Transtornos Factícios

    DSM.IV

          Os Transtornos Factícios caracterizam-se por sintomas físicos ou psicológicos intencionalmente produzidos ou simulados com o fim de assumir o papel de doente. O julgamento de que um determinado sintoma é intencionalmente produzido é feito por evidências diretas e pela exclusão de outras causas. Por exemplo, um indivíduo que se apresenta com hematúria é descoberto com anticoagulantes em seu poder, nega tê-los consumido, mas os exames de sangue são consistentes com a ingestão de anticoagulantes. Uma inferência razoável, na ausência de evidências de que ocorreu ingestão acidental, é a de que o indivíduo pode ter tomado o medicamento intencionalmente. Cabe notar que a presença de sintomas factícios não exclui a co-existência de sintomas somáticos ou psicológicos verdadeiros. Os Transtornos Factícios são diferenciados de atos de simulação. Na Simulação, o indivíduo também produz os sintomas de modo intencional, porém com um objetivo obviamente perceptível quando as circunstâncias ambientais se tornam conhecidas. Por exemplo, a produção intencional de sintomas para esquivar-se do dever de fazer parte de um júri, ser julgado ou ser convocado para o serviço militar seria classificada como Simulação. Da mesma forma, se um indivíduo hospitalizado para tratamento de um transtorno mental simula uma exacerbação da doença para evitar a transferência para outro hospital menos desejável, isto seria um ato de Simulação. Em contrapartida, no Transtorno Factício, a motivação é uma necessidade psicológica de assumir o papel de enfermo, evidenciada por uma ausência de incentivos externos para o comportamento. A Simulação pode ser considerada adaptativa sob certas circunstâncias (por ex., em situações em que a pessoa é mantida como refém), mas, por definição, um diagnóstico de Transtorno Factício sempre indica psicopatologia.

          A característica essencial do Transtorno Factício é a produção intencional de sinais ou sintomas somáticos ou psicológicos (Critério A). A apresentação pode incluir a fabricação de queixas subjetivas (por ex., queixas de dor abdominal aguda na ausência de qualquer dor desta espécie), condições auto-infligidas (por ex., produção de abscessos por injeção subcutânea de saliva), exagero ou exacerbação de condições médicas gerais preexistentes (por ex., simulação de uma convulsão de grande mal por um indivíduo com história prévia de transtorno convulsivo) ou qualquer combinação ou variação destes elementos. A motivação para o comportamento consiste em assumir o papel de enfermo (Critério B). Incentivos externos para o comportamento (por ex., ganho econômico, esquiva de responsabilidades legais ou melhora no bem-estar físico, como na Simulação) estão ausentes (Critério C). Os indivíduos com Transtorno Factício em geral apresentam sua história de forma dramática, mas são extremamente vagos e inconsistentes, quando questionados em maiores detalhes. Eles podem envolver-se em mentiras patológicas, de um modo intrigante para o ouvinte, acerca de qualquer aspecto de sua história ou sintomas (isto é, pseudologia fantástica). Eles freqüentemente possuem um extenso conhecimento da terminologia médica e das rotinas hospitalares. Queixas de dor e solicitação de analgésicos são muito comuns. Após uma extensa investigação de suas queixas principais inicialmente apresentados ter-se mostrado negativa, eles em geral passam a se queixar de outros problemas somáticos ou psicológicos e produzem mais sintomas factícios. Os indivíduos com este transtorno podem submeter-se com avidez a múltiplos procedimentos e operações invasivas. Hospitalizados, habitualmente recebem poucas visitas. Por fim, pode ser alcançado um ponto em que a natureza factícia de seus sintomas é revelada (por ex., o paciente é reconhecido por alguém que o encontrou em uma baixa anterior; outros hospitais confirmam hospitalizações prévias por sintomatologia factícia). Quando confrontados com evidências de que seus sintomas são factícios, os indivíduos com este transtorno geralmente negam as alegações ou abandonam rapidamente o hospital, contrariando disposições médicas. Freqüentemente, eles são admitidos, logo depois, em um outro hospital. Suas repetidas hospitalizações muitas vezes os levam a numerosas cidades, estados e países.

Subtipos
          O Transtorno Factício é codificado de acordo com o subtipo que melhor caracteriza os sintomas predominantes.
300.16 Com Sinais e Sintomas Predominantemente Psicológicos. Este subtipo descreve uma apresentação clínica na qual predominam sinais e sintomas psicológicos. Ele caracteriza-se pela produção intencional ou simulação de sintomas psicológicos (freqüentemente psicóticos) sugestivos de um transtorno mental. O objetivo do indivíduo aparentemente consiste em assumir o papel de "paciente", não sendo compreensível de outra forma, à luz das circunstâncias ambientais (contrastando com o caso da Simulação). Este subtipo pode ser sugerido por uma sintomatologia ampla, que freqüentemente não corresponde a um padrão típico de qualquer síndrome, curso e resposta incomuns ao tratamento e piora dos sintomas quando o indivíduo sabe que está sendo observado. Os indivíduos com este subtipo de Transtorno Factício podem citar depressão e ideação suicida após a morte de um cônjuge (quando a morte não é confirmada por outros informantes), perda de memória (recente e remota), alucinações (auditivas e visuais) e sintomas dissociativos. Estes indivíduos podem ser extremamente sugestionáveis e endossar muitos dos sintomas trazidos à tona durante uma revisão de sistemas. Inversamente, podem ser extremamente negativistas, relutando em cooperar quando questionados. A apresentação geralmente reflete o conceito que o indivíduo tem de transtorno mental, podendo não se enquadrar em qualquer categoria diagnóstica conhecida.
300.19 Com Sinais e Sintomas Predominantemente Físicos. Este subtipo descreve uma apresentação clínica na qual predominam sinais e sintomas de uma aparente condição médica geral. Toda a vida do indivíduo pode consistir de tentativas de ser baixado ou permanecer baixado em hospitais (conhecido como "síndrome de Munchausen"). Quadros clínicos comuns incluem dor abdominal severa no quadrante inferior direito associada com náusea e vômitos, tonturas e perda da consciência, hemoptise maciça, erupções e abscessos generalizados, febre de origem indeterminada, sangramento secundário à ingestão de anticoagulantes e síndromes "tipo lúpus". Todos os sistemas orgânicos são alvos potenciais, limitando-se os sintomas apresentados apenas pelos conhecimentos médicos do indivíduo, sua sofisticação e imaginação.
300.19 Com Sinais e Sintomas Psicológicos e Físicos Combinados. Este subtipo descreve uma apresentação clínica na qual sinais e sintomas tanto psicológicos quanto físicos estão presentes, sem predomínio de nenhum deles.

Características e Transtornos Associados
          No Transtorno Factício Com Sinais e Sintomas Predominantemente Psicológicos, pode ocorrer o oferecimento de respostas aproximadas (por ex., 8 vezes 8 igual a 65). O indivíduo pode subrepticiamente usar substâncias psicoativas com o fim de produzir sintomas que sugerem um transtorno mental (por ex., estimulantes para produzir inquietação ou insônia, alucinógenos para induzir estados de percepção alterados, analgésicos para induzir euforia e hipnóticos para induzir letargia). Combinações de substâncias psicoativas podem produzir apresentações muito incomuns. Os indivíduos com Transtorno Factício com Sinais e Sintomas Predominantemente Físicos podem também se apresentar com Abuso de Substância, particularmente de analgésicos e sedativos prescritos. Múltiplas hospitalizações freqüentemente levam a condições médicas gerais iatrogênicas (por ex., a formação de tecido cicatricial por cirurgias desnecessárias ou reações medicamentosas adversas). Os indivíduos com a forma crônica deste transtorno podem apresentar um "abdômen em grade" por múltiplos procedimentos cirúrgicos. O Transtorno Factício geralmente é incompatível com a manutenção de um emprego, laços familiares e relacionamentos interpessoais estáveis. Possíveis fatores predisponentes para o Transtorno Factício podem incluir a presença de outros transtornos mentais ou condições médicas gerais durante a infância ou adolescência que levaram a tratamentos e hospitalizações extensos; rancor contra a profissão médica; emprego em um posto relacionado à área médica; presença de um severo Transtorno da Personalidade e um relacionamento importante com um médico no passado.

Prevalência
          As informações sobre a prevalência do Transtorno Factício são limitadas. Embora este diagnóstico raramente seja relatado, ele muitas vezes pode passar despercebido. Por outro lado, a forma crônica do transtorno pode ser excessivamente relatada, porque os mesmos indivíduos afetados consultam diferentes médicos em diferentes hospitais, freqüentemente sob nomes diferentes. O transtorno aparentemente é mais comum em homens do que em mulheres.

Curso
          O curso do Transtorno Factício pode ser limitado a um ou mais episódios breves, mas geralmente é crônico. O início costuma ocorrer nos primeiros anos da idade adulta, freqüentemente após uma hospitalização por uma condição médica geral ou um outro transtorno mental. Na forma crônica deste transtorno, um padrão de sucessivas hospitalizações pode persistir pelo resto da vida.

Diagnóstico Diferencial
          Um Transtorno Factício deve ser diferenciado de uma verdadeira condição médica geral e de um verdadeiro transtorno mental. Suspeitas de que um aparente transtorno mental ou condição médica geral na verdade representam um Transtorno Factício devem surgir sempre que qualquer combinação dos seguintes fatores é percebida em um indivíduo hospitalizado: uma apresentação atípica e dramática que não se enquadra em uma condição médica geral ou transtorno mental identificáveis; sintomas ou comportamentos que estão presentes apenas quando o indivíduo está sendo observado; pseudologia fantástica; comportamento perturbador na enfermaria (por ex., falta de obediência aos regulamentos do hospital, discussões excessivas com enfermeiros e médicos); extensos conhecimentos sobre a terminologia médica e rotinas hospitalares; uso velado de substâncias; evidências de múltiplos tratamentos (por ex., cirurgias repetidas, repetidos cursos de terapia eletroconvulsiva); uma história extensa de viagens; poucos ou nenhum visitante enquanto hospitalizado, e um curso clínico flutuante, com rápido desenvolvimento de "complicações" ou nova "patologia", uma vez que a investigação inicial se mostre negativa. Nos Transtornos Somatoformes, queixas físicas que não são plenamente atribuíveis a uma verdadeira condição médica geral também estão presentes, mas os sintomas não são intencionalmente produzidos. A Simulação difere do Transtorno Factício no sentido de que a motivação para a produção dos sintomas na Simulação é representada por um incentivo externo, enquanto no Transtorno Factício inexistem incentivos externos. O indivíduo com Simulação pode buscar a hospitalização mediante a produção de sintomas com o fim de obter compensações financeiras, fugir da polícia ou simplesmente "ter onde passar a noite". Entretanto, o objetivo em geral é aparente, podendo os sintomas "cessar" quando não mais têm utilidade.

          Esta categoria inclui transtornos com sintomas factícios que não satisfazem os critérios para Transtorno Factício. Um exemplo é o Transtorno Factício por procuração: a produção ou simulação intencional de sinais ou sintomas físicos ou psicológicos em uma outra pessoa que está sob os cuidados do indivíduo, com o fim de assumir indiretamente o papel de enfermo.