Transtornos de Ansiedade - Parte 3

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Agorafobia
Ataque de Pânico
Transtorno de Pânico Sem Agorafobia
Transtorno de Pânico Com Agorafobia
Agorafobia Sem História de Transtorno de Pânico
Fobia Específica
Fobia Social
Transtorno Obsessivo-Compulsivo
Transtorno de Estresse Pós-Traumático
Transtorno de Estresse Agudo
Transtorno de Ansiedade Generalizada
Transtorno de Ansiedade Devido a uma Condição Médica Geral
Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância
Transtorno de Ansiedade Sem
Outra Especificação

Características Diagnósticas
          A característica essencial do Transtorno de Estresse Pós-Traumático é o desenvolvimento de sintomas característicos após a exposição a um extremo estressor traumático, envolvendo a experiência pessoal direta de um evento real ou ameaçador que envolve morte, sério ferimento ou outra ameaça à própria integridade física; ter testemunhado um evento que envolve morte, ferimentos ou ameaça à integridade física de outra pessoa; ou o conhecimento sobre morte violenta ou inesperada, ferimento sério ou ameaça de morte ou ferimento experimentados por um membro da família ou outra pessoa em estreita associação com o indivíduo (Critério A1). A resposta ao evento deve envolver intenso medo, impotência ou horror (em crianças, a resposta pode envolver comportamento desorganizado ou agitado) (Critério A2). Os sintomas característicos resultantes da exposição a um trauma extremo incluem uma revivência persistente do evento traumático (Critério B), esquiva persistente de estímulos associados com o trauma, embotamento da responsividade geral (Critério C) e sintomas persistentes de excitação aumentada (Critério D). O quadro sintomático completo deve estar presente por mais de 1 mês (Critério E) e a perturbação deve causar sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, ocupacional ou outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério F). Os eventos traumáticos vivenciados diretamente incluem, mas não se limitam a, combate militar, agressão pessoal violenta (ataque sexual, ataque físico, assalto à mão armada, roubo), seqüestro, ser tomado como refém, ataque terrorista, tortura, encarceramento como prisioneiro de guerra ou em campo de concentração, desastres naturais ou causados pelo homem, graves acidentes automobilísticos ou receber o diagnóstico de uma doença que traz risco de vida. Para crianças, os eventos sexualmente traumáticos podem incluir experiências sexuais inadequadas em termos do desenvolvimento, sem violência ou danos físicos reais ou ameaçadores. Os eventos testemunhados incluem, mas não se limitam a, observar sérios ferimentos ou morte não-natural de uma outra pessoa devido a ataque violento, acidente, guerra ou desastre, ou deparar-se inesperadamente com um cadáver ou partes de corpos humanos. Os eventos vivenciados por outros, dos quais o indivíduo toma conhecimento, incluem, mas não se limitam a, ataque pessoal violento, sério acidente ou ferimentos graves sofridos por um membro da família ou amigo íntimo; conhecimento da morte súbita ou inesperada de um membro da família ou amigo íntimo; conhecimento de uma doença com risco de vida em um dos filhos. O transtorno pode ser especialmente severo ou duradouro quando o estressor é de origem humana (por ex., tortura, estupro). A probabilidade do desenvolvimento deste transtorno pode aumentar com aumento da intensidade e proximidade do estressor. O evento traumático pode ser revivido de várias maneiras. Geralmente, a pessoa tem recordações recorrentes e intrusivas do evento (Critério B1) ou sonhos aflitivos recorrentes, durante os quais o evento é reencenado (Critério B2). Em casos raros, a pessoa experimenta estados dissociativos que duram de alguns segundos a várias horas, ou mesmo dias, durante os quais os componentes do evento são revividos e a pessoa comporta-se como se o vivenciasse naquele instante (Critério B3). Intenso sofrimento psicológico (Critério B4) ou reatividade fisiológica (Critério B5) freqüentemente ocorrem quando a pessoa é exposta a eventos ativadores que lembram ou simbolizam um aspecto do evento traumático (por ex., aniversários do evento traumático; tempo frio ou guardas uniformizados para sobreviventes de campos de extermínio em climas frios; tempo quente e úmido para veteranos de combate do Pacífico Sul; ingresso em qualquer elevador para uma mulher que foi estuprada em um elevador). Os estímulos associados com o trauma são persistentemente evitados. O indivíduo em geral faz esforços deliberados no sentido de evitar pensamentos, sentimentos ou conversas sobre o evento traumático (Critério C1) e de evitar atividades, situações e pessoas que provoquem recordações do evento (Critério C2). Esta esquiva de lembretes pode incluir amnésia para um aspecto importante do evento traumático (Critério C3). Uma responsividade diminuída ao mundo externo, conhecida como "torpor psíquico" ou "anestesia emocional", geralmente começa logo após o evento traumático. O indivíduo pode queixar-se de acentuada diminuição do interesse ou da participação em atividades anteriormente prazerozas (Critério C4), de se sentir deslocado ou afastado de outras pessoas (Critério C5), ou de ter uma capacidade acentuadamente reduzida de sentir emoções (especialmente aquelas associadas com intimidade, ternura e sexualidade) (Critério C6). O indivíduo pode ter um sentimento de futuro abreviado (por ex., não espera ter uma carreira, casamento, filhos ou um tempo normal de vida [Critério C7]). O indivíduo tem sintomas persistentes de ansiedade ou maior excitação que não estavam presentes antes do trauma. Estes sintomas podem incluir dificuldades em conciliar ou manter o sono, possivelmente devido a pesadelos recorrentes durante os quais o evento traumático é revivido (Critério D1), hipervigilância (Critério D4) e resposta de sobressalto exagerada (Critério D5). Alguns indivíduos podem relatar irritabilidade ou ataques de raiva (Critério D2) ou dificuldades em concentrar-se ou completar tarefas (Critério D3).

Especificadores
          Os especificadores seguintes podem ser usados para definir o início e a duração dos sintomas do Transtorno de Estresse Pós-Traumático: Agudo. Este especificador deve ser usado quando a duração dos sintomas é inferior a 3 meses. Crônico. Este especificador deve ser usado quando os sintomas duram 3 meses ou mais. Com Início Tardio. Este especificador indica que pelo menos 6 meses decorreram entre o evento traumático e o início dos sintomas.

Características e Transtornos Associados
          Características descritivas e transtornos mentais associados. Os indivíduos com Transtorno de Estresse Pós-Traumático podem descrever sentimentos de culpa por terem sobrevivido quando outros morreram ou pelas coisas que tiveram de fazer para sobreviverem. A esquiva fóbica de situações ou atividades que lembram ou simbolizam o trauma original pode interferir nos relacionamentos interpessoais e acarretar conflito conjugal, divórcio ou perda do emprego. A seguinte constelação de sintomas associados pode ocorrer, sendo vista com maior freqüência em associação com um estressor interpessoal (por ex., abuso físico ou sexual na infância, espancamento doméstico, ser tomado como refém, encarceramento como prisioneiro de guerra ou em campo de concentração, tortura): prejuízo na modulação do afeto; comportamento autodestrutivo e impulsivo; sintomas dissociativos; queixas somáticas; sensações de inutilidade, vergonha, desespero ou desamparo; sensação de dano permanente; perda de crenças anteriormente mantidas; hostilidade; retraimento social; sensação de constante ameaça; prejuízo no relacionamento com outros; ou uma mudança nas características anteriores de personalidade do indivíduo. Pode haver um risco aumentado de Transtorno de Pânico, Agorafobia, Transtorno Obsessivo-Compulsivo, Fobia Social, Fobia Específica, Transtorno Depressivo Maior, Transtorno de Somatização e Transtornos Relacionados a Substâncias. Não se sabe até que ponto esses transtornos precedem ou se seguem ao início do Transtorno de Estresse Pós-Traumático. Achados laboratoriais associados. O aumento na excitabilidade pode ser medido por estudos do funcionamento autonômico (por ex., ritmo cardíaco, eletromiografia, atividade das glândulas sudoríparas). Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas. Condições médicas gerais podem ocorrer em conseqüência do trauma (por ex., traumatismo craniano, queimaduras).

Características Específicas à Cultura e à Idade
          Os indivíduos que emigraram recentemente de áreas de considerável convulsão social e conflito civil podem ter índices elevados de Transtorno de Estresse Pós-Traumático. Essas pessoas podem sentir-se especialmente relutantes em divulgar experiências de tortura e trauma, devido à sua situação vulnerável como exilados políticos. Avaliações específicas de experiências traumáticas e sintomas concomitantes são necessárias para esses indivíduos. Em crianças mais jovens, os sonhos aflitivos com o evento podem, em algumas semanas, mudar para pesadelos generalizados com monstros, com o salvamento de outros ou com ameaças a si mesmas ou a outros. As crianças pequenas em geral não têm o sentimento de estarem revivendo o passado; ao invés disso, a revivência do trauma pode ocorrer através de jogos repetitivos (por ex., uma criança que esteve envolvida em um sério acidente automobilístico reencena repetidamente colisões automobilísticas com carrinhos de brinquedo). Em vista da dificuldade de uma criança em relatar diminuição no interesse por atividades significativas e limitação do afeto, esses sintomas devem ser atentamente avaliados mediante relatos feitos pelos pais, professores e outros observadores. Em crianças, o sentimento de um futuro abreviado pode ser evidenciado pela crença de que a vida será demasiado curta para incluir a chegada à idade adulta. Pode também haver um "presságio catastrófico", isto é, a crença em uma capacidade de prever eventos futuros indesejados. As crianças também podem apresentar vários sintomas físicos, tais como dores abdominais ou de cabeça.

Prevalência
          Estudos comunitários revelam uma prevalência durante a vida do Transtorno de Estresse Pós-Traumático variando de 1 a 14%, estando a variabilidade relacionada aos métodos de determinação e à população amostrada. Estudos de indivíduos de risco (por ex., veteranos de guerra, vítimas de erupções vulcânicas ou violência criminal) cederam taxas de prevalência variando de 3 a 58%.

Curso
          O Transtorno de Estresse Pós-Traumático pode ocorrer em qualquer idade, incluindo a infância. Os sintomas em geral iniciam nos primeiros 3 meses após o trauma, embora possa haver um lapso de meses ou mesmo anos antes do seu aparecimento. Freqüentemente, a perturbação inicialmente satisfaz os critérios para Transtorno de Estresse Agudo imediatamente após o trauma. Os sintomas do transtorno e o relativo predomínio da reexperiência, esquiva e sintomas de hiperexcitação podem variar com o tempo. A duração dos sintomas varia, ocorrendo recuperação completa dentro de 3 meses em aproximadamente metade dos casos, com muitos outros apresentando sintomas persistentes por mais de 12 meses após o trauma. A gravidade, duração e proximidade da exposição de um indivíduo ao evento traumático são os fatores mais importantes afetando a probabilidade de desenvolvimento deste transtorno. Existem algumas evidências de que os suportes sociais, história familiar, experiências da infância, variáveis da personalidade e transtornos mentais preexistentes podem influenciar o desenvolvimento do Transtorno de Estresse Pós-Traumático. Este transtorno pode desenvolver-se em indivíduos sem quaisquer condições predisponentes, em particular se o estressor for especialmente extremo.

Diagnóstico Diferencial
          No Transtorno de Estresse Pós-Traumático, o estressor deve ser de natureza extrema (isto é, ameaçador à vida). Em contrapartida, no Transtorno de Ajustamento, o estressor pode ter qualquer gravidade. O diagnóstico de Transtorno de Ajustamento aplica-se a situações nas quais a resposta a um estressor extremo não satisfaz os critérios para Transtorno de Estresse Pós-Traumático (ou para outro transtorno mental específico) e a situações nas quais o padrão sintomático do Transtorno de Estresse Pós-Traumático ocorre em resposta a um estressor não considerado extremo (por ex., abandono pelo cônjuge, demissão do emprego). Nem toda psicopatologia que ocorre em indivíduos expostos a um estressor extremo deve necessariamente ser atribuída ao Transtorno de Estresse Pós-Traumático. Os sintomas de esquiva, anestesia emocional e maior excitabilidade presentes antes da exposição ao estressor não satisfazem os critérios para o diagnóstico de Transtorno de Estresse Pós-Traumático e exigem a consideração de outros diagnósticos (por ex., Transtorno do Humor ou outro Transtorno de Ansiedade). Além disso, se o padrão de resposta sintomática ao estressor extremo satisfaz os critérios para outro transtorno mental (por ex., Transtorno Psicótico Breve, Transtorno Conversivo, Transtorno Depressivo Maior), esses diagnósticos devem ser dados ao invés de Transtorno de Estresse Pós-Traumático, ou em acréscimo a ele. O Transtorno de Estresse Agudo distingue-se do Transtorno de Estresse Pós-Traumático porque o padrão sintomático do Transtorno de Estresse Agudo deve ocorrer dentro de 4 semanas após o evento traumático e resolver-se em um período de 4 semanas. Se os sintomas persistem por mais de 1 mês e satisfazem os critérios para Transtorno de Estresse Pós-Traumático, o diagnóstico é mudado de Transtorno de Estresse Agudo para Transtorno de Estresse Pós-Traumático. No Transtorno Obsessivo-Compulsivo existem pensamentos intrusivos recorrentes, mas estes são experimentados como inadequados e não têm relação com a vivência de um evento traumático. Os flashbacks no Transtorno de Estresse Pós-Traumático devem ser diferenciados das ilusões, alucinações e outras perturbações da percepção que podem ocorrer na Esquizofrenia, outros Transtornos Psicóticos, Transtorno do Humor com Aspectos Psicóticos, delirium, Transtornos Induzidos por Substância e Transtornos Psicóticos Devido a uma Condição Médica Geral. A simulação deve ser descartada naquelas situações em que entram em jogo uma remuneração financeira, qualificação para a obtenção de benefícios e determinações forenses.

Características Diagnósticas
          A característica essencial do Transtorno de Estresse Agudo é o desenvolvimento de uma ansiedade característica, sintomas dissociativos e outros, que ocorrem dentro de 1 mês após a exposição a um estressor traumático extremo (Critério A). Para uma discussão dos tipos de estressores envolvidos, ver a descrição do Transtorno de Estresse Pós-Traumático. Enquanto vivencia o evento traumático ou logo após, o indivíduo tem pelo menos três dos seguintes sintomas dissociativos: um sentimento subjetivo de anestesia, distanciamento ou ausência de resposta emocional; redução da consciência sobre aquilo que o cerca; desrealização; despersonalização ou amnésia dissociativa (Critério B). Após o trauma, o evento traumático é revivido persistentemente (Critério C), o indivíduo apresenta acentuada esquiva de estímulos que podem ativar recordações do trauma (Critério D) e tem sintomas acentuados de ansiedade ou excitabilidade aumentada (Critério E). Os sintomas podem causar sofrimento clinicamente significativo, interferir significativamente no funcionamento normal, ou prejudicar a capacidade do indivíduo de realizar tarefas necessárias (Critério F). A perturbação dura pelo menos 2 dias e não persiste além de 4 semanas após o evento traumático (Critério G). Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (droga de abuso, medicamento) ou a uma condição médica geral, não são melhor explicados por um Transtorno Psicótico Breve nem representam uma mera exacerbação de um transtorno mental preexistente (Critério H). Em resposta ao evento traumático, o indivíduo desenvolve sintomas dissociativos. Os indivíduos com Transtorno de Estresse Agudo apresentam uma redução de responsividade emocional, freqüentemente considerando difícil ou impossível ter prazer em atividades anteriormente agradáveis, e com freqüência se sentem culpados acerca de realizarem tarefas habituais em suas vidas. Eles podem experimentar dificuldades de concentração, sensação de estarem separados do corpo, perceber o mundo como irreal ou "como um sonho", ou ter maior dificuldade para recordar detalhes específicos do evento traumático (amnésia dissociativa). Além disso, pelo menos um sintoma de cada um dos agrupamentos sintomáticos necessários para o Transtorno de Estresse Pós-Traumático está presente. Em primeiro lugar, o evento traumático é persistentemente revivido (por ex., recordações recorrentes, imagens, pensamentos, sonhos, ilusões, episódios de flashbacks, sensação de reviver o evento, ou sofrimento quando da exposição a lembretes do evento). Em segundo lugar, esquiva de lembretes do trauma (por ex., locais, pessoas, atividades são evitados). Finalmente, uma hiperexcitabilidade em resposta a estímulos que lembram o trauma está presente (por ex., dificuldade em conciliar o sono, irritabilidade, fraca concentração, hipervigilância, resposta de sobressalto exagerada e inquietação motora).

Características e Transtornos Associados
          Características descritivas e transtornos mentais associados. Sintomas de desesperança e impotência podem ser experienciados no Transtorno de Estresse Agudo e ser suficientemente severos e persistentes para satisfazerem os critérios para um Episódio Depressivo Maior, sendo que neste caso um diagnóstico adicional de Transtorno Depressivo Maior pode ser indicado. Se o trauma levou à morte ou ferimentos graves em outra pessoa, os sobreviventes podem sentir terem oferecido auxílio suficiente aos outros. Os indivíduos com este transtorno freqüentemente percebem a si mesmos como tendo maior responsabilidade pelas conseqüências do trauma do que seria apropriado. A negligência das necessidades básicas de saúde e segurança após o trauma pode acarretar problemas. Os indivíduos com este transtorno estão em maior risco de desenvolverem um Transtorno de Estresse Pós-Traumático. Comportamentos impulsivos e arriscados podem ocorrer após o trauma. Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas. Condições médicas gerais podem ocorrer em conseqüência do trauma (por ex., traumatismo craniano, queimaduras).

Características Específicas à Cultura
          Embora alguns eventos estejam propensos a serem universalmente vivenciados como traumáticos, a gravidade e o padrão de resposta podem ser modulados por diferenças culturais nas implicações da perda. Também pode haver comportamentos prescritos de manejo, característicos de determinadas culturas. Por exemplo, os sintomas dissociativos podem constituir uma parte mais proeminente de uma resposta aguda ao estresse em culturas nas quais esses comportamentos são sancionados.

Prevalência
          A prevalência do Transtorno de Estresse Agudo em uma população exposta a um sério estresse traumático depende da gravidade e persistência do trauma e do grau de exposição ao mesmo.

Curso
          Os sintomas de Transtorno de Estresse Agudo são experimentados durante ou imediatamente após o trauma, duram pelo menos 2 dias e se resolvem dentro de 4 semanas após a conclusão do evento traumático; de outra forma, o diagnóstico é mudado. Quando os sintomas persistem além de 1 mês, um diagnóstico de Transtorno de Estresse Pós-Traumático pode ser apropriado, caso sejam satisfeitos todos os critérios para Transtorno de Estresse Pós-Traumático. A gravidade, duração e proximidade da exposição de um indivíduo ao evento traumático são os fatores mais importantes para a determinação da probabilidade do desenvolvimento de um Transtorno de Estresse Agudo. Existem algumas evidências de que suportes sociais, história familiar, experiências da infância, variáveis de personalidade e transtornos mentais preexistentes podem influenciar o desenvolvimento do Transtorno de Estresse Agudo. Este transtorno pode desenvolver-se em indivíduos sem quaisquer condições predisponentes, em particular se o estressor for especialmente extremo.

Diagnóstico Diferencial
          Alguma sintomatologia após a exposição a um estresse extremo ocorre universalmente e muitas vezes não exige qualquer diagnóstico. O Transtorno de Estresse Agudo apenas deve ser considerado se os sintomas duram pelo menos 2 dias e causam sofrimento ou prejuízo clinicamente significativos no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes ou prejudicam a capacidade do indivíduo de executar alguma tarefa necessária (por ex., obter a assistência necessária ou mobilizar recursos pessoais, contando aos membros da família sobre a experiência traumática). O Transtorno de Estresse Agudo deve ser diferenciado de um Transtorno Mental Devido a uma Condição Médica Geral (por ex., traumatismo craniano) e de um Transtorno Induzido por Substância (por ex., relacionado a Intoxicação com Álcool), que podem ser conseqüências comuns da exposição a um estressor extremo. Em alguns indivíduos, sintomas psicóticos podem ocorrer após um estressor extremo. Nesses casos, faz-se o diagnóstico de Transtorno Psicótico Breve ao invés de Transtorno de Estresse Agudo. Se um Episódio Depressivo Maior se desenvolve após o trauma, o diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior deve ser considerado, além do diagnóstico de Transtorno de Estresse Agudo. Um diagnóstico separado de Transtorno de Estresse Agudo não deve ser feito se os sintomas representam uma exacerbação de um transtorno mental preexistente. Por definição, um diagnóstico de Transtorno de Estresse Agudo aplica-se apenas a sintomas que ocorrem dentro de 1 mês após o estressor agudo. Uma vez que o Transtorno de Estresse Pós-Traumático exige mais de 1 mês com sintomas, este diagnóstico não pode ser feito durante o período inicial de 1 mês. Para os indivíduos com o diagnóstico de Transtorno de Estresse Agudo cujos sintomas persistem por mais de 1 mês, o diagnóstico de Transtorno de Estresse Pós-Traumático deve ser considerado. Para os indivíduos com um estressor extremo, mas que desenvolvem um padrão sintomático que não satisfaz os critérios para Transtorno de Estresse Agudo, um diagnóstico de Transtorno de Ajustamento deve ser considerado. A simulação deve ser descartada naquelas situações em que entram em jogo uma remuneração financeira, qualificação para benefícios ou determinações forenses.