Aspectos sexuais da cefaléia


 

Jerome Goldstein, MD

 

A cefalalgia do coito representa uma das cefaléias misteriosas que os médicos de atendimento primário poderiam encontrar na sua prática do dia-a-dia. Outra é a cefaléia do estimulante sexual (sildenafil). Os pacientes com AIDS têm problemas especiais com cefaléia que os médicos precisam ter em mente. Ademais, o tratamento medicamentoso para enxaqueca ou outros tipos de cefaléia costuma comprometer a função sexual, especialmente nos homens. Neste artigo, o Dr. Goldstein analisa as causas e remédios para esses problemas.

A função sexual está ligada às cefaléias, particularmente nos homens, há centenas de anos. No início da década de 80, também foi reconhecida uma cefaléia como componente comum da AIDS. Nos últimos anos, a cefaléia causada pelo uso de estimulantes sexuais, especificamente o citrato de sildenafil, tem gerado interesse. Ademais, as complicações sexuais associadas a medicamentos usados para tratar cefaléias têm desencadeado preocupações em toda a comunidade médica.

 

 

Como a função sexual se relaciona com as cefaléias, suas causas e tratamento

 

Cefalalgia do coito

Pensava-se originalmente que as cefaléias associadas à atividade sexual eram variação das cefaléias do esforço físico e da tosse, descritas por Diamond e Medina. Embora trabalhos publicados inicialmente se concentrassem nas semelhanças destes tipos de cefaléias, a análise subseqüente da cefalalgia do coito mostrou que suas variações mereciam investigação mais completa.

A cefalalgia do coito tem sido definida por alguns especialistas como cefaléia de curta duração, semelhante à hemicrânia paroxística crônica ou à chamada cefaléia do picador de gelo. Embora algumas cefaléias do coito tenham curta duração, a afecção varia, e algumas cefaléias podem, de fato, durar um tempo razoavelmente longo.

A cefaléia durante o coito pode ser classificada em três tipos, dependendo do início:

  • Cefalalgia inicial do coito, geralmente moderada e de curta duração.
  • Cefalalgia orgásmica, que é abrupta, severa e dura 15 a 20 minutos.
  • Cefalalgia tardia do coito, que tem longa duração (horas a dias) e ocorre depois da cefalalgia orgásmica.

As cefaléias do coito podem ser confundidas com as cefaléias "trovão" que ocorrem durante o coito e sinalizam um súbito evento intracraniano, como uma hemorragia subaracnóide. Essa ligação é incomum, mas requer cuidadosa investigação. Num estudo de 16 casos de cefaléia pós-coito, a cefalalgia pós-coito foi o primeiro sintoma de crise vascular intracraniana em quatro pacientes. Nos outros 12 pacientes, a cefalalgia do coito era isolada ou primária. A cefalalgia do coito isolada geralmente é repetitiva, mas caprichosa e episódica. O prognóstico é bom. Como em outras formas de cefaléia vascular, o mecanismo envolvido é principalmente um efeito trigeminal-vascular, mas há componente muscular definido.

Hipertensão arterial, enxaqueca preexistente e fatores psicológicos são todos significativos na evolução da cefalalgia do coito.

Estudos demográficos dos pacientes que tinham cefalalgia do coito mostraram que o portador típico era do sexo masculino, de meia-idade, em má forma física, leve a moderadamente acima do peso e leve a moderadamente hipertenso. A proporção masculina/feminina é 4:1. Nas mulheres que têm cefalalgia do coito, a contração muscular e fatores psicológicos costumam estar envolvidos.

A história natural da cefaléia do coito foi analisada em pacientes vistos numa clínica privada de neurologia entre 1978 e 1991. Dos 24 homens e 8 mulheres convidados a participar do estudo, 26 pacientes (83%) responderam. O período de acompanhamento variou de 6 meses a 14 anos (mediana de 6 anos). Treze pacientes (50%) tiveram crises recorrentes de cefaléias do coito separadas por intervalos de até 10 anos. Onze desses pacientes tiveram cefaléia primária concomitante, enquanto somente um dos pacientes que não tiveram crises recorrentes (p < 0,001) apresentou cefaléia primária. Exceto por um paciente que teve embaçamento visual transitório, as cefaléias do coito não foram acompanhadas por náuseas; vômitos; desequilíbrios visuais, sensoriais ou motores; ou inconsciência.

Esses investigadores concluíram que a cefaléia benigna do coito pode ser claramente distinguida da cefaléia causada por aneurisma cerebral ou ruptura de malformação arteriovenosa. A presença de uma síndrome de cefaléia primária concomitante é um fator de risco para a recorrência de cefaléia do coito.

O diagnóstico diferencial da cefaléia súbita benigna é importante na avaliação da cefalalgia do coito. Muitas das formas benignas da cefaléia súbita (cefaléias induzidas pelo frio ou por medicamentos, cefaléias dependentes de alimentos, cefaléias relacionadas a sinusite ou glaucoma) podem ser diagnosticadas através de uma entrevista concentrada. Outros tipos de dor na cabeça, como a neuralgia e as cefaléias da tosse e do coito, requerem investigações adicionais para descartar causas mais graves.

O tratamento com cloridrato de propranolol costuma ter mais sucesso na conduta para cefalalgia do coito porque o medicamento pode abrandar a hipertensão que possivelmente acompanha este tipo de cefaléia. Num estudo de vários tipos de cefaléia, Sands e cols. observaram que o propranolol e a indometacina (Indocid) eram os tratamentos de escolha no tratamento da cefaléia do coito.

 

Cefaléia e AIDS

A cefaléia associada à infecção pelo HIV foi relatada pela primeira vez pela San Francisco Headache Clinic na reunião da International Headache Society, em Copenhague, 1981. Dois anos mais tarde, foi feita uma apresentação sobre esse assunto no Congresso de Enxaqueca em Londres, e o primeiro trabalho sobre cefaléias e AIDS foi publicado. A publicação inicial enfocou infecções oportunistas associadas a doença pelo HIV. Desde esse tempo, a infecção primária pelo HIV também tem sido reconhecida como causa de cefaléia. Os medicamentos usados para tratar a infecção primária e os componentes emocionais da doença crônica também estão ligados às cefaléias.

As infecções oportunistas mais comuns na infecção pelo HIV incluem criptococose, toxoplasmose, meningite tuberculosa, infecções herpéticas (incluindo encefalopatia e retinopatia) e muitas outras infecções raras (como aspergilose, mucormicose, infecção pelo Trypanosoma cruzi, infecção por Coccidioides, microsporidiose, retinite por citomegalovírus).

Outras complicações da infecção pelo HIV que podem causar cefaléia incluem leucoencefalopatia multifocal progressiva, linfoma não-Hodgkin, sarcoma de Kaposi, glaucoma de ângulo agudo secundário e encefalopatia pelo HIV. Inicialmente, pensou-se que a leucoencefalopatia multifocal progressiva, o linfoma não-Hodgkin e sarcoma de Kaposi fossem doenças não-infecciosas, mas os agentes virais, na verdade, podem associar-se a todas essas três afecções.

A cefaléia é um efeito colateral de quase todas as medicações para o HIV atualmente em uso, especialmente a lamivudina (3TC) e outros medicamentos anti-retrovirais. Ademais, a cefaléia pode ser um sintoma de apresentação da doença pelo HIV. No trabalho no San Francisco Clinical Research Center, a cefaléia tensional e a enxaqueca emergiram como distúrbios comuns em pacientes com HIV.

 

 

Cefaléia e estimulantes sexuais

Um dos principais avanços no tratamento da impotência masculina é a descoberta casual do sildenafil. Embora o medicamento tenha bom registro e perfil de segurança, certas admoestações devem ser tidas em mente ao se usar essa medicação.

Terapeuticamente, o sildenafil deve ser tomado 1 hora antes da atividade sexual, tendo-se em mente a meia-vida de 3 a 5 horas. O medicamento produz vasodilatação seletiva do corpo cavernoso, mediada pela inibição da fosfodiesterase 5, enzima que degrada o monofosfato cíclico de guanosina. Sua eficácia terapêutica tem sido demonstrada na disfunção erétil orgânica, bem como na disfunção erétil psicogênica ou mista.

Os efeitos colaterais mais comuns do sildenafil incluem congestão nasal, refluxo gastroesofágico, rubor, distúrbio da visão colorida e cefaléia. Os efeitos colaterais são mediados pelo metabolismo do sildenafil e podem ser potencializados por medicamentos que liberam óxido nítrico. Isso se complica ainda mais pelo fato de que o sildenafil é metabolizado pelo sistema de enzimas P-450. Dessa forma, qualquer outra medicação também metabolizada pelo sistema P-450 altera o metabolismo e a ação do sildenafil. Exemplos de tais medicamentos incluem ritonavir, saquinavir, cimetidina, cetoconazol, eritromicina e algumas das medicações agonistas dos receptores da 5-hidroxitriptamina (triptanos).

O uso do sildenafil tem sido investigado em mulheres, com resultados mistos. Nas mulheres pós-menopáusicas, a lubrificação vaginal e a sensibilidade do clitóris aumentaram, mas não houve mudança da função sexual.

O sildenafil deve ser usado cautelosamente em homens com coronariopatia e nos que tomam medicações à base de nitratos. Pelo menos 39 óbitos relacionados ao sildenafil foram relatados nos homens que tinham história de cardiopatia, estavam tomando nitratos ou estavam em má forma física devido à falta de exercícios. Muitos dos homens que apresentaram efeitos adversos graves ou óbito tinham várias doenças concomitantes e estavam tomando múltiplas medicações.

Fica claro que o uso de sildenafil dispensa a necessidade de bombas a vácuo, próteses e as instilações e injeções uretrais em grande escala. No entanto, deve-se ter cautela com o uso concomitante de qualquer outro medicamento metabolizado pelo sistema P-450, incluindo os triptanos.

Outros estimulantes sexuais incluem as chamadas drogas recreacionais, como o nitrato de amila, maconha, anfetaminas e alguns ansiolíticos comumente usados. As principais preocupações com o uso desses agentes são a tolerância, a dependência e a interação com outros medicamentos que atuam no sistema enzimático P-450.

 

 

Tratamento medicamentoso da cefaléia e desempenho sexual

A disfunção sexual costuma ser atribuída a anti-hipertensivos e antipsicóticos, sendo causa de falta de adesão ao tratamento. Os efeitos induzidos por medicamentos incluem diminuição da libido, atraso do orgasmo, desequilíbrios ejaculatórios, ginecomastia, impotência e priapismo. Os mecanismos farmacológicos propostos como responsáveis por esses efeitos adversos incluem a inibição adrenérgica, bloqueio dos receptores adrenérgicos, propriedades anticolinérgicas e efeitos endócrinos e tranqüilizantes.

São importantes a fisiologia da resposta sexual normal, a epidemiologia da disfunção sexual e os mecanismos farmacológicos envolvidos nos problemas induzidos por anti-hipertensivos e antipsicóticos com a função sexual, especialmente no que se refere à cefaléia. Os mecanismos fisiológicos envolvidos na resposta sexual normal incluem atores neurogênicos, psicogênicos, vasculares e hormonais coordenados por centros no hipotálamo, no sistema límbico e no córtex cerebral.

 

Anti-hipertensivos

Entre os anti-hipertensivos atualmente em uso para tratamento das enxaquecas, os simpatolíticos (alfa-agonistas centrais, betabloqueadores) e diuréticos associam-se mais freqüentemente a efeitos colaterais sexuais. No entanto, a maioria dos trabalhos sobre disfunção sexual associada a esses medicamentos baseia-se inteiramente em dados retrospectivos e auto-relatados. Um estudo de 1988 investigou os efeitos dos betabloqueadores sobre a função sexual por meio de medidas fisiológicas, subjetivas e hormonais.

O efeito colateral sexual mais comumente associado aos anti-hipertensivos é a impotência. Ocorre mais freqüentemente com a metildopa, o monossulfato de guanetidina, cloridrato de clonidina e propranolol.

Contrastando, o efeito adverso mais comum sobre a função sexual com os antipsicóticos envolve distúrbios ejaculatórios.

Os efeitos colaterais dos bloqueadores dos canais de cálcio são muito infreqüentes, mas incluem diminuição da libido, atraso do orgasmo, desequilíbrios ejaculatórios, ginecomastia, impotência e priapismo. Essas alterações se devem, mais provavelmente, à inibição adrenérgica, ao bloqueio dos receptores adrenérgicos, às propriedades anticolinérgicas e aos efeitos endócrinos e sedativos.

Antidepressivos e psicotrópicos

Como os neurotransmissores são considerados a espinha dorsal do tratamento da cefaléia, deve-se ter em mente que a dopamina aumenta a atividade sexual, a serotonina inibe a atividade sexual e os efeitos da noradrenalina sobre a atividade sexual são desconhecidos.

Os efeitos colaterais dos antidepressivos estão se tornando cada vez mais importantes à medida que reconhecemos que os tricíclicos, os inibidores da monoamina-oxidase (IMAOs), os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs), o cloridrato de bupropiona e os antidepressivos mais recentes, como a venlafaxina e o cloridrato de nefazodona, podem ter efeitos colaterais sexuais significativos.

A maioria dos antidepressivos causa uma certa disfunção sexual em homens, incluindo dificuldade com a ereção e a ejaculação. Verificou-se que, na impotência e na diminuição da ejaculação associadas ao uso dos tricíclicos, o cloreto de betanecol tem sido um tanto eficaz em reduzir esses efeitos quando usado numa dose de 20 mg por via oral cerca de 2 horas antes do intercurso sexual.

As estimativas totais de disfunção sexual variam de uma pequena porcentagem a mais de 80%. Entre os efeitos colaterais sexuais mais comumente associados aos ISRSs estão a demora na ejaculação e a ausência de orgasmo tardio. Os problemas com o desejo sexual (libido) e a excitação também costumam ser relatados, embora não se tenha mostrado consistentemente a associação específica entre esses distúrbios e o uso e ISRSs.

Os efeitos dos ISRSs sobre a função sexual parecem fortemente relacionados à dose e podem variar devido a diferenças nos mecanismos de recaptação da serotonina e da dopamina, a indução da liberação de prolactina, os efeitos anticolinérgicos, a inibição da sintetase do óxido nítrico e a propensão para acúmulo com o passar do tempo.

Várias estratégias foram relatadas no tratamento de disfunção sexual induzida por ISRSs, incluindo a espera até o desenvolvimento de tolerância, a redução da dosagem, feriados medicamentosos, uso de outro antidepressivo como substituto e várias estratégias de ampliação com antagonistas dos receptores da 5-HT2, da 5-HT3 e adrenérgicos alfa2, com agonistas dos receptores 5-HT1A e dos receptores da dopamina, além dos inibidores da enzima fosfodiesterase 5.

Os efeitos colaterais sexuais dos ISRSs não devem ser vistos como inteiramente negativos; alguns estudos têm mostrado melhora do controle da ejaculação prematura em homens. Os impactos dos efeitos colaterais sexuais dos ISRSs sobre a adesão ao tratamento e sobre a qualidade de vida dos pacientes são importantes considerações clínicas.

As preocupações mais comuns sobre os antidepressivos, relacionadas à função sexual, são a diminuição do desejo e a dificuldade com a ereção e a ejaculação. Na maioria dos ensaios clínicos, os parâmetros que foram estudados incluíram libido, ereção, lubrificação, qualidade do orgasmo, tempo até o orgasmo e freqüência sexual. Verificou-se que os ISRSs afetam o orgasmo mais proeminentemente.

Conquanto os ISRSs venham sendo usados para tratar ejaculação prematura, seu efeito sobre a ejaculação, em geral, é considerado insatisfatório em termos de função sexual. O ISRS que tem menor efeito sobre a ejaculação é o maleato de fluvoxamina. Seu efeito é muito menor do que o do cloridrato de fluoxetina, do cloridrato de paroxetina ou do cloridrato de sertralina.

Os antidepressivos bupropiona e nefazodona parecem ter incidência incomumente baixa de efeitos colaterais sexuais. No entanto, nenhum dos dois comprovou efeito sobre a freqüência ou a intensidade das cefaléias. Um estudo com mais de 170 pacientes confirmou que a fluoxetina, a paroxetina e a sertralina causaram disfunção sexual significativa, enquanto a bupropiona realmente aumentou o desempenho sexual.

Embora se tenha pensado que os efeitos colaterais sexuais associados aos ISRSs fossem primariamente problemáticos para os homens, evidências cada vez maiores de ensaios clínicos mostram que tais efeitos colaterais também ocorrem em mulheres - e em grau significativo.

O antipsicótico cloridrato de tioridazina, com suas potentes propriedades anticolinérgicas e bloqueadoras alfa, costuma estar ligado a efeitos colaterais sexuais. A disfunção sexual induzida por medicamentos pode ser abrandada por mudança dos agentes com mecanismos diferentes para alterar o efeito adverso observado, enquanto se mantém o controle adequado sobre as condições patológicas do paciente, especialmente a cefaléia. Ao avaliar a função sexual em pacientes em uso de psicotrópicos, os médicos devem primeiro considerar outras causas em potencial de disfunção sexual. Como observado previamente, a dopamina aumenta a resposta sexual, a serotonina a inibe e a noradrenalina tem efeitos conflitantes. Os efeitos colaterais sexuais têm sido descritos em associação com todas as principais classes de psicotrópicos.

Os neurolépticos também costumam associar-se a efeitos colaterais sexuais. O priapismo, visto no uso dos neurolépticos e do cloridrato de trazodona, deve ser tratado como emergência urológica. Os ansiolíticos causam leves efeitos colaterais sexuais inespecíficos, assim como os estabilizantes do humor. Entre os antidepressivos, os serotonérgicos mais potentes (como ISRSs, cloridrato de clomipramina, IMAOs) podem causar mais efeitos colaterais sexuais do que os tricíclicos.

As estratégias em potencial para tratar efeitos colaterais sexuais induzidos por antidepressivos incluem reduzir a dose, manter a mesma dosagem por 4 a 6 semanas para ver se os efeitos colaterais desapareceriam ou mudar para outro agente. Relata-se que numerosos antídotos específicos, como o cloridrato de ciproeptadina e o cloridrato de ioimbina, revertem esses efeitos colaterais em número limitado de casos.


Outros medicamentos para enxaqueca

Quase não se relatam efeitos colaterais sexuais entre os pacientes que usam derivados da ergotamina para tratamento de cefaléia. O interessante é que o maleato de metisergida, que pode ser estimulador dopaminérgico e inibidor serotonérgico, realmente tem sido tentado como tratamento para impotência em homens. No entanto, um estudo não mostrou melhora da função sexual em homens.

A ciproeptadina é usada como tratamento profilático primariamente em crianças que têm cefaléias enxaquecosas freqüentes e acredita-se que tenha utilidade limitada em adultos com crises freqüentes de enxaqueca. No entanto, em ensaios clínicos com ISRSs e outros medicamentos (especialmente fluoxetina, fluvoxamina e clomipramina), a ciproeptadina, tomada 1 a 2 horas antes da atividade sexual, opôs-se aos efeitos colaterais sexuais dos ISRSs; possivelmente devido às propriedades antagonistas da 5-hidroxitriptamina desse fármaco e às suas propriedades adrenolíticas. Dessa forma, em pacientes que tenham efeitos colaterais sexuais dos antidepressivos, especialmente os ISRSs, a ciproeptadina pode não somente aliviar esses efeitos colaterais, mas também pode melhorar a farmacoterapia profilática da enxaqueca.

Terapias alternativas

Quase não existem dados sobre os efeitos sexuais de biofeedback usado no tratamento da cefaléia. No entanto, estudos concluíram que, tanto em homens quanto em mulheres, não ocorreram alterações hormonais significativas depois do tratamento com biofeedback, especialmente alterações relacionadas a melhora da libido, da ereção ou da ejaculação em homens e alterações da libido nas mulheres.

Resumo

 

Desde a revolução sexual da década de 1960, as complicações médicas da atividade sexual e os efeitos colaterais sexuais relacionados ao uso de medicamentos tornaram-se parte significativa da prática de assistência à saúde. Especificamente, tem havido um interesse cada vez maior no tratamento de cefaléias e sua relação com a função sexual. A maioria dos efeitos colaterais sexuais associados ao tratamento da cefaléia é benigna e pode ser tratada com tranqüilização ou alterações dos esquemas de medicação. No entanto, cefaléia súbita deve ser sempre investigada cuidadosamente para descartar um evento intracraniano perigoso.

 

 


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