Os Problemas que aparecem ou não ser da mente

Quando a cabeça dá problema - Só os mutantes sobrevivem / Paulo Rogério M. de Bittencourt
Edição Independente - Unidade de Neurologia Clínica S/C Ltda


        Disritmia cerebral, termo maldito (1985)

        Apesar de oficialmente proscrito pela Academia Brasileira de Neurologia, pela sociedade Brasileira de Eletrencefalografia e Neurofisiologia Clínica e pela Liga Brasileira de Epilepsia, “disritmia cerebral” é um termo muito mais freqüentemente utilizado que epilepsia, enxaqueca ou depressão em nosso país, tanto por leigos como por generalistas ou especialistas em neurociências.

        Na experiência do autor com pacientes de qualquer nível sócio-cultural, o diagnóstico de “disritmia cerebral” é comumente baseado em algum quadro clínico que se refira ao crânio ou seu conteúdo e em um laudo de eletrencefalograma que sugira alguma alteração de “ritmo” com vários tipos de distribuição espacial no crânio. Quando reavaliados, uma parte significante destes pacientes sofre na realidade de distúrbios de comportamento, com ou sem hipercinese, depressão, histeria, crises de pavor noturno, ataques de pânico, enurese noturna. Crises epiléticas únicas também são diagnosticadas desta maneira com freqüência, assim como, alguns casos de epilepsia.

        O perigo da utilização deste termo inicia então, com sua inespecifidade, já que engloba patologias com etiologia, prognóstico e terapêutica, diversos. O maior problema vem, no entanto, de que tal conduta leva à prescrição de terapia antiepilética. Obviamente, não por coincidência, fenobarbital ou alguma das combinações contendo barbitúritos são as terapias mais comumente recomendadas. Diagnóstico inespecífico leva a tratamento inespecífico.

        O resultado é realmente chocante. Pacientes que pioram da hipercinese e da depressão pelo barbitúrico; histéricos que se tornam sonolentos e deprimidos, além de pacientes desnecessariamente tratados após crises epilépticas únicas.

        O paciente que em meio a tal confusão realmente tenha epilepsia também é enormemente prejudicado. Ele ignora a natureza de sua doença, o prognóstico, e talvez esteja nas mãos de um profissional que tenha mais medo instintivo de “epilepsia” que ele próprio. Esta situação foi analisada em detalhes no II Simpósio Paranaense de Epilepsia. A discussão entre clínicos, pediatras, especialistas nas neurociências, psiquiatras e representantes da Liga Brasileira de Epilepsia, foi emocional e o consenso foi de que a LBE deveria tomar posição pública contra o termo “disritmia cerebral” como recentemente vimos num programa de televisão transmitido nacionalmente. Isto porque, o objetivo primário do funcionamento desta e outras sociedades médicas, é a proteção do paciente. Só com modificações dramáticas é que a classe médica enxergará o problema e se tornará motivada para mudar um hábito tão arraigado, que facilita tanto a sua rotina diária. Deixando de lado “disritmia cerebral”, o médico terá de aprender definição, classificação, prognóstico e tratamento dos vários tipos de epilepsia, pois o paciente exigirá tal conhecimento.

        Mudar tal orientação significará uma nova era na conduta de uma enormidade de casos. Talvez finalmente a verdadeira freqüência de enxaqueca e depressão seja reconhecida, por exemplo.

        As depressões (1988)

        “Depressão” pode ter significado técnico e outro popular. O significado popular é mais abrangente e quer dizer que naquele momento a pessoa está “na fossa”. O significado técnico tem múltiplas implicações. A primeira é que não se diz simplesmente “depressão”. O técnico deve usar termos mais específicos. Existem vários tipos de “depressão”, com causas e tratamentos diferentes entre si. A classificação mais usada internacionalmente é a da American Psychiatric Association (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, 1995), aceita por toda a comunidade de saúde mental internacional. Esta classificação inclui episódio depressivo maior; distúrbio bipolar misto, maníaco ou depressivo; ciclotimia; depressão maior recorrente; e distimia. Cada categoria tem características e evolução de história clínica diferentes, porém o diagnóstico específico só pode ser feito por médico acostumado ao manejo destes pacientes, que é complexo. O diagnóstico bem feito é básico para uma boa conduta terapêutica, pois com o diagnóstico vem a resposta a muitas questões do paciente e de sua família, incluindo “vou ficar dependente do remédio?”, “tenho que fazer psicoterapia?”, “meus filhos vão ter isso também?”, e outras semelhantes.

        O médico fará o diagnóstico de uma das depressões quando conseguir saber que o paciente tem a algum tempo sintomas como humor depressivo ou irritado, falta de interesse no dia a dia; perda ou ganho significante de peso; excesso ou falta de sono; agitação ou lentidão psíquica e motora; sensação de não valer a pena nada ou de culpa; diminuição excessiva da capacidade de concentração, pensamento ou raciocínio com dificuldade de tomar decisões, pensamentos recorrentes de morte, idéias ou tentativas claras de suicídio.

        O primeiro problema é que o depressivo é um paciente complexo justamente na sua capacidade de interagir com o meio ambiente. Portanto quase nunca um paciente vai ao psiquiatra e se queixa exatamente destes sintomas. A pessoa raramente acha que está doente, pois nossa cultura latina é especializada em achar mil e uma justificativas naturais para quaisquer eventos biológicos. Em parte a cultura popular tem razão, as depressões são freqüentemente relacionadas com grandes perdas ou grandes sofrimentos físicos ou psíquicos. São mais comuns após divórcios, separações de entes queridos, por exemplo, por mudança de cidade, morte e após ou durante doenças graves, grandes cirurgias, calamidades naturais, falência econômica.

        O problema é que uma vez instalado o quadro depressivo por mais de algumas semanas raramente haverá cura espontânea. As depressões ocorrem em pessoas pré-dispostas para isso, geneticamente. Ou talvez por características adquiridas durante o correr de toda a vida, que não se alterarão espontaneamente. O episódio depressivo é como que uma bola de neve, só pode ser parada por alguma manobra esclarecida.

        O problema seguinte é que a pessoa depressiva raramente percebe os sintomas acima descritos. Talvez pelo embaçamento mental que resulta destes sintomas, ou por outros motivos as pessoas percebem outros sintomas, como dor de cabeça, dor ou sensação estranha na nuca, na coluna, peso ou queimação no peito ou no abdômen, amortecimentos, tonturas, uma infinidade de sintomas ocorre. Um bom exemplo é memória, queixa extremamente freqüente entre os depressivos brasileiros. Na verdade a memória está intacta, a pessoa não percebe que a dificuldade é de concentração, de pensamento, raciocínio, de lentidão psíquica e motora. É comum a pessoa ir a um ortopedista, cirurgia abdominal ou cardíaco, com sintomas vagos e estranhos. Raramente vão ao psiquiatra.

        A freqüência de depressões na comunidade é enorme: em comunidades industrializadas gira em torno de 10-20% da população em geral. Isto inviabiliza o atendimento por médicos especializados, e cria a nossa realidade, onde desde dentistas e amigos até neurocirurgiões prestam o atendimento. Enquanto isso vidas inteiras, situações econômicas, casamentos, educação de filhos, carreiras, vão sendo alteradas. As conseqüências de depressões não tratadas vão desde queda na escala social e insucesso econômico ou profissional até consumo de drogas, alcoolismo, crime, violência juvenil. A mais grave conseqüência é o suicídio. Por estes motivos, uma campanha de esclarecimento público e das classes profissionais relacionadas com saúde é básica para um enfretamento real da doença do século.

        A resolução do problema do depressivo acontece muitas vezes por acaso. Um amigo, um vendedor, o vizinho, um médico procurado por um sintoma qualquer, um cirurgião plástico, um chefe no emprego, o namorado, filha, alguém dá inicio ao encaminhamento certo: a passagem por um técnico, que faça o diagnóstico correto. Pode ser um médico, psicóloga, fisioterapeuta, assistente social ou fonoaudióloga, qualquer pessoa da área de saúde pode até mesmo fazer o diagnóstico correto. A definição da conduta terapêutica correta é um procedimento mais complexo. Muitas depressões são discretas, leves e melhoram com um tratamento incompleto. Isto é natural, semelhante a gripes: as pessoas tomam uma série de remédios, mas na verdade o que funciona é a aspirina, um dos vários componentes de um dos vários remédios que a pessoa tomou. Outras depressões não melhoram, e acabam chegando ao especialista, que tem muita vivência do problema, e conhecimento. Em cidades como Curitiba e São Paulo muitas vezes são clínicos gerais, médicos de várias especialidades, além dos psiquiatras.

        A conduta terapêutica nas depressões é multifacetada. Envolve manejo das relações da pessoa no seu lar, trabalho, nas atividades do dia a dia, pois todo estes são afetados pelo processo depressivo, e num círculo vicioso o alimentam. O afastamento pode ser necessário numa parte dos casos porque o tratamento demora algumas semanas para dar resultados. Cada caso pode envolver medicação antidepressiva ou indutora de sono, investigação de outros problemas médicos, psicoterapia, reuniões de grupos terapêuticos, terapia ocupacional, fisioterapia.

        Existem algumas idéias arraigadas na população que incomodam bastante a conduta terapêutica nas depressões. A primeira é que psiquiatras e psicólogos, assim como psicoterapia, são todas iguais e não funcionam. A segunda é que medicação antidepressiva vicia, faz mal, é psicotrópica e responsável por tudo de mal que ocorre com quem as utiliza. Ambas idéias são parcialmente falsas. Existem bons profissionais, e medicamentos antidepressivos, quando bem utilizados, produzem uma melhora nas funções mentais e intelectuais, e definitivamente não viciam. Enquanto que, por exemplo, as misturas para obesidade com certeza fazem muito mal e viciam.

        Outra concepção popular que incomoda o tratamento das depressões é que esta seja uma alteração de comportamento mais tipo ranhetice, sem-vergonhice, má-vontade, mau humor, manha. Na verdade depressão, como qualquer outra doença comportamental, deve ser encarada como pneumonia, meningite, gengivite ou miopia. Depressão tem sintomas, sinais, alterações em exames, resultados previsíveis de tratamento. E depressão oferece uma grande vantagem: o tratamento dá certo com freqüência muito alta.

        Fribromialgia

        A síndrome da fribromialgia é uma constelação de sintomas e sinais crônicos, de natureza não inflamatória, com dor e desconforto, que afetam especialmente os músculos, tendões e, em menor grau, os componentes das articulações, como os ligamentos. Uma síndrome, diferente de uma doença, é um quadro clínico que pode ser identificado, mas sua causa não é conhecida. Considerado um problema reumático durante muitos anos, vem agora recebendo atenção de neurologistas, já que muitos dos pacientes que sofrem de dores de cabeça crônicas e diárias, também tem as outras dores e desconfortos dos portadores de fribromialgia, que eram vistos pelos reumatologistas já há muitos anos.

        Entre os sintomas característicos estão os pontos onde o paciente sente dor intensa:

• região occipital, na inserção dos músculos suboccipitais;
• trapézio, no ponto médio da borda superior;
• na origem do músculo supraespinhoso, sobre a espinha da escápula;
• lateral à articulação da segunda costela;
• no quadrante superior externo do glúteo.

        Ao exame físico é comum que se note retração muscular, ou dor de menor intensidade, mais ampla que a dor mais aguda. Por exemplo, no topo da cabeça, na região do chapéu, ou na articulação da mandíbula. Sempre esta retração é da musculatura associada. Porém estes pacientes têm muitos problemas: distúrbios de sono, confusão mental, tontura, dificuldade de concentração, distúrbios de memória, fraqueza, fadiga, distúrbios do humor, dores de coluna e cefaléia. Muitos têm associadas outras síndromes de natureza obscura ou funcional, como síncope neurocardiogênica, tensão pré-menstrual, enxaqueca, dispareunia ou dor durante o coito, bexiga irritável, cistite idiopática, cólon irritável, síndrome pós-traumática, e até a síndrome pós-implante mamário de silicone.

        Na verdade, o quadro clínico se sobrepõe ao da fadiga crônica, ao da cefaléia crônica diária e ao da cefaléia tensional, conforme conhecido pelos especialistas da área. Para os pacientes as complexidades diagnósticas são maiores, e com freqüência acham que têm neuralgias, hérnias de disco, artrose de joelho ou coxo-femoral, problemas de labirinto, e outros diagnósticos inconclusivos.

        Estatísticas recentes indicam que 2% do total da população sofrem de fibromialgia. São 40000 pessoas numa cidade de 2 milhões de habitantes. Isto torna este problema um dos mais comuns em consultórios médicos. Em consultórios neurológicos estes pacientes são mais comuns que os que sofrem de epilepsia, de derrames, de esclerose múltipla ou de doença de Alzheimer. Em consultórios de reumatologistas são mais comuns que lupus eritematoso sistêmico e artrite reumatóide. Nas estatísticas americanas existe uma clara preponderância de mulheres com fribromialgia. São 3,4% das mulheres e 0,5% dos homens na população em geral. Possivelmente esta diferença está associada com a freqüência das ansiedades e depressões na população em geral, que também é diferente entre os sexos, mas esta é uma hipótese difícil de ser comprovada cientificamente.

        Os pacientes com a síndrome da fribromialgia andam de consultório em consultório, de clínica em clínica de fisioterapia, tentando técnicas mais ou menos ortodoxas. Como a evolução natural da síndrome é crônica, os sintomas oscilam severidade e mesmo em forma. As dores mudam de local. Em alguns locais a dor é mais muscular, tem uma característica. Em outros é mais de tendão, a característica muda. É freqüente que pacientes entendam que uma melhora temporária foi causada por este ou aquele tratamento, alguma massagem, um novo colchão, um novo medicamento. Como regra geral, a melhora é sempre temporária.

        Levando em conta a complexidade destas pessoas, cujos sintomas são físicos e mentais, neurológicos e reumatológicos, endócrinos e nutricionais, terá mais sucesso quem se especializar nestes casos. Os profissionais que aprenderem a modificar sua técnica de atendimento de acordo com as necessidades deste grupo de clientes. A prática vem mostrando que estes pacientes se congregam em torno de médicos fisioterapeutas que tem sucesso, pelo menos parcial, em ajudá-los. Porém, são casos complicados demais para serem atendidos por só um profissional. Uma equipe multidisciplinar motivada e com experiência teórica tem maior chance de sucesso. Isto já foi demonstrado em estudos realizados em países da Europa do Norte e da América do Norte, com equipes formadas por fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais e médicos. Na verdade a composição da equipe depende muito mais de um líder que consiga motivar um grupo.

        Composta de todos os médicos, nutricionista, fisioterapeuta e psicóloga, uma equipe multidisciplinar visa contribuir para uma análise cuidadosa de todos os casos, indicando uma rota de tratamento individualizada. Os primeiros passos são fornecer ao paciente informações básicas sobre a fibromialgia, esclarecer as várias opções de tratamento, complementar e maximizar a interação entre os profissionais da saúde e o paciente. Uma meta prioritária da nossa forma de atender estes pacientes é incentivar o desenvolvimento de técnicas mais sofisticadas de gerenciamento pessoal.

        Na maioria das vezes os pacientes são sedentários, não se alimentam direito e acabam tornando-se ansiosos e depressivos. A intenção dos profissionais da equipe é auxiliar na organização da rotina diária do paciente fazendo com que se acostume a ter uma vida mais regrada e produtiva. Através do aprendizado do gerenciamento pessoal, as pessoas poderão seguir as metas por elas mesmas traçadas, chegando, finalmente, ao alcance de seus objetivos.

        A nutricionista realiza a orientação individualizada da dieta, procurando o equilíbrio entre os nutrientes. Estimula a perda de peso quando necessária, bem como providencia orientações específicas no caso de doenças associadas como obesidade, diabetes ou hipertensão. É importante ressaltar que a pessoa precisa hábitos alimentares saudáveis. Um componente é a redução de doces, frituras e gorduras. Outro é aumentar o consumo de frutas, verduras e fibras. As necessidades calóricas diferem de pessoa para pessoa, pois dependem muito do metabolismo e da atividade física. A informação a respeito das medições que a pessoa está tomando é importante, pois a interação droga-nutrientes pode influenciar no sabor de determinados alimentos, bem como na sua ingestão. A integração medicina-nutrição-fisioterapia-psicologia é fundamental para a eficácia do tratamento.

        A fisioterapia tem como objetivo reduzir a dor e preparar melhor a musculatura. Devido a dor generalizada e a sensação de fraqueza, o mais aconselhável é iniciar o tratamento com relaxamento, alongamentos e aparelhos que promovam analgesia e relaxamento muscular.

        Após algumas semanas existe uma melhora significativa da dor, que permite iniciar um trabalho de condicionamento físico e fortalecimento muscular. Respeitando o limite de dor do paciente a atividade acaba tornando-se agradável.

        A pessoa deve ser conscientizada de que o exercício físico é um hábito saudável que deve ser implantado em sua vida como algo permanente.

        A psicoterapeuta utiliza a psicoterapia cognitiva comportamental como meio de auxílio escolhido para que os portadores de fibromialgia possam compreender melhor suas experiências e dificuldades. A escolha desta forma de psicoterapia de seu devido à objetividade, rapidez e eficácia desta linha terapêutica.

        Através de psicoterapia cognitiva comportamental o paciente tem a oportunidade de perceber comportamentos seus que não o agradam, colocá-los em questionamento e decidir qual é a maneira mais adequada de reagir para que ela possa realmente se sentir mais feliz.

        Não se pode deixar de ressaltar que o ser humano é composto da integração do seu corpo e da sua mente. Para que o corpo possa estar bem, é imprescindível que a mente esteja bem, também. Assim, preocupando-se consigo, com sua saúde mental e física o paciente estará, realmente, colocando em prática e busca da sua qualidade de vida.

        O principal objetivo é auxiliar o paciente a encontrar ferramentas suficientes para lidar com suas questões, não só durante o tratamento psicológico, como por toda sua vida. Não se pode deixar de lembrar que o tratamento psicológico somente surtirá resultado se o paciente estiver participando efetivamente desse processo.

        O médico é quem executa o diagnóstico da fibromialgia, baseado em dor em vários locais, ansiedade, depressão, nos pontos de tensão e distúrbios do sono. As síndromes da fadiga crônica, articulação temporo-mandibular, ainda são consideradas no diagnóstico diferencial. O médico requisita exames que sirvam para descartar doenças que possam apresentar sintomas similares aos do paciente. Após fazer o diagnóstico explica os mecanismos de produção dos sintomas, faz a indicação medicamentosa e encaminha aos cuidados da equipe multidisciplinar. Os medicamentos utilizados são analgésicos e antidepressivos.

        Uma participação mais ativa do médico é necessária naqueles pacientes que tem dor crônica de longa de longa duração, e que incorporaram ao seu esquema de vida o uso continuado de medicamentos. Muitas vezes estão francamente aditos a medicamentos, principalmente do grupo dos benzodiazepínicos. O médico tem mais trabalho nestes casos.

        Dores de cabeça ou na cabeça?

        A dor de cabeça, que os médicos chamam de cefaléia, é motivo freqüente para procura de tratamento, seja por conta própria ou através de consultas médicas: 90% dos homens e 95% das mulheres apresentam pelo menos uma crise anual de dor de cabeça. Um terço destas pessoas apresentam dor crônica, ou seja, a dor recorre em crises ou períodos, com freqüência variando desde uma crise a cada 2 ou 3 meses, até crises diárias. Existem relatos sobre cefaléia desde 3000 anos antes de Cristo. Portanto, se você sofre de cefaléia crônica, por mais grave que seja não se desespere, pois com certeza você não é nem o único e nem a única.

        Existem causas diferentes de dor de cabeça. Não se faz diferença entre dor na cabeça e dor de cabeça. Em 1988 a Sociedade Internacional de Cefaléias criou uma classificação que divide as cefaléias em uma longa série de tipos e subtipos. O primeiro passo na consulta médica consiste em se estabelecer qual o tipo de cefaléia do paciente, ou seja, em qual dos rótulos existentes pode ser encaixado o sintoma daquela pessoa. Isto é feito através da conversa entre o médico e a paciente, a história clínica, e o exame físico, suficientes para determinar a forma e a causa da dor do paciente.

        Pode-se lançar mão de exames complementares de sangue, Rx, ressonância, tomografia, EEG, e outros. Talvez o exame mais custo-eficiente para se afastar problemas cranianos seja a tomografia computadorizada com contraste. É rápida, relativamente barata, disponível até em cidades de médio porte, e demonstra a anatomia craniana, inclusive vasos, olhos, nariz, ouvidos e seios da face. Pode ser realizado em crianças e pessoas agitadas.

        Dores de cabeça crônicas não tem habitualmente origem em tumores cerebrais ou aneurismas, ou qualquer causa fatal. A forma mais comum de dor de cabeça, que ocorre em mais de 50% dos pacientes que se apresentam a um consultório clínico, é a chamada cefaléia tensional. O nome completo descreve bem estes casos: cefaléia tensional de origem muscular cervical. Esta dor pode ser de início recente ou pode ser crônica, ocorrendo ocasionalmente ou com freqüência até diária. É produzida por contração exagerada dos músculos que envolvem o crânio, principalmente paravertebrais, que se ligam à coluna vertebral, no pescoço. O paciente sente um aperto bilateral no crânio, podendo ser mais intenso nas regiões anteriores e posteriores. A dor melhora com o repouso. Pode ser pulsátil, associada ou não com náuseas e tonturas. Entretanto, é freqüente associação com insônia, ansiedade e depressão. Para este tipo de dor, que muitas vezes já perdura por vários anos, tratamento preventivo deve ser utilizado diariamente por vários meses e, se preciso for, até mesmo por anos. Fisioterapia, acupuntura e psicoterapia podem ser utilizadas.

        A dor de cabeça mais famosa é a enxaqueca. A fama excessiva é responsável pelo fato de muitos pacientes tomarem remédios para enxaqueca durante anos a fio e não apresentarem melhora. É muito comum que este diagnóstico seja estabelecido até por profissionais da saúde, baseados em parte no fato de que a paciente já chega dizendo que tem enxaqueca, às vezes sem levar em conta os rígidos critérios necessários para este diagnóstico. O tratamento de enxaqueca pode inclusive piorar a dor da cefaléia tensional. A enxaqueca é uma hemicrânia paroxística: dor episódica, a intervalos de desde uma semana até vários meses, não é diária. É pulsátil, unilateral, associa-se a náuseas, vômitos, fotofobia ou audiofobia, e tem duração de poucas horas.

        Crises de enxaqueca não duram menos de 4h e nunca mais de 12h. Excepcionalmente estende-se por mais de um dia. É freqüentemente a ocorrência da aura, que consiste em um sintoma cerebral bem definido, como uma alteração visual, perda de força muscular ou alteração da sensibilidade. A aura dura de poucos minutos à uma hora e facilita o diagnóstico. Porém, não deve ser confundida com crises epilética ou ameaças de infarto ou hemorragia cerebral.

        O tratamento da enxaqueca se divide no tratamento da crise e no tratamento preventivo. Os medicamentos utilizados na crise podem ser analgésicos comuns como a aspirina ou o paracetamol, ou específicos, os ergotamínicos. O abuso de ergotamínicos pode gerar a cefaléia por retirada de substâncias. Trata-se de um quadro clínico de difícil manejo, pois a tendência natural do paciente é aumentar o consumo do remédio já que cada vez mais sua dor aumenta. A conduta correta é justamente o contrário: suspender o uso dos ergotamínicos. Básico no tratamento da crise de enxaqueca é o uso de algum medicamento para náusea. Todos os enxaquecosos têm como se fosse uma paralisia do estômago durante as crises. Portanto a medicação que é dada na forma de comprimidos não passa para o intestino, onde seria absorvida. Por vezes, uma injeção de um antiemético, ou mesmo gotas, bastam para controlar a crise de um paciente que já havia tomado vários medicamentos em comprimidos, e que estavam todos no estômago paralisado. Grande é a importância do tratamento preventivo. O tratamento não-farmacológico consiste em fisioterapia e psicoterapia.

        Embora as dores crônicas não se restrinjam a estas duas, são estas as mais comuns. As dores que mais preocupam e devem ser investigadas por um profissional especializado são as dores de início recente, que pioram progressivamente, ocorrem pela manhã ou à noite, e são acompanhadas de outros sintomas neurológicos.

        Em resumo, enxaqueca é muito mais diagnosticada do que deveria, se o diagnóstico seguisse os critérios da Sociedade Internacional das Cefaléias. Na verdade a dor de cabeça mais comum é a cefaléia tensional. Além de medicamentos a fisioterapia é parte importante do tratamento de cefaléia tensional. Enxaqueca se trata com analgésicos e sedativos da náusea nas crises, e com vários medicamentos preventivos. Outras cefaléias são raras, e as graves são as de início recente, progressivas, que ocorrem junto a outros sintomas neurológicos.

        Tonturas

        O interesse pelos pacientes que se apresentam com “tontura” é explicado pela quantidade de pessoas demandando atenção médica devido a esta queixa. A indústria farmacêutica responde a esta demanda estabelecendo uma ligação direta entre tontura, labirinto e os sedativos de labirinto. É uma situação talvez mais complexa que a da chamada “disritmia cerebral”, pois inclui um elemento de intoxicação de massas populacionais semelhante em nosso país ao fenômeno das anfetaminas. Quando um paciente se queixa de tonturas pode estar querendo expressar sintomas muito diferentes entre si, como mal-estar passageiro, hipotensão postural, síncope, ataques isquêmicos transitórios, enxaqueca, crises epiléticas, e muito outros. Quando o médico ouve a queixa “tontura”, deve, da maneira mais apropriada à situação clínica, solicitar que o paciente expresse de outra maneira sua queixa. Numa certa parte de casos, o paciente expressará uma sensação rotatória como sendo a principal componente de seu problema. Nestes casos, aplica-se o termo vertigem, uma percepção de sensação rotatória. Vertigem pode ser causada por doença em praticamente todos os níveis do sistema nervoso: cortical, subcortical, tronco cerebral, cerebelo, sistema periférico do nervo auditivo, medula e sistema nervoso periférico. Entre as etiologias orgânicas que devem ser afastadas em pacientes se apresentando como tontura estão muitas doenças neurológicas e poucas doenças do ouvido, como síndrome de Meniére, vertigem posicional benigna, tumores de nervo auditivo e fístula perilinfática.

        Um caso especial talvez seja o da neurite vestibular aguda, ou neuronite vestibular aguda, uma vertigem de início agudo, incapacitante, com náusea e vômitos severos, por vezes necessitando hospitalização, em pacientes de 30-60 anos de idade. Diferentemente de doença de Menière, não existe comprometimento auditivo. Embora esta síndrome tenha sido considerada de etiologia viral durante a maior parte dos 45 anos desde que foi descrita por Dix e Hallpike, a evidência é circunstancial. A sintomatologia dramática e o nistagmo espontâneo na direção do lado afetado, horizontal rotatório fazem com que uma origem orgânica seja considerada em todos os casos. Na fase de nistagmo provas calóricas estão alteradas. Em alguns dias o paciente melhora, o nistagmo desaparece, e em no máximo alguns meses ocorre remissão total do quadro. Hoje em dia é mais correto considerar esta síndrome como sendo de múltiplas causas, semelhante à paralisia facial. Também nos parece mais correto mudar o nome de neurite para neuropatia, já que a origem viral não foi demonstrada e o tratamento é sintomático.

        A vertigem paroxística benigna de posicionamento se apresenta com crises severas de vertigem, com palidez, sudorese, e sensação subjetiva de rotação sempre na mesma posição e direção. As crises são rápidas, duram minutos, são sempre provocadas pelo mesmo tipo de movimento da cabeça, e passam completamente, sem sintomas entre as crises. Os pacientes são usualmente mais jovens, na faixa dos 30-40 anos. Uma manobra clínica descrita por Dix e Hallpike nos anos 50 comprova o diagnóstico. O paciente deve deitar-se lentamente numa maca com a cabeça pendendo para fora da maca, na mão do examinador. Após um curto tempo de repouso, o examinador roda a cabeça do paciente e pede que ele fixe o olhar no rodapé do mesmo lado para o qual a cabeça vai ser rodada. Mesmo que este seja o lado doente, nada acontecerá. Em seguida, o paciente, levado nas mãos do examinador, levanta o tronco e assume a posição sentado na maca. Depois de mais um pequeno repouso o examinador velozmente coloca o paciente deitado com a cabeça pendente e roda a cabeça para a posição anterior, com a orientação do paciente olhar o rodapé. Neste momento, no máximo 5 ou 6 segundos depois, desencadeia-se a crise violenta de vertigem com seus sinais sistêmicos associados.

        Excluindo vertigem, as outras causas de tontura podem configurar um diagnóstico diferencial inútil, pois incluem entidades que qualquer médico deveria poder diagnosticar com confiança. Mesmo assim, estes pacientes continuam demandando atenção médica, e mereceram atenção em artigos em revistas de primeira linha internacional. Foi sugerido que pacientes com tontura que não pode ser encaixada numa das síndromes vestibulares orgânicas devem ser portadores de “tontura psiquiátrica”, englobando os termos tontura psicológica ou psíquica, funcional, psicofisiológica, síndrome de hiperventilaçao, vertigem postural fóbica, e tontura ou vertigem de somatização. Com qualquer destas denominações, a freqüência destes casos em clínicas de tonturas varia entre 20-50%, ou seja, entre 2 e 5 de cada 10 pacientes que se apresentam em clínicas especializadas de tontura ou vertigem tem uma origem psiquiátrica para seus sintomas. Dentro deste espectro de tonturas psiquiátricas uma grande parte dos pacientes tem a síndrome do “desconforto de movimento e espaço”, que são os medos associados com muitas das síndromes do espectro da agorafobia, incluindo neurose de rua, síndrome do supermercado, síndrome da desorientação vestibular do motorista, fobia de espaço, fobia de lugares fechados, e vertigem visual. Pacientes com tontura psiquiátrica inclusive “desconforto de movimento e espaço” tem anormalidades em exames vestibulares modernos, talvez inúteis para o simples mortal, incluindo posturografia dinâmica computadorizada e estudos de resposta a estímulos de fluxo óptico.

        O manual de estatística e diagnóstico da Associação Americana de Psiquiatria indica que “tontura” faz parte dos critérios diagnósticos primários de muitas das doenças listadas, que identificam pacientes com possíveis tendências hipocondríacas, com predisposição a amplificar seus sintomas e desenvolver um cenário psicogenético em torno do problema do clínico. Pacientes com distúrbio fóbico de personalidade podem ser achados freqüentemente entre populações descritas com “vertigem postural fóbica”. Tontura faz parte dos critérios diagnósticos primários de doença do pânico, e do grupo de sintomas associados aos primários no caso das ansiedades, incluindo ansiedade generalizada. Nas depressões, é comum os pacientes definirem seus sintomas de forma muito vaga, levando seus familiares a confundir sintomas cognitivos, de concentração e atenção, ou de humor, de ânimo e disposição, com sensações de tontura, ou de mareio. Os familiares podem então levar esta interpretação dos sintomas ao médico, e sua interpretação pode ser amplificada na presença de uma pessoa deprimida e não disposta a se comunicar de maneira direta e objetiva.

        Pacientes com distúrbio conversivo, antigamente chamado de histeria, freqüentemente se apresentam com sintomas neurológicos, incluindo uma infinidade de sintomas relacionados com equilíbrio que podem ser interpretados como tontura por pessoas em torno do paciente, inclusive médicos. É muito fácil que a palavra “tontura” ou seus equivalentes como “labirintite”, passe a fazer parte proeminente da couraça sintomatológica destes pacientes. Portanto, o rótulo de tontura psiquiátrica pode ser aplicado em pacientes que se apresentem com sintomas aparentemente vestibulares ou cerebelares na vigência de um quadro clínico que preencha os critérios para doença do pânico, para as ansiedades e depressões, e para as desordens de conversão.

        Um quadro clínico que freqüentemente aparece de maneira isolada no cenário otoneurológico é a “vertigem postural fóbica”. São pacientes que tem sintomas de falta de equilíbrio postural, associados à ansiedade, em situações específicas como pontes, elevadores, ruas, ou dirigindo veículos. Quando eles começam a evitar estas situações se desenvolve um quadro de agorafobia. Uma etiologia baseada em fisiologia vestibular foi proposta, mas não está claro que estes pacientes realmente fazem parte de um grupo distinto daqueles que tem a síndrome de “desconforto de movimento e espaço”.

        É importante lembrar que pacientes com distúrbios ansiosos e depressivos não são imunes a doenças orgânicas que afetem o sistema visuo-vestíbulo-cerebelar provocando sintomas que possam vir a ser interpretados como tontura.

        A possibilidade de que mecanismos psicossomáticos estejam relacionados com grande parte dos sintomas de tontura é muito real. Respostas vestibulares exageradas e excesso de estado de alerta ocorrem em associação em primatas e humanos, e hiperventilação causa respostas anormais, ou pelo menos alteradas, em testes rotacionais e posicionais. Tanto excesso de alerta como hiperventilação são comuns em doença do pânico com agorafobia. Pode ser estão que muitas destas anormalidades de estudos vestibulares descritas por laboratórios de otoneurologia ou neurotologia representem disfunção vestibular funcional e reversível, observada durante períodos de hiperventilação e/ou excesso de alerta.

        Frente ao paciente que se queixa de tontura o médico deve utilizar sua habilidade de relacionamento para exigir que o paciente coloque em outras palavras a sua queixa. Esta manobra semiológica básica resolve uma grande parte dos problemas. Afastadas pela história clínica as causas psiquiátricas, hipotensões posturais, síncopes cardiogênicas e neurocardiogênicas, epilepsias e as manipulações, permanecem as queixas de natureza possivelmente vestibular. Cabe então ao exame físico determinar quais sintomas associados tem o paciente com sensações vertiginosas. Se forem sintomas auditivos, o problema deve ser otológico. É quase anatomicamente impossível que uma pessoa tenha um problema estrutural vestibular periférico, um sintoma realmente de labirinto, sem que tenha sintomas ou sinais auditivos associados. Os sintomas serão dentro do espectro de “tinnitus”, e os sinais são perda auditiva determinada pelos testes de Rinne e Weber, rotina de qualquer exame neurológico.

        O exame físico geral deve ser detalhado. O paciente deve perceber que o médico está tomado todo o cuidado em afastar quaisquer problemas que ele possa ter. Uma maneira de demonstrar esta postura é incluir exames cardíaco, pulmonar, abdominal, de cabeça e membros, de sistema vascular inclusive cervical e de extremidades, e depois o exame neurológico. No exame geral colecionamos dados para depois indicar exames complementares em pacientes que tenham indicação por pertencer a grupo de risco.

        Se a vertigem é de origem neurológica deverão haver sinais ou sintomas neurológicos associados. Os sintomas e sinais devem, logicamente, ser de estruturas próximas, ou seja, de tronco cerebral e cerebelo. As causas corticais de vertigem são raras, e incluem vertigem como aura de uma crise epiléptica neocortical de lobo temporal. Um exame clínico que demonstre integridade dos nervos cranianos, inclusive de movimentos oculares, e de função cerebelar, praticamente afasta a possibilidade que o paciente tenha um problema vertiginoso de origem central. É essencial a testagem de audição com um diapasão, que pode economizar uma audiometria. As possibilidades remanescentes de uma história clínica sem sintomas do tronco e cerebelo são nulas. Porém, uma boa anamnese neurológica dirigida exige um treinamento semiológico incomum.

        O médico que consegue determinar um exame físico normal deixa poucas alternativas para um quadro orgânico. Restam, na realidade, enxaqueca e ataques isquêmicos transitórios. Ambos são de diagnóstico simples na história. Enxaqueca deve ter cefaléia em algum estágio dos sintomas; ataques isquêmicos transitórios de tronco cerebral sempre tem algum sintoma grave como paralisias, falta de equilíbrio grave, falta de coordenação.

        A equação tontura=labirinto=sedativos de labirinto levou a uma explosão de uso em nosso país de flunarizina e cinarizina, com nomes comerciais consagrados na mente popular como Vertix, Stugeron, Vertizine. Drogas com vida média de eliminação de vários dias, cinarizina e flunarizina se acumulam na circulação sangüínea durante uso crônico. Também se acumulam em certos locais do organismo, e podem levar a um quadro clínico de parkinsonismo secundária grave, que ocorre em nosso país há vários anos de forma endêmica. Os pacientes chegam com a tríade parkinsoniana de tremor, rigidez e falta de movimentos, porém seus sintomas têm um conteúdo de ansiedade, um quadro depressivo com agitação e um certo grau de desequilíbrio emocional, que é diferente daquele observado em parkinsonismo primário. O parkinsonismo melhora lenta e progressivamente após a retirada de todos os medicamentos com cinarizina e flunarizina, porém pode demorar até 6 meses para desaparecer. Fatores de risco para o desenvolvimento de parkinsonismo são idade, tempo de exposição e depressão pré-existente. Pacientes acima de 50 anos, com ansiedade e depressão, não devem tomar flunarizina ou cinarizina por mais de 10 ou 15 dias nas doses usuais.

        A conduta no paciente que se apresenta com parkinsonismo secundário inclui a retirada do neurotóxico e prescrição de medicamento que possa controlar o quadro de tonturas que reemerge após a retirada da flunarizina ou cinarizina. No dia a dia esta parte pode ser difícil, pois estes pacientes não tem lucidez para lembrar o que sentiam meses antes quando a tontura iniciou e eles procuraram o primeiro otorrinolaringologista ou o primeiro clínico. Eles costumam ter um eletrencefalograma alterado, principalmente quando é possível uma análise espectral da atividade de fundo em vigília, que mostra um excesso de atividade beta e baixa amplitude, com diminuição expressiva da atividade alfa. Este sinal semiológico pode ser utilizado para monitorizar o seguimento do tratamento e dar uma certa segurança ao diagnóstico clínico. Uma conduta aceitável é substituir a cinarizina e flunarizina por um antidepressivo dos mais antigos.

        E o que fazer com pacientes que se apresentam com tontura no início de sua doença, ainda não iatrogenizados, e que não tem evidencia anamnésica ou no exame físico de doença neurológica ou otológica? As causas de vertigem são em sua grande maioria afastáveis durante uma primeira consulta, pois envolvem a presença de muitos e graves sintomas e sinais concomitantes. Caso reste alguma dúvida clínica o médico pode solicitar um exame de imagem cerebral, tomografia computadorizada no mínimo e ressonância magnética se possível, para afastar de vez as causas estruturais de doença. Ao solicitar o exame o médico deve especificar que é esta a sua preocupação, para que o radiologista faça uma seqüência especial para afastar neurinomas de acústico e doenças da base do crânio.

        Além do exame de imagem, estes pacientes devem ter uma investigação de doenças cardiovasculares e sistêmicas. Em grupos de risco check-up prostático, de carótidas, endocrinológico, ginecológico, ou de outra natureza.

        A maior chance é que não se ache nada de relevante. É muito provável que o médico se depare com anormalidades em sua busca semiológica e laboratorial. Também é mandatário que ele tome atitudes sobre estas anormalidades, conduzindo eventuais tumores de próstata, miocardiopatias isquêmicas ou diabetes mellitus e hipertensões arteriais que for descobrindo. Mas é essencial correlacionar a natureza destes achados com a queixa do paciente. Na maioria das vezes o tonto não tem nada de objetivo que justifique sua tontura.

        Grande parte destes pacientes são atendidos de emergência. Além de compostos de flunarizina ou cinarizina, são prescritos freqüentemente Dramin na fase aguda e Monotrean para um tratamento mais prolongado.

        O uso de clonazapam (Rivotril), introduzido por especialistas paulistas que ditam muito da medicina brasileira, já é clássico em nosso meio, tanto na fase aguda como em casos mais crônicos. O uso de benzodiazepínicos só se justifica por um curto período de tempo, pois estas drogas induzem o desenvolvimento de tolerância. Com esta limitação os benzodiazepínicos são a conduta ideal para o tratamento de quadros agudos e graves de tontura vestibular, aqueles em que os pacientes passam muito mal, não levantam da cama e vomitam profusamente. Nossa orientação é recomendar repouso absoluto na posição que não cause vertigem, e usar Valium, a mais correta preparação comercial do mais bem conhecido e eficiente dos benzodiazepínicos. Um esquema possível para um adulto é 5-10mg cada 8 horas até o controle dos sintomas, o que ocorre com não mais que 30mg na maioria absoluta dos casos. Agudamente o único efeito colateral previsível é sonolência. Assim que o paciente melhorar inicia-se o procedimento de retirada. A primeira providência é concentrar a dose diária, que deve ser igual à necessária para controlar os sintomas inicialmente, numa única dose ao deitar. Em seguida subtraímos 5mg desta dose a cada 3 dias até a retirada total. Este passo pode ser apurado em caso de sonolência excessiva em pessoas que precisem trabalhar, e lentificado em pessoas que não estiverem evoluindo bem.

        Quando o paciente já se apresenta com um problema crônico, antidepressivos são uma conduta aceitável, pois estes pacientes são os mesmo descritos acima, que depois se intoxicariam com flunarizina ou cinarizina.

        Em conclusão, existe muito erro no diagnóstico de tontura. No caso de pacientes com poucos ou nenhum sinais objetivos de doença neurológica, oculomotora ou otológica, este erro aumenta substancialmente. Na verdade, nestes casos o paciente pode ter “neuropatia vestibular”, um conceito de existência duvidosa hoje em dia, vertigem benigna de posicionamento, ou, muito mais freqüentemente, um problema psicossomático ou psiquiátrico.

        Dependências químicas-drogas

        O que são drogas? Toda e qualquer substância que atua no nosso cérebro de forma a alterar nosso comportamento, humor, pensamento e percepção da realidade. São substancias psicoativas, pois ativam mecanismos químicos, psíquicos, em nossa mente, podendo nos trazer algum tipo de prazer ou alívio de desprazer, imediatamente. São capazes, portanto, de nos seduzir a busca de tal sensação mais uma vez, mais outra, e mais uma,... Quando menos se imagina, podemos estar dependendo de tais substâncias para nos sentirmos normais, tanto física, como psicologicamente.

        Dependência química é um estado caracterizado por forte impulso para consumo de substancias psicoativas, que se instala após um período variável de uso. O impulso tem caráter compulsivo, de difícil controle, apesar de conseqüências físicas, sociais e psicológicas graves.

        São características essenciais para a obtenção do diagnóstico: aumento da quantidade e freqüência do uso com o passar do tempo; sofrimento significativo na ausência da substância; reutilização com o objetivo de aliviar tal sofrimento; a substância é utilizada em períodos progressivamente mais longos e em maiores quantidades do que pretendido inicialmente; existência de um desejo persistente e de esforços mal sucedidos no sentido de reduzir ou controlar o uso; longo tempo gasto em atividades destinadas a obtenção da substância; redução ou abandono de atividades sociais, recreacionais, convívio familiar; o uso continua apesar da consciência dos danos físicos e/ou psicológicos.

        Além de afetar aspectos físicos e psicológicos, a dependência influencia a área familiar, social e ocupacional. É comum o aparecimento de doença sexualmente transmissíveis através de contaminação pelo uso de seringas ou pela falta de cuidados de higiene pessoal. Prejuízos físicos como alterações no funcionamento do cérebro, problemas hepáticos, respiratórios e outros também fazem parte do quadro clínico da dependência.

        Desmotivação, tristeza, desespero, ansiedade, sentimentos de menos valia e incapacidade e culpa são comuns em algum estágio do problema. Assim como o isolamento e a falta de esperança, que demonstram a fragilidade do aspecto psicológico. Dificuldades nos relacionamentos começam pelos próprios familiares. Através do comportamento modificado do dependente, que piora ao longo do desenvolvimento do problema, cria-se um ambiente familiar conflitivo, no qual a ausência do diálogo, freqüentes discussões, brigas, cobranças, intoxicação e isolamento passam a ser comuns. Dificuldades familiares maiores, como separação ou abandono do lar são comuns.

         O setor profissional ou escolar tende a ser prejudicado. Faltas, queda no desempenho, atrasos podem resultar em demissões, expulsão ou repetências no caso da escola. Questões de ordem legal são comuns para quem está utilizando algum tipo de substância psicoativa. É raro um usuário de maconha que nunca tenho sido preso por porte da substância, ou um usuário de álcool que não tenha se envolvido em uma briga em um bar ou em um acidente no qual estava intoxicado, ou ainda um dependente de cocaína que não tenha roubado para comprar a droga.

        Quem pode se envolver? Estamos falando de uma doença democrática. Atinge qualquer pessoa, de qualquer raça, cor ou classe social, e a sua causa não é conhecida. Pode-se falar, apenas, em alguns facilitadores para o desenvolvimento da dependência. História de dependência de álcool ou drogas na família é sinal de uma tendência genética par a aquisição do problema. O modelo familiar e ambiental também contribui significativamente. A ausência de limites e regras; a presença do hábito de ingestão de álcool ou drogas; presença de outros comportamentos compulsivos, tais como comprar, comer ou jogar compulsivos; dificuldades conjugais ou familiares, abandono ou superproteção dos filhos...

        Enfim, diversos fatores combinados, somados à estrutura de personalidade do indivíduo, freqüentemente mais frágil, pode resultar no problema de dependência química.

        Não devemos esquecer do fator da sociedade, que vem exercendo um papel fundamental nesta doença. Estamos vivendo em um momento social crítico. Todos os dias, somos influenciados por nossos meios de comunicação para consumir, ter, gastar. É uma sociedade descartável, imediatista, que cada vez mais nos poupa esforços para a obtenção da satisfação, tal como a droga. Sendo assim, a drogadição é uma questão social e cabe a cada um de nós fazermos nossa parte. Não se pode falar em culpados, o que talvez seja a tendência da família no momento em que se dá conta do problema. É preciso agir, enfrentar o quanto antes possível.

        Sendo esta uma doença, necessita de tratamento. Sendo esta de etiologia multifatorial, o tratamento deve alcançar o indivíduo em seus diversos aspectos. Assim, uma equipe multidisciplinar especializada torna-se importante. Atualmente, a psicoterapia associada ao acompanhamento clínico e farmacológico e ao apoio familiar é a forma mais indicada para se lidar com este problema. O tratamento tem como objetivo auxiliar o indivíduo na conscientização e manutenção do seu problema, a revisão de questões emocionais e principalmente a melhoria da qualidade de vida físico-psico-socio-familiar.

        Todos nós, seres humanos, temos maior ou menor habilidade para lidar com os sentimentos e situações do cotidiano. Alguns, ao longo da vida, aprenderam que diante de certas circunstâncias e estados emocionais não existe a possibilidade de enfrentamento. Buscam escapar daquilo que lhes causa mal-estar ou desprazer. Outros vivem a busca de algo mais, além da realidade, que acaba sendo vivida como sem cor e sem sabor. As drogas acabam exercendo esta função, proporcionando alívio ou fuga dos momentos desagradáveis, incrementando os momentos alegres, dando a sensação de irrealidade, poder e gratificação. Porém ocorre um equívoco: muitos acabam tornando-se dependentes, comprometendo a saúde e elevando o sofrimento.

        “A droga tornou-se não somente a fonte do único prazer que conta verdadeiramente, mas, de um prazer que torna-se necessário”.

        As compulsões

        Comportamentos aditivos são hábitos hiperaprendidos e mal-adaptativos, seguidos por uma gratificação. Hiperaprendidos são hábitos que já foram executados inúmeras vezes na vida e acontecem quase automaticamente. São comportamentos mal adaptativos por não se adaptarem ao bem estar mental, físico e social. Caracterizam-se por serem repetitivos e apresentarem-se de forma freqüente e excessiva.

        A gratificação que segue o ato seja ela o prazer ou alívio do desprazer, reforça o indivíduo a repeti-lo. Com o tempo, após o reforço imediato, segue-se uma conseqüência negativa. Porém, o reforço inicial permanece mais forte levando a repetição. Existe uma busca constante pelo efeito inicial: prazer.

        Por que ocorrem estes padrões de comportamento? Não há uma etiologia conhecida. Pode-se falar em vulnerabilidades: familiar (hábitos aprendidos no meio familiar), individual (estrutura psicológica), social (características da sociedade) e biológica (funcionamento orgânico e mental).Tal processo funciona muitas vezes para o enfrentamento de situações, encobrir estados emocionais negativos e o afastamento da realidade.

        Assim, comportamento aditivo pode ser visto como um mecanismo de enfrentamento mal-adaptativo, trazendo conseqüências físicas, psicológicas e sociais graves. Um "antídoto contra o stress".

        Algumas pessoas apresentam comportamentos com caráter compulsivo, que levam a conseqüências negativas em suas vidas. Comprar sem levar em conta seu saldo bancário; comer compulsivamente, mesmo quando não se tem fome; a tentativa constante de ganhar no jogo, não levando em conta o risco de perder, o engajamento excessivo em atividades físicas, são alguns destes comportamentos chamados disfuncionais.

        O indivíduo parece tornar-se dependente de tais atitudes, que ocupam um espaço importante no seu cotidiano. Acaba ocorrendo uma diminuição no repertório, falta de interesse por outras atividades, dificuldades financeiras e profissionais e dificuldades de relacionamento familiar e social.

        Em alguns casos percebem-se danos físicos, como aquele indivíduo que precisa malhar todos os dias, longas horas, e sente ansiedade e desconforto se não o fizer, Provavelmente apresentará problemas nas articulações, fadiga, problemas respiratórios ou circulatórios.

        O que existe de incomum nestes comportamentos, e o que caracteriza um comportamento aditivo disfuncional, é a presença da angústia ou ansiedade na ausência da atividade aditiva, ou na impossibilidade em realizá-la. A repetição do comportamento e o aumento gradual de sua freqüência são, também, características do processo de dependência. Alguns buscam o alívio do desprazer, outros a busca do prazer, ou simples sensação de sentir-se normal. Existe uma grande semelhança com a dependência química: a angústia na sua ausência; sintomas físicos da abstinência (tremores, sudorese, taquicardia); caráter compulsivo e repetitivo; o grande espaço que ocupa na vida do indivíduo, diminuindo sua relação com outras áreas, tais como familiar, profissional, afetiva, social. Assim, o ato de jogar, por exemplo, funciona como uma droga, tal como o álcool, a cocaína e outras substâncias psicoativas.

         Quando um comportamento aditivo é disfuncional e precisa de tratamento? Quando existe a necessidade de fazê-lo sem levar em conta as possíveis conseqüências, sem controle e sem objetivo coerente, trazendo prejuízo significativo na vida do indivíduo.

        No caso do jogador compulsivo (gambler), através do reforço intermitente (ganhar é um reforço e perder é aleatório), o indivíduo apresenta o comportamento compulsivo de jogar. Está sempre na expectativa de ganhar, o que já foi conseguido anteriormente e por isso o engaja nesta busca constante. Existe um prazer especial no comportamento de risco, o que ocupa a mente do jogador fazendo que passe a repetir o comportamento, podendo gerar uma dependência do jogo. Torna-se uma grande fonte de prazer, podendo vir a ser sua única forma de obtenção. O jogador compulsivo pode tornar-se inconseqüente, gastando aquilo que não tem, perdendo a noção de realidade. A síndrome de abstinência pode estar presente.

        Outro compulsivo é o malhador, que tem compulsão por atividade física. Por um motivo qualquer, inicia-se uma atividade física. Esta atividade nos proporciona prazer, relaxa, faz nos sentirmos mais saudáveis e bonitos. Este comportamento libera substâncias em nosso cérebro responsáveis pelo prazer e bem-estar. Sendo assim, podemos sentir falta de deixar de fazê-lo. Porém, exercitar-se em excesso pode nos prejudicar fisicamente, atingindo as articulações, aparelho respiratório e o coração. O emocional pode ficar comprometido quando se apresenta um comportamento compulsivo, constante, tirando o espaço de outras atividades da vida do indivíduo e proporcionando sofrimento significativo em vários aspectos.

        Assim como os demais comportamentos aditivos, o comprador compulsivo (shopholic) é um dependente do comportamento de comprar, precisando fazê-lo sem limites. Acaba por consumir coisas pelo fato de consumir e não mais pelo objeto que é consumido. Ir ao shopping sem realizar algumas compras parece tornar-se quase impossível. Muitas vezes sente-se culpado, porém, como em qualquer comportamento aditivo, perde o controle da situação.

        Com o objetivo de vencer profissionalmente, ganhar dinheiro, sobressair-se socialmente, procura-se dar o melhor de si, trabalhando. O trabalho pode ser utilizado como uma ocupação mental capaz de tomar o espaço de outros sentimentos ou pensamentos mais difíceis de serem vivenciados. Como uma forma de esconder-se, fingir ou não sentir, trabalhar pode tornar-se compulsivo, constante, enfim aditivo. Neste caso, o trabalhar perde sua função natural passando a ser prejudicial ao bem estar físico, familiar psicológico e social do indivíduo. É o trabalhador compulsivo (workaholic).

        Vivemos em uma sociedade na qual existe o culto da magreza. Assim, comer, um comportamento tão prazeroso, torna-se alvo de preocupação de muitas pessoas. Como usufruir deste prazer sem sentir-se fora dos padrões sociais de saúde e beleza? O império das dietas de emagrecimento está aí. Dentro da idéia de poder controlar o próprio corpo, melhorar a auto-estima, não sentir-se diferente, pessoas iniciam comportamentos acerca da comida, muitas vezes mal-adaptativos. Algumas comem demais, sofrem por isso, mas não se sentem capazes de controlar sua atitude de comer. Entre estes estão os que comem compulsivamente em rápidos episódios, ou crises, chamados de binge-eating. Outros apresentam um comportamento compulsivo de comer seguido de uma enorme culpa e raiva de si mesmo, tomando imediatamente uma atitude compensatória (uso de laxantes, diuréticos, indução de vômito, atividade física exagerada...). Outras pessoas ainda passam a não comer nada por um enorme medo de engordar, sentem-se mais gordas do que realmente são e podem tornar-se agressivas e fora da realidade.

        O objetivo do tratamento destas pessoas é estabelecer programas de avaliação e tratamento ambulatorial de pessoas com problemas de ordem aditiva (uso de drogas, comer compulsivo, jogo compulsivo...), que vem apresentando algum prejuízo significativo em sua vida, seja este mental, físico ou social. O tratamento conta com uma equipe multidisciplinar (psicóloga, médicos, nutricionista) a fim de amparar o paciente, tanto psicologicamente como clinicamente. Havendo a necessidade de alguma avaliação de outra ordem, o paciente será encaminhado para os profissionais necessários.

        O papel do psicólogo: através da abordagem psicoterápica, o psicólogo irá ajudar na identificação dos mecanismos mentais e na aprendizagem de novas habilidades de enfrentamento para os problemas. A psicoterapia pode oportunizar o melhor entendimento do processo aditivo e estratégias de mudança.

        O papel do médico: uma avaliação do estado clínico e mental do paciente. Orientação na manutenção de uma melhor qualidade de vida. Sintomas como ansiedade e depressão podem ser amenizados com a ajuda de medicações. Funções orgânicas que encontram-se em mal funcionamento podem ser identificadas e tratadas com auxílio medicamentoso, dietas e orientações clínicas.

        O papel da nutricionista: dificuldades no âmbito alimentar são comuns nesta área, especialmente pacientes com Transtornos Alimentares (comer compulsivo, bulimia, anorexia...). A reeducação alimentar é essencial na recuperação destas pessoas, principalmente por estarmos falando de mudança de hábitos no aspecto global do indivíduo. A existência de uma equipe multidisciplinar faz-se necessária para que o paciente seja entendido de forma global. Além do mais, a família precisa estar vinculada a todo e qualquer processo de recuperação.

        Assim como outros comportamentos, o comportamento aditivo pode ser modificado. A terapia cognitivo-comportamental, algumas vezes associada ao auxílio medicamentoso, ajuda o indivíduo a enxergar melhor a realidade e buscar alternativas para resolução de seus problemas. Poder conhecer mais de perto suas dificuldades, o que se esconde atrás de seu comportamento aditivo não adaptativo ao seu bem estar pode ser muito útil para a melhor qualidade de vida.

        Qual é a forma mais eficaz de lidarmos com as vicissitudes da vida? Como fazer quando estamos ansiosos, tristes, insatisfeitos com o trabalho ou com o casamento? O ser humano costuma utilizar artifícios para não vivenciar algumas situações ou sentimentos. Muitas vezes estas ferramentas parecem resolver o problema, mesmo que ilusoriamente. Utilizar tempo e energia dedicando-se a atividades como jogos de azar, compra e consumo de drogas, comendo compulsivamente ou ainda malhando mais do que o necessário e saudável pode parecer útil para não se pensar em problemas, adiá-los ou relaxar. Por outro lado, podem tornar o indivíduo prisioneiro destes hábitos, deixando outros aspectos de sua vida de lado. Portanto, podem trazer conseqüências negativas ao longo do tempo, aumentando ainda mais suas angústias diante da vida. O indivíduo sente-se enrolado, sem saída. Na maioria das vezes é muito difícil que ele peça ajuda, ou mesmo admita que está sofrendo ou perdendo valores importantes. Negar o problema faz parte deste processo. É uma forma de proteger-se do sofrimento de enxergar realidade, de não vivenciar a sensação de fracasso e falta de controle, o que muitas vezes impede o pedido de ajuda ou busca de tratamento.

        Existem outras formas de sentir-se melhor e mais feliz, muitas vezes podendo enfrentar os sentimentos e situações desprazeirosas, aprendendo outros hábitos e ferramentas saudáveis e principalmente descobrindo habilidades pessoais. Toda mudança é possível de ser efetuada por qualquer ser humano. Apesar do sofrimento de dar-se conta do real, sem fazer parecer que está tudo bem, vale a pena tentar!