Transtornos da Excreção - Encr

     DSM.IV

Encoprese     

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Encoprese
Enurese

Características Diagnósticas
          A característica essencial da Encoprese é a evacuação repetida de fezes em locais inadequados (por ex., roupas ou chão) (Critério A). Com maior freqüência, trata-se de um ato involuntário, mas ocasionalmente pode ser intencional. O evento deve ocorrer pelo menos uma vez por mês por no mínimo 3 meses (Critério B), e a idade cronológica da criança deve ser de pelo menos 4 anos (ou, para crianças com atrasos no desenvolvimento, uma idade mental mínima de 4 anos) (Critério C). A incontinência fecal não deve ser devido exclusivamente aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., laxantes) ou a uma condição médica geral, exceto através de um mecanismo envolvendo obstipação (Critério D). Quando a evacuação é involuntária, ao invés de intencional, ela freqüentemente está relacionada à obstipação, impactação e retenção de fezes com hiperfluxo subseqüente. A primeira obstipação pode desenvolver-se por razões psicológicas (por ex., ansiedade acerca de defecar em determinado local ou um padrão mais geral de comportamento ansioso ou de oposição), levando a evitar a defecação. As predisposições fisiológicas à obstipação incluem desidratação associada com doença febril, hipotiroidismo ou efeito colateral de um medicamento. Uma vez que a obstipação se desenvolva, ela pode ser complicada por uma fissura anal, defecação dolorosa e retenção fecal adicional. A consistência das fezes pode variar: em alguns indivíduos, a consistência pode ser normal ou próxima ao normal, mas podem ser líquidas em indivíduos com incontinência por hiperfluxo secundária à retenção fecal.

Subtipos
          A encoprese é codificada de acordo com o subtipo que caracteriza a apresentação:

R15 - 787.6 Com Obstipação e Incontinência por Hiperfluxo. Existem evidências de obstipação no exame físico ou na anamnese. As fezes são caracteristicamente (mas não invariavelmente) mal formadas e o vazamento é contínuo, ocorrendo tanto durante o dia quanto durante o sono. Apenas quantidades pequenas de fezes são evacuadas quando o indivíduo tenciona defecar, e a incontinência resolve-se após o tratamento da constipação. F98.1 - 307.7 Sem Obstipação e Incontinência por Hiperfluxo. Não existem evidências de constipação no exame físico ou na anamnese. As fezes tendem a ser normais e consistentes e a defecação involuntária é intermitente. As fezes podem ser depositadas em um local de destaque, o que está geralmente associado com a presença de Transtorno Desafiador Opositivo ou Transtorno da Conduta ou pode ser a conseqüência de masturbação anal.

Características e Transtornos Associados
          A criança com encoprese com freqüência sente vergonha e pode ter o desejo de evitar situações (por ex., acampamentos ou escola) que poderiam provocar embaraços. O grau de prejuízo está relacionado ao efeito sobre a auto-estima da criança, seu grau de ostracismo social por seus companheiros e raiva, punição e rejeição por parte dos responsáveis por seus cuidados. O fato de a criança sujar-se com fezes pode ser deliberado ou acidental, resultando de sua tentativa de limpar ou esconder as fezes evacuadas involuntariamente. Quando a incontinência é claramente deliberada, características de Transtorno Desafiador Opositivo ou Transtorno da Conduta também podem estar presentes. Muitas crianças com encoprese também têm enurese.

Prevalência
          Estima-se que aproximadamente 1% das crianças com 5 anos de idade têm encoprese, o transtorno sendo mais comum no sexo masculino.

Curso
          A encoprese não é diagnosticada até que a criança tenha atingido uma idade cronológica de no mínimo 4 anos (ou, para crianças com atrasos do desenvolvimento, uma idade mental mínima de 4 anos). O treinamento inadequado e inconsistente do controle esfincteriano e o estresse psicossocial (por ex., ingresso na escola ou o nascimento de um irmão) podem ser fatores predisponentes. Dois tipos de curso foram descritos: um tipo "primário", no qual o indivíduo jamais estabeleceu a continência fecal, e um tipo "secundário", no qual a perturbação se desenvolveu após um período de continência fecal estabelecida. A encoprese pode persistir com exacerbações intermitentes por anos, mas raramente se torna crônica.

Diagnóstico Diferencial
          Um diagnóstico de Encoprese na presença de uma condição médica geral aplica-se apenas se o mecanismo envolve constipação. A incontinência fecal relacionada a outras condições médicas gerais (por ex., diarréia crônica) não indica um diagnóstico do DSM-IV de Encoprese.

Critérios Diagnósticos para Encoprese

A. Evacuação repetida de fezes em locais inadequados (por ex., nas roupas ou no chão), involuntária ou intencional.

B. Pelo menos um desses eventos uma vez por mês por no mínimo 3 meses.

C. Idade cronológica de pelo menos 4 anos (ou nível de desenvolvimento equivalente).

D. O comportamento não se deve exclusivamente aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., laxantes) ou a uma condição médica geral, exceto através de um mecanismo envolvendo constipação.

Codificar se: R15 - 787.6 Com Obstipação e Incontinência por Hiperfluxo F98.1 - 307.7 Sem Obstipação e Incontinência por Hiperfluxo

 

F98.0 - 307.6 - Enurese (Não Devido a uma Condição Médica Geral)

     DSM.IV

 

Características Diagnósticas
          A característica essencial da enurese é a micção repetida, diurna ou noturna, na cama ou na roupa (Critério A). Isto ocorre com maior freqüência de forma involuntária, mas ocasionalmente pode ser intencional. Para corresponder a um diagnóstico de Enurese, a micção deve ocorrer no mínimo duas vezes por semana por pelo menos 3 meses, ou então deve causar um sofrimento ou prejuízo significativo no funcionamento social, acadêmico (ocupacional) ou outras áreas importantes na vida do indivíduo (Critério B). Este deve ter alcançado uma idade na qual a continência é esperada (isto é, a idade cronológica da criança deve ser de no mínimo 5 anos, ou, para crianças com atrasos do desenvolvimento, uma idade mental de no mínimo 5 anos) (Critério C). A incontinência urinária não se deve exclusivamente aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., diuréticos) ou a uma condição médica geral (por ex., diabete, espinha bífida, transtorno convulsivo) (Critério D).

Subtipos
          A situação na qual a Enurese ocorre pode ser anotada com base em um dos seguintes subtipos:
Apenas Noturna. Este é o subtipo mais comum, definido como a passagem da urina apenas durante o sono noturno. O evento enurético tipicamente ocorre durante o primeiro terço da noite. Às vezes, o esvaziamento ocorre durante o estágio do sono de movimentos oculares rápidos (REM), podendo a criança recordar um sonho que envolvia o ato de urinar.
Apenas Diurna. Este subtipo é definido como a passagem da urina durante as horas de vigília. A Enurese Diurna é mais comum no sexo feminino, sendo incomum após os 9 anos. O evento enurético ocorre mais habitualmente nas primeiras horas da tarde, em dias de escola. A enurese diurna ocasionalmente se deve à relutância em usar o banheiro, em virtude de ansiedade social ou de uma preocupação com a escola ou com a atividade lúdica.
Noturna e Diurna. Este subtipo é definido como uma combinação dos dois subtipos acima.

Características e Transtornos Associados
          O grau de prejuízo associado à Enurese decorre das limitações impostas às atividades sociais da criança (por ex., incapacidade de pernoitar em acampamentos) ou seu efeito sobre a auto-estima, o nível de ostracismo social pelos companheiros e a raiva, punição e rejeição por parte dos responsáveis por seus cuidados. Embora a maior parte das crianças com Enurese não apresente um transtorno [107]mental coexistente, a prevalência de transtornos mentais e outros transtornos do desenvolvimento concomitantes é superior à da população em geral. Encoprese, Transtorno de Sonambulismo e Transtorno de Terror Noturno podem estar presentes. Infecções do trato urinário são mais comuns em crianças com Enurese, especialmente do Tipo Diurno, do que naquelas que apresentam continência. A Enurese geralmente persiste após o tratamento apropriado de uma infecção associada. Diversos fatores predisponentes foram sugeridos, incluindo treinamento atrasado ou negligente do controle esfincteriano, estresse psicossocial, uma disfunção na capacidade de concentrar a urina e um limiar de volume vesical mais baixo para o esvaziamento involuntário.

Prevalência
          A prevalência da Enurese aos 5 anos é de 7% para o sexo masculino e 3% para o sexo feminino; aos 10 anos, a prevalência é de 3% para o sexo masculino e 2% para o sexo feminino; aos 18 anos, a prevalência é de 1% para o sexo masculino e menos de 1% para o sexo feminino.

Curso
          Dois tipos de curso de Enurese foram descritos: um tipo "primário", no qual o indivíduo jamais estabeleceu a continência urinária, e um tipo "secundário", no qual a perturbação se desenvolve após um período de continência urinária estabelecida. Por definição, a Enurese primária inicia-se aos 5 anos. A Enurese secundária inicia-se mais freqüentemente entre 5 e 8 anos de idade, mas o transtorno pode ocorrer a qualquer momento. Após os 5 anos, a taxa de remissão espontânea está entre 5 e 10% ao ano. A maioria das crianças com o transtorno torna-se continente na adolescência, mas em aproximadamente 1% dos casos o transtorno persiste até a idade adulta.

Padrão Familial
          Aproximadamente 75% de todas as crianças com Enurese têm um parente biológico em primeiro grau com o transtorno. A concordância para o transtorno geralmente é maior nos gêmeos monozigóticos do que nos dizigóticos.

Diagnóstico Diferencial
          O diagnóstico de Enurese não é feito na presença de bexiga neurogênica ou de uma condição médica geral que cause poliúria ou urgência (por ex., diabete melito não tratado ou diabete insípido) ou durante uma infecção aguda do trato urinário. Entretanto, um diagnóstico de Enurese é compatível com essas condições se a incontinência urinária estava regularmente presente antes do desenvolvimento da condição médica geral ou se persiste após a instituição do tratamento adequado.

Critérios Diagnósticos para F98.0 - 307.6 Enurese

A. Micção repetida na cama ou na roupa (involuntária ou intencional).

B. O comportamento é clinicamente significativo, manifestado por uma freqüência de duas vezes por semana por pelo menos 3 meses consecutivos, ou pela presença de sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, acadêmico (ocupacional) ou outras áreas importantes da vida do indivíduo.

C. A idade cronológica é de no mínimo 5 anos (ou nível de desenvolvimento equivalente).

D. O comportamento não se deve exclusivamente ao efeito fisiológico direto de uma substância (por ex., diurético) ou a uma condição médica geral (por ex., diabete, espinha bífida, transtorno convulsivo).

Especificar tipo:
Apenas Noturna
Apenas Diurna
Noturna e Diurna