Transtornos Dissociativos

     DSM.IV

          A característica essencial dos Transtornos Dissociativos é uma perturbação nas funções habitualmente integradas de consciência, memória, identidade ou percepção do ambiente. O distúrbio pode ser súbito ou gradual, transitório ou crônico. Esta seção compreende os seguintes transtornos:

Amnésia Dissociativa, caracterizada por uma incapacidade de recordar informações pessoais importantes, em geral de natureza traumática ou estressante, demasiadamente extensa para ser explicada pelo esquecimento normal.
Fuga Dissociativa, caracterizada por uma viagem súbita e inesperada para longe de casa ou do local habitual de trabalho, acompanhada por uma incapacidade de recordar o próprio passado e confusão acerca da identidade pessoal ou adoção de uma nova identidade.
Transtorno Dissociativo de Identidade (anteriormente Transtorno de Personalidade Múltipla), caracterizado pela presença de duas ou mais identidades ou estados de personalidade distintos, que assumem recorrentemente o controle do comportamento do indivíduo, acompanhada por uma incapacidade de recordar importantes informações pessoais e demasiadamente extensa para ser explicada pelo esquecimento normal.
Transtorno de Despersonalização, caracterizado por um sentimento persistente ou recorrente de estar distanciado dos próprios processos mentais ou do próprio corpo, acompanhado por um teste de realidade intacto. Transtorno Dissociativo Sem Outra Especificação, é incluído para a codificação de transtornos cuja característica predominante é um sintoma dissociativo, que, no entanto, não reúne os critérios para qualquer Transtorno Dissociativo específico.

          Os sintomas dissociativos também são incluídos nos conjuntos de critérios para Transtorno de Estresse Agudo, Transtorno de Estresse Pós-Traumático e Transtorno de Somatização. Um diagnóstico adicional de Transtorno Dissociativo não é dado se os sintomas dissociativos ocorrem exclusivamente durante o curso de um destes transtornos. Em algumas classificações, a reação conversiva é considerada um fenômeno dissociativo; entretanto, no DSM-IV, o Transtorno Conversivo é colocado na seção "Transtornos Somatoformes", para salientar a importância de se levar em conta condições neurológicas ou outras condições médicas gerais no diagnóstico diferencial. Uma perspectiva transcultural é particularmente importante na avaliação dos Transtornos Dissociativos, uma vez que, em muitas sociedades, estados dissociativos são uma expressão comum e aceita de atividades culturais ou de experiências religiosas. A dissociação não deve ser considerada como inerentemente patológica e muitas vezes não acarreta sofrimento ou prejuízo significativos ou leva a uma busca de auxílio. Entretanto, diversas síndromes culturalmente definidas, caracterizadas por dissociação, causam real sofrimento e prejuízo e são reconhecidas nos locais em que ocorrem como manifestações de patologia.

F44.0 - 300.12 - Amnésia Dissociativa

     DSM.IV

(anteriormente Amnésia Psicogênica)

Características Diagnósticas
          A característica essencial da Amnésia Dissociativa é uma incapacidade de recordar informações pessoais importantes, em geral de natureza traumática ou estressante, demasiadamente extensa para ser explicada pelo esquecimento normal (Critério A). Este transtorno envolve um prejuízo reversível da memória, no qual recordações da experiência pessoal não podem ser recuperadas em uma forma verbal (ou, se são temporariamente recuperadas, não podem ser completamente retidas na consciência). O distúrbio não ocorre exclusivamente durante o curso de Transtorno Dissociativo de Identidade, Fuga Dissociativa, Transtorno de Estresse Pós-Traumático, Transtorno de Estresse Agudo ou Transtorno de Somatização, nem é devido aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância, uma condição neurológica ou outra condição médica geral (Critério B). Os sintomas devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério C). A Amnésia Dissociativa apresenta-se, com maior freqüência, como uma lacuna ou série de lacunas, relatada retrospectivamente, na recordação de aspectos da história de vida do indivíduo. Essas lacunas habitualmente estão relacionadas a eventos traumáticos ou muito estressantes. Alguns indivíduos podem ter amnésia para episódios de automutilação, ataques violentos ou tentativas de suicídio. Com menor freqüência, a Amnésia Dissociativa apresenta-se como um episódio exuberante com aparecimento súbito. Esta forma aguda é mais provável em tempos de guerra ou em resposta a um desastre natural. Diversos tipos de distúrbios de memória foram descritos na Amnésia Dissociativa. Na amnésia localizada, o indivíduo não consegue recordar eventos que ocorreram durante um período limitado de tempo, em geral as primeiras horas após um evento profundamente perturbador (por ex., o sobrevivente que saiu ileso de um acidente automobilístico no qual um membro da família morreu, pode não ser capaz de recordar coisa alguma do que aconteceu desde o momento do acidente até 2 dias mais tarde). Na amnésia seletiva, a pessoa consegue recordar alguns, mas não todos os eventos durante um período limitado de tempo (por ex., um veterano de guerra consegue recordar apenas algumas partes de uma série de experiências de combate violento). Três outros tipos de amnésia — generalizada, contínua e sistematizada — são menos comuns. Na amnésia generalizada, o fracasso em recordar abrange toda a vida da pessoa. Os indivíduos com este raro transtorno em geral se apresentam à polícia, a salas de emergência ou a serviços de consultoria-ligação de hospitais gerais. A amnésia contínua é definida como uma incapacidade de recordar eventos subseqüentes a um momento específico (inclusive) até o presente. A amnésia sistematizada representa a perda de memória para certas categorias de informações, tais como todas as recordações envolvendo a própria família ou uma determinada pessoa. Os indivíduos que exibem esses últimos três tipos de Amnésia Dissociativa podem por fim receber um diagnóstico de uma forma mais complexa de Transtorno Dissociativo (por ex., Transtorno Dissociativo de Identidade).

Características e Transtornos Associados
          Características descritivas e transtornos mentais associados. Alguns indivíduos com Amnésia Dissociativa relatam sintomas depressivos, despersonalização, estados de transe, analgesia e regressão etária espontânea. Eles podem responder perguntas de maneira incorreta e aproximada (por ex., "2 mais 2 é igual a 5"), como na síndrome de Ganser. Outros problemas que ocasionalmente acompanham este transtorno incluem disfunção sexual, prejuízo no trabalho ou nos relacionamentos interpessoais, automutilação, impulsos agressivos, impulsos e atos suicidas. Os indivíduos com Amnésia Dissociativa também podem ter sintomas que satisfazem os critérios para Transtorno Conversivo, Transtorno do Humor ou Transtorno da Personalidade.

Achados laboratoriais associados
          Os indivíduos com Amnésia Dissociativa freqüentemente exibem alta suscetibilidade à hipnose, medida por testagem estandardizada.

Características Específicas à Idade
          A Amnésia Dissociativa é especialmente difícil de avaliar em crianças pré-adolescentes, porque pode ser confundida com desatenção, ansiedade, comportamento de oposição, Transtornos de Aprendizagem, distúrbios psicóticos e amnésia da infância adequada ao desenvolvimento (isto é, a recordação diminuída de eventos autobiográficos que ocorreram antes dos 5 anos de idade). Uma observação seqüencial ou avaliações por diversos examinadores diferentes (por ex., professor, terapeuta, assistente social) podem ser necessárias para diagnosticar corretamente a Amnésia Dissociativa em crianças.

Prevalência
          Nos últimos anos houve, nos Estados Unidos, um aumento dos casos relatados de Amnésia Dissociativa que envolve traumas sofridos em uma fase precoce da infância e anteriormente esquecidos. Este aumento tem sido objeto de interpretações bastante diversas. Alguns acreditam que a maior conscientização do diagnóstico entre os profissionais da saúde mental resultou na identificação de casos anteriormente não diagnosticados. Em contrapartida, outros crêem que a síndrome tem sido excessivamente diagnosticada em indivíduos altamente sugestionáveis.

Curso
          A Amnésia Dissociativa pode apresentar-se em qualquer grupo etário, de crianças pequenas a adultos. A principal manifestação, na maioria dos indivíduos, é uma lacuna retrospectiva na memória. A duração relatada dos eventos para os quais existe a amnésia pode ser de minutos a anos. Apenas um único episódio de amnésia pode ser relatado, embora dois ou mais episódios também sejam habitualmente descritos. Os indivíduos que tiveram um episódio de Amnésia Dissociativa podem estar predispostos ao desenvolvimento de amnésia a circunstâncias traumáticas subseqüentes. A amnésia aguda pode resolver-se espontaneamente após o indivíduo ser removido das circunstâncias traumáticas com as quais a amnésia estava associada (por ex., um soldado com amnésia localizada após vários dias de intenso combate pode recuperar espontaneamente a memória destas experiências após ser removido do campo de batalha). Alguns indivíduos com amnésia crônica podem começar a recordar gradualmente as lembranças dissociadas; outros podem desenvolver uma forma crônica de amnésia.

Diagnóstico Diferencial
          A Amnésia Dissociativa deve ser diferenciada do Transtorno Amnéstico Devido a uma Condição Médica Geral, no qual a amnésia é considerada uma conseqüência fisiológica direta de uma condição neurológica específica ou de outra condição médica geral (por ex., traumatismo craniano, epilepsia). Esta determinação fundamenta-se na história, achados laboratoriais ou exame físico. No Transtorno Amnéstico Devido à Lesão Cerebral, o distúrbio de memória, embora limitado, freqüentemente é retrógrado, envolvendo um período anterior ao traumatismo craniano, e existe, habitualmente, uma história de um claro trauma físico, um período de inconsciência ou evidências clínicas de dano cerebral. Em contrapartida, na Amnésia Dissociativa, o distúrbio de memória é quase sempre anterógrado (isto é, a perda da memória está restrita ao período após o trauma). Os casos raros de Amnésia Dissociativa com amnésia retrógrada podem ser diferenciados pelo uso diagnóstico da hipnose; a pronta recuperação das recordações perdidas sugere uma base dissociativa para o distúrbio. Nos transtornos convulsivos, o prejuízo de memória tem início súbito, anormalidades motoras podem estar presentes e repetidos EEGs revelam anormalidades típicas. No delirium e na demência, a perda de memória para informações pessoais faz parte de um conjunto bem mais extenso de perturbações cognitivas, lingüísticas, afetivas, de atenção, perceptuais e comportamentais. Em contraste, na Amnésia Dissociativa, a perda de memória envolve primariamente informações autobiográficas e as capacidades cognitivas geralmente são preservadas. A amnésia associada com uma condição médica geral comumente é irreversível. A perda de memória associada com o uso de substâncias ou medicamentos deve ser diferenciada da Amnésia Dissociativa. Um Transtorno Amnéstico Persistente Induzido por Substância deve ser diagnosticado se o clínico considerar que existe uma perda persistente de memória relacionada com os efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., uma droga de abuso ou um medicamento). Enquanto a capacidade de armazenar novas recordações na Amnésia Dissociativa encontra-se preservada, no Transtorno Amnéstico Persistente Induzido por Substância a memória de curto prazo está prejudicada (isto é, os eventos podem ser recordados imediatamente após sua ocorrência, mas não após terem passado alguns minutos). A perda de memória associada à Intoxicação com Substância (por ex., blackouts) pode ser distinguida da Amnésia Dissociativa pela associação da perda de memória com o uso pesado de uma substância e pelo fato de a amnésia em geral ser irreversível. O sintoma de amnésia dissociativa é um aspecto característico tanto da Fuga Dissociativa quanto do Transtorno Dissociativo de Identidade. Portanto, se a amnésia dissociativa ocorre exclusivamente durante o curso de Fuga Dissociativa ou Transtorno Dissociativo de Identidade, um diagnóstico separado de Amnésia Dissociativa não é feito. Uma vez que a despersonalização é um aspecto associado da Amnésia Dissociativa, a despersonalização que ocorre apenas durante a Amnésia Dissociativa não deve ser diagnosticada separadamente como Transtorno de Despersonalização. No Transtorno de Estresse Pós-Traumático e no Transtorno de Estresse Agudo, pode haver amnésia para o evento traumático. Da mesma forma, os sintomas dissociativos tais como amnésia são incluídos no conjunto de critérios para Transtorno de Somatização. A Amnésia Dissociativa não é diagnosticada se ocorre exclusivamente durante o curso desses transtornos. Não existem testes ou um conjunto de procedimentos que diferenciem inequivocamente a Amnésia Dissociativa da Simulação, mas os indivíduos com Amnésia Dissociativa em geral têm elevadas pontuações em medições padronizadas da suscetibilidade à hipnose e da capacidade dissociativa. A amnésia simulada é mais comum em indivíduos que apresentam sintomas agudos e exuberantes em um contexto no qual um potencial ganho secundário é evidente — por exemplo, problemas financeiros ou legais ou o desejo de evitar o combate, embora a verdadeira amnésia também possa estar associada com esses estressores. É preciso ter cautela na avaliação das recordações recuperadas, porque os informantes com freqüência são altamente sugestionáveis. Existem controvérsias consideráveis envolvendo a amnésia relacionada ao abuso físico e sexual, em especial quando o abuso supostamente ocorreu durante os primeiros anos da infância. Alguns profissionais acreditam que existe um subrelato desses eventos, especialmente porque as vítimas em geral são crianças e os perpetradores tendem a negar ou distorcer suas ações. Entretanto, outros clínicos preocupam-se com a possibilidade de haver superrelato, particularmente devido à falta de confiabilidade das recordações infantis. Atualmente não existe um método para determinar com certeza a acuidade dessas recordações recuperadas na ausência de evidências corroboradoras. A Amnésia Dissociativa também deve ser diferenciada da perda de memória relacionada ao Declínio Cognitivo Relacionado à Idade e formas não-patológicas de amnésia, que incluem perda de memória cotidiana, amnésia pós-hipnótica, amnésia infantil e amnésia para o sono e sonhos. A Amnésia Dissociativa pode ser diferenciada de lacunas de memória normais pela natureza involuntária e intermitente da incapacidade de recordar e pela presença de significativo sofrimento ou prejuízo.

Critérios Diagnósticos para F44.0 - 300.12 Amnésia Dissociativa

A. A perturbação predominante consiste de um ou mais episódios de incapacidade de recordar informações pessoais importantes, em geral de natureza traumática ou estressante, demasiadamente extensa para ser explicada pelo esquecimento normal.

B. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de Transtorno Dissociativo de Identidade, Fuga Dissociativa, Transtorno de Estresse Pós-Traumático, Transtorno de Estresse Agudo ou Transtorno de Somatização, nem se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento), de uma condição neurológica ou de outra condição médica geral (por ex., Transtorno Amnéstico Devido a Traumatismo Craniano).

C. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

 

F44.1 - 300.13 - Fuga Dissociativa

     DSM.IV

 

(anteriormente Fuga Psicogênica)

Características Diagnósticas
          A característica essencial da Fuga Dissociativa é uma viagem súbita e inesperada para longe de casa ou do local costumeiro de atividades diárias do indivíduo, com incapacidade de recordar parte ou todo o próprio passado (Critério A). Isto é acompanhado por confusão acerca da identidade pessoal ou mesmo adoção de uma nova identidade (Critério B). A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno Dissociativo de Identidade nem se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral (Critério C). Os sintomas devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério D). A viagem pode variar desde breves afastamentos durante períodos relativamente curtos (isto é, horas ou dias), até roteiros complexos, geralmente discretos, por longos períodos (por ex., semanas ou meses); há relatos de indivíduos que cruzam diversas fronteiras nacionais e viajam milhares de quilômetros. Durante uma fuga, os indivíduos em geral parecem não ter psicopatologia e não despertam atenção. Em algum momento, o indivíduo é levado à atenção clínica, geralmente por causa de amnésia para eventos recentes ou falta de consciência da identidade pessoal. Retornando ao estado pré-fuga, a pessoa pode não recordar o que ocorreu durante a fuga. A maioria das fugas não envolve a formação de uma nova identidade. Se uma nova identidade é assumida durante a fuga, esta habitualmente é caracterizada por traços mais gregários e desinibidos do que os que caracterizavam a identidade anterior. A pessoa pode assumir um novo nome, uma nova residência e envolver-se em atividades sociais complexas e bem integradas, que não sugerem a presença de um transtorno mental.

Características e Transtornos Associados
          Características descritivas e transtornos mentais associados. Após o retorno ao estado pré-fuga, pode-se observar uma amnésia para eventos traumáticos do passado do indivíduo (por ex., após o término de uma longa fuga, um soldado permanece amnéstico para eventos da guerra ocorridos há vários anos, nos quais seu melhor amigo foi morto). Depressão, disforia, tristeza, culpa, estresse psicológico, conflito e impulsos suicidas e agressivos podem estar presentes. A pessoa pode responder a perguntas de maneira incorreta e aproximada ("2 mais 2 é igual a 5"), como na síndrome de Ganser. A extensão e a duração da fuga podem determinar o grau de outros problemas, tais como perda do emprego ou severa perturbação nos relacionamentos pessoais ou familiares. Os indivíduos com Fuga Dissociativa podem ter um Transtorno do Humor, Transtorno de Estresse Pós-Traumático ou Transtorno Relacionado a Substância.

Características Específicas à Cultura
          Indivíduos com diversas síndromes de "escapadas" culturalmente definidas (por ex., pibloktoq entre pessoas nativas do Ártico, grisi siknis entre os Miskito de Honduras e Nicarágua, o feitiço do "frenesi" dos índios navajos e algumas formas de amok entre culturas do Pacífico Oeste) podem ter sintomas que satisfazem os critérios para Fuga Dissociativa. Estas condições são caracterizadas por um alto nível de atividade de início súbito, um estado tipo transe, comportamento potencialmente perigoso na forma de fugir ou correr, seguidos de exaustão, sono e amnésia para o episódio.

Prevalência
          Há relatos de uma taxa de prevalência de 0,2% para a Fuga Dissociativa na população geral. A prevalência pode aumentar durante períodos de eventos extremamente estressantes, tais como guerras ou desastres naturais.

Curso
          O início da Fuga Dissociativa geralmente está relacionado a eventos traumáticos, estressantes ou aterrorizantes. A maior parte dos casos é descrita em adultos. Episódios isolados são relatados com maior freqüência, podendo durar de horas a meses. A recuperação em geral é rápida, mas uma Amnésia Dissociativa refratária pode persistir em alguns casos.

Diagnóstico Diferencial
          A Fuga Dissociativa deve ser diferenciada de sintomas considerados como conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral específica (por ex., traumatismo craniano). Esta determinação está baseada na história, achados laboratoriais ou exame físico. Os indivíduos com crises parciais complexas podem vagar a esmo ou exibir um comportamento semi-intencional durante as crises ou durante estados pós-ictais, com amnésia subseqüente. Entretanto, uma fuga epiléptica em geral é identificável porque o indivíduo pode ter uma aura, anormalidades motoras, comportamento estereotipado, alterações perceptuais, um estado pós-ictal e achados anormais em EEGs seqüenciais. Os sintomas dissociativos considerados conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral devem ser diagnosticados como Transtorno Mental Devido a uma Condição Médica Geral Sem Outra Especificação. A Fuga Dissociativa também deve ser diferenciada dos sintomas causados por efeitos fisiológicos diretos de uma substância. Se os sintomas de fuga ocorrem apenas durante o curso de um Transtorno Dissociativo de Identidade, a Fuga Dissociativa não deve ser diagnosticada em separado. A Amnésia Dissociativa e o Transtorno de Despersonalização não devem ser diagnosticados separadamente se sintomas de amnésia ou despersonalização ocorrem apenas durante o curso de uma Fuga Dissociativa. As andanças e viagens com um propósito que ocorrem durante um Episódio Maníaco devem ser distinguidas da Fuga Dissociativa. Como na Fuga Dissociativa, os indivíduos em um Episódio Maníaco podem relatar amnésia para algum período de suas vidas, particularmente para o comportamento que ocorre durante estados eutímicos ou depressivos. Entretanto, em um Episódio Maníaco, a viagem está associada com idéias grandiosas e outros sintomas maníacos, sendo que estes indivíduos freqüentemente chamam a atenção por seu comportamento inadequado e não ocorre a adoção de uma identidade alternativa. Um comportamento peripatético também pode ocorrer na Esquizofrenia. A memória para eventos durante os episódios de fuga na forma de viagens em indivíduos com Esquizofrenia pode ser difícil de avaliar, devido ao discurso desorganizado do indivíduo. Entretanto, os indivíduos com Fuga Dissociativa geralmente não demonstram psicopatologia associada com Esquizofrenia (por ex., delírios, sintomas negativos). Os indivíduos com Fuga Dissociativa em geral têm altas pontuações em medições estandardizadas de suscetibilidade à hipnose e capacidade dissociativa. Entretanto, não existem testes ou um conjunto de procedimentos que diferencie invariavelmente os verdadeiros sintomas dissociativos daqueles simulados. A Simulação de estados de fuga pode ocorrer em indivíduos que tentam esquivar-se de uma situação envolvendo dificuldades legais, financeiras ou pessoais, bem como em soldados que tentam evitar o combate ou deveres militares desagradáveis (embora a verdadeira Fuga Dissociativa também possa estar associada com esses estressores). A simulação de sintomas dissociativos pode ser mantida até mesmo durante entrevistas facilitadas por hipnóticos ou barbitúricos. No contexto forense, o examinador deve sempre considerar com atenção o diagnóstico de simulação quando há alegação de fuga. Uma conduta criminal bizarra ou com pouco ganho real pode ser mais consistente com um verdadeiro distúrbio dissociativo.

Critérios Diagnósticos para F44.1 - 300.13 Fuga Dissociativa

A. A perturbação predominante é uma viagem súbita e inesperada para longe de casa ou do local costumeiro de trabalho do indivíduo, com incapacidade de recordar o próprio passado.

B. Confusão acerca da identidade pessoal ou adoção (parcial ou completa) de uma nova identidade.

C. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno Dissociativo de Identidade nem se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex., epilepsia do lobo temporal).

D. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

 

F44.81 - 300.14 Transtorno Dissociativo de Identidade

     fDSM.IV

 

(anteriormente Transtorno de Personalidade Múltipla)

Características Diagnósticas
          A característica essencial do Transtorno Dissociativo de Identidade é a presença de duas ou mais identidades ou estados de personalidade distintos (Critério A), que recorrentemente assumem o controle do comportamento (Critério B). Existe uma incapacidade de recordar informações pessoais importantes, cuja extensão é demasiadamente abrangente para ser explicada pelo esquecimento normal (Critério C). A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral (Critério D). Em crianças, os sintomas não podem ser atribuídos a companheiros imaginários ou a outros jogos de fantasia. O Transtorno Dissociativo de Identidade reflete um fracasso em integrar vários aspectos da identidade, memória e consciência. Cada estado de personalidade pode ser vivenciado como se possuísse uma história pessoal distinta, auto-imagem e identidade próprias, inclusive um nome diferente. Em geral existe uma identidade primária, portadora do nome correto do indivíduo, a qual é passiva, dependente, culpada e depressiva. As identidades alternativas com freqüência têm nomes e características diferentes, que contrastam com a identidade primária (por ex., são hostis, controladoras e autodestrutivas). Identidades particulares podem emergir em circunstâncias específicas, diferindo em termos de idade e gênero declarados, vocabulário e conhecimentos ou afeto predominante. As identidades alternativas são vivenciadas como assumindo o controle em seqüência, uma às custas de outra, podendo negar que se conhecem, criticar umas às outras ou mostrar-se em franco conflito. Às vezes, uma ou mais identidades poderosas destinam algum tempo às demais. Identidades hostis ou agressivas podem, por vezes, interromper atividades ou colocar as outras em situações incômodas. Os indivíduos com este transtorno experimentam freqüentes lacunas de memória para a história pessoal tanto remota quanto recente. A amnésia freqüentemente é assimétrica. As identidades mais passivas tendem a ter recordações mais limitadas, enquanto as identidades mais hostis, controladoras ou "protetoras" têm recordações mais completas. Uma identidade que não está no controle pode, contudo, obter acesso à consciência, produzindo alucinações auditivas ou visuais (por ex., uma voz oferecendo instruções). Evidências de amnésia podem ser reveladas por relatos de outros que testemunharam o comportamento negado pelo indivíduo ou pelas descobertas do próprio indivíduo (por ex., encontrar peças de roupa em casa que não recorda ter comprado). Pode haver perda de memória não apenas para períodos recorrentes de tempo, mas também uma perda geral da memória biográfica para algum período extenso da infância. As transições entre as identidades freqüentemente são ativadas pelo estresse psicossocial. O tempo necessário para a mudança de uma para outra identidade é uma questão de segundos, mas, com menor freqüência, pode ser gradual. O número de identidades relatadas varia de 2 a mais de 100. Metade dos casos relatados inclui indivíduos com 10 ou menos identidades.

Características e Transtornos Associados
          Características descritivas e transtornos mentais associados. Os indivíduos com Transtorno Dissociativo de Identidade freqüentemente relatam a experiência de severo abuso físico e sexual, especialmente durante a infância. A acuidade desses relatos está envolta em controvérsias, porque as recordações da infância podem estar sujeitas a distorções e os indivíduos com este transtorno tendem a ser altamente hipnotizáveis e especialmente sugestionáveis. Por outro lado, os responsáveis pelos atos de abuso físico e sexual podem inclinar-se a negar ou distorcer seu comportamento. Os indivíduos com Transtorno Dissociativo de Identidade podem manifestar sintomas pós-traumáticos (por ex., pesadelos, flashbacks e respostas de sobressalto) ou Transtorno de Estresse Pós-Traumático. Automutilação e comportamento suicida e agressivo podem ocorrer. Alguns indivíduos podem ter um padrão repetitivo de [461]relacionamentos envolvendo abuso físico e sexual. Certas identidades podem experimentar sintomas conversivos (por ex., pseudoconvulsões) ou ter capacidades incomuns de controle da dor ou de outros sintomas físicos. Os indivíduos com este transtorno também podem ter sintomas que satisfazem os critérios para Transtornos do Humor, Relacionados a Substâncias, Sexuais, Alimentares ou do Sono. Comportamento automutilador, impulsividade e alterações súbitas e intensas nos relacionamentos podem indicar o diagnóstico concomitante de Transtorno da Personalidade Borderline. Achados laboratoriais associados. Os indivíduos com Transtorno Dissociativo de Identidade têm pontuações no extremo superior da escala em medições da hipnotizabilidade e capacidade dissociativa. Existem relatos de variação nas funções fisiológicas entre os estados de identidade (por ex., diferenças na acuidade visual, tolerância à dor, sintomas de asma, sensibilidade a alergenos e resposta da glicose sangüínea à insulina). Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas. Pode haver cicatrizes por ferimentos auto-infligidos ou por abuso físico. Os indivíduos com este transtorno podem ter enxaqueca e outros tipos de cefaléia, síndrome do cólon irritável e asma.

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero
          Foi sugerido que as taxas relativamente altas do transtorno recentemente relatadas nos Estados Unidos poderiam indicar que esta é uma síndrome específica à cultura. Em crianças pré-adolescentes, é necessário ter um cuidado especial ao fazer o diagnóstico, porque as manifestações podem ser menos nítidas do que em adolescentes e adultos. O Transtorno Dissociativo de Identidade é diagnosticado três a nove vezes mais freqüentemente em mulheres adultas do que em homens adultos; na infância, a razão masculino/feminino pode ser mais uniforme, mas os dados são limitados. As mulheres tendem a ter maior número de identidades do que os homens, em média 15 ou mais, enquanto a média para os homens é de aproximadamente 8 identidades.

Prevalência
          O aumento agudo nos casos relatados de Transtorno Dissociativo de Identidade nos Estados Unidos, nos últimos anos, tem sido objeto de interpretações bastante diversas. Alguns acreditam que uma maior consciência quanto ao diagnóstico entre os profissionais da saúde mental resultou na identificação de casos anteriormente não diagnosticados. Em contrapartida, outros acreditam que a síndrome tem sido excessivamente diagnosticada em indivíduos altamente sugestionáveis.

Curso
O Transtorno Dissociativo de Identidade parece ter um curso clínico flutuante, com tendência a ser crônico e recorrente. O período médio desde a primeira apresentação sintomática até o diagnóstico é de 6 a 7 anos. Um curso episódico e um curso contínuo foram descritos. O transtorno pode tornar-se menos manifesto quando os indivíduos passam dos 40 anos, mas pode reemergir durante episódios de estresse, trauma ou Abuso de Substância.

Padrão Familial
          Diversos estudos sugerem que o Transtorno Dissociativo de Identidade é mais comum entre os parentes biológicos em primeiro grau de pessoas com o transtorno do que na população geral.

Diagnóstico Diferencial
          O Transtorno Dissociativo de Identidade deve ser diferenciado de sintomas causados pelos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral (por ex., um transtorno convulsivo) (ver p. 161). Esta determinação fundamenta-se na história, achados laboratoriais ou exame físico. O Transtorno Dissociativo de Identidade deve ser diferenciado de sintomas dissociativos devido a crises parciais complexas, embora os dois transtornos possam co-ocorrer. Os episódios convulsivos geralmente são breves (30 segundos a 5 minutos) e não há envolvimento de estruturas complexas e persistentes de identidade ou comportamento, tipicamente encontrados no Transtorno Dissociativo de Identidade. Além disso, uma história de abuso físico ou sexual é menos comum em indivíduos com crises parciais complexas. Estudos de EEG, especialmente com privação do sono e com eletrodos nasofaríngeos, podem ajudar a esclarecer o diagnóstico diferencial. Os sintomas causados pelos efeitos fisiológicos diretos de uma substância podem ser distinguidos do Transtorno Dissociativo de Identidade pelo fato de que uma substância (por ex., uma droga de abuso ou um medicamento) parece estar etiologicamente relacionada com o distúrbio. O diagnóstico de Transtorno Dissociativo de Identidade assume precedência sobre Amnésia Dissociativa, Fuga Dissociativa e Transtorno de Despersonalização. Os indivíduos com Transtorno Dissociativo de Identidade podem ser distinguidos daqueles com sintomas de transe e de possessão que seriam diagnosticados como Transtorno Dissociativo Sem Outra Especificação pelo fato de que os indivíduos com sintomas de transe e de possessão tipicamente descrevem espíritos externos ou entidades que entraram em seus corpos e assumiram o controle. Existem controvérsias envolvendo o diagnóstico diferencial entre o Transtorno Dissociativo de Identidade e uma variedade de outros transtornos mentais, incluindo Esquizofrenia e outros Transtornos Psicóticos, Transtorno Bipolar, Com Ciclagem Rápida, Transtornos de Ansiedade, Transtornos de Somatização e Transtornos da Personalidade. Alguns profissionais acreditam que o Transtorno Dissociativo de Identidade tem sido subdiagnosticado (por ex., a presença de mais de um estado dissociado da personalidade pode ser tomada por um delírio, ou a comunicação de uma identidade com outra ser interpretada como alucinação auditiva, levando à confusão com Transtornos Psicóticos; mudanças entre os estados de identidade podem ser confundidas com flutuações cíclicas do humor, levando à confusão com o Transtorno Bipolar). Em contrapartida, outros preocupam-se com a possibilidade de que o Transtorno Dissociativo de Identidade seja excessivamente diagnosticado com relação a outros transtornos mentais, com base no interesse dos meios de comunicação por este transtorno e na natureza sugestionável dos indivíduos. Os fatores que podem apoiar um diagnóstico de Transtorno Dissociativo de Identidade são representados pela presença de uma sintomatologia claramente dissociativa, com súbitas mudanças nos estados de identidade, amnésia reversível e altos escores em medições de dissociação e hipnotizabilidade, em indivíduos que não têm as apresentações características de um outro transtorno mental. O Transtorno Dissociativo de Identidade deve ser diferenciado da Simulação em situações nas quais pode haver ganhos financeiros ou legais, e do Transtorno Factício, no qual pode haver um padrão de comportamento de busca de ajuda.

Critérios Diagnósticos para F44.81 - 300.14 Transtorno Dissociativo de Identidade

A. Presença de duas ou mais identidades ou estados de personalidade distintos (cada qual com seu próprio padrão relativamente persistente de percepção, relacionamento e pensamento acerca do ambiente e de si mesmo).

B. Pelo menos duas dessas identidades ou estados de personalidade assumem recorrentemente o controle do comportamento da pessoa.

C. Incapacidade de recordar informações pessoais importantes, demasiadamente extensa para ser explicada pelo esquecimento comum.

D. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., blackouts ou comportamento caótico durante a Intoxicação com Álcool) ou de uma condição médica geral (por ex., crises parciais complexas).
Nota: Em crianças, os sintomas não são atribuíveis a companheiros imaginários ou outros jogos de fantasia.

 

F48.1 - 300.6 Transtorno de Despersonalização

     DSM.IV

Características Diagnósticas
          As características essenciais do Transtorno de Despersonalização consistem de episódios persistentes ou recorrentes de despersonalização, caracterizados por um sentimento de distanciamento ou estranhamento de si próprio (Critério A). O indivíduo pode sentir-se como um autômato ou como se estivesse em um sonho ou em um filme. Pode haver uma sensação de ser um observador externo dos próprios processos mentais, do próprio corpo ou de partes do próprio corpo. Vários tipos de anestesia sensorial, falta de resposta afetiva e uma sensação de não ter o controle das próprias ações, incluindo a fala, freqüentemente estão presentes. O indivíduo com Transtorno de Despersonalização mantém um teste de realidade intacto (por ex., consciência de que isto é apenas uma sensação e de não ser realmente um autômato) (Critério B). A despersonalização é uma experiência comum, devendo-se fazer este diagnóstico apenas se os sintomas forem suficientemente severos para causar sofrimento acentuado ou prejuízo no funcionamento (Critério C). Uma vez que a despersonalização é uma característica comumente associada a muitos outros transtornos mentais, um diagnóstico separado de Transtorno de Despersonalização não é feito se a experiência ocorre exclusivamente durante o curso de outro transtorno mental (por ex., Esquizofrenia, Transtorno de Pânico, Transtorno de Estresse Agudo ou outro Transtorno Dissociativo). Além disso, a perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral (Critério D).

Características e Transtornos Associados
          Características descritivas e transtornos mentais associados. Os indivíduos com Transtorno de Despersonalização freqüentemente podem ter dificuldade em descrever seus sintomas e temer que essas experiências signifiquem que estão "loucos". A desrealização também pode estar presente, sendo vivenciada como um sentimento [464]de que o mundo externo é estranho ou irreal. O indivíduo pode perceber uma alteração insólita no tamanho ou forma dos objetos (macropsia ou micropsia) e as pessoas podem parecer estranhas ou mecânicas. Outras características associadas incluem sintomas de ansiedade, sintomas depressivos, ruminação obsessiva, preocupações somáticas e uma perturbação do sentido de tempo. Em alguns casos, a perda de sentimentos, característica da despersonalização, pode imitar um Transtorno Depressivo Maior e, em outros casos, coexistir com ele. Hipocondria e Transtornos Relacionados a Substâncias podem também coexistir com o Transtorno de Despersonalização. A despersonalização e a desrealização são sintomas muito freqüentes de Ataques de Pânico. Um diagnóstico separado de Transtorno de Despersonalização não deve ser feito quando a despersonalização e a desrealização ocorrem exclusivamente durante esses ataques.

Achados laboratoriais associados
          Os indivíduos com Transtorno de Despersonalização podem exibir alta hipnotizabilidade e alta capacidade dissociativa, medidas por testes estandardizados.

Características Específicas à Cultura
          Experiências voluntariamente induzidas de despersonalização ou desrealização fazem parte das práticas de meditação e transe prevalentes em muitas religiões e culturas, não devendo ser confundidas com o Transtorno de Despersonalização.

Prevalência
          A prevalência do Transtorno de Despersonalização na comunidade e em contextos clínicos é desconhecida. Em algum momento de suas vidas, aproximadamente metade dos adultos pode ter vivenciado um único episódio breve de despersonalização, geralmente precipitado por severo estresse. Uma experiência transitória de despersonalização desenvolve-se em aproximadamente um terço dos indivíduos expostos a um perigo de vida e em cerca de 40% dos pacientes hospitalizados por transtornos mentais.

Curso
          Os indivíduos com Transtorno de Despersonalização geralmente apresentam-se para tratamento na adolescência ou idade adulta, embora o transtorno possa ter um início não detectado na infância. Uma vez que a despersonalização raramente é a queixa apresentada, os indivíduos com despersonalização recorrente com freqüência apresentam-se com algum outro sintoma, como ansiedade, pânico ou depressão. A duração dos episódios de despersonalização pode variar de muito breve (segundos) a persistente (anos). A despersonalização subseqüente a situações de risco de vida (por ex., combate militar, acidentes traumáticos, ser vítima de um crime violento) em geral desenvolve-se subitamente, quando da exposição ao trauma. O curso pode ser crônico e marcado por remissões e exacerbações. Com maior freqüência, as exacerbações ocorrem em associação com eventos estressantes reais ou percebidos como tais.

Diagnóstico Diferencial
          O Transtorno de Despersonalização deve ser diferenciado de sintomas devido às conseqüências fisiológicas de uma condição médica geral específica (por ex., epilepsia). Esta determinação fundamenta-se na anamnese, achados laboratoriais ou exame físico. A despersonalização causada pelos efeitos fisiológicos diretos de uma substância é diferenciada do Transtorno de Despersonalização porque se presume que uma substância (por ex., droga de abuso ou medicamento) está etiologicamente relacionada à despersonalização. A Intoxicação ou Abstinência aguda de álcool e uma variedade de outras substâncias pode resultar em despersonalização. Por outro lado, o uso de substâncias pode intensificar os sintomas de um Transtorno de Despersonalização preexistente. Portanto, o diagnóstico correto de Transtorno de Despersonalização em indivíduos com uma história de despersonalização induzida por álcool ou substâncias deve incluir uma história longitudinal de Abuso de Substância e sintomas de despersonalização. O Transtorno de Despersonalização não deve ser diagnosticado separadamente quando os sintomas ocorrem apenas durante um Ataque de Pânico que faz parte de um Transtorno de Pânico, Fobia Social ou Fobia Específica, Transtorno de Estresse Pós-Traumático ou Transtorno de Estresse Agudo. Em contraste com a Esquizofrenia, o teste de realidade é mantido intacto no Transtorno de Despersonalização. A perda de sensibilidade associada com a despersonalização (por ex., anestesia) pode imitar uma depressão. Entretanto, a ausência de sensibilidade em indivíduos com Transtorno de Despersonalização está associada com outras manifestações de despersonalização (por ex., sentimento de desligamento de si próprio) e ocorre mesmo quando o indivíduo não está deprimido.

Critérios Diagnósticos para F48.1 - 300.6 Transtorno de Despersonalização

A. Experiências persistentes ou recorrentes de sentir-se desligado de si próprio e de como se o indivíduo fosse um observador externo dos próprios processos mentais ou do próprio corpo (por ex., sentir-se como em um sonho).

B. Durante a experiência de despersonalização, o teste de realidade permanece intacto.

C. A despersonalização causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

D. A experiência de despersonalização não ocorre exclusivamente durante o curso de outro transtorno mental, como Esquizofrenia, Transtorno de Pânico, Transtorno de Estresse Agudo ou outro Transtorno Dissociativo, nem se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex., epilepsia do lobo temporal).

 

F44.9 - 300.15 Transt. Dissociativo Sem Outra Especificação

     DSM.IV

          Esta categoria destina-se a transtornos nos quais a característica predominante é um sintoma dissociativo (isto é, uma perturbação nas funções habitualmente integradas da consciência, memória, identidade ou percepção do ambiente) que não satisfaz os critérios para qualquer Transtorno Dissociativo específico. Exemplos: 1. Apresentações clínicas similares ao Transtorno Dissociativo de Identidade que não satisfazem todos os critérios para este transtorno. Por exemplo: apresentações nas quais a) não existem dois ou mais estados distintos de personalidade, ou b) não ocorre amnésia para informações pessoais importantes. 2. Desrealização não acompanhada de despersonalização em adultos. 3. Estados dissociativos ocorridos em indivíduos que foram submetidos a períodos de persuasão coercitiva prolongada e intensa (por ex., lavagem cerebral, reforma de pensamentos ou doutrinação em cativeiro). 4. Transtorno de transe dissociativo: perturbações isoladas ou episódicas do estado de consciência, identidade ou memória, inerentes a determinados locais e culturas. O transe dissociativo envolve o estreitamento da consciência quanto ao ambiente imediato, comportamentos ou movimentos estereotipados vivenciados como estando além do controle do indivíduo. O transe de possessão envolve a substituição do sentimento costumeiro de identidade pessoal por uma nova identidade, atribuída à influência de um espírito, poder, divindade ou outra pessoa, e associada com movimentos estereotipados "involuntários" ou amnésia. Exemplos: amok (Indonésia), bebainan (Indonésia), latah (Malásia), pibloktoq (Ártico), ataque de nervios (América Latina) e possessão (Índia). O transtorno dissociativo ou de transe não representa um componente normal da prática cultural ou religiosa amplamente aceita pela cultura. 5. Perda de consciência, estupor ou coma não atribuíveis a uma condição médica geral. 6. Síndrome de Ganser: oferecimento de respostas aproximadas a questões (por ex., "2 mais 2 é igual a 5"), quando não associado com Amnésia Dissociativa ou Fuga Dissociativa.