Transtornos da Aprendizagem

          DSM.IV

A seção sobre Transtornos da Aprendizagem inclui:

Características Diagnósticas
          Os transtornos da aprendizagem são diagnosticados quando os resultados do indivíduo em testes padronizados e individualmente administrados de leitura, matemática ou expressão escrita estão substancialmente abaixo do esperado para sua idade, escolarização e nível de inteligência. Os problemas de aprendizagem interferem significativamente no rendimento escolar ou nas atividades da vida diária que exigem habilidades de leitura, matemática ou escrita. Variados enfoques estatísticos podem ser usados para estabelecer que uma discrepância é significativa. Substancialmente abaixo da média em geral define uma discrepância de mais de 2 desvios-padrão entre rendimento e QI. Uma discrepância menor entre rendimento e QI (isto é, entre 1 e 2 desvios-padrão) ocasionalmente é usada, especialmente em casos onde o desempenho de um indivíduo em um teste de QI foi comprometido por um transtorno associado no processamento cognitivo, por um transtorno mental comórbido ou condição médica geral, ou pela bagagem étnica ou cultural do indivíduo. Em presença de um déficit sensorial, as dificuldades de aprendizagem podem exceder aquelas habitualmente associadas com o déficit. Os Transtornos da Aprendizagem podem persistir até a idade adulta.

Características e Transtornos Associados
          Desmoralização, baixa auto-estima e déficits nas habilidades sociais podem estar associados com os transtornos da aprendizagem. A taxa de evasão escolar para crianças ou adolescentes com Transtornos da Aprendizagem é de aproximadamente 40% (cerca de 1,5 vezes a média). Os adultos com Transtornos da Aprendizagem podem ter dificuldades significativas no emprego ou no ajustamento social. Muitos indivíduos (10-25%) com Transtorno da Conduta, Transtorno Desafiador Opositivo, Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade, Transtorno Depressivo Maior ou Transtorno Distímico também têm Transtornos da Aprendizagem. Existem evidências de que atrasos no desenvolvimento da linguagem podem ocorrer em associação com os Transtornos da Aprendizagem (particularmente Transtorno da Leitura), embora esses atrasos possam não ser suficientemente severos para indicarem o diagnóstico adicional de Transtorno da Comunicação. Os Transtornos da Aprendizagem também podem estar associados com uma taxa superior de Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação. Anormalidades subjacentes do processamento cognitivo (por ex., déficits na percepção visual, processos lingüísticos, atenção, memória ou uma combinação destes) freqüentemente precedem ou estão associadas com os Transtornos da Aprendizagem. Os testes estandardizados para a medição desses processos em geral são menos confiáveis e válidos do que outros testes psicopedagógicos. Embora predisposição genética, danos perinatais e várias condições neurológicas ou outras condições médicas gerais possam estar associados com o desenvolvimento dos Transtornos da Aprendizagem, a presença dessas condições não o prediz, invariavelmente, e existem muitos indivíduos com Transtornos da Aprendizagem sem essa história. Esses transtornos, entretanto, freqüentemente são encontrados em associação com uma variedade de condições médicas gerais (por ex., envenenamento por chumbo, síndrome alcoólica fetal ou síndrome do X frágil).

Características Específicas à Cultura
          O profissional deve assegurar-se de que os procedimentos de testagem da inteligência refletem uma atenção adequada à bagagem étnica ou cultural do indivíduo. Isto geralmente pode ser conseguido com o uso de testes nos quais as características relevantes do indivíduo são representadas na amostra de estandardização do teste ou pelo emprego de um examinador familiarizado com aspectos da bagagem étnica ou cultural do indivíduo. A testagem individualizada sempre é necessária, para fazer o diagnóstico de Transtorno da Aprendizagem.

Prevalência
          Estimativas da prevalência dos Transtornos da Aprendizagem variam de 2 a 10%, dependendo da natureza da averiguação e das definições aplicadas. Um Transtorno da Aprendizagem é identificado em aproximadamente 5% dos estudantes de escolas públicas americanas.

Diagnóstico Diferencial
          Os Transtornos da Aprendizagem devem ser diferenciados das variações normais na realização acadêmica e das dificuldades escolares devido à falta de oportunidades, ensino fraco ou fatores culturais. A escolarização inadequada pode resultar em fraco desempenho em testes estandardizados de rendimento escolar. Crianças de bagagens étnicas ou culturais diferentes daquelas dominantes na cultura da escola ou cuja língua materna não é a língua do país, bem como crianças que freqüentaram escolas com ensino inadequado, podem ter fraca pontuação nesses testes. As crianças com essas mesmas bagagens também podem estar em maior risco para faltas injustificadas à escola, em virtude de doenças mais freqüentes ou ambientes domésticos empobrecidos ou caóticos. Um prejuízo visual ou auditivo pode afetar a capacidade de aprendizagem e deve ser investigado, por meio de testes de triagem audiométrica ou visual. Um Transtorno da Aprendizagem pode ser diagnosticado na presença desses déficits sensoriais apenas quando as dificuldades de aprendizagem excedem aquelas habitualmente associadas aos mesmos. As condições médicas gerais ou neurológicas concomitantes devem ser codificadas no Eixo III. No Retardo Mental, as dificuldades de aprendizagem são proporcionais ao prejuízo geral no funcionamento intelectual. Entretanto, em alguns casos de Retardo Mental Leve, o nível de realização na leitura, matemática ou expressão escrita está significativamente abaixo dos níveis esperados, dadas a escolarização e a gravidade do Retardo Mental do indivíduo. Nesses casos, aplica-se o diagnóstico adicional de Transtorno da Aprendizagem. Um diagnóstico adicional de Transtorno da Aprendizagem deve ser feito no contexto de um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento apenas quando o prejuízo escolar estiver significativamente abaixo dos níveis esperados, levando em conta o funcionamento intelectual e a escolarização do indivíduo. Em indivíduos com Transtornos da Comunicação, o funcionamento intelectual pode precisar ser avaliado por medições estandardizadas da capacidade intelectual não-verbal. Em casos nos quais o rendimento escolar estiver significativamente abaixo desta medida de capacidade, aplica-se diagnóstico de Transtorno da Aprendizagem. O Transtorno da Matemática e o Transtorno da Expressão Escrita ocorrem, com maior freqüência, em combinação com o Transtorno da Leitura. Quando são satisfeitos os critérios para mais de um Transtorno da Aprendizagem, todos devem ser diagnosticados.

Características Diagnósticas
          A característica essencial do Transtorno da Leitura consiste em um rendimento da leitura (isto é, correção, velocidade ou compreensão da leitura, medidas por testes padronizados administrados individualmente) substancialmente inferior ao esperado para a idade cronológica, a inteligência medida e a escolaridade do indivíduo (Critério A). A perturbação da leitura interfere significativamente no rendimento escolar ou em atividades da vida cotidiana que exigem habilidades de leitura (Critério B). Na presença de um déficit sensorial, as dificuldades de leitura excedem aquelas habitualmente a este associadas (Critério C). Caso estejam presentes uma condição neurológica, outra condição médica geral ou outro déficit sensorial, estes devem ser codificados no Eixo III. Em indivíduos com Transtorno da Leitura (também chamado "dislexia"), a leitura oral caracteriza-se por distorções, substituições ou omissões; tanto a leitura em voz alta quanto a silenciosa caracterizam-se por lentidão e erros na compreensão.

Características e Transtornos Associados
          Consultar a seção "Características e Transtornos Associados" referente aos Transtornos da Aprendizagem (pp. 46-47). O Transtorno da Matemática e o Transtorno da Expressão Escrita em geral estão associados ao Transtorno da Leitura, sendo relativamente rara a apresentação de qualquer destes transtornos na ausência do Transtorno da Leitura.

Características Específicas ao Gênero
          Dos indivíduos diagnosticados com Transtorno da Leitura, 60 a 80% são do sexo masculino. Os procedimentos de encaminhamento podem com freqüência apresentar a tendência à identificação de indivíduos do sexo masculino, uma vez que estes exibem, com maior freqüência, os comportamentos diruptivos associados aos Transtornos da Aprendizagem. O transtorno ocorre em proporções mais equilibradas entre ambos os sexos quando se empregam cuidadosa determinação diagnóstica e critérios rígidos, ao invés dos procedimentos tradicionais de encaminhamento realizados por escolas.

Prevalência
          A prevalência do Transtorno da Leitura é difícil de estabelecer, pois muitos estudos se concentram na prevalência dos Transtornos da Aprendizagem, sem uma cuidadosa separação em transtornos específicos da Leitura, Matemática ou Expressão Escrita. O Transtorno da Leitura, sozinho ou em combinação com o Transtorno da Matemática ou Transtorno da Expressão Escrita, responde por aproximadamente quatro em cada cinco casos de Transtorno da Aprendizagem. A prevalência do Transtorno da Leitura nos Estados Unidos encontra-se em torno de 4% entre as crianças em idade escolar, conforme estimativas. Estatísticas inferiores da incidência e prevalência do Transtorno da Leitura podem ser encontradas em outros países nos quais são usados critérios mais rígidos.

Curso
          Embora os sintomas de dificuldade de leitura (por ex., incapacidade de distinguir entre letras comuns ou de associar fonemas comuns com as letras) possam ocorrer já na pré-escola, o Transtorno da Leitura raramente é diagnosticado antes do final desta ou no início da primeira série, já que a instrução formal da leitura geralmente não se inicia até este ponto na maioria dos contextos escolares. Particularmente quando o Transtorno da Leitura está associado com alto QI, a criança pode funcionar adequadamente ou quase tão bem quanto seus colegas durante os primeiros anos escolares, podendo o Transtorno da Leitura não se manifestar totalmente até a quarta série ou depois dela. Com a identificação e intervenção precoces, o prognóstico é bom em uma percentagem significativa dos casos. O Transtorno da Leitura pode persistir até a idade adulta.

Padrão Familial
          O Transtorno da Leitura apresenta agregação familial, tendo maior prevalência entre parentes biológicos em primeiro grau de indivíduos com Transtornos da Aprendizagem.

Diagnóstico Diferencial
          Consulte a seção "Diagnóstico Diferencial" relativa aos Transtornos da Aprendizagem.

Características Diagnósticas
          A característica essencial do Transtorno da Matemática consiste em uma capacidade para a realização de operações aritméticas (medida por testes padronizados, individualmente administrados, de cálculo e raciocínio matemático) acentuadamente abaixo da esperada para a idade cronológica, a inteligência medida e a escolaridade do indivíduo (Critério A). A perturbação na matemática interfere significativamente no rendimento escolar ou em atividades da vida diária que exigem habilidades matemáticas (Critério B). Em presença de um déficit sensorial, as dificuldades na capacidade matemática excedem aquelas geralmente a este associadas (Critério C). Caso esteja presente uma condição neurológica, outra condição médica geral ou déficit sensorial, isto deve ser codificado no Eixo III. Diferentes habilidades podem estar prejudicadas no Transtorno da Matemática, incluindo habilidades "lingüísticas" (por ex., compreender ou nomear termos, operações ou conceitos matemáticos e transpor problemas escritos em símbolos matemáticos), habilidades "perceptuais" (por ex,. reconhecer ou ler símbolos numéricos ou aritméticos e agrupar objetos em conjuntos), habilidades de "atenção" (por ex., copiar corretamente números ou cifras, lembrar de somar os números "levados" e observar sinais de operações) e habilidades "matemáticas" (por ex., seguir seqüências de etapas matemáticas, contar objetos e aprender tabuadas de multiplicação).

Características e Transtornos Associados
          Consultar a seção "Características e Transtornos Associados" referente aos Transtornos da Aprendizagem. O Transtorno da Matemática em geral é encontrado em combinação com o Transtorno da Leitura ou o Transtorno da Expressão Escrita.

Prevalência
          A prevalência do Transtorno da Matemática é difícil de estabelecer, uma vez que muitos estudos se concentram na prevalência dos Transtornos da Aprendizagem, sem o cuidado de separar transtornos específicos da Leitura, Matemática ou Expressão Escrita. A prevalência do Transtorno da Matemática isoladamente (isto é, quando não encontrado em associação com outros Transtornos da Aprendizagem) é estimada como sendo de aproximadamente um em cada cinco casos de Transtorno da Aprendizagem. Estima-se que 1% das crianças em idade escolar têm Transtorno da Matemática.

Curso
          Embora os sintomas de dificuldade na matemática (por ex., confusão para conceitos numéricos ou incapacidade de contar corretamente) possam aparecer já na pré-escola ou primeira série, o Transtorno da Matemática raramente é diagnosticado antes do final da primeira série, uma vez que ainda não ocorreu suficiente instrução formal em matemática até este ponto na maioria dos contextos escolares. O transtorno em geral torna-se visível durante a segunda ou terceira série. Particularmente quando o Transtorno da Matemática está associado com alto QI, a criança pode ser capaz de funcionar no mesmo nível ou quase no mesmo nível que seus colegas da mesma série, podendo o Transtorno da Matemática não ser percebido até a quinta série ou depois desta.

Diagnóstico Diferencial
          Consultar a seção "Diagnóstico Diferencial" relativa aos Transtornos da Aprendizagem.

Características Diagnósticas
          A característica diagnóstica essencial do Transtorno da Expressão Escrita consiste de habilidades de escrita (medidas por um teste padronizado individualmente administrado ou avaliação funcional das habilidades de escrita) acentuadamente abaixo do nível esperado, considerando a idade cronológica, a inteligência medida e a escolaridade apropriada à idade do indivíduo (Critério A). A perturbação na expressão escrita interfere significativamente no rendimento escolar ou nas atividades da vida diária que exigem habilidades de escrita (Critério B). Em presençde um déficit sensorial, as dificuldades nas habilidades de escrita excedem aquelas geralmente a este associadas (Critério C). Caso esteja presente uma condição neurológica, outra condição médica geral ou déficit sensorial, isto deve ser codificado no Eixo III. Geralmente existe uma combinação de dificuldades na capacidade do indivíduo de compor textos escritos, evidenciada por erros de gramática e pontuação dentro das frases, má organização dos parágrafos, múltiplos erros ortográficos e caligrafia excessivamente ruim. Este diagnóstico em geral não é dado quando existem apenas erros ortográficos ou fraca caligrafia, na ausência de outros prejuízos na expressão escrita. Em comparação com outros Transtornos da Aprendizagem, sabe-se relativamente menos acerca dos Transtornos da Expressão Escrita e sobre seu tratamento, particularmente quando ocorrem na ausência de Transtorno da Leitura. À exceção da ortografia, os testes padronizados nesta área são menos acuradamente desenvolvidos do que os testes de leitura ou capacidade matemática, podendo a avaliação do prejuízo nas habilidades escritas exigir uma comparação entre amostras amplas do trabalho escolar escrito do indivíduo e o desempenho esperado para sua idade e QI. Este é especialmente o caso de crianças pequenas, das séries escolares iniciais. Tarefas nas quais a criança é solicitada a copiar, escrever um ditado e escrever espontaneamente podem ser necessárias para o estabelecimento da presença e extensão deste transtorno.

Características e Transtornos Associados
          Consultar a seção "Características e Transtornos Associados" relativa aos Transtornos da Aprendizagem (pp. 46-47). O Transtorno da Expressão Escrita em geral é encontrado em combinação com Transtorno da Leitura ou Transtorno da Matemática. Existem algumas evidências de que déficits de linguagem e percepto-motores podem acompanhar este transtorno.

Prevalência
          A prevalência do Transtorno da Expressão Escrita é difícil de estabelecer, uma vez que muitos estudos se concentram na prevalência dos Transtornos da Aprendizagem em geral, sem ter o cuidado de separar transtornos específicos da leitura, matemática ou expressão escrita. O Transtorno da Expressão Escrita é raro, quando não associado a outros Transtornos da Aprendizagem.

Curso
          Embora as dificuldades na escrita (por ex., caligrafia ou capacidade de copiar particulamente fracas ou incapacidade de recordar seqüências de letras em palavras comuns) possam aparecer já na primeira série escolar, o Transtorno da Expressão Escrita raramente é diagnosticado antes do final da mesma, uma vez que a instrução formal da escrita habitualmente ainda não ocorreu até este ponto na maioria dos contextos escolares. O transtorno em geral é visível na segunda série. O Transtorno da Expressão Escrita ocasionalmente pode ser visto em crianças mais velhas ou em adultos, e pouco se sabe sobre seu prognóstico a longo prazo.

Diagnóstico Diferencial
          Consultar a seção "Diagnóstico Diferencial" relativa aos Transtornos da Aprendizagem (pp. 47-48). Um transtorno apenas de ortografia ou caligrafia, na ausência de outras dificuldades da expressão escrita, em geral não se presta a um diagnóstico de Transtorno da Expressão Escrita. Quando a má caligrafia se deve a um prejuízo na coordenação motora, cabe considerar um diagnóstico de Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação.

          Esta categoria envolve os transtornos da aprendizagem que não satisfazem os critérios para qualquer Transtorno da Aprendizagem específico, podendo incluir problemas em todas as três áreas (leitura, matemática, expressão escrita) que, juntos, interferem significativamente no rendimento escolar, embora o desempenho nos testes que medem cada habilidade isoladamente não esteja acentuadamente abaixo do nível esperado, considerando a idade cronológica, a inteligência medida e a escolaridade apropriada à idade do indivíduo.