subseqüentes. Em alguns indivíduos (5 a 10%), todos os critérios para um Episódio Depressivo Maior ainda são satisfeitos após 2 anos ou mais (neste caso pode-se anotar o especificador Crônico).

Diagnóstico Diferencial
          Um Episódio Depressivo Maior deve ser distinguido de um Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral. O diagnóstico apropriado será de Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral, se a perturbação do humor for considerada a conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral específica (por ex., esclerose múltipla, acidente vascular encefálico, hipotiroidismo). Esta determinação baseia-se na história, achados laboratoriais ou exame físico. Se tanto um Episódio Depressivo Maior quanto uma condição médica geral estão presentes mas o médico julga que os sintomas depressivos não são a conseqüência fisiológica direta da condição médica geral, então o Transtorno do Humor primário é registrado no Eixo I (por ex., Transtorno Depressivo Maior) e a condição médica geral é registrada no Eixo III (por ex., infarto do miocárdio). Isto ocorre, por exemplo, quando um Episódio Depressivo Maior é considerado a conseqüência psicológica direta do fato de ter uma condição médica geral, ou não existe uma relação etiológica entre o Episódio Depressivo Maior e a condição médica geral. Um Transtorno do Humor Induzido por Substância é distinguido de um Episódio Depressivo Maior pelo fato de que uma substância (droga de abuso, medicamento ou toxina) está etiologicamente relacionada à perturbação do humor. Por exemplo, o humor deprimido que ocorre apenas no contexto da abstinência de cocaína seria diagnosticado como Transtorno do Humor Induzido por Cocaína, Com Características Depressivas, Com Início Durante Abstinência. Em pessoas idosas, freqüentemente é difícil determinar se os sintomas cognitivos (por ex., desorientação, apatia, dificuldade de concentração, perda de memória) são melhor explicados por uma demência ou por um Episódio Depressivo Maior. Uma completa avaliação médica e uma determinação do início da perturbação, seqüência temporal dos sintomas depressivos e cognitivos, curso da doença e resposta ao tratamento são úteis para esta determinação. O estado pré-mórbido do indivíduo pode ajudar a diferenciar entre um Episódio Depressivo Maior e uma demência. Nesta, existe geralmente uma história pré-mórbida de declínio das funções cognitivas, ao passo que o indivíduo com um Episódio Depressivo Maior está muito mais propenso a ter um estado pré-mórbido relativamente normal e um abrupto declínio cognitivo associado à depressão. Os Episódios Depressivos Maiores com humor irritável proeminente podem ser difíceis de distinguir de Episódios Maníacos com humor irritável ou de Episódios Mistos. Esta distinção requer uma criteriosa avaliação da presença de sintomas maníacos. Caso sejam satisfeitos os critérios tanto para Episódio Maníaco quanto para Episódio Depressivo Maior (exceto a duração de 2 semanas), quase todos os dias, por um período mínimo de 1 semana, isto constitui um Episódio Misto. A distratibilidade e a baixa tolerância à frustração podem ocorrer tanto no Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade quanto no Transtorno Depressivo Maior. Caso sejam satisfeitos os critérios para ambos, o Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade deve ser diagnosticado, além do Transtorno do Humor. Entretanto, o clínico deve ter cautela para não superdiagnosticar um Episódio Depressivo Maior nas crianças com Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade, cuja perturbação do humor se caracteriza mais por irritabilidade do que por tristeza ou perda do interesse. Um Episódio Depressivo Maior que ocorre em resposta a um estressor psicossocial é diferenciado de um Transtorno de Ajustamento com Humor Deprimido pelo fato de que no Transtorno de Ajustamento não são satisfeitos todos os critérios para Episódio Depressivo Maior. Após a perda de um ente querido, mesmo que os sintomas depressivos tenham duração e número suficientes para satisfazerem os critérios para um Episódio Depressivo Maior, eles devem ser atribuídos ao Luto, ao invés de Episódio Depressivo Maior, a menos que persistam por mais de 2 meses ou incluam prejuízo funcional acentuado, preocupação pré-mórbida com desvalia, ideação suicida, sintomas psicóticos ou retardo psicomotor. Finalmente, períodos de tristeza são aspectos inerentes à experiência humana. Esses períodos não devem ser diagnosticados como Episódio Depressivo Maior, a menos que sejam satisfeitos os critérios de gravidade (isto é, cinco dos nove sintomas), duração (isto é, na maior parte do dia, quase todos os dias, por pelo menos 2 semanas) e sofrimento ou prejuízo clinicamente significativos. O diagnóstico de Transtorno Depressivo Sem Outra Especificação pode aplicar-se a apresentações de humor deprimido com prejuízo clinicamente significativo que não satisfazem os critérios de duração ou gravidade.

Critérios para Episódio Depressivo Maior

A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de 2 semanas e representam uma alteração a partir do funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer. Nota: Não incluir sintomas nitidamente devidos a uma condição médica geral ou alucinações ou delírios incongruentes com o humor.

(1) humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado por relato subjetivo (por ex., sente-se triste ou vazio) ou observação feita por outros (por ex., chora muito). Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável

(2) interesse ou prazer acentuadamente diminuídos por todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (indicado por relato subjetivo ou observação feita por outros)

(3) perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (por ex., mais de 5% do peso corporal em 1 mês), ou diminuição ou aumento do apetite quase todos os dias. Nota: Em crianças, considerar falha em apresentar os ganhos de peso esperados

(4) insônia ou hipersonia quase todos os dias

(5) agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outros, não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento)

(6) fadiga ou perda de energia quase todos os dias

(7) sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que pode ser delirante), quase todos os dias (não meramente auto-recriminação ou culpa por estar doente)

(8) capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outros)

(9) pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio

B. Os sintomas não satisfazem os critérios para um Episódio Misto

C. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

D. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso ou medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipotiroidismo).

E. Os sintomas não são melhor explicados por Luto, ou seja, após a perda de um ente querido, os sintomas persistem por mais de 2 meses ou são caracterizados por acentuado prejuízo funcional, preocupação mórbida com desvalia, ideação suicida, sintomas psicóticos ou retardo psicomotor.


Continua - Episódio Maníaco...